Анатомический оттиск в зависимости от охвата тканей протезного ложа

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТТИСКА. ВИДЫ ОТТИСКОВ. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К КАЧЕСТВУ ОТТИСКА.

Выбор оттискного материала чрезвычайно важен при изготовлении всех видов конструкций зубных протезов. Он должен быть основан на соответствии свойств материала технике получения оттиска, избранной врачом в данной клинической ситуации.

Для начала мы обязаны дать несколько основополагающих определений, позволяющих в дальнейшем обсуждать столь важную тему.

Оттиск — негативное (обратное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

Протезное ложе — комплекс органов и тканей, находящихся в непосредственном контакте с зубным протезом (Е.И.Гаврилов). Понятие протезного поля включает в себя также ткани челюстно-лицевой области, находящиеся в зоне опосредованного действия протеза.

По оттиску отливается модель, которая повторяет анатомические образования в полости рта и является позитивным отображением протезного ложа (рис.1). Модели имеют различное назначение.

Рис.1. Оттиск — негативное отображение протезного ложа, модель – позитивное.

Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны быть отлиты из прочного гипса и максимально точно воспроизводить протезное ложе.

Диагностические модели служат для уточнения диагноза в сложных клинических ситуациях, планирования лечения.

Контрольные модели необходимы для оценки эффективности проводимого лечения.

Вспомогательные модели нужны для отображения зубов-антагонистов, полноценного воспроизведения клинической ситуации в полости рта.

В зависимости от назначения модели, клинических условий в полости рта, необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа, выбирают тот или иной вид оттиска (рис.2).

Анатомические оттиски являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как стандартные, так и индивидуальные ложки.

Функциональные оттиски снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.

По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:

а) o компрессионные
б) o разгружающие
в) o дифференцированные

Выбор степени мукокомпрессии зависит от особенностей слизистой оболочки полости рта:

Различная степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными свойствами.

Анатомический оттиск в зависимости от охвата тканей протезного ложа

Из сказанного следует, что оттиски при протезировании беззубых челюстей можно делить по двум признакам: высоте краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки.
По высоте краев мы делим оттиски на анатомические и функциональные. Самые высокие края имеются у анатомических оттисков. При снятии таких оттисков применяется стандартная ложка и большое количество гипса, вследствие чего подвижные мягкие ткани растягиваются, и протез, изготовленный по анатомическому оттиску, перекрывает подвижные мягкие ткани далеко за нейтральной зоной.

У функционального оттиска края ниже. Он снимается индивидуальной ложкой с применением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивает мягких подвижных тканей, заканчивается на нейтральной зоне или немного (на 1—2 мм) перекрывает подвижную слизистую.

Функциональные оттиски в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасывающиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают тоже индивидуальной ложкой, но границы оттиска должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтральную зону на 1—2 мм. Оральный край верхнего оттиска располагается за линией А на 1—2 мм.

По степени отжатия слизистой оболочки челюстей оттиски делятся на разгружающие и нагружающие (компрессионные). При помощи разгружающих оттисков добиваются минимального давления на слизистую оболочку. Разгружающие оттиски показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии торуса; чтобы их получить, необходимо пользоваться гипсом без давления.

Такой оттиск снимают гипсом при помощи индивидуальной ложки, в которой на небной стороне имеются 2—3 отверстия.

При надавливании пальцами на оттиск излишек жидкого гипса вытекает через отверстия и, таким образом, достигается минимальное давление на небо.
Компрессионный оттиск применяется при большой податливости слизистой оболочки. Этот оттиск снимается при помощи термопластических, альгинатных и силиконовых оттискных материалов и вводится в рот под давлением. Можно также пользоваться гипсом, но под непрерывным давлением. Методика применения гипса при снятии компрессионных оттисков резко отличается от методики, применяемой при снятии разгружающих оттисков.

При снятии разгружающих оттисков добиваются минимального давления гипсом; компрессионные же оттиски снимаются под непрерывным давлением пальцев или прикуса, и в ложке не должно быть никаких отверстий. Гипс, на который производится давление почти в течение всего времени, пока ложка находится во рту (т. е. почти до его полной кристаллизации), сильно сдавливает слизистую.

Е. И. Гаврилов высказывается против целесообразности снятия разгружающего оттиска. Он считает показанным при любом состоянии слизистой оболочки твердого неба снятие компрессионного оттиска по следующим соображениям. При разгружающем оттиске буферные зоны слизистой оболочки не подвергаются сжатию. Все жевательное давление передается протезом, изготовленным по разгружающему оттиску, на альвеолярный отросток. Альвеолярный отросток поэтому атрофируется.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток остается ненагруженным. Во время жевания под влиянием давления сосуды буферной зоны опорожняются от крови, и протез передает давление как на буферные зоны, так и на альвеолярный отросток. Таким образом, альвеолярный отросток при изготовлении протеза по нагружающему оттиску почти не подвергается атрофии.

Анатомический оттиск в зависимости от охвата тканей протезного ложа

Для изготовления частичного пластинчатого протеза, как известно, необходимо провести в клинике следующие этапы: снятие оттиска, определение центральной окклюзии и конструкции составных частей протеза, проверка конструкции протеза, сдача протеза.
Для частичного пластиночного протезирования снимают анатомические и функциональные оттиски.

Анатомические оттиски, так же, как и функциональные, могут быть сняты гипсом или пластическими материалами. Анатомические оттиски снимают стандартными, т. е. фабричными металлическими ложками, функциональные — индивидуальными ложками, изготовленными для данного больного.

Методика получения анатомического частичного гипсового оттиска.

Работа по снятию частичного анатомического оттиска стоит из 6 этапов: первый этап — подбор стандартной ложки и ее подготовка; второй — приготовление гипса для оттиска и наложение его на ложку; третий — введение ложки с гипсом в полость рта; четвертый — обработка краев гипса; пятый выведение ложки с гипсом из полости рта; шестой — складывание оттиска и его оценка. Этапы снятия оттиска проводятся по-разному при различных классах.

В первом этапе при I классе, согласно нашей классификации дефектов зубного ряда, ввиду необходимости снять возможно точнее нейтральную зону в области дефекта, ложку надо подобрать с краями, соответствующими нейтральной зоне. При II классе подбирают ложку с более широкими краями.

Что касается подготовки ложки, то при I классе для получения оттиска с нижней челюсти следует удлинить воском язычные края ложки, а для верхней челюсти — нарастить воск в области бугра верхней челюсти. При II классе можно обойтись без наращивания воском краев ложки как для верхней, так и для нижней челюсти. Во всех случаях полезно смазывать ложку каким-либо жиром (вазелином) или мыльной водой — это облегчает отделение ее от гипса.

Второй этап — приготовление гипса и наложение его на ложку — проводится следующим образом. В резиновую чашку наливают полстакана 4% раствора поваренной соли, насыпают небольшими порциями гипс до почти полного поглощения им воды, отливают излишек воды и размешивают гипс широким шпателем до получения сметанообразной массы, которую равномерно накладывают на ложку. Однако на ложку для верхней челюсти в месте, соответствующем твердому небу, лучше класть возможно меньше гипса.

Необходимо также оставить немного гипса в лоточке, чтобы можно было следить за его затвердением.

Третий этап — введение гипса в рот — осуществляется при I классе на нижней челюсти следующим образом: до введения ложки с гипсом в рот промазывают гипсом подъязычную область, а на верхней — область бугров верхней челюсти. При II классе промазывания гипсом в области бугров и под языком не производят. Но, как правило, для получения точного и четкого отпечатка области rugae palatinae необходимо при всех классах до введения ложки в рот смазать гипсом эту область.

Ложку с гипсом вводят следующим образом. Для снятия верхнего оттиска врач становится впереди больного и левой рукой отводит правый угол рта, а правой — вводит ложку с гипсом. Ложку с гипсом устанавливают во рту таким образом, чтобы ручка ее находилась по средней линии лица, и прижимают к зубам вначале задний ее отдел, а потом — передний.

Гофунг и др. рекомендуют, чтобы при снятии оттиска с верхней челюсти врач становился сзади, но этот прием нецелесообразен, так как врач при таком положении не видит, как вводится гипс и что делается с больным во время введения гипса.

Для снятия оттиска с нижней челюсти врач тоже становится спереди, левой рукой отводит правый угол рта больного, а правой — вводит ложку с гипсом и устанавливает ее в центральном положении. Затем он предлагает больному поднять язык и надавливать вначале на задний отдел ложки, а затем на переднюю ее часть.

Четвертый этап — обработка краев гипса — проводится одинаково во всех классах. Однако бдлее четкой должна быть обработка при первом классе, так как в этом случае нужно получить более точно края протеза в области дефекта.

Вестибулярные края можно обрабатывать двумя способами: активным и пассивным. Активным способом называется такой, при котором больной сам обрабатывает вестибулярные края оттиска активным движением тканей полости рта и приротовой области; пассивным — при котором вестибулярные края оттиска обрабатывает врач. В нашей клинике вестибулярные края обрабатывают пассивно. При снятии оттиска с верхней челюсти врач оттягивает верхнюю губу больного вперед и вниз, при снятии оттиска с нижней челюсти — нижнюю губу вперед и вверх.

Оральные края оттиска обрабатываются всегда активно: на верхней челюсти — непроизвольными движениями мягкого неба, на нижней — поднятием, небольшим высовыванием языка и движением языка в сторону.

Пятый этап должен производиться после того, как гипс достаточно затвердел, т. е. когда он ломается в руках, а не раздавливается между пальцами. При выведении оттиска из полости рта применяют двоякого рода манипуляции (разрезание и поломка его). Разрезы делают вертикальные и горизонтальные. Вертикальные разрезы проводят по вестибулярным поверхностям слепка сверху вниз, а горизонтальные — по поверхности оттиска в области дефекта зубного ряда по направлению к середине альвеолярного гребня.

При I классе делают один вертикальный разрез соответственно области фронтальных зубов, затем рычагообразными движениями шпателя отламывают часть оттиска и обнажают половину вестибулярной поверхности фронтальных зубов, а потом отламывают другую половину. Остальные части оттиска ломают и удаляют из полости рта. Чтобы поломать гипс, нужно положить под край оттиска не ногтевую фалангу указательного пальца, как поступают некоторые, а весь указательный палец и, поворачивая его, поднимать и ломать гипс.

При II классе делают два надреза: один вертикальный в области оставшихся зубов, а другой горизонтальный в области недостающих зубов. Вертикальный надрез производят так же, как и при первом классе, а горизонтальный следующим образом: производя надрез поверхности оттиска в области дефекта зубного ряда по направлению к середине альвеолярного. края, вклинивают край шпателя в промежуток между зубами и области дефекта, продвигают глубоко шпатель и рычагообразными движениями отламывают вестибулярную часть.

Есть еще один вид горизонтального разреза, который проводят горизонтально по вестибулярным поверхностям зубов и в области дефекта с вестибулярной стороны. Этот надрез применяют, когда особенно необходимо сохранить отпечатки жевательных и режущих поверхностей зубов. Вертикальные разрезы применяются еще с вестибулярной стороны одиночных зубов для предохранения их от вывиха и с язычной стороны оттиска в области уздечки в тех случаях, когда в этом месте слой гипса очень толстый и оттиск, несмотря на усилия, не ломается.

А. Я. Катц предлагает для удаления оттиска при наличии единственного зуба, например какого-либо нижнего резца, давить большими пальцами с обеих сторон зуба на язычные части оттиска в области моляров по направлению к щеке. Гипс в области зуба тоньше, т. е. здесь находится место наименьшего сопротивления, и потому он ломается в области зуба, который таким образом освобождается от гипса. Мы в этих случаях делаем вертикальный надрез по зубу или вырезаем в гипсе окошечко, чтобы обнажить вестибулярную стенку зуба, а затем ломаем весь оттиск, не опасаясь вывиха зуба.

Шестой этап состоит в складывании оттиска и его оценке. Для оценки оттиска следует проверить, хорошо ли сняты rugae palatinae (небные поперечные складки), уздечки, тяжи, челюстной бугор и др., нет ли слюны на поверхности гипса, налицо ли все части оттиска и снято ли все протезное поле, нужное для данного случая. Если все указанные анатомические особенности отпечатались на оттиске четко, то его можно считать удовлетворительным. В противном случае оттиск переснимают.