Микрохирургия – отрасль медицины, где используется мощная увеличительная оптика и специальный прецизионный инструментарий для осуществления высокоточных вмешательств. Как правило, речь идет об операциях на структурно сложных органах и тканях, где диапазон возможных и необходимых движений ограничен долями миллиметра, а любая техническая ошибка или погрешность грозит повреждением соседних участков, столь же насыщенных микроскопическими анатомическими образованиями. Проще говоря, микрохирургия – это высший пилотаж операционного мастерства, это работа хирурга, ювелира и сапера в одном лице.
Настоящий прорыв в этой области наблюдается лишь в последние 30-50 лет: в крупных клиниках открываются микрохирургические отделения, совершенствуется методология, успешно осуществляются все более сложные операции, которые ранее были чистой фантастикой (сегодня, скажем, уже вполне серьезно обсуждаются технические аспекты пересадки головы, и можно не сомневаться, что в ближайшем будущем такая операция не просто будет произведена, а увенчается долгосрочным успехом). Одним из главных факторов расцвета микрохирургии является, конечно, перманентная научно-техническая революция и бурный технологический прогресс, прежде всего в направлениях микроминиатюризации, визуализирующей диагностики и компьютерного ассистирования. Однако не стоит забывать, что основы сегодняшней микрохирургии закладывались гораздо раньше – по сути, в течение всей истории медицины, истории отчаянных и практически обреченных попыток (предпринимаемых вновь и вновь с накоплением бесценного опыта удач) вернуть в организм утраченное, восстановить разрушенное и компенсировать дефектное.
Реконструктивная медицина – далеко не единственное, но одно из основных полей приложения современной микрохирургии. Метод аутотрансплантации тканей, как и многие другие микрохирургические методы, зародился и возник не сегодня, но лишь в настоящее время он из «отдаленных перспектив» вошел в повседневную клиническую реальность.
2. Суть метода
Целью микрохирургической тканевой аутотрансплантации является замещение покровных дефектов с минимальных постоперационным следом; зачастую такие задачи приходится решать не изолированно, а в рамках более сложной и комплексной операции, например, по реплантации травматически ампутированной конечности.
Применяются аутотрансплантаты нескольких типов:
- простой (пересаживается какой-либо один фрагмент, ткань или орган, напр., участок кости или мышцы);
- сложный (несколько взаимосвязанных анатомических структур с общим контуром кровоснабжения);
- комбинированный (заместительный фрагмент составляется из двух и более различных структур, в совокупности замещающих дефект);
- моделирующий (аутотрансплантат «конструируется» искусственно из различных фрагментов).
Одной из главных микрохирургических проблем является сохранение т.н. сосудистой ножки, – если можно так выразиться, соединительного штуцера, через который аутотрансплантат затем будет «подключен» к новому контуру кровоснабжения.
Важно отметить, что на теле человека существует множество зон, теоретически могущих быть источником аутотрансплантационного материала (без какого-либо ущерба для организма в целом), однако на данном этапе это лишь частично используется на практике. Исследования в данном направлении продолжаются, и периодически публикуемые результаты говорят об успешном расширении и развитии аутотрансплантационного метода.
3. Показания
Основания для применения микрохирургической аутотрансплантации тканей (причем основания не гипотетические, а уже реализуемые на практике) можно перечислять очень долго. Производятся успешные операции на конечностях, внутренних и наружных репродуктивных органах, сосудах, фасциях (соединительнотканных оболочках), костных, суставных, мышечных и связочно-хрящевых структурах, молочных железах и т.д. Соответственно, областями, где микрохирургические технологии сегодня востребованы наиболее остро, являются травматология, ортопедия, торакальная хирургия, эстетическая медицина вообще и пластическая хирургия в частности. Относительно последнего следует повторить, что минимизация послеоперационных фиброзно-рубцовых следов является одной из важнейших задач микрохирургической аутотрансплантации, т.е. ключевое значение придается не только восстановлению функции, но и сохранению эстетической гармонии человеческого тела.
4. Осложнения и эффективность
Как и в любой области хирургии, осложнения не исключены – и, действительно, встречаются в некоторой части случаев.
Читайте также: Номер телефона эгида ткань
Это неизбежный, хотя и упорно, целенаправленно и небезуспешно сокращаемый медициной «спутник» любого хирургического вмешательства, в том числе с приставкой «микро-». К осложнениям, в основном, относятся гнойные инфекции (интра-, пери- и постоперационные) и аутоиммунные отторжения организмом собственных тканей. Процент таких осложнений очень широко варьирует в зависимости от конкретной локализации поражения или дефекта, сроков и техники вмешательства, характера подлежащих реконструкции тканей, и т.д. Важнее другое: уже сейчас ведущие специалисты в этой области (совершенно не склонные, заметим, к эйфории или восторженному оптимизму) решаются утверждать, что началась эра подлинной, – эффективной и безопасной, – реконструктивно-пластической медицины, одним из главных столпов которой является микрохирургическая методология.
Аутотрансплантация жира в реконструктивной хирургии молочных желез
Автор статьи – Федосов Семен Игоревич,
реконструктивно-пластический хирург клиники «РАМИ».
Введение
Липофиллинг (аутотрансплантация жира) – это коррекция контуров тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций.
Использование аутогенной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела.
Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 году впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи . T. Czerny в 1895 году, выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Lexer в 1920 году осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат Die Freien Transplantationen (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 году, содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако, к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так F. Verderame отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. А в 1925 году Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. В 1929 году O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая по мнению автора не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризации. К началу 40х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. Bames в 1953 году доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Первая публикация отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез датируется 1987 годом и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт). В 1988 году Американское Общество Пластических Хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутогенной жировой ткани и определение данной методики, как «порочной».
Читайте также: Плотные ткани для римские шторы
Однако, накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.
Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 году в статье «реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/ Rigotti». Однако в том же году публикуется работа: «метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной реконструкции…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обосновано описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной хирургии молочных желез.
Сейчас продолжаются исследования зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов. Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности. Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.
Итак учитывая все выше изложенное сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?» Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен.
Основываясь на полученной информации в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.
Цель работы
Сформировать современную концепцию трансплантации аутогенной жировой ткани с позиции максимальной эффективности и безопасности.
Материалы и методы
С июня 2014 года по июль 2015 года нами было выполнено 54 операций, направленных на коррекцию формы и объема молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии. Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции.
Основными целями использования липографтинга как дополнительной методики являлись: 1) увеличение проекции; 2) наполнение верхнего склона; 3) восстановление симметрии; 4) добавление объёма молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).
Основным на пути достижения указанных целей являлось решение нижеследующих задач.
1. Получить достаточный объем липоаспирата.
2. Соотнести объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.
3. Выбрать слой введения.
4. Определить кратность операций.
Основываясь на принципах трансплантологии можно определить следующие этапы липографтинга:
1) Определение зоны интереса (реципиентной зоны);
2) Выбор донорской зоны. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бёдер, зона галифе, спина, плечи.
3) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира и количества донорских зон нами используется местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10%-1ml+ Sol. NaCl 0.9%-400ml+ Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения адипоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбоната;
Читайте также: Жаккард что за ткань теплая
4) Забор жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум (до 0.6 Бар), минимальную агрессию в донорской зоне;
5) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1.5 минуты на оборотах 1300 в минуту; При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему;
6) Введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts, послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск липонекроза. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофиллинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними;
Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира.
В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась антибактериальная терапия на два дня. При этом полностью исключался холод, давление и массаж реципиентной зоны.
Пример № 1:
Пациентка О. 33 года. Диагноз: рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA- мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.
Пример № 2:
Пациентка Х. 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.
В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 30%.
Результаты и обсуждение
Возрастающие требования к эстетическому аспекту реконструктивных операций облекает хирургов на поиски дополнительного малоинвазивного метода коррекции первичного результата. С нашей точки зрения использование жировой ткани, как дополнительного пластического материала в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно.
Заключение
Показаниями к применению метода липофиллинга в реконструктивной хирургии молочных желез являются эстетически значимые деформации, не подлежащие коррекции более радикальными методами хирургической пластики.
Разработанная методика забора и трансплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов.
Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной корректирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический результат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном липофиллинге. Процент положительных результатов увеличивается при повторном липофиллинге. В зонах подкожного рубцевания эффект от операции менее стабилен.
Непрогнозируемое приживление пересаженного жира, потеря до 30 % трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом