а) Определение:
• Локализованный очаг инфекции в паренхиме головного мозга, обычно бактериального характера; грибковый или паразитарный характер встречается реже
• Выделяют четыре стадии развития абсцесса: ранний церебрит, поздний церебрит, ранняя инкапсуляция, поздняя инкапсуляция
1. Общие характеристики абсцесса головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализационная картина меняется в зависимости от стадии развития абсцесса
о Ранняя инкапсуляция: четко определяемое образование, накопление контраста по типу тонкого ободка:
— Образованнее кольцевым характером накопления контраста: высокая интенсивность сигнала на ДВИ, низкие значения ИКД
— Гипоинтенсивный ободок на Т2-ВИ с перифокальным отеком
• Локализация:
о Обычно супратенториальная; до 14% образований имеют инфратенториальную локализацию
о В лобной доле (при синусите, одонтогенной инфекции), височной доле (при отомастоидите)
о Обычно на границе серого и белого вещества (при гематогенном инфицировании)
о Множественные поражения могут представлять собой септические эмболы
• Размеры:
о От 5 мм до нескольких см
• Морфология:
о Тонкостенное четко определяемое объемное образование с кольцевым характером контрастирования, имеющее внешние признаки кисты
2. КТ признаки абсцесса головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранний церебрит: плохо определяемое гиподенсное субкортикальное образование с масс-эффектом; КТ-картина на ранних стадиях заболевания может оставаться нормальной
о Поздний церебрит: центральная зона низкой плотности; перифокальный отек, более выраженный масс-эффект
о Ранняя инкапсуляция: гиподенсное объемное образование с умеренным вазогенным отеком и масс-эффектом
о Поздняя инкапсуляция: уменьшение выраженности отека и масс-эффекта
о Абсцесс, содержащий газ, наблюдается редко
• КТ с контрастированием:
о Ранний церебрит: ± низкоинтенсивное фрагментарное накопление контрастного вещества
о Поздний церебрит: накопление контрастного вещества по типу неравномерно выраженного ободка
о Ранняя инкапсуляция: центральная зона низкой плотности с отчетливым тонким контрастируемым ободком:
— Стенка капсулы имеет наименьшую толщину в медиальных отделах или на стороне, обращенной к желудочкам, наибольшую — вблизи коры головного мозга
о Поздняя инкапсуляция: спадение полости абсцесса, уплотнение капсулы:
— Возможно наличие «дочерних» абсцессов
а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у мужчины 20 лет с абсцессом в правой лобной доле определяется крупное объемное образование с четкими контурами и признаками ограничения диффузии.
(б) ИКД-карта, аксиальный срез: у того же пациента определяются очень низкие значения ИКД. Ограничение мобильности протонов, входящих в состав молекул воды, в полости абсцесса обусловлено присутствием некротического детрита, макромолекул, вязкостью гноя. Результаты исследований указывают на то, что стойкое или перемежающееся снижение значений ИКД в полости абсцесса после проведенной терапии является признаком реактивации инфекции или неудачного лечения.
3. МРТ признаки абсцесса головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Ранний церебрит: плохо отграниченное от окружающих тканей объемное образование со смешанным гипо-/изоинтенсивным сигналом
о Поздний церебрит: гипоинтенсивные центральные отделы, изо-/слегка гиперинтенсивный ободок
о Ранняя инкапсуляция: край образования изо-/гиперинтенсивен по отношению к белому веществу (БВ); центральная часть гиперинтенсивна по отношению к СМЖ
о Поздняя инкапсуляция: спадение полости абсцесса, уплотнение капсулы
• Т2-ВИ:
о Ранний церебрит: плохо определяемое гиперинтенсивное объемное образование
о Поздний церебрит: гиперинтенсивная центральная часть, гипоинтенсивный край; гиперинтенсивная область перифокального отека
о Ранняя инкапсуляция: низкая интенсивность сигнала от ободка (обусловлено наличием коллагена, геморрагического компонента или парамагнитных свободных радикалов)
о Поздняя инкапсуляция: уменьшение выраженности отека и масс-эффекта
• Т2* GRE:
о Симптом двойного ободка на SWI (внешний гипоинтенсивный, внутренний гиперинтенсивный) полезен в дифференциальной диагностике с другими поражениями с кольцевым характером накопления контраста
• ДВИ:
о Увеличение интенсивности сигнала в области церебрита и абсцесса
о ИКД-карта: выраженное снижение интенсивности сигнала (низкий ИКД) в центральных отделах абсцесса
о Увеличение фракционной анизотропии (ФА) в полости абсцесса
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Ранний церебрит: фрагментарный характер накопления контрастного вещества
о Поздний церебрит: интенсивный характер накопления контраста по типу неравномерно выраженного ободка
о Ранняя инкапсуляция: четко определяемое образование, накопление контраста по типу тонкого ободка
о Поздняя инкапсуляция: спадение полости абсцесса, уплотнение капсулы:
— Капсула достигает наименьшей толщины на стороне, обращенной к желудочкам
• МР-спектроскопия:
о В некротическом ядре могут определяться пики аминокислот (0,9 ppm), лактата (1,3 ppm), ацетата (1,9 ppm), сукцината (2,4 ppm)
• ПВИ: более низкие значения rCBV в капсуле абсцесса по отношению к таковым в контрастируемых ободках опухолей
• Разрешающийся абсцесс: исчезновение гипоинтенсивного на Т2-ВИ ободка, повышение значений ИКД в центральной части абсцесса, исчезновение контрастирования (наступает в последнюю очередь):
о Мелкий участок кольцевого/очагового контрастирования может сохраняться на протяжении месяцев
Читайте также: Мебельная ткань микровелюр stitch
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ: в абсцессе головного мозга-повышенный захват ФДГ и метионина, меченного изотопом углерода-11
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ ± с контрастным усилением, с получением ДВИ, ± МР-спектроскопия, ПВИ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гипоинтенсивный ободок, соответствующий стенке абсцесса, окруженного протяженным вазогенным отеком. Присутствует масс-эффект, субфальксная дислокация мозговых структур. Считается, что гипоинтенсивность сигнала от капсулы абсцесса на Т2-ВИ обусловлена свободными радикалами, вырабатываемыми фагоцитирующими макрофагами.
(б) MPT, SWI, аксиальный срез: у этого же пациента определяется симптом двойного ободка, характерный для абсцесса. Абсцесс ограничен двумя ободками, внешний из которых характеризуется гипоинтенсивным, а внутренний — гиперинтенсивным сигналом по отношению к содержимому полости.
в) Дифференциальная диагностика абсцесса головного мозга:
1. Глиобластома:
• Толстая стенка с узлом
• Низкая интенсивность сигнала на ДВИ (редко высокая, что имитирует абсцесс)
• Часто наблюдается геморрагический компонент
• Другие кистозные первичные новообразования также могут имитировать абсцесс
2. Метастатическое поражение паренхимы головного мозга:
• Объемное образование столстой стенкой, центральным некрозом с выраженным перифокальным отеком, часто множественное поражение
• Может быть представлено одиночным образованием с кольцевым характером накопления контраста
• Может имитировать абсцесс за счет ограничения диффузии на ДВИ
3. Демиелинизирующее заболевание:
• Рассеянный склероз, ОДЭМ
• Часто наблюдается контрастирование очагов по типу незамкнутого кольца («подковы»)
• Характерные очаги встречаются по всему объему головного мозга
• Выраженность масс-эффекта низкая по сравнению с ожидаемой при данных размерах поражений
4. Разрешающаяся внутримозговая гематома:
• Наличие травмы или сосудистого поражения в анамнезе
• Обнаружение продуктов распада крови при МРТ
5. Подострый инфаркт головного мозга:
• Наличие инсульта, сосудистого распределения в анамнезе
• Гириформный >> кольцевой характер накопления контраста
1. Общие характеристики абсцесса головного мозга:
• Этиология:
о Гематогенное распространение инфекции из очага экстракраниальной локализации (инфекции легких, мочевыводящих путей, эндокардит)
о Прямое распространение из очагов инфекции, локализованных в костях черепа или мозговых оболочках:
— В околоносовых пазухах, среднем ухе, зубах (через бесклапанные вены-выпускники)
о Послеоперационная инфекция
о Проникающая травма (фрагменты кости, металл)
о Шунтирование крови справа налево (врожденные пороки сердца, артериовенозные легочные фистулы)
о В неонатальном периоде: 2/3 случаев связаны с менингитом:
— «Квадратный абсцесс» связан с цитробактерным менингитом
о В 20-30% случаев не удается установить источник инфекции (криптогенный абсцесс)
— Часто развитие связано с несколькими агентами (стрептококки, стафилококки, анаэробные бактерии)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранний церебрит (3-5 дней):
о Фокальная, но не локализованная инфекция
о Неинкапсулированное объемное образование, состоящее из полиморфноядерных лейкоцитов, отека, рассеянных очагов некроза, петехиальных кровоизлияний
• Поздний церебрит (от 4-5 дней до 2 недель):
о Слияние очагов некроза
о Ободок из воспалительных клеток, макрофагов, грануляционной ткани и фибробластов окружает некротическое ядро
о Пролиферация сосудов, перифокальный вазогенный отек
• Ранняя инкапсуляция (начинается через 2 недели):
о Коллагеновая капсула, хорошо отграниченная от окружающих тканей
о Расплавленное некротическое ядро, перифокальный глиоз
• Поздняя инкапсуляция (от нескольких недель до нескольких месяцев):
о Спадение центральной полости абсцесса
о Толстая стенка (коллаген, грануляционная ткань, макрофаги, глиоз)
3. Микроскопия:
• Ранний церебрит: гиперемированная ткань, содержащая полиморфноядерные лейкоциты, некротизированные кровеносные сосуды, микроорганизмы
• Поздний церебрит: прогрессирование некротического процесса, воспалительные клетки, фибробласты вырабатывают ранние ретикулиновые волокна по периферии абсцесса
• Ранняя инкапсуляция: пролиферация грануляционной ткани вокруг некротического ядра
• Поздняя инкапсуляция: множественные слои коллагена и фибробластов
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с гнойным абсцессом и вен-трикулитом определяется ободковый характер контрастирования образования, контрастирование эпендимы и детрит в желудочках.
(б) МР-спектроскопия (TR1500, ТЕЗ5): определяется спектр, характерный для бактериального абсцесса головного мозга. Присутствует высокий пик лактата на 1,3 ppm, ацетата на 1,9 ppm, аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) на 0,9 ppm и сукцината на 2,4 ppm.
Читайте также: Нити идущие вдоль ткани называются основные
1. Проявления абсцесса головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль (до 90% случаев); возможны судорожные приступы, изменение психического состояния, очаговая неврологическая симптоматика, тошнота, рвота
о Лихорадка наблюдается лишь в 50% случаев
• Другие признаки/симптомы:
о Увеличение СОЭ (75%) и числа лейкоцитов (50%), отсутствие лейкоцитоза не является основанием для исключения абсцесса
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречается на 3-м и 4-м десятилетии жизни; в 25% случаев — у пациентов
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019
Абсцесс мягких тканей мрт
а) Определение:
• Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс может имитировать опухоль в мягких тканях
б) Дифференциальная диагностика:
1. Абсцесс в мягких тканях:
• Скопление бактерий, лейкоцитов и некротического детрита:
о Проявляется болезненным отеком
• КТ: жидкостное объемное образование в мягких тканях ± пузырьки газа; при хронизации периферические отделы могут обызвествляться
• МРТ: гомогенная или гетерогенная структура, гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, стенка характеризуется вариабельной интенсивностью сигнала
о Контрастирование неравномерно утолщенной стенки абсцесса
о Выраженный перифокальный отек
• УЗИ: эхогенность зависит от содержимого абсцесса
2. Бурсит:
• Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс в синовиальной сумке; может имитировать опухоль
• Узурация кости и отек костного мозга свидетельствуют в пользу инфекционного процесса
• В синовиальной сумке большой объем жидкости ± детрит
• Часто поражаются следующие синовиальные сумки: подвздошно-поясничная, препателлярная, вертельная, субакромиальная/поддельтовидная, локтевого отростка и седалищно-ягодичная
3. Синовит:
• Утолщение синовиальной ткани вследствие воспалительного процесса; может выявляться узурация кости
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал от синовиальной ткани сустава на Т2 ВИ; интенсивное ее контрастирование
4. Износ протеза/отделение частиц:
• Узурация/резорбция костной ткани вокруг протеза ± скопления жидкости различной плотности с дольчатым контуром
• Центральные отделы образования не контрастируются
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется увеличение синовиальной сумки вызванное остеохондромой. Синовиальная сумка характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Полость костного мозга остеохондромы сообщается с большеберцовой костью. В связи с болевым синдромом жидкость из синовиальной сумки была аспирирована.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS под левой лопаткой визуализируется скопление жидкости, обусловленное, как было показано, подлопаточным бурситом. Однако в дифференциальный ряд также следует включить серому, лимфоцеле и кистозную опухоль. Это скопление жидкости было аспировано под ультразвуковым контролем. 
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1 ВИ в режиме FS определяется неравномерно утолщенная синовиальная оболочка коленного сустава, с наличием контрастирования. Такая картина типична для синовита, хотя и не является специфичной. В аспирированной жидкости микроорганизмы обнаружены не были.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется мягкотканное объемное образование, прилежащее к дистальным отделам протеза левого плечевого сустава. Этот пациент ранее перенес резекцию проксимальной части плечевой кости по поводу гигантоклеточной опухоли. При резекции объемного образования в нем были обнаружены частицы эндопротеза. 
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется диффузно-очаговое контрастирование передних отделов голени и их отек. Следует отметить изгиб межкостной мембраны кзади. Здесь представлен типичный случай синдрома длительного сдавливания.
(Справа) При нативной КТ в аксиальной плоскости визуализируется утолщение напрягателя широкой фасции бедра слева по сравнению с правой стороной. В утолщенной мышце определяется повышенное содержание жировой ткани. В мягких тканях объемные образования отсутствуют. Такая картина соответствует денервационной гипертрофии.
5. Гранулема инородного тела:
• Воспалительный процесс, развивающийся в ответ на внедрение инородного тела
• Объемное образование с четким или нечетким контуром
• МРТ: изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гетерогенно гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ ± феномен «потери сигнала»
6. Миозит:
• Инфекционная и неинфекционная этиология:
о Гнойный миозит обычно вызывается Staphylococcus aureus
• Обычно в процесс вовлекается брюшко мышцы:
о Исключением являются узловая и изолированная формы миозита (опухолеподобные)
• КТ: гетерогенная структура утолщенных мышц
• МРТ: утолщенная мышца характеризуется гипоинтенсивным на Т1 и гиперинтенсивным на Т2 сигналом ± наличием изолированного скопления жидкости или абсцесса:
о Утолщение кожных покровов, отек подкожной клетчатки и утолщение фасции
о Неравномерное контрастирование стенок жидкостных скоплений
Читайте также: Краска из баллончика для ткани в баллончиках
7. Синдром длительного сдавливания:
• Сдавливание мышцы, приводящее к ее некрозу:
о Обызвествление периферических отделов в позднем периоде (кальцифицирующий мионекроз)
• Рентгенография и КТ: обызвествленное по периферии объемное образование, расположенное в проекции мышцы
8. Фасциит:
• Воспалительный процесс в фасции; абсцесс может имитировать опухоль
• МРТ: утолщенная фасция, характеризующаяся гипоинтенсивным сигналом на Т1 и гиперинтенсивным сигналом на Т2:
о Отсутствие контрастирования позволяет заподозрить некротический фасциит
9. Эластофиброма:
• Линзовидное объемное образование между лопаткой и грудной стенкой; пациенты пожилого возраста, локализация часто двухсторонняя
• Не является опухолью; представляет собой скорее реакцию на трение или повторяющееся травмирование
• МРТ: изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами, наличие полос с интенсивностью сигнала жировой ткани, слабое контрастирование
10. Болезнь кошачьих царапин:
• Инфекционное заболевание, вызываемое Bartonella henselae
• Возникает после укусов или царапин кошек
• В большинстве случаев возраст пациентов составляет 
(Слева) При МРТ локтевого сустава в коронарной плоскости на Т1ВИ в надмыщелковой области определяется объемное образование с нечетким контуром, характеризующееся изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Вокруг образования выявляются воспалительные изменения.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется объемное образование в надмыщелковой области с гиперинтенсивным сигналом и выраженным воспалительным отеком по периферии. Вокруг первичных мягкотканных опухолей отек обнаруживают редко. Такая картина соответствует доброкачественному регионарному лимфадениту при болезни кошачьих царапин. 
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в разгибателе пальцев определяется объемное образование, с наличием контрастирования. В дифференциальный ряд следует включить саркому. В этом случае диагностирован очаговый миозит, который может являться предшественником полимиозита. Изменения при миозите могут имитировать саркому как при исследовании методами лучевой диагностики, так и при хирургическом вмешательстве.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется обширный отек голени, распространяющийся на фасцию. Также обнаруживается скопление жидкости. Пузырьки газа не видны. При хирургическом вмешательстве выявлен некротический фасциит и небольшой абсцесс. 
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяются отек и утолщение мышц бедра с обеих сторон. Поскольку архитектоника мышц сохранена, картина соответствует скорее воспалительным изменениям, а не объемному образованию. Также следует отметить наличие с обеих сторон небольших гиперинтенсивных зон, соответствующих абсцессам. Представлен случай инфекционною миозита у ВИЧ-инфицированного пациента. Возбудитель — Staphylococcus aureus.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется неравномерное контрастирование мышц бедра. В мышцах также выявляется несколько небольших скоплений жидкости. Картина соответствует дерматомиозиту.
12. Дерматомиозит:
• Идиопатическая неинфекционная воспалительная миопатия
• Отек мышцы, ее обызвествление и жировая атрофия
• Поражение множества мышц, обычно симметричное
13. Микотическая аневризма:
• Некроз стенки сосуда вследствие распространения инфекционного процесса
14. Целлюлит:
• Инфекционный процесс в коже и подкожной клетчатке:
о Чаще носит диффузный, а не опухолеподобный характер
• Болезненные, гиперемированные, теплая на ощупь кожа
• МРТ: тяжи с характерной для жидкости интенсивностью сигнала в подкожной жировой клетчатке и прилежащей фасции; контрастирование позволяет исключить наличие скопления жидкости
15. Эхинококкоз:
• Инфицирование Echinococcus granulosus
• Гидатидные кисты в мышцах встречаются редко, однако могут имитировать опухоль
• МРТ: вариабельная лучевая картина — от мультивезикулярных кист до солидных объемных образований; тонкий ободок контрастирования
в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография облегчает первичную оценку образования
• Обнаружение кальцификатов в образовании или изменений в прилежащих костях позволяет сузить дифференциальный ряд
г) Список использованной литературы:
1. Chaudhry АА et al: Necrotizing fasciitis and its mimics: what radiologists need to know. AJR Am J Roentgenol. 204(1):128-39, 2015
2. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981):775-85, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.5.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом