Периапикальные деструктивные процессы являются осложнением кариозного поражения зубов и относятся к числу наиболее частых патологических изменений в челюстных костях [1, 2, 3]. Из числа периапикальных деструктивных изменений наиболее часто встречаются апикальные гранулемы (от 69,7 % до 94,0 %) и корневые кисты (от 6,0 % до 25,9 %) [6, 7]. Клинико-рентгенологические проявления одонтогенных кист челюстей имеют характерные особенности и не вызывают особых затрудений в диагностике. Вместе с тем, встречаются публикации, освещающие трудности, которые возникают в ряде случаев при дифференциальной диагностике одонтогенных воспалительных кист. Далеко не всегда деструктивные изменения в периапикальной зоне имеют достаточно четкие клинические проявления [5]. В литературе вопросы дифференциальной диагностики кист челюстей и опухолей обсуждаются постоянно. Однако в них слабо освещены данные о степени соответствия рентгенологической и макроскопической картин этих заболеваний и, следовательно, оптимальной схемы рентгенологической диагностики [4, 8].
Оценить клинико-рентгенологические исследования у больных с деструктивными процессами периапикальных тканей в верхней челюсти.
Материалы и методы исследования
Проведено клинико-рентгенологическое обследование больных с хроническими формами периодонтитов, осложненными деструктивными процессами в периапикальных тканях (гранулема, кистогранулема, радикулярная киста), преимущественно в области фронтальной группы зубов и премоляров. Большинство обследуемых больных (68,9 %) с хроническими деструктивными процессами в периапикальных тканях были в возрасте от 21 до 40 лет, среди которых превалировали женщины. Это свидетельствует о том, что женщины имеют больше мотиваций для сохранения зубов и дают согласие на оперативное лечение данной патологии. Среди обследованных больных практически здоровыми были 64 (55,2 %) пациента, различные заболевания внутренних органов выявлены у 52 (44,8 %). Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и другие.
Рентгенологическое обследование проводилось при первичном обращении больных в клинику (внутриротовые, ортопантомограмма, прямые и боковые панорамные рентгенограммы с прямым увеличением изображения). Ортопантомограмма производилась на ортопантомографе Кранекс D2 (фирма «Соредекс», Финляндия) или «Планмека 2002 ЕС пролайн» (Финляндия) при условиях 60-75 кВ, 7 mА, выдержка 10 сек. Периапикальная рентгенография проводилась на дентальном рентгеновском аппарате 5D2, прямые и боковые панорамные рентгенограммы с прямым увеличением изображения – с аппарата «Статус-икс» при условиях 55 кВ, 7 mА, выдержка 0,1-0,6 сек.
Результаты исследования и их обсуждение
Из наблюдаемых нами больных у 10 (8,6 %) установлен хронический гранулирующий периодонтит, у 50 (43,1 %) – гранулематозный периодонтит, у 45 (38,8 %) – кистогранулема и у 11 (9,5 %)– киста (рис. 1). Клиническое течение хронических периодонтитов, осложненных периапикальными деструктивными процессами, зависели от стадии течения воспалительного процесса. Из пациентов, обратившихся в клинику по поводу хронических периодонтитов, осложненных периапикальными деструктивными процессами, у 58,6 % человек отмечалась ремиссия, у 41,4 % в стадии обострении хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях (рис. 2). Жалобы больных в основном сводились к незначительным периодически ноющим болям в области кариозного или ранее запломбированного зуба. А 53 % пациентов жаловались на наличие свищей на слизистой оболочке на проекции «причинных» зубов.
При внешнем осмотре у больных каких-либо изменения в челюстно-лицевой области не были выявлены. В полости рта у пациентов обнаружены зубы с различными формами хронического периодонтита. Перкуссия зубов, имеющих периапикалъные деструктивные процессы, были слегка болезненными. Деформация альвеолярного отростка отмечалась у 9 пациентов данной клинической группы и имела вид гладкого выпячивания. Слизистая над участком выпячивания, как правило, была истончена, но в цвете не изменена. В зависимости от локализации деструктивного процесса отмечалась болезненность при пальпации альвеолярного отростка. Особенно выражена она была во фронтальной области верхней челюсти. Характерным является то, что при пальпации у 54,5 % пациентов отмечалась болезненность в том случае, когда патологический очаг локализовался на верхней челюсти в области одного – двух зубов. Когда в процесс было вовлечено больше двух зубов, при пальпации обнаруживалась безболезненная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти.
Если в области верхней челюсти почти всегда можно было определить наличие деформации, то на нижней челюсти этот диагностический признак присутствовал только при локализации очагов во фронтальном отделе. В тех случаях, когда поражена была область расположения премоляров, даже при наличии деформации пальпация была безболезненной, так как постоянный отток осуществлялся через свищевые ходы. Это объясняется анатомическими особенностями строения верхней и нижней челюсти, верхней челюсти кортикальная пластинка тоньше, чем на нижней челюсти.
При сопоставлении клинических признаков рентгенологических показателей периапикальных деструктивных процессов и данных, полученных по ходу операции, выявлено, что болезненность при пальпации пораженного участка кости была выражена только в тех случаях, когда имелся дефект наружной или внутренней замыкающих пластинок челюстей. То же можно отнести к прозрачности и четкости тени, которая находится в прямой зависимости от локализации очага. При поражении наружной или внутренней кортикальных пластинок четкость и прозрачность тени более выражена, особенно в центре очага деструкции. Клинически это проявляется в виде деформации альвеолярного отростка не только с вестибулярной, но и с небной стороны, а на нижней челюсти – и с язычной стороны.
Читайте также: Ткани растений какие бывают растения
Рис. 1. Распределение больных по характеру периапикальных деструктивных процессов
Рис. 2. Характер воспалительного процесса в периапикальных тканях у пациентов с различными периодами хронического периодонтита
Следует подчеркнуть клинические ситуации, когда пациенты отмечали наличие округлого выпячивания в области переходной складки в области проекции верхушек корней, а при рентгенологическом исследовании обнаруживалась незначительная нечеткость костной структуры. При этом во время операции определялось, что поражение не локализуется в губчатой кости, и не разрушает замыкающих пластинок челюстей, а прорастает под надкостницу. Такая клиническая картина, была характерна для верхней челюсти, которая обусловлена анатомическими особенностями и чаще встречалась в области премоляров.
При локализации периапикальных деструктивных процессов в виде кист челюстей во фронтальной отделе в области 1.2,1.1,2.1,2.2 зубов с прорастанием в полость носа, на рентгенограммах отмечалось утолщение слизистой нижней носовой раковины. В таких случаях пациенты жаловались на заложенность носа на пораженной стороне, где обнаружен патологический процесс. Анализ результатов клинико-рентгенологических исследований показал, что у больных с хроническими периодонтитами были выявлены периапикальные деструктивные процессы на верхней челюсти. Диагностика этих процессов стало возможным на основании рентгенологического исследования. Периапикальные деструктивные процессы преимущественно (у 74,7 %) локализовались в области верхних резцов и клыков, реже (у 25,3 %) – в области верхних премоляров.
В зависимости от объема поражения костной ткани при периапикальных деструктивных процессах в патологический процесс были вовлечены корни от одного до 4 и более зубов, преимущественно двух зубов (рис. 3). Рентгенологически периапикальные деструктивные очаги в верхнечелюстной кости имели различия в зависимости от «причинного» зуба, от которого исходит патологический процесс. Так, в области резцов и клыков они имели или округлую форму с четкими контурами (28,7 %), или неправильно округлую форму с нечеткими границами (у 32,2 %). Являлось характерным то, что у всех зубов, тесно контактирующих с зоной деструкции кости, периодонтальные щели исчезали полностью или частично на уровне верхушек корней зубов.
Рис. 3. Количество зубов, вовлеченных в периапикальный деструктивный процесс на верхней челюсти
Результаты рентгенологических исследований не выявили достоверной взаимосвязи между размерами и формами периапикальных очагов деструкции костной ткани. Установлено, что овальные очаги, как правило, имели большую протяженность и располагаются на уровне корней нескольких зубов. В большинстве случаев (89,7 %) объем деструкции периапикальных костных тканей в диаметре был от 0,5 до 1,0 см. Как утверждалось рентгенологическая картина околокорневых кист достоверна только при определенных условиях. В качестве достоверных признаков кист принимались смещение полостью корней соседних зубов и границ верхнечелюстной пазух, а также распределение выведенного за верхушку пломбировочного материала, характерное для его поведения в жидкости. Размеры полости, расцененные как кисты, имели размеры от 1 см до 5 см и более. Кистозные полости имели самую различную форму: округлую с четкими границами, неправильную с нечеткими границами, овальную с четкими границами и овально вытянутую вдоль челюсти.
Измерение размеров очага поражения костной ткани производили с помощью разработанного нами кронциркуля. При этом если полость имела правильно округлую форму, то ее размеры определяли по диаметру в горизонтальных и вертикальных направлениях. Если форма тени была близка к эллипсу или неправильной окружности, измерения в ране проводились по тем же параметрам с помощью разработанного нами устройство. На основании полученных данных проводили сопоставления размеров по рентгенограммам и данным, полученным в ходе операции. Результаты исследований подтвердили, что рентгенологические данные достоверно не соответствуют показателям деструкции кости в периапикальных тканях, полученных во время операции. Наиболее часто дефекты костной ткани, обнаруженные во время операции были размерами до 1,5 см как по горизонтали, так по вертикали. Если размеры костных дефектов на рентгенологическом изображении были в пределах от 3 до 3,5 см, то они чаще совпадали с клиническими данными.
Читайте также: Как сократить расходы ткани
Периапикальные деструктивные процессы в большинстве случаев диагностировались по результатам рентгенологического исследования, проводимого чаще по поводу другой патологии, так как клиническая картина при данной стадии воспалительного процесса не имела характерной симптоматики. Однако обнаружено, что чем ближе очаг локализуется к кортикальной пластинке, тем больше клинических и рентгенологических признаков
Расхождение рентгенологических и клинических данных чаще имело место при рентгенологических размерах дефекта до 3 см. Обнаруженные различия обусловлены параллаксом рентгеновского изображения, сопутствующим любой близкофокусной съемке, произведенного с режимом рентгеновского луча. По рентгенологическим проявлениям эти очаги деструкции мало отличались от тех, которые были расценены как киста. Часть их имела неправильно округлую форму и четкие контуры, но размеры у очагов были несколько меньшими.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лица. Другие болезни челюстей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лица. Другие болезни челюстей»
Код по МКБ-10:
D 16.4 — Доброкачественное образование костей лица
D 16.5 — Доброкачественное образование нижней челюсти
K 10.1 — Гигантоклеточная гранулема (остеобластокластома) цнтральная
K 10.8 — Другие уточненные болезни челюстей (фиброзная дисплазия)
K 01.0 — Ретинированные зубы
K 07.3 — Аномалии положения зубов
К 09.- — Кисты полости рта и челюстей (неодонтогенные, фоликулярные)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей лица (Ю.И. Бернадский, 1983)
Группа опухолей и опухолеподобных образований
Опухолеподобные образования
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) центральная и периферическая
Гиперпаратиреодная фиброзная остеодистрофия
Неостеогенные и неодонтогенные
Одонтогенные кисты челюстей:
— первично одонтогенная киста
«Банальный» (негигантоклеточный) эпулид
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы больных довольно однообразны — на наличие деформации лица за счет опухоли, рост опухоли, нарушение жевания, приема пищи, ограничение открывания рта, подвижность зубов, косметический дефект.
Из анамнеза: могут быть хронические воспалительные процессы, разного рода травмы, что могло быть причиной развития опухоли. Давность процесса, от нескольких месяцев до нескольких лет. Одни опухоли развиваются скоротечно, другие медленно, годами увеличиваются в размерах, что играет немаловажную роль в диагностике доброкачественных опухолей.
Физикальное обследование: доброкачественные опухоли развиваются, как правило, безболезненно, и привлекают к себе внимание, когда уже имеется более или менее выраженная деформация челюсти и изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при поражении переднего отдела верхней челюсти.
Припухлость, обусловленная местным увеличением объема кости, служит другим важным клиническим признаком. При поражении опухолью надкостница или кортикального слоя кости припухлость выявляется сравнительно рано. Значительно позже выявляется припухлость при локализации новообразования в толще кости, особенно на верхней челюсти. Кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, расположенная над опухолью обычно имеет нормальную окраску.
Пальпаторное исследование очага поражения должно уточнить консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружаюшим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность и местное повышение температуры. Бугристая поверхность как правило при фиброзной дисплазии, хондроме, остеобластокластоме. Мягкая тестоватая консистенция опухоли а также ее зыбление говорит о некостном происхождении опухоли. Пульсация при опухолях кости челюсти обнаруживается редко, наличие же ее говорит о сосудистом происхождении. Симптом пергаментного хруста, при истонченной кортикальной пластинки, встречается при кистозной форме остеобластокластомы.
Особое внимание обращаем на состояние зубов: их положение, подвижность, реакция на перкуссию, чувствительность. Нарушение правильного положения чаще бывает при остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме.
Ограничение движения нижней челюсти, встречается при опухолевом поражении ветви и суставного отростка нижней челюсти.
Показатели лабораторных исследований не изменяются.
Рентгенологическая картина опухолевых поражений челюстных костей немногочисленна, это деструкция, деформация кости и периостальная реакция. Деструкция наблюдается в виде одиночного (фиброма, миксома, энхондрома, остеобластокластома, остеогенная саркома и др.) и множественных очагов (эозинофильная гранулёма, полиоссальная фиброзная дисплазия). Форма очагов деструкции может быть округлая, продолговатая, неправильная, очаги деструкции могут локализоваться в любом участке кости челюсти, располагаясь центрально или периферически.
Характер границ довольно типичен: так, остеома является прямым продолжением кортикального слоя и сливаясь с ним, располагается на поверхности кости. Очаг фиброзной дисплазии, располагаясь внутрикостно, имеет обычно четкую границу в виде склеротической каемки.
Для эозинофильной гранулёмы характерны многофестончатые «штампованные» границы.
Остеобластокластома в случае кистозной формы окружена со всех сторон зоной склеротической ткани, а при литической форме в направлении продолжающего роста границы теряют четкость.
Читайте также: Копировальная бумага для ткани леонардо
Деформация кости проявляется вздутием, если новообразование находится внутри кости, утолщением за счет периостальных наслоений или в виде дополнительных образований, исходящей из кости (остеома, экхондрома). Однако патогномоничной для доброкачественной первичной костной опухоли челюстей не существует.
Гистологическая диагностика опухолей костей челюстей и лица обязательна.
Показание для консультации специалиста: онколога — при подозрении на малигнизацию опухоли или злокачественный характер опухоли; при наличии сопутствующей патологии. Консультация стоматолога, ЛОР врача, гинеколога — для санации инфекций носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога — при проявлениях аллергии; нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций — инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
3. Биохимический анализ крови.
4. Исследование кала на яйца глист.
5. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
6. Определение группы крови и резус фактора.
7. Гистологическое исследование операционного материала.
8. Консультация врача анестезиолога.
10. Рентгенография челюстных костей в двух проекциях.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава.
2. Панорамная рентгенография челюстей.
4. УЗИ органов брюшной полости.
Перечень минимальных обследований перед госпитализацией:
3. Бак. посев кала детям до 2 лет.
4. Рентгенография органов грудной клетки (у детей до 3 лет).
Дифференциальный диагноз
Доброкачественные опухоли костей лица
Злокачественные опухоли костей лица
Воспалительные заболевания костей челюсти
На припухлость, медленный рост, деформацию лица
На болезненную припухлость, увеличение в размерах, деформация лица
На болезненную припухлость, отек, деформация лица
Чаще медленно увеличивающаяся припухлость, иногда годами. Как правило, в начале заболевания не беспокоили, обращаются при появлении выраженной деформации лица
Начало заболевания чаще в течение 2-6 мес. Которое не беспокоило, после могут отмечаться боли, подвижность зубов, изъязвления слизистой над очагом поражения. Возможны ранее проведенные операции по поводу данного заболевания
В анамнезе ранее леченный или беспокоивший зуб, который был недолечен или больной не обращался к специалисту. Ранее перенесенный периостит челюсти
Безболезненное вздутие кости или образование с четкими границами, слизистая не изменена
Вздутие кости, болезненное при пальпации, возможны изъязвления слизистой над опухолью. Границы не четкие. Зубы подвижные
Муфтообразный инфильтрат, болезненный при пальпации, слизистая вокруг гиперемирована, пальпация резко болезненная. Зубы подвижные, перкуссия болезненная, гнойное отделяемое, свищ
Деструкция костной ткани с четкими, ровными краями
Границы опухоли нечеткие, фестончатые. Периостальная реакция
При острой форме остеомиелита могут не быть, при хронических формах деструкция кости с ровными краями, всегда есть причинный зуб
Лечение
Тактика лечения
Цель лечения: оперативное удаление патологически измененной костной ткани в пределах здоровых тканей.
Экскохлеация (выскабливание). Показанием к данной операции является четко ограниченные доброкачественные новообразования: эозинофильная гранулёма, очаговая форма фиброзной дисплазии, фиброма, остеобластокластома (кистозная, ячеистая и периферическая).
Резекция челюсти. Показанием являются опухоли склонные к рецидивированию (хондрома, миксома, литическая форма остеобластокластомы и др.). Необходимость резекции челюсти возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью. В таких случаях возможно проведение одномоментной костной пластики.
При сосудистых опухолях костей лица и полости рта перед основной операцией необходима перевязка наружной сонной артерии.
Немедикаментозное лечение: режим охранительный, полупостельный. Диета стол 1а, 1б.
Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений (линкомицин, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды). Инфузионная, симптоматическая, витамино-, гипосенсибилизирующая терапии. По показаниям трансфузия СЗП или эритроцитарной массы.
Профилактические мероприятия:
1. Соблюдение режима и диеты.
2. При обширных поражениях нижней челюсти с целью предупреждения патологического перелома необходимо шинирование.
3. Ортодонтическое и ортопедическое лечение по показаниям по месту жительства.
Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях стоматологической поликлиники по месту жительства. Наблюдение и лечение у ортодонта по месту жительства. Диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга по месту жительства. Занятия лечебной гимнастикой. Санация полости рта. Контрольная рентгенография челюстей.
Перечень основных медикаментов:
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом