Несмотря на усовершенствование технологий операций, аппаратуры для искусственного кровообращения, усовершенствование трансфузионной и медикаментозной терапии, проблема профилактики и лечения ДВС стоит очень остро. По литературным данным, частота этого осложнения достигает 40 % кардиохирургических операций. В большинстве случаев ДВС протекает на фоне выраженной полиорганной недостаточности.
Во время операций с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) имеется реальный риск реализации всех основных патогенетических механизмов ДВС, так как:
• операции на открытом сердце отличаются большой травматичностью и массивным поступлением в русло тканевого тромбопластина;
• после окончания ИК и нейтрализации гепарина протамин-сульфатом возможно развитие «рикошета» гепарина с развитием послеоперационного кровотечения;
• механическая травматизация форменных элементов крови при циркуляции в АИК приводит к активации агрегационных свойств тромбоцитов, развивается тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Стимулированные лейкоциты вырабатывают биологически активные субстанции, усугубляющие нарушения гемостаза. Снижается поверхностный отрицательный заряд эритроцитов, что приводит к их сладжированию и, как следствие, к микротромбированию капилляров;
• исходное атеросклеротическое повреждение эндотелия сосудов ведет к снижению антитромботического потенциала сосудистой стенки.
В условиях искусственного кровообращения производятся операции на аорте, магистральных сосудах, радикальная коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение терминальных стадий ИБС. Наличие септического эндокардита, декомпенсированной сердечной недостаточности, синдрома гипервязкости, характерного для ИБС, резко увеличивает риск развития ДВС и полиорганного повреждения у кардиохирургических больных. Для этой категории характерны острые и молниеносные формы с быстрым развитием ПОН. Факторы риска, провоцирующие развитие ДВС во время операций с использованием АИК:
• шок любой этиологии (анафилактический, кардиогенный, геморрагический);
• метаболические нарушения (ацидоз, гипокалиемия и др.);
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• длительное время ИК (> 150 мин), применение ВАБК;
• гемотрансфузияимассивнаяреинфузиякрови.
Большое значение в развитии этого осложнения играет время проведения искусственного кровообращения: при увеличении длительности ИК возрастает объем крови, проходящей через аппарат искусственного кровообращения, время контакта крови с мембраной оксигенатора и, соответственно, степень травматизации форменных элементов крови. Определенный вклад в риск возникновения ДВС вносит и гипотермия, применяемая при ИК. Гипотермия, с одной стороны, позволяет улучшить защиту мозга и миокарда во время операции, но, с другой стороны, при гипотермии существенно повышается вязкость крови, что оказывает отрицательное влияние на реологические свойства крови.
Следует иметь в виду, что у большинства пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, стадия гиперкоагуляции (1 стадия ДВС) очень кратковременна и поэтому ДВС нередко манифестирует тяжелыми геморрагическими осложнениями в виде диффузной кровоточивости из операционной раны, мест инъекций, кровотечениями из острых стрессорных язв и эрозий желудочно-кишечного тракта и развитем ранней ПОН.
Основные принципы терапии ДВС после искусственного кровообращения не отличаются от лечения ДВС при других патологических состояниях и включают:
1. Устранение действия тригтерного фактора — терапия шока, кровопотери и др.
2. Антикоагулянтная терапия малыми дозами прямых антикоагулянтов (гепарин или фраксипарин) по показаниям. В основном применяются в I стадию ДВС, при подостром или рецидивирующем течении.
3. Заместительная инфузионная терапия большими объемами СЗП позволяет нормализовать состояние гемостаза. Восполнение дефицита AT III возможно осуществить применением концентратов AT III. Проводится коррекция анемии и тромбоцитопении.
4. Препараты антифибринолизного действия (трансамча) показаны при кровотечениях, связанных с активацией фибринолиза.
5. Для восстановления реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции применяются препараты дезагрегационного и реологического действия. Эти препараты являются обязательным компонентом терапии. Наибольшее распространение получил трентал, который вводится в/в в дозе 1000—1200 мг в сутки в течение длительного времени. С этой же целью проводится гемодилюция, которая снижает вязкость крови, улучшает перфузию тканей.
6. Использование поливалентных ингибиторов протеаз для профилактики и лечения ДВС позволяет значительно сократить частоту геморрагических осложнений.
7. Применение экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация, плазмаферез. Обменный плазмаферез позволяет нормализовать микроциркуляцию за счет элиминации продуктов паракоагуляции, микротромбов и микроагрегатов.
Читайте также: Капитоний материал что это за ткань
Диффузная кровоточивость тканей во время операции
Надо помнить, что у больных, которые попадают к хирургу, все описанные выше моменты усугубляются двумя обстоятельствами: тяжестью состояния больных, создающей напряженную обстановку, и наличием мощных сращений, нарушающих топографические взаимоотношения и затрудняющих выделение и перевязку сосудов в сложной анатомической области. Вот почему операции на легких должна предшествовать длительная упорная работа на трупах и детальное ознакомление с литературой этого вопроса.
На 256 операций на легком мы встретили следующие осложнения во время операции и в послеоперационном периоде: шок — 30 раз; мощное кровотечение на операционном столе — 13 раз; воздушную эмболию — 2 раза; пневмонию и ателектаз — 21 раз; бронхиальный свищ — 24 раза; ранение пищевода — 2 раза; нагноение рапы с последующей эмпиемой — 16 раз; хондриты реберных хрящей — 9 раз; асфиксию — 1 раз.
Внимательно изучив свои клинические наблюдения и большую литературу об операционных осложнениях, мы считаем возможным разобрать более подробно этот вопрос, чтобы наметить пути профилактики операционных осложнений и борьбы с ними.
К наиболее опасным осложнениям операционного периода надо отнести: 1) кровопотерю, 2) шок, 3) воздушную эмболию, 4) остановку сердечной деятельности, 5) асфиксию и 6) аноксемию.
К осложнениям послеоперационного периода: 1) вторичный шок, 2) вторичное кровотечение, 3) асфиксию, 4) послеоперационный ателектаз и пневмонию, 5) бронхиальный свищ, 6) подкожную и медиастинальную эмфизему и т. д.
Кровопотеря и кровотечение во время операции
Кровопотеря во время операции может произойти при ранении или разрыве крупного сосуда, при соскальзывании лигатуры или постепенно из мелких сосудов — при рассечении спаек, разделении корня легкого, ранении паренхимы легкого. Та и другая угроза вполне реальны и заслуживают самого тщательного обсуждения.
Крупный сосуд может быть поранен при разделении спаек вблизи корня легкого. Спайки, особенно при хронических гнойных заболеваниях легкого, бывают столь мощные, что меняют топографические отношения и внешний вид тканей, а иногда совершенно невозможно отличить корень легкого от спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой. В таком случае легко надсечь крупный сосуд корня легкого или доли.
Иногда при перевязке главной ветви легочной артерии мы берем на провизорную лигатуру верхнедолевую ветвь и стремимся осторожно приблизить главную ветвь легочной артерии и обойти ее пальцем. При мощных спайках вблизи корня легкого артерия может оказаться совершенно неподвижной, и энергичное потягивание за долевую ветвь может привести к разрыву или полному отрыву этой ветви.
Такое осложнение мы наблюдали два раза, но в одном случае мы захватили проксимальный конец оторвавшейся ветви и перевязали его, а во втором, когда долевая ветвь оторвалась у самого основания и получился дефект в стенке легочной артерии, мы наложили зажим на ствол и только после этого наложили лигатуру на главную ветвь.
Ввиду того, что стенки сосудов чрезвычайно тонки, при раздельном перевязывании сосудов корня легкого или доли может произойти разрыв их. При попытке обойти сосуд иглой Дешампа разрыв возникает из-за ничтожности рыхлого слоя клетчатки, отделяющего сосуд от других структур корня легкого, а при рубцовых изменениях в корне легкого этот слой и совсем исчезает. Поэтому выделение сосуда нужно производить инструментом типа почечного зажима с тупыми браншами или просто пальцем, соблюдая большую осторожность.
Читайте также: Какое натяжение нити для толстых тканей
В некоторых случаях высокого распространения опухоли по бронху сосуды легкого лежат на опухоли, как бы распластанные на ней, и последняя может не только вплотную быть припаянной к сосуду, но и прорасти его стенку. При таком положении даже самое осторожное выделение сосуда может дать кровотечение из задней стенки и поставить хирурга в затруднительное положение, так как при начавшемся кровотечении можно форсировать выделение сосуда и полностью разорвать его.
Такая хрупкость сосудов наблюдается иногда даже в случаях, когда опухоль не проросла его стенки, а, повидимому, вследствие атрофии от давления.
Диффузная кровоточивость тканей во время операции
Восполнение значительной как предполагаемой, так и непредвиденной кровопотери — ключевой момент нейроапестезиологической практики. К процедурам с потенциально большой кровопотсрей относятся декомпрсссивные операции на позвоночнике, резекция интрамедуллярных или крупных интракраниальных опухолей (особенно менингеом), нейрососудистые операции, транссфеноидальная резекция гипофиза.
Смертность, связанная с переливанием аллогенной крови, а также высокая стоимость и уменьшение числа доноров привело к расширению использования аутогемотрансфузии, трансфузионных бригад и трансфузионных протоколов.
Недостатки аллогенной гемотрансфузии
Инфекционные осложнения:
• Гепатит В и С.
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) I и 2.
• Вирус Т-клеточной лимфомы человека.
• Цитомегаловирус у пациентов с нарушениями иммунитета.
• Бактерии.
• Паразиты.
• Прионы, такие как вариант болезни Крейцфсльда-Якоба.
Иммунологические осложнения:
• Потенциально фатальные реакции при переливании несовместимой крови.
• Острое трансфузионное повреждение легких.
Стоимость аллогенной гемотрансфузии примерно 140 Евро за единицу эритроцитарной массы.
Доступность аллогенной гемотрансфузии ограничена недостатком доноров.
Методы минимизации кровопотери в нейрохирургии
Оптимальное положение на операционном столе. Головной конец стола часто приподнимают на 15-30° при интракраниальных операциях и ламинэктомии на шейном уровне для улучшения венозного оттока, и обеспечения чистого операционного поля. Кровопотеря при ламинэктомии в большей степени коррелирует с внутрикостным давлением, чем с САД, поэтому особенно значительное внимание следует уделять пациенту в положении на животе, чтобы убедиться в отсутствии повышения венозного давления из-за компрессии нижней полой вены.
Гипотензия. Умеренная гипотензия, при САД до 60 ммрт.ст. считается нормой для здоровых нормотензивных людей при различных хирургических вмешательствах, однако при иптракраниальных манипуляциях это недопустимо. Необходимо с осторожностью использовать гипотензию при нарушении кровоснабжения спинного мозга. Можно достичь гипотеизии при применении комбинации ингаляционных анестетиков и бета-блокаторов, таких как лабеталол. Реакционная способность на СО2 снижается при гипотензии и исчезает при САД 1000 мл или 20% ОЦК.
• Низкий гемоглобин или высокий риск кровотечения.
• Множественные антитела или редкая группа крови.
• Личное нежелание пациента получить аллогенную кровь (например, свидетели Иеговы), но надо уточнить, не возражает ли пациент против использования собственной крови.
Использование собственной крови пациента целесообразно при переливании 1-1,5 единиц крови. Выделяется один из членов бригады для управления аппаратом переливания, а остальные должны уметь правильно использовать сохраненную кровь. Кроме того, пациента информируют об использовании аутологичной крови, и вся документации должна быть аккуратной и полной. О всех побочных эффектах надо сразу же сообщать в службу SHOT (Serious Hazards of Transfusion).
Методика аутогемотрансфузии. Кровь собирается аспиратором с операционного поля и салфеток и с промытых солевым раствором хирургических тампонов. (Они могут содержать до 50% потерянной крови). Кровь помещают в резервуар, куда добавляют антикоагулянт(гепарин и цитрат натрия) до накопления достаточного объема. Для выделения эритроцитарной массы используется раздельное центрифугирование, кровь отмывают В соляном растворе и вновь разбавляют до гематокрита 50-85%. Пакет должен быть четко промаркирован с указаттисм данных о пациенте и времени сбора крови, и может быть использован в течение шести часов. При тщательном сборе можно вернуть до 80% потерянной крови.
Читайте также: Клей момент гель для ткани
Преимущества аутогемотрансфузии:
• Активный 2-3-БФГ
• Теплая кровь.
• Высокий гематокрит.
• Содержание калия ниже, чем в консервированной крови.
• Физиологический рН.
• Высокая выживаемость эритроцитов.
Меры прелосторожности и противопоказания к аутогемотрансфузии
Нужно действовать осторожно, чтобы не аспирировать вместе с кровью из операционного ноля такие вредные вещества как антибиотики, не предназначенные для внутривенного введения, йодные или местные факторы свертывания. Следует постараться минимизировать уровень гемолиза при сборе крови аспиратором с помощью настройки мощности вакуумного аспиратора на минимально необходимую для очистки операционного поля. Также могут потребоваться тромбоциты, так как они могут активироваться при трансфузии. В крови могут в больших концентрациях присутствовать D-димеры, что связано с процессами свертывания и лизиса в операционной ране и не должно восприниматься как признак ДВС-синдрома. Медиаторы воспаления вымываются в больших количествах. Для снижения риска размножения бактерий кровь должна быть перелита в течение шести часов.
Злокачественные клетки. Перед каждой процедурой надо взвешивать соотношение риска и пользы. Теоретически существует риск реинфузии аспирированных из операционного поля злокачественных клеток, что может привести к метастазированию, но переливание аллогенной крови само но себе может повысить риск инфекции и частоту рецидивов. Существуют некоторые данные, подтверждающие риск метастазов, связанный с аутогемотрансфузией, поэтому, согласно руководствам Национального института охраны здоровья Великобритании запрещено проводить интраоперационную аутогемотрансфузию при урологических онкологических операциях. Нужно соблюдать осторожность, избегая прямой аспирации опухолевых клеток, и вводить кровь пациенту через лейкоцитарный фильтр.
Острая нормоволемическая гемодилюция
Показанием к острой нормоволемической гемодилюции является ожидаемая кровопотеря составляет более 20% от ОЦК.
Этот метод рекомендуется для использования скорее в отдельных случаях, чем п повседневной практике. Такие ситуации возможны у свидетелей Иеговы или у пациентов с полицитемией, в случаях когда венесекция полезна для снижения вязкости крови.
Противопоказания к острой нормоволемической гемодилюции:
• Анемия.
• Серьезные сердечно-сосудистые заболевания.
• Тяжелые респираторные заболевания.
• Серповидноклеточная анемия или ее признаки.
• Врожденные или приобретенные дефекты эритроцитов.
Преимущества острой нормоволемической гемодилюции:
• Отсутствует риск иммунологических реакций.
• Свежие функционально-активные компоненты свертывающей системы.
• Маловероятны ошибки при переливании.
Техника острой нормоволемической гемодилюции:
• Подсчитывается изымаемый обьем крови (=ожидаемый объем (исходный гематокрит-конечный гематокрит)/средний гематокрит).
• Кровь собирается в пакеты с цитратом, маркируется и хранится при комнатной температуре для сохранения функции тромбоцитов.
• Одновременно проводят инфузии кристаллоидных или коллоидных растворов для поддержания нормоволемии. Собранная кровь переливается пациенту во время операции, в идеале первую порцию переливают последней, уже когда гемостаз достигнут, так как она наиболее богата тромбоцитами и факторами свертывания.
Советы по гемодилюции и гемотрансфузии:
• Не жалейте времени на тщательную проверку положения пациента на столе и адекватного венозного доступа.
• Внимательно относитесь к контролю температуры.
• Раннее использование факторов свертывания и быстрое взаимодействие со службой доставки крови при обильном кровотечении позволяет предотвратить коагулопатию. Удостоверьтесь, что необходимые продукты крови доступны.
• Работайте в полностью асептических условиях при сборе крови для острой нормоволемической гемодилюции с целью минимизации риска септических осложнений.
• Избегайте чрезмерной гипотензии как меры минимизации кровопотери.
• Удостоверьтесь в правильности заполнения документации при проведении острой нормоволемической гемодилюции или аутогемотрансфузии.
• Инфузия аутологической крови через лейкоцитарный фильтр—продолжительный процесс и не должна использоваться при массивном продолжающемся кровотечении.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом