Инвазивные методы пренатальной диагностики: «за» и «против».
Тават Мердалиева
Пренатальная (дородовая) диагностика позволяет исключить большую часть врожденных и наследственных патологий плода на этапе внутриутробного развития.
К инвазивным методам относятся:
хорионбиопсия — получение клеток, формирующих плаценту (срок беременности — 10 – 14 недель);
плацентобиопсия — получение клеток плаценты (срок беременности — 14 – 20 недель);
амниоцентез — пункция околоплодного пузыря с забором небольшого количества околоплодных вод (срок беременности — 15 – 18 недель);
фетоскопия — введение зонда и осмотр плода (проводится на 18 – 19-й неделе беременности);
кордоцентез — забор крови из пуповины плода (срок беременности — с 20-й недели).
В редких случаях проводят биопсию тканей плода.
1) Хорионбиопсия — инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. Осложнения — кровянистые выделения из половых путей после проведения трансцервикальной хорионбиопсии — встречаются у каждой третьей пациентки. Как правило, они прекращаются самостоятельно, не влияя на исход беременности. В 4 % случаев после биопсии может формироваться ретрохориальная гематома, которая обычно рассасывается до 16-й недели беременности. При трансабдоминальном доступе кровотечение из половых путей после операции встречается в единичных случаях.
Возможны и инфекционные осложнения.
2) Плацентоцентез — получение образца ткани плаценты путем пункции матки через переднюю брюшную стенку. Эта ткань в основном имеет ту же генетическую структуру, что и плод, поэтому пригодна для проведения генетической диагностики. По основным клиническим и техническим аспектам плацентоцентез схож с биопсией хориона.
3) Амниоцентез — это инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования. Амниоцентез можно выполнять в первом, втором и третьем триместрах беременности (оптимально — на 16 – 20-й неделе).
•преждевременное излитие околоплодных вод;
•возможно кратковременное подтекание небольшого количества ОВ на протяжении первых суток после операции (в 1 – 2 % случаев);
•отслойка плодных оболочек;
•инфицирование (наиболее неблагоприятен в этом отношении второй триместр беременности вследствие низкого уровня антибактериальной активности околоплодных вод).
4) Фетоскопия относительно опасна, так как может спровоцировать выкидыш. Поэтому она не имеет широкого применения и проводится только в крайних случаях.
5) Кордоцентез — это инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований.
Совокупный риск развития осложнений не превышает 5 %. Среди них:
•кровотечение из области пункции пуповины — наиболее частое осложнение кордоцентеза, возникает в 50 % случаев (при этом его риск увеличивается при пункции артерий), продолжается в среднем не более минуты. Для снижения частоты постпункционных кровотечений предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра;
•нарушение функционального состояния плода — довольно частое осложнение;
•прерывание беременности — наблюдают в среднем в 1,4 % случаев;
•гематома пуповины, может формироваться в области пункции. Гематомы малых размеров (в среднем в 17 % случаев), как правило, не влияют на показатели функционального состояния плода. Большие встречаются редко, могут образовываться после пункции артерий, чаще на фоне нарушений коагуляции;
При условии соблюдения всех норм и правил проведения инвазивной диагностики основной риск перечисленных процедур — это угроза выкидыша. В количественном отношении он равен 2 – 3 %. Но эти показатели не выше, чем у остальных беременных. Между тем получаемый результат чрезвычайно важен для прогноза здоровья будущего ребенка, ведь эти методы диагностики являются наиболее точными.
Пренатальный скрининг; пренатальная диагностика
Успех скрининга хромосомных и врожденных аномалий плода зависит от специфичности и чувствительности скрининговых тестов.
Принципы эпидемиологических исследований
Классические «парные» принципы эпидемиологии заключаются в сравнении пар «случай / контроль» и «пораженные / непораженные». В скрининговых тестах пары пораженные / непораженные определяют как скрининг-положительные / скрининг-отрицательные.
Чувствительность теста — это соотношение между пораженными и скрининг-положительными.
Специфичность теста — это соотношение между непораженными и скрининг-отрицательными.
Для большей точности исследований используют также такие показатели, как положительное прогностическое значение — это процент пораженных среди скрининг-положительных; отрицательное прогностическое значение — это процент скрининг-отрицательных по отношению к действительно непораженным.
Читайте также: Рассчитать ткань для куртки
Положительное вероятное соотношение показывает, как надо увеличить предыдущую частоту, чтобы получить следующую частоту. Так, например, если любое состояние встречается с частотой 1: 100 и имеет положительное вероятное соотношение, равен 5, то частота встречаемости этого состояния при положительном результате будет 5: 100. Аналогично, отрицательное вероятное соотношение показывает вероятность отрицательного результата.
Пренатальный скрининг в I триместре
В первом триместре беременности обычно происходит первый пренатальный визит, и проводятся необходимые лабораторные исследования. Первый триместр является оптимальным временем для скрининга, так как много тестов в этот период является более чувствительными и есть время для установления диагноза, а также, в случае необходимости, прерывание беременности.
Скрининговое ультразвуковое исследование в I триместре выполняется с целью визуализации и документации следующих признаков:
- Локализация гестационного мешка;
- Идентификация эмбриона;
- Измерение теменно-копчикового размера и определение гестационного возраста;
- Идентификация сердечной активности эмбриона;
- Количество плодов;
- Состояние матки, шейки матки и придатков матки;
- Наличие, размер и форма желточного мешка.
Если диаметр гестационного мешка превышает 25 мм при трансабдоминальном УЗИ, жизнеспособный эмбрион может быть идентифицирован, сердечная деятельность визуализируется с 7-8 недели гестационного возраста. При трансвагинальном УЗИ средний диаметр плодного яйца, достаточный для идентификации, равна 18 мм, сердечная деятельность визуализируется с 6,5-й недель гестационного возраста. Нормальный гестационный мешок обычно визуализируется при УЗИ при уровне 0-ХГЧ более 1000 мМЕ / мл.
При идентификации сердечной активности эмбриона в I триместре частота самопроизвольных выкидышей обычно не превышает 5% и может несколько увеличиваться в возрасте матери> 35 лет и при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Определение гестационного возраста эмбриона в I триместре проводят по величине теменно-копчикового диаметра (наиболее точный показатель, ошибка в I триместре не превышает 3-5 дней).
Симптом пустого плодного яйца — прекращение развития фертилизованой яйцеклетки. Отсутствие фетального полюса в гестационном мешке диаметром > 3 см свидетельствует о синдроме пустого плодного яйца.
Ультразвуковое исследование толщины задней шейной складки плода (утолщение складки) является скрининговым тестом диагностики анеуплоидии, в частности синдрома Дауна у плода (чувствительность 60-90%). Для повышения точности диагностики дополнительно используют сывороточные тесты: уровень / 3-ХГЧ и плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР), чувствительность сывороточных тестов составляет 60%, частота ложноположительных результатов — 5%, а в комбинации с ультразвуковым скринингом чувствительность возрастает до 80%.
Пренатальный скрининг во II триместре
Исходным скрининговым тестом во II триместре беременности (15-18 нед гестации) является исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери, что позволяет выявить группу риска дефектов нервной трубки (при увеличении уровня АФП), а также по развитию синдрома Дауна.
Альфа—фетопротеин (АФП) производится сначала в желточном мешке, затем в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Снижение уровня АФП на 20% в сыворотке крови матери характерно для синдрома Дауна. Сочетание уровня АФП с возрастом матери используется для увеличения чувствительности скрининга синдрома Дауна. Пренатальный диагноз синдрома Дауна по данным АФП выставляется в 25% случаев, тогда как при использовании так называемого «тройного теста», чувствительность диагностики увеличивается до 60%. Это позволяет уменьшить необходимость амниоцентеза и хромосомного анализа до 3-5%. Исследование уровня АФП позволяет выявить 80% плодов с щелью позвоночника и 90% плодов с анэнцефалией.
Альфа-фетопротеин может быть повышенным и в случае многоплодной беременности, гастрошизиса, омфалоцеле, смерти плода, а также при неточном определении гестационного возраста (уровень АФП возрастает при увеличении срока беременности), слишком малой или слишком большой массе тела матери (коррелирует с уровнем АФП) .
При увеличении уровня АФП в материнской крови и нормальном уровне АФП в амниотической жидкости существует риск осложнений беременности, связанных с плацентой: преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода и, возможно, внутриматочной смерти плода. Эти осложнения сопровождаются также повышением уровня р-ХГЧ.
Бета-ХГЧ синтезируется в плаценте и при синдроме Дауна увеличивается почти вдвое в соответствии с нормой для срока беременности.
Читайте также: Очень плотная ткань вместо двери
Эстриол производится в надпочечниках плода, печени плода и в плаценте. Снижение уровня эстриола на 25% свидетельствует о высоком риске синдрома Дауна.
Сочетание трех показателей («тройной тест»): низкий уровень эстриола, высокий уровень в-ХГЧ и низкие значения АФП в сыворотке крови матери имеют чувствительность 60 и 5% частоты ложноположительных результатов по диагностике синдрома Дауна. Возраст матери является важным скрининговым тестом, так как частота синдрома Дауна значительно возрастает при возрасте матери> 35 лет. У женщин старше 35 лет риск анеуплоидии плода составляет около 1 190. Тройной тест в сочетании с возрастом матери используют для скрининга синдрома Дауна и синдрома Эдвардса (трисомия 18). Так, у женщин старше 35 лет чувствительность тройного теста составляет 80%, тогда как в возрасте 25 см или наибольшего вертикального столба> 8 см диагностируют многоводие.
Ультразвуковой скрининг хромосомных аномалий
Существуют многочисленные, так называемые «мягкие», ультразвуковые признаки, ассоциированные с анеуплоидии. Так, трисомия 18 может сопровождаться кистами хориоидного сплетения. Ультразвуковыми признаками синдрома Дауна могут быть ЗВУР плода, короткие бедренные кости, эхогенные кишки, пороки сердца, утолщение задней шейной складки плода. В 5% случаев выявляется эхогенный интракардиальный фокус (кальцификация папиллярного мышцы). Но положительное вероятное соотношение этого признака является 1,5-2,0, то есть ее наличие удваивает предыдущую частоту. Так, например, 25-летняя женщина имеет риск рождения плода с синдромом Дауна 1: 1000, но при обнаружении эхогенного интракардиального фокуса у плода этот риск возрастает в 2 раза, то есть до 1: 500.
Пренатальная диагностика
Пациентки, которые являются носителями генетических заболеваний или имеют высокий риск анеуплоидии в связи с возрастом, или при наличии положительных скрининговых тестов подлежат осуществлению пренатальной диагностики как следующего шага обследования. Пренатальная диагностика состоит в получении клеток плода для определения его кариотипа и ДНК-тестов. Сегодня существует несколько методов пренатальной диагностики:
- амниоцентез;
- биопсия ворсин хориона;
- транскутанного кордоцентез;
- биопсия тканей плода под ультразвуковым контролем.
Амниоцентез
Амниоцентез выполняется после 15 нед гестации (оптимально в 16-18 нед), когда происходит слияние амниона и хориона, с целью исследования кариотипа плода, в том числе, когда возраст матери более 35 лет. Методика амниоцентеза заключается в трансабдоминальном введении иглы через матку в амниотическую полость (под ультразвуковым контролем) и взятии некоторого количества амниотической жидкости. Амниотическая жидкость содержит клетки плода, которые культивируют с целью определения кариотипа плода, проведение ДНК-тестов, исследования уровня АФП для скрининга пороков нервной трубки.
Культивация клеток длится 5-7 дней, тогда как новый метод молекулярной диагностики — РИ8Н-анализ — может выявить анеуплоидию в течение 24-48 час. Риск осложнений, связанных с амниоцентезом, составляет 1: 200-1: 300 и включает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и, редко, травмы плода. Риск, связанный с амниоцентезом, оправдано не только тогда, когда риск заболевания плода превышает 1 200 (например, в случае синдрома Дауна, когда возраст матери составляет более 35 лет), но и в связи с разницей в последствиях (выкидыш или рождение ребенка с синдромом Дауна и т.д.).
Биопсия ворсин хориона
Биопсия ворсин хориона используется для определения кариотипа плода в более ранние сроки, чем амниоцентез (в промежутке между 10 и 12-й неделями беременности). Методика биопсии ворсин хориона заключается в трансабдоминальном или трансвагинальном введении катетера в полость матки и аспирации небольшого количества ворсин хориона из плаценты.
Риск осложнений биопсии хориона может быть больше, чем при амниоцентезе (1: 100). В связи с возможностью получения большего количества клеток, чем при амниоцентезе, диагноз можно получить быстрее. Недостатком этой методики является то, что исследуются клетки плаценты, а не плода, поэтому в редких случаях мозаицизма плаценты возможен ошибочный диагноз. Осложнения биопсии ворсин хориона включают преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение нежизнеспособного плода, травмы плода.
При выполнении биопсии ворсин хориона в сроке менее 9-10 нед риск аномалий конечностей плода (вторично — вследствие прекращения кровоснабжения, вазоконстрикции, травмы сосудов). Недостатком также является невозможность определения АФП в амниотической жидкости.
Читайте также: Ткани из индии шелк
Транскутанный кордоцентез
Методика транскутанного кордоцентеза заключается в трансабдоминальном введении иглы в матку через пупочный канатик во внутрипеченочную вену плода под ультразвуковым контролем. Перед процедурой выполняют медикаментозную иммобилизацию плода, определяют его гематокрит (особенно в случае резус-иммунизации, других возможных причин анемии или водянки плода). Транскутанный кордоцентез используется для быстрого анализа кариотипа плода (через 48 ч), так как количество полученных клеток является значительным, следовательно, они не нуждаются в культивации перед исследованием. Кроме того, можно провести анализ по внутриутробным инфекциям, гематологическим заболеваниям, иммунному статусу и кислотно-щелочному состоянию. Путем кордоцентеза можно проводить гемотрансфузии плода (в случае гемолитической болезни и анемии плода), выполнять лечение аритмии плода.
Недостатком транскутанного кордоцентеза опасность травмы, кровотечения и гибели плода (3-5 / 100 случаев).
Методы визуализации плода
В современных условиях ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом пренатальной визуализации плода. Ультразвуковая диагностика и уровня выполняется в сроки 18-22 нед гестации потому, что анатомические структуры плода до 18 нед визуализировать трудно. При подозрении на аномалии развития плода повторное УЗИ выполняется в 23-24 нед гестации для решения вопроса о прерывании беременности в случае подтверждения аномалий развития плода. Прицельное УЗИ II уровня проводится с целью дифференциации таких состояний:
5) аномалии брюшной стенки;
Обычно удается также выявить аномалии сердца и головного мозга, но не всегда есть достаточно данных для подтверждения диагноза. Трудными для диагностики является атрезия пищевода и трахеоезофагальная фистула, когда единственными признаками этого дефекта могут быть маленький или такой, который не визуализируется желудок и многоводие.
Эхокардиография плода используется для подтверждения данных ультразвуковой диагностики по возможностям пороков сердца, а также при наличии родственников I степени родства с пороками сердца; при хромосомных аномалиях и выявленных пороках развития плода; при генетических дефектах, которые могут сопровождаться аномалиями развития сердца, у пациенток с инсулинозависимым сахарным диабетом и при употреблении матерью медикаментов, ассоциированных с риском пороков сердца у плода. Ультразвуковая допплерометрия кровотока характеризует кровоток в камерах сердца плода и крупных сосудах.
Новейшими методами визуализации плода является магнитно-резонансная томография (МРТ) и трехмерная ультрасонография. Более точно визуализировать мозг и другие объемные структуры плода и раньше определить гипоксическое поражение плода, чем ультразвуковое исследование, позволяет МРТ. С целью пренатальной диагностики используют также биопсию тканей плода под ультразвуковым контролем.
Перспективы пренатальной диагностики
Преимплантационная диагностика
На ранней стадии развития эмбриона, когда большинство клеток применяются для развития трофобласта, возможно взятие 1 клетки для исследования на 8-клеточной стадии развития или взятия клеток на стадии бластоцисты, не сопровождается значительным риском для плода (преимплантационная диагностика). Эти клетки подлежат ДНК-анализа методом полимеразной цепной реакции или РИ8Н-анализа по выявлению анеуплоидии. Преимплантационная диагностика является составной частью современных программ экстракорпорального оплодотворения и сегодня применяется лишь для выявления генетических заболеваний в популяции высокого риска.
Исследование клеток плода в материнской крови
Возможности исследования ДНК плода при применении неинвазивных методов интенсивно изучаются в последние годы. Наиболее сложной проблемой является выделение нескольких плодовых клеток среди значительного количества материнских клеток. После идентификации плодовые клетки подлежат ПЦР или РИ8Н-анализа.
Профилактика аномалий развития плода
Для уменьшения риска аномалий развития нервной трубки плода рекомендуют употребление фолиевой кислоты. Потребность небеременных женщин репродуктивного возраста в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг фолатов в день. В случае рождения в анамнезе детей с недостатками нервной трубки, пациенткам рекомендуют прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг / день по меньшей мере за 3 мес до запланированного оплодотворения.
Риск пороков развития плода у пациенток с инсулинозависимым сахарным диабетом (пороков сердца и нервной трубки) можно уменьшить при условии достижения оптимального контроля уровня глюкозы в крови до наступления беременности.
Пациентки с фенилкетонурией могут уменьшить риск врожденных пороков развития (пороки сердца, микроцефалия) и задержки умственного развития у детей путем применения диеты с исключением фенилаланина до оплодотворения.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом