Лечение травматических дефектов кожи и мягких тканей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Д ерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950; Б.М. Мессина 1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов – комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие с травматическими дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в ожоговых стационарах. Имея 35–летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи.
Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 136 больным (мужчин – 78, женщин – 58) в возрасте от 15 до 84 лет. Больные доставлялись в отделение из травматологических отделений института или других стационаров г. Москвы. Наиболее часто были поражены нижние (72 больных) и верхние (34 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 100 пациентов, производственная – у 36. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Травматические дефекты кожи и мягких тканей сочетались с открытыми или закрытыми переломами костей у 30 больных. Свободные пересадки кожи у 135 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 15 до 70 суток с момента травмы и у одной больной – через 12 часов после травмы.
Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически, ежедневной сменой повязок с различными ферментами (трипсин, коллагеназа, ируксол и др.). Хорошо зарекомендовали себя трикотажные углеродные повязки «Сорусал» и «Легиус» ООО НПЦ «Увиком», которые активно адсорбировали гнойное отделяемое, способствовали уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах.
Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон–йод, лавасепт, мирамистин и др.). Для этих же целей использовались повязки с 5% диоксидиновой мазью на трикотажной сетчатой основе. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 2–3 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками.
Положительный эффект был получен при перевязках с мазью Левосин. Входящий в состав мази антибиотик широкого спектра действия левомицетин и сульфаниламидный препарат сульфадиметоксин подавляли рост большинства микробов, высеваемых из ран. Метилурацил оказывал противовоспалительное действие, способствовал ускорению заживления ран; тримекаин позволял значительно уменьшить болевой синдром в процессе перевязок; а основа мази – полиэтиленоксид хорошо адсорбировал отделяемое и токсины. Также широко применялись и другие мази, содержащие антибиотики.
При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли фторокорт или другие препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.
Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b–гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (90%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно–сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты.
Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3–0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5–0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7–0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 3–3,5 недель вместо 1,5–2 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане удобна и эффективна повязка с 5% диоксидиновой мазью на сетчатой основе, которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат.
Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.
Пример 1: Больная Ш–ва, 52 лет, доставлена НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больная попала под электропоезд. Диагноз: обширная скальпированная рана правой голени и коленного сустава (9% поверхности тела). Травматический шок. При осмотре выявлено отсутствие кожи циркулярно на протяжении всей голени, на передней поверхности коленного сустава. Дном раны являлись подкожно–жировая клетчатка, мышцы, фасция, надкостница большеберцовой кости. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором фурацилина. Проведены противошоковые мероприятия. Через 12 часов произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Больная провела в институте 74 койко–дня, вернулась к своей прежней работе. Наблюдалась в течение 15 лет. Движения в коленном и голеностопном суставах – практически в полном объеме. Кожные покровы – в хорошем состоянии.
Читайте также: Ткет ткач ткани информатика
Пример 2: Больная У–ва, 54 лет. Доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи с производства, где левой рукой попала в шлифовальный станок. Диагноз: открытый перелом костей левого предплечья. Рваные раны и отслойка кожи левого предплечья, плеча, локтевого сустава. При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, остеосинтез костей предплечья. Лечилась в травматологической клинике института. На 40–е сутки с гранулирующими ранами переведена в отделение острых термических поражений. На 52-е сутки с момента травмы выполнена дерматомная пересадка 900 см2 кожи, приживление трансплантатов – 60%. Повторная пересадка кожи произведена на 104-е сутки с момента травмы с полным приживлением аутотрансплантатов. Больная была выписана домой на 165-е сутки с момента травмы с резким ограничением движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти. В дальнейшем в течение 4 месяцев прошла курс реабилитации в отделении восстановительного лечения института, в результате чего объем движений в конечности несколько увеличился. Тем не менее больная не смогла приступить к своей работе и была переведена на инвалидность.
Анализируя оба клинических примера, мы склоняемся к выводу, что поздние сроки оперативного восстановления утраченного кожного покрова у второй больной явились причиной плохого приживления кожных аутотрансплантатов и резкого нарушения функции верхней конечности. Поэтому считаем, что хирург должен приложить максимум усилий, чтобы подготовить рану к пересадке кожи в максимально короткие сроки.
Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное – после 14 (9,6 %) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций. Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b–гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженной интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа. По этой же причине при лечении травматических дефектов мы отказались от применения гомо– и ксенотрансплантатов, каких–либо искусственных раневых покрытий; в связи с отсутствием у больных с раневыми дефектами дефицита донорских ресурсов сетчатые трансплантаты применяем крайне редко. Кроме того, хорошее состояние грануляций у подавляющего числа больных позволяет получать 100%-ное приживление толстых кожных лоскутов (в 1/2–3/4 толщины кожи).
Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.
1. Петров Б.А. «Свободная пересадка кожи при больших дефектах».М., Медгиз, 1950.
2. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». М., Медицина, 1970.
3. Емельянов В.А. «Лечение больных с открытыми повреждениями кисти». В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». Л., 1976, с.16–17.
4. Логинов Л.П. «Свободная пересадка кожи при травматических дефектах».Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988.
5. Логинов Л.П. «Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах». Мат. конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». М., 1994, с.49–51.
Деформация кожи мягких тканей
Необходимость в реконструкции дефектов мягких тканей лица может возникнуть после травмы лицевой области или после перенесенной тяжелой инфекции, но в подавляющем большинстве случаев она проводится после удаления злокачественных новообразований кожи. И хотя эти опухоли могут поражать любую часть тела, из-за функциональных, психологических и эмоциональных причин именно реконструкция мягкотканных дефектов лица должна выполняться с особой тщательностью.
Восстановление таких дефектов включает (1) восстановление или сохранение нормальной функции пораженных и близлежащих анатомических частей лица, (2) восстановление целостности и внешнего облика пораженной области без (3) повреждения соседних тканей.
Как уже говорилось выше, наиболее частой причиной проведения реконструкции дефектов мягких тканей лица является удаление рака кожи. В 2006 году в США было диагностировано 3,5 миллиона случаев немеланомного рака кожи. Наиболее распространенной формой рака кожи является базальноклеточый рак, на плоскоклеточный рак приходится около четверти всех случаев. У пациентов, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, в 2006 году немеланомный рак кожи занимал пятое место по частоте встречаемости среди всех раковых заболеваний; на него приходилось 4,5% расходов по Medicare среди всех раков кожи.
В год ежегодно диагностируется около 100000 новых случаев меланомы в год. За счет того, что рекомендации по лечению меланомы отличаются, ее удаление сопровождается образованием более крупных дефектов. Около 80% немеланомных новообразований кожи возникают на голове, лице и шее, из них 80% — на носу. К другим часто поражающимся частям головы и шеи относятся ушные раковины и верхняя губа.
При мягкотканных дефектах лица происходит разрушение и потеря одной или более частей кожных покровов лица. При поверхностных дефектах поражается не вся глубина дермы; поскольку в таких случаях сохраняется определенный запас базальных клеток, тактика при таких дефектах может быть выжидательной, хотя в некоторых случаях целесообразно удаление оставшейся дермы (т.е. превращение дефекта в полнослойный) с последующим ушиванием.
Читайте также: Скелетная мышечная ткань составляет основу скелетной мускулатуры
Если кожа была рассечена под углом так, что с одного края раны она оказалась отсепарована больше, чем с другого края (особенно это касается травматических дефектов), возможно развитие деформации по типу «крышки люка», когда рубец будет расположен ниже, чем окружающие его здоровые ткани.
Для лучшего сокрытия будущего шрама, необходимо стараться расположить его вдоль линий натяжения расслабленной кожи. Их расположение отражает естественную склонность кожи лица формировать складки перпендикулярно доминирующим векторам сокращения мышц лица. И хотя линии релаксации натяжения кожи могут располагаться вдоль уже существующих морщин, но не всегда, что видно, если попросить пациента по отдельности сокращать мимические мышцы разных частей лица.
Простейший способ восстановления кожных дефектов заключается в консервативном уходе за раной. Как уже упоминалось ранее, эта тактика может быть подходящей в случае поверхностных повреждений. Рана очищается, при необходимости щадяще удаляются нежизнеспособные участки, для ускорения процесса реэпителизации над оставшимся эпидермисом накладывается герметическая или полугерметтическая повязка. В случае небольших полнослойных дефектов допустимо заживление вторичным натяжением, которое осуществляется благодаря естественной способности раны к сокращению и за счет миграции эпителия с краев раны.
Как правило, после заживления раны вторичным натяжением остаются гипопигментированные вдавленные рубцы, тем не менее, при небольших дефектах, особенно расположенных на впалых участках кожи (крыльная борозда, область вблизи медиального угла глаза), результаты такого заживления обычно крайне благоприятны. Заживления вторичным натяжением стоит избегать в тех случаях, если дефект расположен на важном с эстетической точки зрения участке кожи, а также в области подвижных анатомических образований (веки, губы).
При наличии возможности, предпочтительным методом восстановления целостности тканей является заживление первичным натяжением, при котором рана послойно ушивается, а ее края сближаются. Простое ушивание применяется при минимальном нарушении целостности дермы, края дефекта сопоставляются одним рядом швов. Послойное ушивание требуется при повреждении эпидермиса и хотя бы одного слоя дермы. При комплексном ушивании может потребоваться отсепаровка кожи с краев раны и/или ушивание более глубоких слоев (например, мышц). Желательно, чтобы швы накладывались вдоль хода линий релаксации натяжения кожи.
В некоторых случаях для восстановления дефектов требуется использование кожных трансплантатов, которые классифицируются в зависимости от их толщины. Расщепленные кожные трансплантаты состоят из эпидермиса и части дермы; тонкие имеют толщину от 0,1 мм до 0,3 мм, толстые — от 0,45 мм до 0,75 мм. Как правило, расщепленные трансплантаты лучше приживаются, а при их заборе остается меньший косметический дефект, поскольку рана в донорской области может реэпителизироваться. Тем не менее, кожа в восстановленной области может быть более тонкой и вдавленной, также расщепленные трансплантаты более склонны к сокращению, чем полнослойные кожные трансплантаты, состоящие из эпидермиса и всего слоя дермы.
В большинстве случаев послеоперационную рану, образовавшуюся после забора полнослойного трансплантата, приходиться ушивать. Из-за последующего образования шрама забор ткани должен осуществляться с незаметных участков кожи, при избыточности или достаточной дряблости. Дефекты, реконструированные с помощью полнослойных трансплантатов менее склонны к сокращению, а шанс, что кожа окажется вдавленной, ниже.
Достаточно широко используются хрящевые трансплантаты, особенно при реконструкции дефектов носа или ушных раковин. С их помощью можно либо восстановить дефект тканей, либо придать дополнительную поддержку ослабленным анатомическим структурам. Трансплантаты из хряща перегородки носа обычно более плоские. Хрящ ушной раковины используется в тех случаях, когда оказывается полезным его естественный изгиб.
Другим видом являются сложные трансплататы, состоящие из двух и более слоев различных тканей, например, кожа-хрящ или слизистая-хрящ. Трансплантаты, состоящие из дермы и подкожно-жировой клетчатки, забираются посредством удаления вышележащего эпителия (либо дермабразией, либо выделением расщепленного кожного трансплантата) с последующим забором дермы и жира единым блоком, который затем может использоваться для придания объема месту дефекта. Трансплантат из хряща и кожи обычно забирается с чаши ушной раковины или с ее завитка.
При заборе трансплантат отделяется от своих естественных питающих сосудов. В дальнейшем питание происходит за счет пропитывания плазмы, в результате которого присутствующие в ней питательные вещества пассивно проникают в трансплантат из раневого ложа. Затем, обычно в течение 72-96 часов, происходит формирование микрососудистых анастамозов между трансплантатом и реципиентной областью, из которых и происходит питание трансплантата (артериальные соединения образуются чуть раньше, чем венозные).
Кожные лоскуты представляют собой частично выделенные фрагменты кожи, которые остаются прикрепленными к окружающим тканям ножкой, через которую и происходит питание лоскута. В зависимости от особенностей кровоснабжения кожные лоскуты могут быть либо произвольными (питание осуществляется за счет субдермального сосудистого сплетения), либо осевыми (питание происходит за счет конкретной артерии). Также лоскуты могут быть классифицированы в зависимости от того, каким образом они перемещаются к области дефекта. Перемещаемый лоскут сдвигается в сторону дефекта в одной плоскости. Ротационный лоскут оборачивается вокруг дефекта. Транспозиционный лоскут передвигается к дефекту над неповрежденной здоровой кожей.
Вставочный лоскут переносится к дефекту над или под здоровой кожей, в результате его выполнения формируется кожная ножка.
а) Реконструктивная анатомия лица. В большинстве случаев реконструкция дефектов мягких тканей лица проводится произвольными кожными лоскутами, основным источником питания которых являются субдермальные сосудистые сплетения. Большое количество анастамозов в субдермальном слое делает возможным питание кончика лоскута за счет сосудов его основания (ножки). Некоторые лоскуты, например, лобный лоскут (питающийся за счет одной или обеих надблоковых артерий) являются осевыми.
Читайте также: Что такое губчатая ткань у растений
б) Причины дефектов кожных покровов лица. Дефекты кожных покровов лица могут быть результатом травмы, но чаще всего они образуются после удаления новообразований кожи. Все травматические повреждения следует тщательно обработать, удалив все нежизнеспособные ткани и инородные частицы. Укушенные раны требуют особенного внимания. Необходимо назначение антибактериальных препаратов с соответствующим спектром действия (амоксициллин с клавулановой кислотой); раны от укусов животных можно ушить (при условии их незначительной загрязненности), но раны, возникшие в результате укуса человека, для предотвращения инфицирования стоит вести открыто на фоне антибактериальной терапии с последующим наложением вторичных швов.
На немеланомный рак кожи приходится подавляющее большинство опухолей кожи. В 2006 году в США было диагностировано более трех миллионов случаев рака кожи. Меланома встречается реже, с частотой примерно 100000 случаев в год.
в) Патогенез. Встречаемость рака кожи среди пациентов, получающих медицинскую помощь по программе Medicare, возросла с 1,1 миллиона случаев в 1992 году до 2 миллионов в 2006. Ожидается, что этот стремительный рост сохранится и в будущем. Эти цифры отражают накопительное повреждение кожи солнечными лучами. Также у пациентов с хроническим иммунодефицитом была доказана роль иммунной системы в развитии немеланомного рака кожи.
а — Линии релаксации натяжения кожи.
б — При первичном наложении швов линии рубца должны проходить максимально параллельно линиям релаксации натяжения кожи.
г) Течение дефектов кожи лица. В большинстве случаев все дефекты мягких тканей лица следует устранять как можно раньше, независимо от того, образовались ли они в результате травмы, либо в результате удаления опухоли. Открытые раны головы и лица при обеспечении адекватного местного ухода и назначении антибактериальных препаратов инфицируются крайне редко (за исключением случаев выраженного загрязнения) благодаря обильному кровоснабжению кожи этих областей. Тем не менее, при заживлении вторичным натяжением эти раны достаточно сильно сокращаются, в результате чего может нарушиться структура окружающих тканей, более того, получившиеся рубцы обычно тонкие, бледные, восковидные, выделяющиеся на здоровой коже.
Возможные осложнения. При отсутствии лечения дефекты кожи сокращаются, вызывая деформацию окружающих тканей. Результатом может стать как простой звездчатый рубец со сморщиванием близлежащей кожи, так и более тяжелые последствия, например, изменение положения или выворот века, деформация губы, ведущая к ее асимметрии («ворчливый» вид лица пациента), западение крыла носа или формирование в нем дефектов.
д) Первичный осмотр дефектов мягких тканей лица. Пациенты с дефектами кожи обычно обращаются к врачу в острый период, либо по линии неотложной помощи (в случае травмы), либо после планового удаления опухоли дерматологом или хирургом. Следует тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на процесс заживления. Определяется время, прошедшее с момента получения травмы; травматические повреждения лица желательно ушивать в пределах 12 часов, при локализации раны на участке с обильным кровоснабжением этот период может быть даже короче. Выясняется механизм и инструмент нанесения травмы. Обильно загрязненные раны следует закрывать наложением вторичных швов.
В большинстве случаев в ране будут находиться инородные тела (например, осколки стекла или дорожная грязь после дорожно-транспортного происшествия). В первую очередь всегда необходимо заниматься сопутствующими тяжелыми травмами (например, внутричерепными или шейного отдела позвоночника) и системными заболеваниями.
е) Клинические данные. Тщательный осмотр раны необходим для того, чтобы определиться со временем и методом закрытия раны. Пораженный участок кожи аккуратно очищается, удаляются все кровяные сгустки. Обильно загрязненные открытые раны можно промыть теплым физиологическим раствором через 20 мл шприц и резиновый внутривенный катетер 18 или 20G. Оценивается глубина раны, жизнеспособность оставшейся кожи, поражение сосудов, оголение хрящей или кости, близость жизненно важных или подвижных структур.
В случае необходимости часть тканей можно удалить для более детального осмотра раны, но, как правило, все иссечение тканей должно быть сведено к минимуму, ограниваясь только явно нежизнеспособными, деформированными или очень загрязненными участками. Определяется близость раны к подвижным структурам лица (края губ, веки, крылья носа). Если в результате травмы образовался кожный лоскут, следует тщательно оценить состояние его краев, поскольку такие травмы обычно имеют скошенный вид и чаще приводят к формированию «подушкообразной» деформации (когда кожа нижележащего участка выпуклой анатомической области сокращается и приподнимается над вышележащим участком). Края раны в таком случае стоит резецировать так, чтобы они располагались перпендикулярно по отношению друг к другу и затем не способствовали образованию «подушки».
(а) Дефект кожи правой височной области, восстановленный полнослойным кожным трансплантатом,
удерживается на месте краевыми швами и давящим тампоном, привязанным лигатурами.
(б) Вид пациента спустя восемь месяцев во время реконструкции второго дефекта. Заметна небольшая гипопигментация кожного трансплантата. 
Алгоритм выбора способа пластики дефекта кожи:
(а) Травматический дефект и удаление новообразования кожи.
(б) Выбор между заживлением вторичным натяжением, наложением первичных швов,
использованием полнослойных кожных трансплантатов или местных кожных лоскутов.
(в) Выбор между полнослойным трансплантатом и местным лоскутом.
ПСКТ—полнослойный кожный трансплантат; НМРК—немеланомный рак кожи; РКТ—расщепленный кожный трансплантат.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом