Инвазивные методы диагностики заболеваний плода используются для дообследования и уточнения диагноза при подозрении на патологию плода по данным традиционных (неинвазивных) методов исследования.
Биопсия хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенной в толщу плаценты пункционной иглы. В настоящее время применяется как транцервикальная (через канал шейки матки), так и транабдоминальная (через переднюю брюшную стенку) пункция. Основным показанием является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.
Амниоцентез – пункция амниотической полости с целью аспирации околоплодных вод (10-20мл.). Пунктируют под ультразвуковым контролем через переднюю брюшную стенку в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Амниоцентез применяется помимо диагностики врожденных заболеваний плода, также для диагностики степени зрелости легких плода.
Кордоцентез – пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. Манипуляция проводится во втором и третьем триместрах беременности трансабдоминально под ультразвуковым контролем. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.
Кроме того возможны биопсия кожи плода (для пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.), биопсия печения плода (диагностика заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени), биопсия тканей опухолевидных образований (для диагностики и выбора тактики ведения беременности).
Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводящей системы – пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.
Амниоскопия возможна в самом конце беременности, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак и требует проведения соответствующей терапии.
Инвазивная пренатальная диагностика: почему не нужно ее бояться
Некоторые женщины после прохождения скринингового исследования сталкиваются с тем, что врач назначает им инвазивную процедуру для исследования кариотипа (хромосомного набора) плода: биопсию ворсин хориона, амниоцентез или кордоцентез, с помощью которых можно достоверно выявить грубые патологии еще до рождения ребенка. Кому показаны эти исследования? Почему не стоит их бояться? Ответим на эти вопросы в нашем материале.
В каких случаях показана инвазивная диагностика?
Инвазивная пренатальная диагностика – это исследование, направленное на анализ числа и структуры хромосом плода, которое проводится во время беременности.
Кариотипирование назначается при повышенном риске хромосомной патологии у плода по результатам первого (10-14 недель), или второго скрининга (18-21 недели) беременных. После третьего скрининга (30-34 недели) инвазивные процедуры не проводятся, потому что возникает высокий риск стимуляции преждевременных родов, кроме того, на сроке более 30 недель даже при обнаружении хромосомной патологии у плода прервать беременность уже невозможно.
Что учитывает генетик при анализе комбинированного скрининга и рекомендации инвазивной процедуры?
• Результаты ультразвукового исследования. Врач ультразвуковой диагностики оценивает анатомию плода в зависимости от срока и выявляет пороки развития.
• Результаты биохимических исследований венозной крови беременной, а именно уровни β-ХГЧ (β хорионический гонадотропин человека), РАРР-А (ассоциированный с беременностью плазменный протеин А), АФП (альфа-фетопротеин) и свободного эстриола, повышение или понижение которых может быть связано с наличием хромосомных аномалий плода.
• Возраст супругов, если женщина старше 35, а мужчина старше 42 лет.
• Семейный и акушерский анамнез, например, повторяющиеся случаи определённой патологии в семье или случаи повторного невынашивания беременности.
Исходя из совокупности этих показателей, генетик рассчитывает риск хромосомной патологии у плода. Если суммарный риск составляет более 1%, принимается решение о проведении инвазивной диагностики. Для этого собирают пренатальный консилиум, в состав которого входят: акушер-гинеколог, генетик, врач-эксперт ультразвуковой диагностики и врач-лабораторный генетик.
Почему инвазивная процедура выполняется исключительно по показаниям?
Материалом для исследования кариотипа плода могут являться: ворсины хориона, околоплодные воды и пуповинная кровь. Инвазивная процедура направлена на получение биологического материала путем прокола передней брюшной стенки беременной под контролем УЗИ, что связано с риском развития осложнений (до 4%) и прерывания беременности (до 1%), поэтому если суммарный риск по хромосомным аномалиям у плода не превышает 1-2%, процедура не показана.
Читайте также: Как подобрать ткань для куклы тильда
Осложнения инвазивных процедур, которые с малой вероятностью могут повлиять на плод:
• отслойка плодных оболочек при биопсии ворсин хориона (
Пренатальный скрининг; пренатальная диагностика
Успех скрининга хромосомных и врожденных аномалий плода зависит от специфичности и чувствительности скрининговых тестов.
Принципы эпидемиологических исследований
Классические «парные» принципы эпидемиологии заключаются в сравнении пар «случай / контроль» и «пораженные / непораженные». В скрининговых тестах пары пораженные / непораженные определяют как скрининг-положительные / скрининг-отрицательные.
Чувствительность теста — это соотношение между пораженными и скрининг-положительными.
Специфичность теста — это соотношение между непораженными и скрининг-отрицательными.
Для большей точности исследований используют также такие показатели, как положительное прогностическое значение — это процент пораженных среди скрининг-положительных; отрицательное прогностическое значение — это процент скрининг-отрицательных по отношению к действительно непораженным.
Положительное вероятное соотношение показывает, как надо увеличить предыдущую частоту, чтобы получить следующую частоту. Так, например, если любое состояние встречается с частотой 1: 100 и имеет положительное вероятное соотношение, равен 5, то частота встречаемости этого состояния при положительном результате будет 5: 100. Аналогично, отрицательное вероятное соотношение показывает вероятность отрицательного результата.
Пренатальный скрининг в I триместре
В первом триместре беременности обычно происходит первый пренатальный визит, и проводятся необходимые лабораторные исследования. Первый триместр является оптимальным временем для скрининга, так как много тестов в этот период является более чувствительными и есть время для установления диагноза, а также, в случае необходимости, прерывание беременности.
Скрининговое ультразвуковое исследование в I триместре выполняется с целью визуализации и документации следующих признаков:
- Локализация гестационного мешка;
- Идентификация эмбриона;
- Измерение теменно-копчикового размера и определение гестационного возраста;
- Идентификация сердечной активности эмбриона;
- Количество плодов;
- Состояние матки, шейки матки и придатков матки;
- Наличие, размер и форма желточного мешка.
Если диаметр гестационного мешка превышает 25 мм при трансабдоминальном УЗИ, жизнеспособный эмбрион может быть идентифицирован, сердечная деятельность визуализируется с 7-8 недели гестационного возраста. При трансвагинальном УЗИ средний диаметр плодного яйца, достаточный для идентификации, равна 18 мм, сердечная деятельность визуализируется с 6,5-й недель гестационного возраста. Нормальный гестационный мешок обычно визуализируется при УЗИ при уровне 0-ХГЧ более 1000 мМЕ / мл.
При идентификации сердечной активности эмбриона в I триместре частота самопроизвольных выкидышей обычно не превышает 5% и может несколько увеличиваться в возрасте матери> 35 лет и при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Определение гестационного возраста эмбриона в I триместре проводят по величине теменно-копчикового диаметра (наиболее точный показатель, ошибка в I триместре не превышает 3-5 дней).
Симптом пустого плодного яйца — прекращение развития фертилизованой яйцеклетки. Отсутствие фетального полюса в гестационном мешке диаметром > 3 см свидетельствует о синдроме пустого плодного яйца.
Ультразвуковое исследование толщины задней шейной складки плода (утолщение складки) является скрининговым тестом диагностики анеуплоидии, в частности синдрома Дауна у плода (чувствительность 60-90%). Для повышения точности диагностики дополнительно используют сывороточные тесты: уровень / 3-ХГЧ и плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР), чувствительность сывороточных тестов составляет 60%, частота ложноположительных результатов — 5%, а в комбинации с ультразвуковым скринингом чувствительность возрастает до 80%.
Пренатальный скрининг во II триместре
Исходным скрининговым тестом во II триместре беременности (15-18 нед гестации) является исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери, что позволяет выявить группу риска дефектов нервной трубки (при увеличении уровня АФП), а также по развитию синдрома Дауна.
Альфа—фетопротеин (АФП) производится сначала в желточном мешке, затем в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Снижение уровня АФП на 20% в сыворотке крови матери характерно для синдрома Дауна. Сочетание уровня АФП с возрастом матери используется для увеличения чувствительности скрининга синдрома Дауна. Пренатальный диагноз синдрома Дауна по данным АФП выставляется в 25% случаев, тогда как при использовании так называемого «тройного теста», чувствительность диагностики увеличивается до 60%. Это позволяет уменьшить необходимость амниоцентеза и хромосомного анализа до 3-5%. Исследование уровня АФП позволяет выявить 80% плодов с щелью позвоночника и 90% плодов с анэнцефалией.
Альфа-фетопротеин может быть повышенным и в случае многоплодной беременности, гастрошизиса, омфалоцеле, смерти плода, а также при неточном определении гестационного возраста (уровень АФП возрастает при увеличении срока беременности), слишком малой или слишком большой массе тела матери (коррелирует с уровнем АФП) .
Читайте также: Покровные ткани круглых червей
При увеличении уровня АФП в материнской крови и нормальном уровне АФП в амниотической жидкости существует риск осложнений беременности, связанных с плацентой: преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода и, возможно, внутриматочной смерти плода. Эти осложнения сопровождаются также повышением уровня р-ХГЧ.
Бета-ХГЧ синтезируется в плаценте и при синдроме Дауна увеличивается почти вдвое в соответствии с нормой для срока беременности.
Эстриол производится в надпочечниках плода, печени плода и в плаценте. Снижение уровня эстриола на 25% свидетельствует о высоком риске синдрома Дауна.
Сочетание трех показателей («тройной тест»): низкий уровень эстриола, высокий уровень в-ХГЧ и низкие значения АФП в сыворотке крови матери имеют чувствительность 60 и 5% частоты ложноположительных результатов по диагностике синдрома Дауна. Возраст матери является важным скрининговым тестом, так как частота синдрома Дауна значительно возрастает при возрасте матери> 35 лет. У женщин старше 35 лет риск анеуплоидии плода составляет около 1 190. Тройной тест в сочетании с возрастом матери используют для скрининга синдрома Дауна и синдрома Эдвардса (трисомия 18). Так, у женщин старше 35 лет чувствительность тройного теста составляет 80%, тогда как в возрасте 25 см или наибольшего вертикального столба> 8 см диагностируют многоводие.
Ультразвуковой скрининг хромосомных аномалий
Существуют многочисленные, так называемые «мягкие», ультразвуковые признаки, ассоциированные с анеуплоидии. Так, трисомия 18 может сопровождаться кистами хориоидного сплетения. Ультразвуковыми признаками синдрома Дауна могут быть ЗВУР плода, короткие бедренные кости, эхогенные кишки, пороки сердца, утолщение задней шейной складки плода. В 5% случаев выявляется эхогенный интракардиальный фокус (кальцификация папиллярного мышцы). Но положительное вероятное соотношение этого признака является 1,5-2,0, то есть ее наличие удваивает предыдущую частоту. Так, например, 25-летняя женщина имеет риск рождения плода с синдромом Дауна 1: 1000, но при обнаружении эхогенного интракардиального фокуса у плода этот риск возрастает в 2 раза, то есть до 1: 500.
Пренатальная диагностика
Пациентки, которые являются носителями генетических заболеваний или имеют высокий риск анеуплоидии в связи с возрастом, или при наличии положительных скрининговых тестов подлежат осуществлению пренатальной диагностики как следующего шага обследования. Пренатальная диагностика состоит в получении клеток плода для определения его кариотипа и ДНК-тестов. Сегодня существует несколько методов пренатальной диагностики:
- амниоцентез;
- биопсия ворсин хориона;
- транскутанного кордоцентез;
- биопсия тканей плода под ультразвуковым контролем.
Амниоцентез
Амниоцентез выполняется после 15 нед гестации (оптимально в 16-18 нед), когда происходит слияние амниона и хориона, с целью исследования кариотипа плода, в том числе, когда возраст матери более 35 лет. Методика амниоцентеза заключается в трансабдоминальном введении иглы через матку в амниотическую полость (под ультразвуковым контролем) и взятии некоторого количества амниотической жидкости. Амниотическая жидкость содержит клетки плода, которые культивируют с целью определения кариотипа плода, проведение ДНК-тестов, исследования уровня АФП для скрининга пороков нервной трубки.
Культивация клеток длится 5-7 дней, тогда как новый метод молекулярной диагностики — РИ8Н-анализ — может выявить анеуплоидию в течение 24-48 час. Риск осложнений, связанных с амниоцентезом, составляет 1: 200-1: 300 и включает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и, редко, травмы плода. Риск, связанный с амниоцентезом, оправдано не только тогда, когда риск заболевания плода превышает 1 200 (например, в случае синдрома Дауна, когда возраст матери составляет более 35 лет), но и в связи с разницей в последствиях (выкидыш или рождение ребенка с синдромом Дауна и т.д.).
Биопсия ворсин хориона
Биопсия ворсин хориона используется для определения кариотипа плода в более ранние сроки, чем амниоцентез (в промежутке между 10 и 12-й неделями беременности). Методика биопсии ворсин хориона заключается в трансабдоминальном или трансвагинальном введении катетера в полость матки и аспирации небольшого количества ворсин хориона из плаценты.
Риск осложнений биопсии хориона может быть больше, чем при амниоцентезе (1: 100). В связи с возможностью получения большего количества клеток, чем при амниоцентезе, диагноз можно получить быстрее. Недостатком этой методики является то, что исследуются клетки плаценты, а не плода, поэтому в редких случаях мозаицизма плаценты возможен ошибочный диагноз. Осложнения биопсии ворсин хориона включают преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение нежизнеспособного плода, травмы плода.
Читайте также: Мышечная ткань задания егэ
При выполнении биопсии ворсин хориона в сроке менее 9-10 нед риск аномалий конечностей плода (вторично — вследствие прекращения кровоснабжения, вазоконстрикции, травмы сосудов). Недостатком также является невозможность определения АФП в амниотической жидкости.
Транскутанный кордоцентез
Методика транскутанного кордоцентеза заключается в трансабдоминальном введении иглы в матку через пупочный канатик во внутрипеченочную вену плода под ультразвуковым контролем. Перед процедурой выполняют медикаментозную иммобилизацию плода, определяют его гематокрит (особенно в случае резус-иммунизации, других возможных причин анемии или водянки плода). Транскутанный кордоцентез используется для быстрого анализа кариотипа плода (через 48 ч), так как количество полученных клеток является значительным, следовательно, они не нуждаются в культивации перед исследованием. Кроме того, можно провести анализ по внутриутробным инфекциям, гематологическим заболеваниям, иммунному статусу и кислотно-щелочному состоянию. Путем кордоцентеза можно проводить гемотрансфузии плода (в случае гемолитической болезни и анемии плода), выполнять лечение аритмии плода.
Недостатком транскутанного кордоцентеза опасность травмы, кровотечения и гибели плода (3-5 / 100 случаев).
Методы визуализации плода
В современных условиях ультразвуковое исследование является наиболее распространенным методом пренатальной визуализации плода. Ультразвуковая диагностика и уровня выполняется в сроки 18-22 нед гестации потому, что анатомические структуры плода до 18 нед визуализировать трудно. При подозрении на аномалии развития плода повторное УЗИ выполняется в 23-24 нед гестации для решения вопроса о прерывании беременности в случае подтверждения аномалий развития плода. Прицельное УЗИ II уровня проводится с целью дифференциации таких состояний:
5) аномалии брюшной стенки;
Обычно удается также выявить аномалии сердца и головного мозга, но не всегда есть достаточно данных для подтверждения диагноза. Трудными для диагностики является атрезия пищевода и трахеоезофагальная фистула, когда единственными признаками этого дефекта могут быть маленький или такой, который не визуализируется желудок и многоводие.
Эхокардиография плода используется для подтверждения данных ультразвуковой диагностики по возможностям пороков сердца, а также при наличии родственников I степени родства с пороками сердца; при хромосомных аномалиях и выявленных пороках развития плода; при генетических дефектах, которые могут сопровождаться аномалиями развития сердца, у пациенток с инсулинозависимым сахарным диабетом и при употреблении матерью медикаментов, ассоциированных с риском пороков сердца у плода. Ультразвуковая допплерометрия кровотока характеризует кровоток в камерах сердца плода и крупных сосудах.
Новейшими методами визуализации плода является магнитно-резонансная томография (МРТ) и трехмерная ультрасонография. Более точно визуализировать мозг и другие объемные структуры плода и раньше определить гипоксическое поражение плода, чем ультразвуковое исследование, позволяет МРТ. С целью пренатальной диагностики используют также биопсию тканей плода под ультразвуковым контролем.
Перспективы пренатальной диагностики
Преимплантационная диагностика
На ранней стадии развития эмбриона, когда большинство клеток применяются для развития трофобласта, возможно взятие 1 клетки для исследования на 8-клеточной стадии развития или взятия клеток на стадии бластоцисты, не сопровождается значительным риском для плода (преимплантационная диагностика). Эти клетки подлежат ДНК-анализа методом полимеразной цепной реакции или РИ8Н-анализа по выявлению анеуплоидии. Преимплантационная диагностика является составной частью современных программ экстракорпорального оплодотворения и сегодня применяется лишь для выявления генетических заболеваний в популяции высокого риска.
Исследование клеток плода в материнской крови
Возможности исследования ДНК плода при применении неинвазивных методов интенсивно изучаются в последние годы. Наиболее сложной проблемой является выделение нескольких плодовых клеток среди значительного количества материнских клеток. После идентификации плодовые клетки подлежат ПЦР или РИ8Н-анализа.
Профилактика аномалий развития плода
Для уменьшения риска аномалий развития нервной трубки плода рекомендуют употребление фолиевой кислоты. Потребность небеременных женщин репродуктивного возраста в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг фолатов в день. В случае рождения в анамнезе детей с недостатками нервной трубки, пациенткам рекомендуют прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг / день по меньшей мере за 3 мес до запланированного оплодотворения.
Риск пороков развития плода у пациенток с инсулинозависимым сахарным диабетом (пороков сердца и нервной трубки) можно уменьшить при условии достижения оптимального контроля уровня глюкозы в крови до наступления беременности.
Пациентки с фенилкетонурией могут уменьшить риск врожденных пороков развития (пороки сердца, микроцефалия) и задержки умственного развития у детей путем применения диеты с исключением фенилаланина до оплодотворения.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом