В отличие от острого тонзиллита перитонзиллярный абсцесс развивается у взрослых молодого возраста:
а) Симптомы и клиника. После разрешения симптомов тонзиллита и следующего после этого бессимптомного периода длительностью несколько дней появляется быстро прогрессирующее затруднение глотания.
Боль обычно иррадиирует в ухо, больные с трудом открывают рот из-за тризма, речь невнятная. Боль бывает настолько интенсивной, что больные отказываются есть, голова наклонена в больную сторону, больной старается не двигать головой, отмечаются сиалорея и неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфоузлов, температура повышается до 39—40°С, общее состояние быстро ухудшается.
Больные жалуются также на невыносимое ощущение давления в шее, отмечаются обструкция входа в гортань и нарастающее затруднение дыхания. Однако иногда симптомы бывают выражены слабо. В некоторых случаях перитонзиллярный абсцесс бывает двусторонним.
б) Причины и механизмы развития. Перитонзиллярный абсцесс развивается вследствие распространения инфекции с миндалины на окружающую ткань, абсцесс формируется в течение нескольких дней. Он может развиться сразу после острого тонзиллита или спонтанно. В последнем случае полагают, что очаг инфекции локализуется в слюнных железах, расположенных в супратонзиллярном пространстве. Верхний констриктор глотки обычно служит эффективным барьером, препятствующим распространению инфекции.
Перитонзиллярный абсцесс.
Видно округлое выпячивание правой передней нёбной дужки уплотненной нёбной миндалиной и смещение нёбного язычка вправо.
На видимой части нёбных миндалин имеются гнойные пятна, из области полюса левой нёбной миндалины выделяется желтый сливкообразный гной.
в) Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины (отек и гиперемия зева и миндалины, которая значительно выступает из миндаликовой ямки, выпячивая нёбную дужку, и смещает мягкое нёбо и нёбный язычок в здоровую сторону. Осмотр полости рта затруднен из-за выраженного тризма. Лимфатические узлы яремно-двубрюшной группы болезненны.
На языке и реже на миндалинах и нёбе имеется экссудат. В анализах крови наблюдаются характерная картина острой инфекции и высокая СОЭ. При флуктуирующем отеке следует выполнить пункцию для исключения абсцесса.
г) Дифференциальный диагноз включает перитонзиллярную флегмону, тонзиллогенный сепсис, аллергический отек глотки без лихорадки (ангионевротический отек), злокачественную форму дифтерии, агранулоцитоз, специфическую тонзиллярную инфекцию (туберкулез и сифилис) и неизъязвляющиеся опухоли миндалин и окружающих тканей (злокачественная лимфома, лимфоэпителиальная опухоль, анапластический рак и лейкоз).
Дифференциальный диагноз включает также одонтогенную инфекцию, в частности перитонзиллярный абсцесс, связанный с ретенированным зубом мудрости, и аневризму внутренней сонной артерии (которую можно распознать по пульсации). Отсутствие острых локальных симптомов и лихорадки, а также длительное течение говорят об ошибочности диагноза перитонзиллярного абсцесса.
Осложнения паратонзиллярного абсцесса и ангины:
а Распространение воспалительного процесса на соседние ткани: 1 — внутренняя яремная вена; 2 — блуждающий нерв; 3 — внутренняя сонная артерия.
б Дальнейшие пути распространения тонзиллогенной инфекции.
д) Лечение перитонзиллярного абсцесса:
— Лечение без операции (консервативное). Назначают высокие дозы антибиотиков, например пенициллин или цефалоспорин и др., так как для предотвращения образования перитонзиллярного абсцесса на ранней стадии, когда инфильтрат еще не абсцедировал, необходим по крайней мере недельный курс антибиотикотерапии. Рекомендуются также анальгетики, жидкая холодная пища, пузырь со льдом на область шеи и полоскания горла.
— Операция при перитонзиллярном абсцессе:
1. Тонзиллэктомия. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Она показана всем больным, особенно при рецидивирующем перитонзиллярном абсцессе, если нет серьезных противопоказаний. Тонзиллэктомия предотвращает рецидивы, позволяет ограничиться одним курсом антибио-тикотерапии и сэкономить время.
Читайте также: Для спецодежды применяются следующие ткани
2. Дренирование абсцесса осуществляют через 3-4 дня после тозиллэктомии под наркозом.
Принципы дренирования абсцесса. Операцию начинают с тщательной местной анестезии 1% раствором местного анестетика, например лидокаина (Ксилокаин), сначала поверхностной, а затем инфильтрационной, с добавлением к раствору анестетика эпинефрина из расчета 1:200 000. После инфильтрации тканей выжидают примерно 5 мин для достижения обезболивающего эффекта и лишь после этого выполняют разрез. Выполнение операции под наркозом более предпочтительно.
Выполнение разреза. Разрез выполняют в месте наибольшего выбухания тканей в области абсцесса, обычно между нёбным язычком и 2-м верхним моляром. Перед разрезом можно выполнить пробную аспирацию. Для разреза используют остроконечный скальпель с длинной ручкой. Лезвие обматывают лейкопластырем, отступив 1,5-2,0 см от острия для предотвращения более глубокого его проникновения в ткани и повреждения сосудов шеи.
Разрез выполняют параллельно краю ветви нижней челюсти, но так, чтобы он не слишком заходил кнаружи, так как это чревато повреждением яремной вены и сонной артерии. Если диагноз поставлен правильно, при надрезе тканей выделяется гной, который следует удалить с помощью отсоса для предотвращения аспирации в трахею. После эвакуации гноя расширяют разрез кровоостанавливающим зажимом, раздвигая бранши, что способствует более полному опорожнению абсцесса. Полость абсцесса следует опорожнять ежедневно, пока не прекратится выделение гноя.
P.S. Разрез следует выполнить лишь при «созревшем» абсцессе, т.е. когда появляется флуктуация.
Для профилактики рецидива абсцесса выполняют отсроченную тонзиллэктомию.
Перитонзиллярный абсцесс:
1 — скальпель с защищенным лезвием; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — внутренняя яремная вена.
Перед вскрытием абсцесса (Б) его пунктируют и аспирируют содержимое (А).
Разрез производят вдоль линии, соединяющей последний моляр и нёбный язычок.
е) Течение и прогноз. Для купирования воспалительного процесса и профилактики абсцесса следует своевременно назначить антибиотикотерапию. При перитонзиллярном абсцессе возможно также спонтанное вскрытие абсцесса и излечение. Однако сильная боль и нарушение глотания обычно заставляют выполнить разрез и дренировать абсцесс. Если после вскрытия абсцесса не выполнить тонзиллэктомию, вероятность формирования рецидивного абсцесса в рубцовой ткани, оставшейся после заживления, высока.
ж) Осложнения и связанный с ними риск перитонзиллярного абсцесса для жизни. К осложнениям перитонзиллярного абсцесса относится распространение воспалительного процесса и отека на вход в гортань с развитием обструкции дыхательных путей и асфиксии. Абсцесс может прорваться также в окологлоточное пространство. Распространение воспалительного процесса возможно:
• в нисходящем направлении на область шеи;
• в окологлоточное пространство с развитием окологлоточного абсцесса;
• в восходящем направлении на область глазницы и в полость черепа с развитием менингита, тромбоза пещеристого синуса и абсцесса мозга;
• на внутреннюю яремную вену с развитием ее тромбоза;
• на сонную артерию и ее ветви (редко), что чревато развитием аррозионного кровотечения;
• на околоушную железу с развитием гнойного паротита.
Видео этиология, патогенез заглоточного абсцесса и паратонзиллярного абсцесса
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Обоснование применения антибактериальной терапии при лечении хронического тонзиллита и паратонзиллярного абсцесса
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте также: Ткань эгида блисс 012
Воспалительные заболевания составляют не менее 87% от общего числа заболеваний уха, горла и носа [5]. Актуальной задачей, как и прежде, остается эффективное лечение этих заболеваний. Истинно этиологическая роль при воспалительных заболеваниях ЛОР–органов со всей строгостью может быть приписана лишь ограниченному числу бактерий (Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Treponema pallidum): подавляющее большинство прочих бактерий не выдерживает испытания постулатами Коха – триадой требований, выполнение которых с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу этиологической роли того или иного микроорганизма при том или ином заболевании, с ним ассоциированном. В подобных случаях уместной остается лишь констатация факта участия бактерии в патогенезе того или иного инфекционного процесса, причем зачастую с одной и той же нозологической формой ассоциируются (хотя и с различной частотой) представители различных бактериальных видов, родов, семейств. В отдельных случаях доминирование бактерий одного вида над прочими возможными этиопатогенетическими агентами столь очевидно, а связанный с его присутствием симптомокомплекс столь выразителен, что его родовое название определяет название соответствующей нозологической формы, приближая ее по статусу к моноэтиологичному инфекционному заболеванию [4]. Именно так в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10), рассматривают тонзиллит, ассоциированный со Streptococcus pyogenes – b–гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), абсолютно доминирующим при тонзиллите над Streptococcus spp. групп C и G [1].
Проблема хронического тонзиллита и его осложнений до настоящего времени остается весьма актуальной и имеет важное социальное значение. Хронический тонзиллит является далеко не безобидным заболеванием, при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно–аллергическая атака на весь организм. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать, как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также как лечение сопряженных заболеваний [2].
Рассмотрим три наиболее существенных раздела современного учения об очаговой инфекции. Первый относится к локализации хронически текущего очага воспаления. Именно локализация первичного очага создает болезнь со всем присущим ей нозологическим своеобразием. Кроме того, локализация очага хронического воспаления определяет частоту возникновения тех или иных форм очаговой инфекции. В организме человека довольно много очагов инфекции, но небные миндалины занимают первое место как по частоте, так и по разнообразию возникающих патогенных последствий не только у взрослых, но и, что особенно важно – у детей. Вторым фактором, связанным с локализацией очага инфекции, надо считать свойства воспаления, формирующего этот очаг. Очаг инфекции становится источником постоянного поступления из него в региональную или в общую циркуляцию инфекционных, токсических и метаболических продуктов, что в итоге превращает местный процесс – воспаление в общую реакцию – болезнь. Следующей составной частью механизма очаговой инфекции считаются свойства микрофлоры очага. Она может играть ведущую роль в формировании очаговой инфекции [3].
Наиболее частыми местными сопряженными с хроническим тонзиллитом заболеваниями являются: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, количество которых, согласно проведенном в нашем Центре исследованиям, увеличилось почти в 3 раза: в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов составляло 4,2%, а в 2005 г. – 12,1%. Это, по–видимому, связано с уменьшением за тот же период количества проведенных тонзиллэктомий (в 1966 г. – 52,5%, в 2005 г. – 5,78%).
Коль скоро участие бактерий в патогенезе хронического тонзиллита неоспоримо, включение антибактериальных препаратов (АБП) в схемы патогенетической терапии этих заболеваний становится методологически вполне оправданным.
Целью антимикробной терапии является эрадикация прежде всего БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.
Однако, учитывая последние данные о большом разнообразии видов возбудителей и увеличение частоты встречаемости микробных ассоциаций, остается актуальным определение микрофлоры из лакун миндалин или полости абсцесса при его вскрытии и ее чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора при кокковой грамположительной флоре (БГСА) являются полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (Панклав и др.); цефалоспорины 1–го поколения (цефалексин, цефазолин); макролиды; фузидиевая кислота.
Как уже было сказано выше, возрастающая роль микробных ассоциаций, включающих в себя b–лактамазо–продуцирующие штаммы диктует необходимость использования защищенных от воздействия b–лактамаз препаратов, одним из представителей которых является Панклав.
Панклав – комбинированный препарат, включающий антибиотик (полусинтетический пенициллин – амоксициллин с широким спектром антибактериальной активности) и клавулановую кислоту – необратимый ингибитор b–лактамаз (II, III, IV, V типа; препарат неактивен в отношении I типа). Клавулановая кислота образует стойкий неактивный комплекс с указанными ферментами и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b–лактамаз, как основными возбудителями и ко–патогенами, так и условно–патогенными микроорганизмами. Данная комбинация обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата. Препарат быстро всасывается при приеме внутрь (прием пищи не оказывает влияния на абсорбцию). Характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма. Активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих b–лактамазы. Грамположительные аэробы: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. viridans, S. bovis, Staphylococcus aureus (кроме метициллин–резистентных штаммов), Staphylococcus epidermidis (кроме метициллин–резистентных штаммов), Listeria spp., Enterococcus spp. Грамотрицательные аэробы: E. coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., moraxella catarrhalis. Анаэробы: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Препарат показан и при других бактериальных заболеваниях ЛОР–органов.
Системная антибактериальная терапия у больных хроническим тонзиллитом может на больший или меньший период улучшить состояние больного, но не приведет к полной ликвидации очага инфекции. В немалой степени это связано с предрасполагающими к воспалению особенностями ткани миндалин (в частности, с вовлечением в хронический воспалительный процесс их паренхимы).
Из вышесказанного следует принципиальный вывод: при наличии у больного явных признаков хронического тонзиллита наиболее правильным для сохранения его здоровья и предупреждения общих проявлений очаговой инфекции (тонзиллогенных осложнений) следует считать проведение тонзиллэктомии.
Читайте также: Что является исходным сырьем для производства синтетических тканей
Литература
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр. ВОЗ, 1995 (WHO, 1992)
2. Пальчун В.Т. и др. «Лечебно–диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита»,– Вестник оториноларингологии, №1, 2001. – с. 4–7.
3. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии 1995; 5: 5–12.
4. В.Г. Жуховицкий «Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии», Вестник оториноларингологии, 1, 2004, с. 5.
5. Фанта И.В. Научное обоснование организации специализированной амбулаторно–поликлинической оториноларингологической помощи взрослому населению крупного промышленного города в современных условиях: Дис. … канд. мед. наук. С.–Петербург, 2003.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом