Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.
Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.
а) Частота травм мягких тканей лица. В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.
б) Терминология. При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.
При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.
в) Анатомия травм мягких тканей лица. Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.
Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.
Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.
Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 — барабанный сегмент; 4 — сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая порция;
8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа. 
Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.
д) Течение травм мягких тканей лица:
1. Этиология. Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез. Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания. Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.
е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица. При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.
ж) Диагностика травм мягких тканей лица. Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.
1. Жалобы. При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.
2. Клиника, данные осмотра. У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.
Выполняется полный осмотр ЛОР-органов, необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте — просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
Читайте также: Электрические явления в тканях открыл
Анатомия периферического отдела лицевого нерва.
Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.
Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.
Всем пациентам с ранами, локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме бровей, улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.
Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).
3. Методы обследования. Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.
з) Дифференциальный диагноз. Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.
Паралич правой краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дефекты мягких тканей лица
а) Консервативное лечение дефекта кожи лица. Заживление раны вторичным натяжением в подходящих случаях является самым быстрым и комфортным для пациента методом лечения. После очистки раны и обеспечения гемостаза следует наложить влажную повязку. Как правило, если рана располагается на лице, для комфортного заживления достаточно лишь аккуратного ухода и использования антибактериальных мазей. В зависимости от размеров дефекта полный процесс заживления может занять 6-10 недель, но, как уже говорилось выше, косметический результат обычно приемлемый.
б) Хирургическое лечение дефекта кожи лица. Перед началом восстановления дефекта необходимо убедиться в выполнении определенных условий. На рисунке нижн приведен простой и понятный алгоритм определения наилучшего метода для закрытия дефектов кожи. Рана не должна быть инфицированной, в противном случае (высокая степень инфицированности характерна для человеческих укусов), в течение как минимум 48 часов до ушивания раны необходимы внутривенные или пероральные антибиотики, а также туалет раны с антибактериальными препаратами.
Если проводилось удаление опухоли, нужно быть уверенным в том, что резекция была проведена полностью, в соответствии с онкологическими принципами, при наличии сомнений или большой вероятности рецидива, рана может быть закрыта при помощи расщепленного кожного трансплантата с меньшей вероятностью рецидива. Поверхностные раны и небольшие глубокие раны, локализующиеся в косметически незаметных областях или на впалых участках (например, крыльная борозда), можно оставить заживать вторичным натяжением, окончательный косметический результат в таких случаях благоприятный, но процесс заживления может занять несколько недель.
В других случаях нужно оценить подвижность местных тканей, если она достаточна, то рану следует ушить наложением первичных швов. Для повышения подвижности тканей можно отсепаровать кожу от подкожно-жировой клетчатки, но не слишком близко к подвижным структурам (например, нижнему веку), чтобы смещение тканей не нарушило их нормальное расположение. Если наложение первичных швов приведет к чрезмерному натяжению тканей, можно использовать либо полнослойные кожные трансплантаты, либо кожные лоскуты. Как правило, чем ближе место забора трансплантата к месту дефекта, тем более схожи текстура и цвет кожи.
Чаще всего полнослойные кожные трансплантаты для пластики дефектов лица забираются из заушной области, но, если кожа достаточно подвижна, их можно взять из преаурикулярной области (в месте, где отсутствует рост волос) или из носогубной борозды (если у пациента имеются глубокие носогубные складки). Для реконструкции дефектов века может использоваться кожа века с противоположной стороны, в большинстве случаев такой метод является оптимальным. Полнослойные трансплантаты больших размеров можно забирать из надключичной ямки. В области носа полнослойные трансплантаты обычно не используются, исключение составляют лишь случаи симметричного дефекта, чаще всего локализующегося на кончике носа.
Читайте также: Пуходержащая ткань для пуховика что это
Алгоритм выбора способа пластики дефекта кожи:
(а) Травматический дефект и удаление новообразования кожи.
(б) Выбор между заживлением вторичным натяжением, наложением первичных швов,
использованием полнослойных кожных трансплантатов или местных кожных лоскутов.
(в) Выбор между полнослойным трансплантатом и местным лоскутом.
ПСКТ—полнослойный кожный трансплантат; НМРК—немеланомный рак кожи; РКТ—расщепленный кожный трансплантат.
При наличии достаточного количества ткани в области дефекта могут использоваться местные кожные лоскуты. Конкретный тип лоскута зависит от размера, формы, расположения дефекта, его близости к границам эстетических единиц лица, в которых можно скрыть рубец. Простейшим вариантом лоскута является перемещаемый лоскут, в котором ткани сдвигаются в одном направлении. Вдоль линий натяжения кожи либо параллельно им нужно выполнить один или два расслабляющих разреза, отсепаровать окружающие ткани и сдвинуть получившийся лоскут в направлении дефекта в той же плоскости.
Особенно удобно использовать перемещаемые лоскуты в области лба, поскольку в естественных складках этой зоны можно легко скрыть линии расслабляющих разрезов. Поскольку длина лоскута меньше, чем образующийся дефект, кожа у основания лоскута может смещаться, вызывая развитие деформации по типу «собачьего уха» или «стоящего конуса». Для предотвращения формирования такой деформации используется метод треугольников Burrow, при которых убирается избыток кожи у основания лоскута.
Ротационные лоскуты вращаются вокруг своего основания. Для выделения ротационного лоскута требуется выполнить полукружный разрез, длина которого будет примерно в четыре раза больше, чем расстояние от основания лоскута до дистального края дефекта. Для предотвращения образования возможных деформаций могут потребоваться треугольники Burrow. Ротационные лоскуты чаще используют на щеке, т.к. линии натяжения кожи здесь идут в полукружном направлении. Лоскут по типу «О-Т» представляет собой два ротационных лоскута, расположенных напротив друг друга. Они используются в случаях, когда имеется достаточный объем тканей, а линии разреза можно скрыть вдоль линий релаксации натяжения шеи.
Лоскуты «О-Т» особенно удобны в области губ и верхних частей лба.
При пластике дефекта транспозициоными лоскутами, например, ромбовидным или двудольным, лоскут переносится к месту дефекта над участком неповрежденной кожи. Транспозиционные лоскуты основаны на использовании определенных геометрических форм. Классический ромбовидный лоскут представляет собой ромб с двумя 60° и двумя 120° углами. Желательно, чтобы короткая ось ромба располагалась параллельно линиям релаксации натяжения кожи. Разрез, длина которого равняется короткой оси ромба, выполняется как продолжение этой оси; затем выполняется еще один такой же длины разрез кзади, идущий параллельно стороне ромба.
Лоскут выделяется, ткани широко отсепаровываются и кожа донорской области перемещается к дефекту. Модифицированный ромбовидный лоскут по Dufourmental используется в случаях, когда дефект достаточно узкий, и при выполнении традиционного ромбовидного лоскута придется удалить слишком большое количество здоровых тканей. Вместо этого, вокруг лоскута чертится узкий ромб. Первый разрез делит пополам угол, сформированный линией продолжения короткой оси и линией продолжения соседней стороны ромба. Разрез кзади по длине равен стороне ромба и идет параллельно ей. Сформированный лоскут получается более узким, чем стандартный ромбовидный лоскут; для упрощения ушивания дефекта у основания ромба выполняется стандартная М-пластика по Webster, которая нужна для уменьшения ширины дефекта.
При помощи ромбовидного лоскута разрезы достаточно легко расположить вдоль линий релаксации натяжения кожи, но в результате часто остаются шрамы, которые расположены друг к другу под неестественными углами.
Двудольные лоскуты используются при пластике дефектов, расположенных либо в области затылка, либо в нижней части носа (при размере дефекта менее 2 см). Название связано с гем, что он представляет собой ротационный/транспозиционный лоскут, состоящий из двух долей. Выбирается место оси вращения, вокруг которой чертятся две дуги; одна идет через центр дефекта, другая идет к ней по касательной, вдоль внешнего края дефекта. Первая доля расположена непосредственно вблизи дефекта, ее верхушка составляет наружную дугу, к дефекту она должна располагаться под углом 45° или меньше.
Диметр первичной доли должен составлять около 80% от размера дефекта. Вторая доля также расположена под углом к первой доле в 45° или меньшее, ее диаметр равняется 75-80% ширины первой доли. Окружающие ткани широко отсепаровываются, а место забора второй доли просто ушивается; процедура упрощается, если доля будет отсепарована как расширенный лоскут, имеющий на дистальном конце угол не более 30°. Первая доля перемещается на место дефекта, а вторая доля — на место дефекта, образовавшегося при выделении первой доли. Двудольный лоскут позволяет достаточно широко перемещать ткани в пределах одной области, но за счет образования шрама неправильной формы. Ромбовидные и двудольные лоскуты обычно используются при пластике дефектов размером менее 2 см. Натяжение тканей особенно велико на дистальном конце лоскута, а также в месте наложения первой доли на дефект.
Островковый лоскут на центральной сосудистой ножке позволяет перенести фрагмент кожи, питаемый подкожными сосудами, под близлежащими тканями, не повреждая таким образом кожу вокруг дефекта.
Для пластики дефектов лица более 2 см могут потребоваться более крупные лоскуты, в том числе шейно-лицевые. Линии разрезов этих лоскутов можно скрыть в преаурикулярной или позадиушной бороздах и вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Крупные дефекты носа можно успешно закрыть при помощи лобного лоскута. Срединный лобный лоскут питается за счет обеих надблоковых артерий, соответственно, он имеет широкое основание, которое ограничивает его ось вращения. Парамедианный лобный лоскут питается только от одной надблоковой артерии, его ножка гораздо уже; более узкая ножка дает больше свободы при вращении лоскута и увеличивает рабочую длину лоскута, он может использоваться для реконструкции верхушки носа и колумеллы.
Читайте также: Как сделать крылья снегиря из ткани своими руками
При необходимости эти лоскуты могут выходить за линию роста волос, но использование для пластики кожи с волосами требует в дальнейшем проведения лазерной эпиляции. Лоскут разворачивается и подшивается к дистальному участку дефекта, в то время как ножка в области брови остается нетронутой до тех пор, пока не будет обеспечено адекватное питание дистального конца лоскута. Дефект от забора лоскута ушивается наложением первичных швов.
Виды кожных лоскутов:
• Перемещаемый лоскут. За счет перемещения в одном направлении лоскут укладывается на место дефекта.
• Ротационный лоскут. Вращается вокруг оси
• Транспозиционный лоскут. Переносится над здоровой кожей
• Интерполяционный лоскут. Лоскут с невставочной ножкой
Перемещаемый лоскут:
(a-в) Схема перемещаемого лоскута. (г) Пациент с дефектом кожи лобной области, который был закрыт (д) перемещаемым лоскутом.
(е-з) Перемещаемые лоскуты могут использоваться с обеих сторон.
При необходимости вырезаются треугольники Burrow. ЛРНК—линии релаксации натяжения кожи. Ротационный лоскут. (а—в) Схема перемещаемого лоскута.
(г) Пациент с обширным дефектом лобной области, закрытым при помощи (д) перемещаемого надбровного лоскута в сочетании с ротационным лоскутом височной области.
Потребовалось выделение треугольника Burrow на уровне латерального края глазницы. (е) Пациент спустя три недели после операции.
ЛРНК — линии релаксации натяжения кожи. «О-Т» пластика кожи лица.
(а) Предоперационные обозначения дефекта верхней губы, отмечены разрезы вдоль красной каймы губ, запланирован треугольник Burrow на уровне борозды подносового желобка.
(б) После ушивания раны линии разрезов расположены вдоль красной каймы губ и борозды подносового желобка.
(в) Две недели после операции, (г) Обозначен дефект кожи лобной области и поперечно идущие морщины.
(д) Состояние сразу после О-Т пластики, сверху был выделен треугольник Burrow. (е) Спустя четыре недели после операции. Пластика кожи при помощи ромбовидного лоскута.
(а, б) Схематическое изображение ромбовидного лоскута. (в) Дефект правой половины верхней губы. Нарисованы контуры ромбовидного лоскута, располагающегося в носогубной борозде.
(г) Ромбовидный лоскут разворачивается к дефекту, донорская область ушивается.
(д) Три недели после операции. ЛРНК—линии релаксации натяжения кожи. 
(а, б) Схема пластики ромбовидным лоскутом в модификации по Dufourmental.
ЛРНК — линии релаксации натяжения кожи. Пластика двудольным лоскутом.
(a-в) Схема двудольного лоскута. Полукружные линии соответствуют дугам, выходящим за дистальный край дефекта и за его центр.
Их поворот происходит вокруг определенной заранее точки. Ширина первого лоскута должна соответствовать 80% ширины центра дефекта, ширина второго лоскута равняется 75% ширины первого лоскута.
Первый лоскут закрывает дефект, второй лоскут закрывает дефект, образовавшийся от первого лоскута, дефект, образовавшийся от второго лоскута, просто ушивается.
(г) Пациент с дефектом кончика носа. Нарисованы контуры двудольного лоскута.
(д) Двудольный лоскут установлен на место. (е) Спустя две недели после пластики дефекта кончика носа двудольным лоскутом.
Незначительное выбухание места первичного лоскута, необходимо введение в него кортикостероидов. (а) Дефект крыльной борозды и верхней носогубной складки.
(б) На место дефекта перемещен островковый лоскут на ножке с близлежащими подкожными тканями.
(в) Островковый лоскут на ножке перемещен и подшит, (г) Через неделю после операции. Парамедианный лобный лоскут.
(а) Сквозной дефект правого крыла носа. Обозначены контуры щечного лоскута, перемещаемого к крыльной борозде, и правого парамедианного лобного лоскута.
Внутренняя поверхность реконструирована при помощи перегородочного лоскута, поддержка крыла носа восстановлена хрящевым трансплантатом.
(б) Две недели спустя после пластики дефекта правым парамедианным лобным лоскутом, ножка лоскута крепится к месту отхождения правой надблоковой артерии.
(в) Неделю спустя после рассечения ножки (через три недели после первого этапа операции).
в) Осложнения пластики дефектов кожи лица. Сокращение тканей вокруг заживших вторичным натяжением дефектов может привести к нарушению подвижности мобильных структур (век, щек). Как правило, реконструкция дефектов кожи завершается успешно, а отторжение лоскута вследствие нарушения артериального кровоснабжения или венозного застоя встречается достаточно редко. Поскольку часть кожи оказывается навсегда утраченной, закрытие дефекта в любом случае приводит к появлению натяжения тканей. Иногда рубцы становятся гипертрофированными, широкими или гиперпигменти-рованными. Обычный послеоперационный отек иногда может сопровождаться повреждением поверхностных слоев кожи дистальной части лоскута (эпидермиолиз).
Иногда сам лоскут может отекать и возвышаться над уровнем кожи (подушкообразная деформация) вследствие избыточного фиброза тканей (в некоторых случаях требуются инъекции кортикостероидов), либо, реже, лоскут может опускаться относительно окружающих тканей (деформация по типу крышки люка). Наконец, существовавшие и раньше телеангиоэктазии могут стать более выраженными; иногда рубцы после применения местных кожных лоскутов становятся гиперемированными. В таких случаях показано лечение лазером.
Осложнения пластики дефектов кожи:
• Некроз лоскута
• Осложнения со стороны рубца (гипертрофия, формирование келоида, диспигментация, опущение или расширение рубца)
• Расхождение (при избыточном натяжении краев раны, инфицировании, плохом кровоснабжении)
• Эпидермиолиз (при повреждении более глубоких слоев тканей)
• Подушкообразная деформация, деформация по типу крышки люка
• Втяжение рубца, деформация окружающих тканей
г) Ключевые моменты:
• Дефекты кожи должны закрываться с помощью такого метода, который наиболее эффективно устранит дефицит тканей, оставив при этом минимальный рубец.
• Пластику дефекта стоит проводить только в том случае, если рана не инфицирована, а злокачественное новообразование удалено полностью.
• Отсепаровка окружающих тканей способствует ушиванию без натяжения.
• Разрезы, выполняемые для формирования лоскутов, должны располагаться на границе эстетических единиц лица, так, чтобы они проходили параллельно линиям релаксации натяжения кожи.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом