Современная имплантология – сравнительно молодая наука. Толчком для ее появления послужило открытие феномена остеоинтеграции. В 1952 году шведский ученый Пер-Ингвар Бранемарк заметил, что титановые окуляры, помещенные в сломанную кость голени кроликов, после полного исцеления невозможно удалить.
Это наблюдение в корне изменило подход к имплантации. Стало ясно, что имплант нельзя рассматривать как чужеродную для организма конструкцию, поскольку со временем он срастается с живой тканью и становится ее частью. Исследования Бранемарка послужили толчком для развития нового направления стоматологической науки. Методы протезирования, основанные на феномене остеоинтеграции, оказались безопаснее и результативнее «традиционной» установки съемных и несъемных протетических конструкций с опорой на здоровые зубы.
Но сама по себе имплантация не имеет практического смысла. Суть имплантологии не в том, чтобы «вкрутить» в кость имплантат ради эксперимента, интереса или тщеславия врача. Задача специалиста – воспроизвести то, что уже создала природа. И воспроизвести максимально близко к оригиналу.
Широкий ассортимент систем для имплантации позволяет подобрать ту, которая идеально впишется в строение челюсти
Это значит, имплантат и надетая на него коронка должны быть того же размера, формы, что и настоящий зуб. Более того, их нужно установить в такое же положение относительно зубного ряда. Тканей, окружающих конструкцию, должно быть столько, сколько их было вокруг зуба до удаления. Только наличие всех перечисленных факторов позволяет говорить о надежном, долговечном и функциональном результате.
То есть, успех имплантологического лечения зависит от трех основных моментов:
Без решения первой задачи невозможно приступить ко второй, не говоря уже о третьей. Схема имплантации всегда привязана к плану протезирования (вот почему на консультациях хирурга Визит Стома в Кудрово обычно присутствует врач-ортопед).
Величина имплантата (длина и диаметр) выбирается в зависимости от условий костной ткани и размера естественного зуба. Чтобы систему можно было качественно протезировать, важно интегрировать ее в определенное место зубного ряда. Это не всегда возможно из-за дефицита костной ткани. Поэтому в 80 случаях из 100 установке имплантатов предшествует остеопластика («остео» — кость, «пластик» — лепить). На сегодняшний день ее возможности безграничны. Костная пластика позволяет восполнить любой (. ) недостающий объем. О том, какими методами она проводится, мы уже частично писали тут. Как правило, избежать дополнительного «наращивания» костной ткани удается только в случаяходномоментной имплантации.
УСТАНОВКА ИМПЛАНТА В ПОДАРОК
Сейчас в клинике проходитакция, условия которой позволяют Вам получить консультацию врача стоматолога-имплантолога В ПОДАРОК и установку дентального импланта на совершенно уникальных условиях! Подробнее…
Куда уходит костная ткань
Когда мы удаляем зуб, десна вокруг лунки и фиксирующие его ткани начинают меняться. На скорость таких изменений влияет множество факторов:
Факторов много, но одно можем утверждать наверняка: объем кости после удаления становится меньше, а качество слизистой снижается. Начинается атрофия.
В стоматологической среде до сих пор нет единого мнения о причинах этого явления. Интересно, что у одного и того же пациента на разных участках зубного ряда процесс будет развиваться неравномерно: где-то кость атрофируется больше, где-то меньше.
Убедительного объяснения, почему так происходит, у ученых пока нет. Но исходя из практики Визит Стома в Кудрово можем утверждать, что наиболее интенсивное уменьшение костной ткани приходится на первый-второй месяц после утраты зуба. С третьего интенсивность убывания тканей заметно снижается, и, если сравнивать снимок челюсти через полгода и год после удаления, большой разницы между ними не будет.
Современные стоматологи умеют влиять на интенсивность костной атрофии. Замедлить убывание тканей после удаления зуба позволяет метод «консервирования» лунок – аугментация, и применение биоматериалов. Стимулирует процесс ношение съемных протезов с опорой на альвеолярный гребень. Оказываемое ими давление провоцирует воспалительные реакции, а вместе с ними и резорбцию кости. Вот почему не рекомендуется для восстановления, скажем, одного резца использовать конструкции, опирающиеся на соседние здоровые зубы.
Частично прогнозировать уровень убыли костной ткани позволяет компьютерная томография. Но и без нее с уверенностью можно сказать: после удаления зуба не ждите у моря погоды, само по себе нигде ничего не нарастет. Приступайте к отсроченной имплантации через три месяца после удаления, когда ранка полностью затянется. Но тщательно выбирайте клинику и врача.
За счет чего происходит восстановление объема тканей
Чтобы ответить на этот вопрос, нужно понять, что из себя представляет костная ткань. Если очень обобщить и упростить, то состоит она из 2 компонентов: разного типа клеток – остеобластов, остеокластов, остеоцитов, и жидкости, заполняющей пустоты между ними (костного матрикса). То есть, то, что мы привыкли считать «костью», на самом деле — обызвествленное межклеточное вещество с неорганическими вкраплениями. Именно «неорганика» — кристаллы гидроксиапатита, обеспечивают нашим костям твердость, прочность, плотность и способность к восстановлению. Само межклеточное вещество в регенерации не участвует.
Читайте также: Акфил что это за ткань
Следовательно, чтобы спровоцировать рост костной ткани, нужно насытить его «правильными» клетками. Чем больше таких клеток окажется в кубическом миллиметре межклеточного пространства, тем активнее пойдет процесс восстановления.
По аналогичному принципу можно «нарастить» любой объем. Уникальность костной пластики в том, что она не создает новую «кость», а обеспечивает условия для успешной регенерации.
В некоторых случаях и «наращивания» не требуется. Стоит изменить форму альвеолярного гребня хирургическим путем и можно приступать к имплантации или протезированию.
Установка имплантата – только часть процесса реабилитации
Почему растет популярность костной пластики
В России методики костной пластики стали применяться лет на 20 позже, чем в других странах. С одной стороны, это – плохо, как и любое отставание от цивилизованного мира. Но с другой нам выпала возможность наблюдать за долгосрочными результатами. Теперь известно, как ведут себя восстановленные ткани и имплантаты через 30, 25, 15, 10 лет после операции.
Появилось четкое понимание того, что костная пластика — это не «вкрутить титановый штифт». Гораздо важнее его положение относительно остального зубного ряда и дальнейшее протезирование. Современные стоматологи получили роскошь не идти на компромиссы и восстанавливать зубы максимально близко к тому, как их создала природа.
Если все три задачи: восстановление костной ткани, имплантация и протезирование, решены правильно, искусственный зуб будет неотличим от настоящего.
Находится наша стоматология в Кудрово на ул. Ленинградской дом 7 (первый двор, за Стройтрестом).
От метро Улица Дыбенко до нас 15 минут.
Тел.: 8 (812) 70-800-25, +7 (921) 40-800-25
Эл. адрес: vizitstoma@mail.ru
Мы работаем КРУГЛОСУТОЧНО!
ОНА ЖИВАЯ!
Да, обменные процессы в ней идут крайне медленно, а после гибели она, в отличие от мягких тканей, практически не меняет объёма и основных свойств – и это та причина, по которой многие люди, в т. ч. и стоматологи-имплантологи, воспринимают её слишком механистически, как обычный неживой материал для пиления и сверления. Такой отношение приводит к “столярно-слесарному подходу” к имплантации, который можно сформулировать одной фразой: “чем крепче вкрутил – тем лучше держится”. Впрочем, об этом я тоже писал. Про торки, и почему усилия >30 Нсм – это плохо, можно почитать здесь>>.
Второе, не менее важное – это то, что текущее состояние костной ткани является результатом биологического равновесия между процессами остеолизиса и остеогенеза. Иными словами, клетки кости делятся и умирают, коллагеновые волокна деградируют и образуются вновь, кальций приходит в костную ткань и уходит из неё – и всё это происходит постоянно и непрерывно.
Третья вещь, что вы должны знать о костной ткани – так это то, что основной её компонент как по объёму, так и по массе, межклеточное вещество (остеоматрикс) участвует в регенерации исключительно опосредованно. Поэтому для “наращивания костной ткани” совершенно бесполезно пить кальций – и про это мы тоже уже писали. Как и про то, что источником “костеобразования” являются только живые клетки костной ткани, остеобласты и остеоциты. Между этими клетками есть принципиальная разница:
То есть, двигаются и размножаются только остеобласты. Остеоцит – это не способная к делению клетка, основная задача которой – продуцировать остеоматрикс, формируя вокруг себя структурную единицу костной ткани, остеон (картинка честно спижжена из какого-то учебника):
Следовательно, чем “плотнее” костная ткань, чем она тверже и прочнее – тем меньше в ней остеобластов, делящихся клеток, и тем больше в ней остеоцитов, клеток неделящихся. И, чем “плотнее” и “тверже” костная ткань, тем хуже она будет регенерировать, т. е. восстанавливаться после повреждения.
Четвертое – это то, что костная ткань неравномерна по структуре. У неё есть плотный кортикальный слой, называемый “компактной пластинкой” и рыхлая внутренняя часть, называемая “губчатой костью”.
И, в зависимости от соотношения компактной пластинки и губчатой кости, альвеолярную кость принято делить на биотипы. О них мы говорили много-много раз, например здесь>>, здесь>> и тут>>:
Так вот, друзья, исходя из того, что мы знаем об остеогенезе и клетках костной ткани, регенерация костной ткани разных биотипов будет различаться. Зная это, мы можем адекватно выбирать метод наращивания костной ткани – и всегда добиваться хорошего результата лечения.
Читайте также: Строительный материал тканей человека
И, наконец, пятое, что нужно знать о челюстной костной ткани.
Её убыль – прямое следствие нарушения биологического равновесия, обмена веществ, остеогенеза и остеолизиса и т. д.
Каким образом происходит нарушение?
Любую хирургическую операцию, в том числе удаление зуба, организм воспринимает как травму и реагирует на неё соответствующей реакцией, воспалением.
Воспаление – это сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких плавно перетекающих одна-в-другую стадий:
В ходе воспаления выделяется ряд биологически активных веществ (БАВ) запускающих фагоцитоз, в котором участвуют остеокласты и прочие макрофаги. Они уничтожают всё то, что считают повреждённым (а всё повреждённое маркируется заранее специальными соединениями, антителами).
Так, запускается процесс остеолизиса – остеокласты жрут костную ткань, она уменьшается в объёме. И было бы всё очень печально, если бы остеокласты не дохли от своего обжорства – погибая, они выделяют целый ряд медиаторов, т. н. Белков Костного Морфогенеза (БКМ) или, на иностранщине, BMP (Bone Morphogenetic Proteins), которые активируют размножение и дифференцировку фибробластов и остеобластов. Иными словами, запускают остеогенез, рост новой кости:
И вот тут надо сделать пару важных замечаний:
– основные БАВ, запускающие фагоцитоз (белки цитокинового ряда и т. д.) выделяются во время альтеративной стадии воспаления, которая известна своей бурной симптоматикой. Да, друзья, отёк, боль, повышение температуры травмированного участка – всё это происходит в фазу альтерации.
– да, мы все боимся выраженной постоперационной (читай, “воспалительной”) симптоматики и многое делаем для того, чтобы она была как можно мягче. Но интересный факт – слабо выраженная стадия альтерации не даст нужного количества БАВ для запуска остеокластов, а они, в свою очередь – для регенерации костной ткани. Таким образом, между симптоматикой постоперационного воспалительного процесса и последующей регенерацией существует прямая положительная связь: чем более выражена альтеративная стадия воспаления, тем больше выделится управляющих остеогенезом факторов.
Фактически, посттравматический воспалительный процесс выводит наше уравнение “остеолизис-остеогенез” из состояния равновесия – из-за повышенной активности жрущих кость клеток, остеолизис перевешивает:
К счастью, этот процесс длится недолго. Постепенно, все процессы вновь уравновешиваются, скорость и степень остеолизиса почти сравнивается со степенью и скоростью остеогенеза.
И процесс атрофии замедляется. Если привязать его ко времени и нарисовать график, то получим следующее:
Проще говоря, наибольшая потеря объемов костной ткани происходит в первые 4-8 недель после удаления зуба. Затем, процесс замедляется – и, взяв промежуток времени от 18 до 24 месяцев после удаления, мы с удивлением отметим, что линейные размеры кости практически не меняются:
Но, вернёмся к биотипам костной ткани.
Если существует зависимость между биотипом альвеолярной кости и её регенеративными возможностями (остеогенезом), то, очевидно, есть взаимосвязь между биотипом и скоростью атрофии кости. И вы это неоднократно наблюдали – скажем, если мы видим очень сильно атрофированный альвеолярный гребень, то, как правило, он D1-D2 биотипа, а если форма и объем челюстной кости после потери зубов практически не уменьшаются на протяжение длительного времени, то на 146% D3-D4.
И это легко объяснить, зная, что костная ткань D3-D4 биотипа лучше кровоснабжается, в ней больше остеобластов, а обменные процессы в ней идут интенсивнее. Значительная и требующая остеопластики атрофия такого альвеолярного гребня возникает редко и, как правило, только в случаях очень-очень-очень травматичного удаления зубов, либо на фоне хронического воспалительного процесса, когда остеокласты и прочие макрофаги активны в течение очень-очень-очень большого промежутка времени.
А что на практике?
Знание принципов и закономерностей атрофического процесса, с одной стороны, рвёт шаблон и наше представление об остеопластике, но с другой – предоставляет весьма достоверный прогностический инструмент. С помощью него можно не только предсказать динамику изменения объёмов костной ткани после удаления и имплантации, но и внятно объяснить, в разных клинических условиях работают разные методы наращивания костной ткани.
Что мы знаем о пациенте?
Биотип костной ткани – это то, что мы можем определить по компьютерной томограмме еще до удаления зуба.
Как это использовать?
Зная взаимосвязь между биотипом и атрофией, можно более-менее достоверно определять показания, к примеру, для превентивной консервации лунки, в том числе, при немедленной имплантации.
И, по идее, такой внятный анализ и прогноз атрофии применительно к конкретному клиническому случаю должны заменить устоявшийся в современной имплантологии принцип “Все так делают!” или “Нас так учили!”.
Кроме того, мы можем предсказывать степень атрофии и определять, потребуется ли наращивание костной ткани при отсроченной имплантации даже до того, как зубы удалены.
Читайте также: Как делать куклы из ткани выкройки
Заключение
Ключевыми причинами атрофических изменений в костной ткани являются потеря функции (нагрузки) из-за удаления зубов и, как следствие, перестройка микрососудистого русла, нарушение обмена веществ и т. д.
При этом, “движущая сила” атрофии – это макрофагальная (в т. ч. остеокластическая активность), управляемая рядом биологически активных веществ, образующихся, в основном, в ходе воспалительного процесса.
В то же время, остеокласты и прочие макрофаги выделяют вещества, управляющие регенерацией, которые в простонародье называются Белками Костного Морфогенеза (БКМ). Последние активируют размножение и дифференцировку остеобластов и фибробластов – и костная ткань начинает расти.
Уменьшение объёма и линейных размеров костной ткани, в т. ч. после имплантации и остеопластики, будет продолжаться до тех пор, пока процессы остеолизиса и остеогенеза снова не придут в состояние биологического равновесия.
Быстрая потеря регенерата после наращивания кости, периимплантит или резкая убыль костной ткани вокруг имплантатов, может и должна быть рассмотрена как частный случай атрофического процесса, подчиняющегося тем же самым закономерностям, что и вообще. Иными словами, имеет место быть хроническое воспаление со всеми вытекающими.
А еще можно сделать ряд прикладных выводов.
История о том, что “чем больше ждёшь, тем меньше кости останется”, мягко говоря, не совсем правдива. Если пациент пришёл через год после удаления зуба с определённым объёмом костной ткани, то не имеет смысла его торопить и пугать атрофией. Всё, что должно было уменьшиться – уже уменьшилось. Не суетитесь. Спокойно делайте остеопластику и проводите имплантацию.
Немедленная имплантация практически не влияет на скорость и степень атрофии. Именно поэтому в некоторых ситуациях (между прочим, далеко не во всех) при немедленной имплантации нам необходима аугментация лунки с использованием биоматериалов.
Рекомендации о необходимости ждать по полгода с момента удаления зуба до имплантации не имеют под собой оснований. В ожидании более 4-6 месяцев от операции остеопластики до операции имплантации больше вреда, чем пользы. Почему? Читайте здесь>>
Завершая эту, иногда сложную для понимания статью, я хотел бы сделать небольшую ремарку.
Мы живём в мире готовых решений. Нам не надо готовить борщ (есть Яндекс.Еда), не надо чинить, обслуживать и даже заправлять автомобиль (есть Яндекс.Драйв), не нужно помнить Дни Рождения друзей (есть Фейсбук), не нужно уметь ориентироваться (есть Яндекс.Навигатор). Нам не надо читать книжки, чтобы самостоятельно найти ответы на свои вопросы (есть куча пабликов, где можно задать любой вопрос и получить тысячу ответов). Нам не надо знакомиться с девушками/юношами (есть PornHub).
Да, что уж говорить – вы пользуетесь Т9 в переписке, выбирая слова, которые предлагает вам компьютер! И вам совершенно не нужно знать, как это всё работает.
В медицине, в целом, в стоматологии, в частности – это устойчивый тренд. Все мы ждём, что появится какой-то волшебный метод остеопластики, который будет работать всегда и везде, без осложнений и т. д. И нам всё время пытаются внушить, что вот он, этот метод, он существует. Ты просто повтори его так, как это делает лектор или преподаватель – и всё. А если у тебя возникли проблемы – то лишь от того, что ты неправильно его повторил.
Вместо этой статьи я мог бы показать вам какой-нибудь красивый клинический случай с фотографиями “было-стало” и минимумом текста.
Возможно, кто-то из вас восхитился, кого-то стошнило бы от вида расчленёнки – но какую пользу вам принесла бы подобная публикация? Ну знали бы вы, что мы в CLINIC IN умеем делать остеопластические операции с красивым результатом – так все это и так знают!
Нет, друзья, иногда я вынужден рассказывать о малопонятных и скучных, на первый взгляд, вещах, которые, однако, важны для понимания принципов наращивания костной ткани, представления о том, что происходит с вами после хирургической операции и откуда берутся осложнения, необходимы для правильного планирования и прогнозирования стоматологической реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Очень надеюсь, что я на верном пути.
Ведь, чем больше вы знаете – тем лучше для всех.
CLINIC IN вам в этом поможет.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев, имплантолог CLINIC IN.