Биопсия бронхов артифициальные изменения в виде коагуляционных некрозов в тканях

1. Сокращения:
• Бронхоскопия с электромагнитной навигацией (ЭНБ)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУЗИ)
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)

2. Определения:
• Минимально инвазивные процедуры взятия образцов тканей для:
о Постановки диагноза и стадирования на первичном этапе
о Молекулярного анализа на различных этапах лечения

б) Предпроцедурный период. Показания:

• ЭНБ:
о Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия, выполняемая в ходе ЭНБ (ТБТАБ):
— Солитарный легочный узелок (СЛУ):
Положительный симптом бронха
Образования, окруженные крупными сосудами или эмфизематозной легочной тканью, биопсию которых нельзя выполнить посредством тонкоигольной трансторакальной биопсии под контролем КТ (КТ-ТТБ)
Неудачная попытка выполнения КТ-ТТБ
— Преимущества:
Более высокая чувствительность по сравнению с ТБТАБ без ЭНБ
По сравнению с традиционной бронхоскопией можно выполнять биопсию образований периферической локализации, расположенных на большем удалении
Низкая частота развития пневмоторакса по сравнению с КТ-ТТБ (1 -7% и 1 5-30% соответственно)
Более низкий риск развития кровотечения и дыхательной недостаточности по сравнению с КТ-ТТБ
— Недостатки:
Большая стоимость по сравнению с КТ-ТТБ
Диагностическая значимость — 80%: меньше, чем КТ-ТТБ
Более высокая вероятность необходимости выполнения в последующем видеоторакоскопии по причине отсутствия результата
о Маркирование СЛУ для видеоторакоскопии, робот-ассистируемой субдолевой резекции легкого или лучевой терапии:
Введение метиленового синего около образования
Установка метки

(а) У пациента с продуктивным кашлем при КТ определяются эндобронхиальное образование и лимфаденопатия корня легкого (не показана), вызывающая окклюзию правого верхнедолевого бронха с образованием дистально слизистой пробки и затемнений по типу «дерева в почках».
(б) У этого же пациента при ЭБУЗИ визуализируется гипоэхогенное объемное образование, соответствующее эндо — бронхиальному объемному образованию и увеличенным лимфатическим узлам корня легкого.
При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак. ЭБУЗИ обеспечивает контроль над выполнением трансбронхиальной биопсии в режиме реального времени и позволяет повысить ее диагностическую значимость.

• Биопсия лимфатических узлов средостения или корня легкого под ультразвуковым контролем:
о Диагностирование, стадирование и рестадирование известных или вероятных злокачественных новообразований в грудной клетке и за ее пределами:
— В соответствии с рекомендациями Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины при известном или подозреваемом раке легких для его стадирования необходимо выполнение инвазивного исследования средостения:
Увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких по данным КТ
Гиперметаболические лимфатические узлы по данным ПЭТ
Опухоль легкого центральной локализации
Опухоль легкого периферической локализации диаметром >3 см
о Диагностирование доброкачественной этиологии формирования объемных образований средостения, корней легких и увеличения лимфатических узлов, например саркоидоза или инфекции
о Преимущества:
— Менее инвазивная и более дешевая процедура по сравнению с медиастиноскопией
— Сочетание ЭУЗИ и ЭБУЗИ позволяет выполнять биопсию лимфатических узлов 5, 8 и 9 групп, недостижимых при шейной медиастиноскопии
— Если использовалась для первичного стадирования, то выполнить медиастиноскопию с целью рестадирования проще
о Недостатки:
— Меньший размер образца ткани
— Не позволяет выделить целый лимфатический узел
Вероятность получения ошибочного результата вследствие погрешности при взятии образца ткани

о ТБТАБ:
— Биопсия объемных образований эндобронхиальной или перибронхиальной локализации
— Возможность выполнения биопсии лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной групп и группы корней легких
— Отсутствует возможность биопсии лимфатических узлов аортопульмонального окна (5 и 6), преваскулярных и нижних периэзофагеальных (8 и 9) лимфатических узлов
— Диагностическая значимость по сравнению с традиционной ТБТАБ при лимфаденопатии средостения, выявленной по данным КТ, составляет 80% и 71 % соответственно
— Чувствительность составляет 89-100% в зависимости от критериев отбора пациентов

о Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУЗИ (ЭУЗИ-ТАБ):
— Взятие образцов тканей объемных образований пищевода или периэзофагеальной локализации:
— Биопсия лимфатических узлов 4L, 5, б, 7, 8, 9 групп, печени и надпочечников:
Низкая точность стадирования лимфатических узлов 5 группы
Для биопсии лимфатических узлов б группы необходимо прохождение иглы через стенку аорты
Дополняет ЭБУЗИ-ТБТАБ
— Чувствительность составляет 73-100% в зависимости от критериев отбора пациентов

(а) При цветовом допплеровском картировании в ходе ЭБУЗИ с использованием изогнутого линейного датчика определяется игла в бифуркационном лимфатическом узле размером 1,5 см.
Допплеровское картирование позволяет избежать попадания иглы в сосуды внутри узла (С согласия S. Oh.).
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) визуализируются увеличенные правые паратрахеальные лимфатические узлы, выявленные при нативной КТ.
КТ с контрастным усилением была выполнена через пять дней после проведения ЭБУЗИ, когда пациент обратился с жалобами на боль в груди и лихорадку.
При сканировании выявляются пузырьки газа паратрахеально, жидкость Ш и уплотнение клетчатки средостения, что соответствует медиастиниту.

о Сравнение ЭУЗИ-ТАБ и ЭБУЗИ-ТБТАБ:
— Изображения при ЭУЗИ проще интерпретировать:
Большее поле обзора
Менее выраженный воздушный артефакт
— Проводить иглу сквозь стенку пищевода проще, чем сквозь стенку дыхательных путей, поскольку последняя содержит хрящевые кольца
— Подъемник на конце эндоскопа позволяет смещать иглу латерально относительно эндоскопа (облегчает биопсию лимфатических узлов 5 группы)

Читайте также: Техника окрашивания ткани листьями

• Биопсия плевры под ультразвуковым контролем:
о Первичная диагностика объемных образований плевры
о Стадирование и рестадирование злокачественных новообразований с вероятным поражением плевры
о Диагностическая значимость сопоставима с таковой при биопсии под контролем КТ и составляет >95%
о Преимущества:
— Отсутствие ионизирующего излучения
— Возможность уменьшения длительности процедуры
— Может выполняться в палате или в кабинете лечащего врача

1. Противопоказания:
• Противопоказания к седации
• Геморрагический диатез
• Кистозные образования средостения
• Наличие более доступных для биопсии образований

2. Лучевая диагностика перед выполнением процедуры:
• КТ (предпочтительное контрастным усилением) облегчает выполнение ЭНБ и биопсии под ультразвуковым контролем

(а) На рисунке изображены лимфатические узлы средостения, доступные для ЭУЗИ-ТАБ: периэзофагеальные лимфатические узлы (в том числе группы 4L, 7, 8 и 9, а также лимфатические узлы группы 5 в случае их увеличения).
(б) При ЭУЗИ визуализируется рак пищевода и прилежащий лимфатический узел. В ходе этой же процедуры была выполнена ТАБ объемного образования пищевода и лимфатического узла.
ЭУЗИ является важным инструментом стадирования рака пищевода по критериям Т и N.

• ЭНБ:
— КТ с тонкими срезами (толщиной 1 -1,25 мм с перекрытием в 20%) необходима для планирования процедуры и осуществления навигации
— Может потребоваться приведение стандартного протокола КТ органов грудной клетки в соответствие с протоколом, применяемым в центрах, где ЭНБ выполняется регулярно. Это позволит избежать необходимости повторного выполнения КТ
— Находки при КТ
— Симптом бронха:
Бронх подходит непосредственно к периферическому образованию
Положительный симптом бронха определялся более чем в 80% случаев при диагностической биопсии в ходе ЭНБ
— Размер > 2 см; более высокая вероятность успешного взятия образца ткани
— Локализация образований в верхних долях и в задних отделах легких затрудняет выполнение биопсии
— Умеренные или выраженные эмфизематозные изменения легочной ткани вокруг СЛУ:
При выполнении тонкоигольной трансторакальной биопсии под контролем КТ (КТ-ТТБ) существует высокий риск развития пневмоторакса и получения неинформативных результатов
Может быть предпочтительным выполнение биопсии в ходе ЭНБ

• Биопсия лимфатических узлов, объемных образований бронхов или пищевода под ультразвуковым контролем:
о Радиальный датчик:
— Обеспечивает получение изображения поперечных срезов
— Оптимален для оценки структуры стенок бронхов или пищевода, а также прилежащих тканей или лимфатических узлов
о Изогнутый линейный датчик на дистальном конце бронхоскопа или эндоскопа:
— Обеспечивает получение непрерывного изображения средостения в краниокаудальной плоскости в В-режиме
— Обеспечивает визуализацию прохождения иглы в режиме реального времени
— ЭУЗИ: угол обзора 180°, ЭБУЗИ: угол обзора 50°
о Большее поле обзора при ЭУЗИ проще интерпретировать
— Возможность использования цветного допплеровского картирования позволяет выявлять сосуды, чтобы избежать их повреждения
о Ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить наличие злокачественного новообразования в лимфатическом узле:
— Гипоэхогенное ядро
— Четкий край
— Округлая форма
— Размер по длинной оси > 10 мм

• Биопсия плевры под ультразвуковым контролем:
о Место планируемой биопсии устанавливают по данным КТ, затем уточняют при ультразвуковом исследовании

• Этапы, общие для ЭНБ и биопсии под ультразвуковым контролем:
о Выполняются в операционной или кабинете, где проводится бронхоскопия/эндоскопия
о Умеренная седация или общий наркоз
о Менее травматичны по сравнению с оперативными вмешательствами (видеоторакоскопией, медиастиноскопией или торакотомией)
о Возможность быстрого проведения патоморфологического исследования на месте позволяет повысить точность диагностики:
— Биопсию можно повторять до тех пор, пока не будет взят адекватный образец ткани
— Возможность проведения проточной цитометрии, если высокое количество лимфоцитов позволяет заподозрить лимфому
о Обработка образца ткани:
— Цитологическое исследование
— Блок клеток:
Аспират центрифугируют для получения клеточной массы => фиксируют формалином => закрепляют парафином
Приготавливают тонкие срезы и консервируют их
Проводят иммуногистохимический анализ
Определяют генетический профиль

• ЭНБ-ТБТАБ:
о Этап планирования:
— Данные КТ с тонкими срезами анализируются соответствующим программным обеспечением
— Данные, полученные при КТ, конвертируются в 3D изображения и изображения виртуальной бронхоскопии
— Программное обеспечение формирует навигационный путь
о Этап навигации:
— Пациент располагается на соответствующем электромагнитном мате
— Мат связан с навигационным сенсором (НС)
— НС/датчик устанавливается в бронхоскоп, при этом производится калибровка расположения датчика на основании ранее загруженных томограмм
— Местоположение НС/датчика в режиме реального времени отображается на экране монитора, накладываясь на томограммы по мере продвижения датчика к целевому образованию
о Биопсия:
— Радиальный датчик при ЭБУЗИ может использоваться для уточнения локализации СЛУ
— Тонкоигольная биопсия, биопсия соскабливанием и щипцовая биопсия
• Биопсия под ультразвуковым контролем:
о Биопсия под ультразвуковым контролем прохождения иглы в режиме реального времени
о Одна игла для множества групп лимфатических узлов:
— Промывка иглы между биопсией лимфатических узлов различных групп позволяет снизить риск контаминации
— Чтобы избежать переоценки биопсия выполняется по порядку N3 -> N2 -> N1

Читайте также: Как склеить порезанную ткань

в) Постпроцедурный период. Наблюдение:
• Длительность наблюдения зависит от методов седации и сопутствующих заболеваний
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить пневмоторакс

1. Осложнения:
• Осложнения во время выполнения процедуры либо непосредственно после ее проведения:
о Пневмоторакс
о Гемофтиз (ЭНБ- или ЭБУЗИ-ТБТАБ)
о Субфебрильная лихорадка о Перфорация пищевода (ЭУЗИ)
о Гемоторакс
• Позднее осложнение (осложнения):
о Сообщалось о случаях развития медиастинита при выполнении аспирационной биопсии кист средостения или кистозных лимфатических узлов

2. Тактика ведения:
• Отрицательные результаты при наличии подозрительных результатов КТ, ПЭТ или ПЭТ/КТ и данных анамнеза
о КТ-ТТБ или хирургическая биопсия
• Неиформативные результаты
о Большая вероятность отрицательного результата, если целевое образование небольшого размера и существует уверенность в том, что биопсия была выполнена адекватно
о КТ-ТТБ или хирургическая биопсия при сомнениях в адекватности выполнения биопсии

д) Список литературы:
1. Beaudoin EL et al: Interventional pulmonology: an update for internal medicine physicians. Minerva Med. 105(3):197—209, 2014
2. Gompelmann D et al: Role of endobronchial and endoscopic ultrasound in pulmonary medicine. Respiration. 87(1):3-8, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.1.2019

Рак бронхов (карцинома бронхов): что это такое, классификация, причины

Рак бронхов – злокачественное новообразование, которое начинает свой рост в клетках железистой ткани. Чаще диагностируется у людей в возрасте 50 лет и старше. Рак бронхов имеет собственную классификацию по гистологическим характеристикам:

мелкоклеточный – присущ курящим людям, отличается стремительным прогрессированием и трудностями в лечении, частота диагностирования – 12%;
плоскоклеточный – характеризуется простой диагностикой, встречается у любителей сигарет, фиксируется у 80% пациентов;
крупноклеточный – новообразование отличается наличием крупных клеток недифференцированного типа;
аденокарционома (карциномы бронхов) – чаще диагностируется у женщин, никак не связана с курением, размер опухолей небольшой, локализуются в периферических отделах бронхов.

Также разделяют опухоли бронхов на высокодифференцированные и низкодифференцированные, последние отличаются агрессивностью, быстро растут и дают метастазы. Во время диагностики бронхов, врач может классифицировать рак и по его локализации – главный бронх поражается гораздо чаще (опухоль находится в бронхах 1-3 порядка), периферическая локализация свидетельствует о поражении мелких «ветвей».

Точных причин развития рака бронхов назвать врачи не могут, им понятен только механизм развития заболевания – внутри нормальной клетки происходят изменения, которые приводят к трансформации ее структуры, и она становится опухолевой. Также специалисты могут назвать провоцирующие данный процесс факторы:

курение – риску подвергаются и активные, и пассивные курильщики;
вредное производство – работа, связанная с изготовлением стекла/стекловолокна, цемента, асбеста;
постоянный контакт с химическими веществами – может быть связано с особенностями трудовой деятельности;
человек проживает в регионе, где неблагоприятная экологическая обстановка.

Симптомы и признаки карциномы бронхов

Ранняя стадия рака (карциномы бронхов) характеризуется отсутствием симптомов и поэтому направленная диагностика затруднена. Чаще всего в таком случае опухоль бронхов обнаруживается случайно, при прохождении флюорографии. К стандартным признакам карциномы бронхов относятся:

приступообразный кашель, который не снимается никакими противокашлевыми препаратами;
присутствие крови в отделяемой мокроте – может быть в виде мелких вкраплений, «ниточек»;
одышка во время небольшой физической нагрузки;
боль в области грудной клетки – давящая, ноющая, постоянная;
повышение температуры тела – случается периодически, остается в пределах субфебрильных показателей.

Симптомы рака бронхов неспецифические и поэтому даже при их присутствии диагностика может быть проблематичной. Часто признаки «маскируются» под плеврит, вяло текущую пневмонию и другие не злокачественные патологические процессы. Если клиническая картина долгое время остается неизменной, симптомы и признаки рака бронхов беспокоят даже при прохождении полных курсов терапии, то это безусловный повод обратиться в медицинское учреждение для полного обследования.

Диагностика карциномы бронхов

Чаще всего опухоль бронхов диагностируется на рентгенографии, но этот метод не будет достаточно информативным. Обязательно пациенту назначаются:

магнитно-резонансная томография и компьютерная томография – врач оценит размеры, форму опухоли, уточнит расположение и степень распространенности, прорастания в ткани бронхов;
бронхоскопия – исследование эндоскопического типа, в главный бронх вводится инструмент, и специалист осматривает слизистую, оценивает степень ее поражения;
биопсия – проводится во время бронхоскопии, берется небольшой фрагмент опухоли и отправляют на гистологическое, цитологическое исследование в лабораторию.

Читайте также: Использование биотехнологий в производстве тканей

Если диагностика проводится на поздней стадии рака бронхов, то врач должен определить, есть ли метастазы. Для этого назначается ПЭТ-сканирование с применением радиоактивного вещества, которое накапливается в злокачественных клетках. При дальнейшем проведении манипуляции проблемные участки будут буквально светиться – так определяются даже мелкие метастазы.

Лечение рака бронхов

При выборе метода лечения карциномы бронхов врач должен учитывать несколько критериев – общее состояние здоровья и возраст пациента, на какой стадии находится рак бронхов, сопутствующие патологии, наличие/отсутствие метастазов, состояние регионарных лимфатических узлов, локализацию опухоли бронхов.

Хирургическое вмешательство

Это самый популярный и эффективный метод лечения карциномы бронхов (рак), целесообразен в том случае, если у пациента не выявлены отдаленные метастазы злокачественных клеток. Проводится радикальное оперативное вмешательство с целью полностью убрать опухоль. Врач может выполнить свою работу разными способами:

пульмонэктомия – осуществляется полное удаление пораженного легкого;
сегментарная резекция – удалению подлежит только один сегмент органа;
лобэктомия – выполняется, если опухоль захватила только часть легкого, но не один сегмент;
клиновидная резекция – удаляют непосредственно опухоль бронхов и небольшую часть здоровых тканей вокруг нее;
лимфодиссекция – удаляют не только опухоль бронхов, но и пораженные метастазами лимфатические узлы.

Хирургическое вмешательство проводится или классическим методом с полноценным разрезом, или с помощью современных технологий типа КиберНожа.

Лучевая терапия при раке бронхов

Лучевая терапия при раке бронхов применяется в сочетании с хирургическим вмешательством, когда после операции необходимо уничтожить оставшиеся злокачественные клетки или мелкие метастазы. Иногда врачи назначают такой тип лечения перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли бронхов.

Если рак неоперабельный, то лучевая терапия назначается с целью облегчения симптомов и увеличения продолжительности жизни больного.

Химиотерапия при раке бронхов

Химиотерапия при раке бронхов может быть основным лечением или дополнительным, которое проводится после хирургического вмешательства. Специфические лекарственные препараты способны воздействовать на злокачественные клетки, уничтожая их, прекращая их рост. К сожалению, они таким же образом воздействуют и на здоровые клетки, поэтому такой тип лечения влечет за собой тяжелые побочные эффекты.

Рак с локализацией в бронхах лечится комплексом из нескольких лекарственных препаратов. Подбираются они в индивидуальном порядке, потому что нужно учитывать результаты диагностики – какой размер опухоли, есть ли у нее четкие границы, в какой степени рак распространился по тканях органов дыхания и так далее.

Иммунотерапия при раке бронхов

Применяется, если рак диагностирован на поздней стадии, и он поразил главный бронх, имеет множество метастазов. Назвать такой метод полноценным лечением невозможно – выздоровление и даже ремиссия не наступает, но клиническая картина становится менее выраженной. Это помогает улучшить общее самочувствие пациента, уменьшить болевой синдром.

Прогнозы по заболеванию

Однозначный прогноз дать невозможно, потому что он зависит от нескольких факторов – в какой стадии диагностирован рак, какого гистологического типа опухоль бронхов (плоскоклеточный, мелкоклеточный и так далее). Врачи могут лишь предположить развитие ситуации:

Если диагностика карциномы бронхов (рак) проводилась на ранней стадии, то с помощью хирургического вмешательства получится полностью удалить опухоль – благоприятный прогноз касается 80% случаев.
Диагностирование и лечение карциномы бронхов (рак) второй стадии позволяет давать благоприятный прогноз только в 25% случаев
Уровень выживаемости при запущенной стадии рака бронхов составляет всего 10% от всех диагностированных случаев.
При выявлении плоскоклеточного рака бронхов и после прохождения курса химиотерапии шансы на выживаемость находятся в пределах 15-50%.

Рак не всегда является приговором – существует масса современных методов лечения. Для опухоли бронхов важно вовремя ее диагностировать и поэтому врачи рекомендуют проходить стандартное обследование в рамках диспансеризации 1 раз в год. При наличии вышеперечисленных симптомов рака бронхов стоит немедленно обратиться к специалистам. Хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией чаще всего дает положительную динамику. А дальнейший контроль за состоянием здоровья делает риск рецидива минимальным.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак бронхов

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ

В Отделении торакальной хирургии

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом