Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Резюме
В ортопедической стоматологии существует множество манипуляций, которые направлены на эстетическую, функциональную и анатомическую интеграцию реставрации в полость рта. Самым сложным клиническим этапом является препарирование, т.к. ошибки на этом этапе ведут к неточностям и ошибкам на всех последующих этапах и, вследствие этого функциональной и эстетической несостоятельности реставрации. Поэтому препарирование твердых тканей зуба имеет важнейшее значение при протезировании несъемными конструкциями (вкладки, виниры, коронки, штифтовые конструкции) и тогда выбор метода препарирования становится важным решением на начальном этапе работы.
Ключевые слова
Статья
Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.
2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.
3) Рассмотреть методы формирования уступа.
4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.
Цель: Выбор наиболее подходящего для работы в клинической практике метода препарирования твердых тканей зубов под несъемные реставрации.
Задачи: 1) Ознакомиться с целями и принципами препарирования.
2) Рассмотреть методы препарирования поверхностей зуба.
3) Рассмотреть методы формирования уступа.
4) Сравнить методы препарирования с целью определения наиболее подходящего для работы в клинической практике.
1) Препарирование всех некротизированных и пораженных тканей зуба.
2) Максимальное сохранение здоровых тканей
3) Создание условий для ретенции несъемной конструкции
4) Обеспечение функциональной окклюзии
5) Минимизирование травм слизистой оболочки полости рта.
Сохранение твердых тканей. Препарирование зуба под коронку сопровождается редукцией достаточного количества твердых тканей зуба с целью обеспечения места достаточному количеству реставрационного материала, в особенности на окклюзионной поверхности, где редукция тканей может достигать 1.5мм, необходимо провести скос функционального бугорка (небного на верхней челюсти и щечного на нижней челюсти). Важно сохранить анатомическую форму препарируемого зуба и его групповую принадлежность.
Ретенция реставрации обеспечивается главным образом формой культи зуба, такими как: высота культи (должна быть не менее 2/3 от начальной высоты коронки), площадь культи и конусность.
Конусность культи в среднем должна составлять 6-10*, в основном для передней группы зубов. Максимальной силы ретенция достигает при конусности в 3*. Что касается устойчивости реставрации, то тут можно выявить следующую закономерность: чем больше высота культи и меньше радиус, тем устойчивее будет реставрация.
Препарирование зубов имеет ряд противопоказаний:
1) Общие: перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аллергия на анестезирующие средства, психические заболевания и т.д.
2) Местные противопоказания связаны с возможностью сохранения пульпы зуба витальной и являются поводом для девитализации.
1) Биологический аспект – максимальное сохранение тканей зуба, исключение чрезмерного сошлифовывания, создание наддесневого уступа и гармоничной окклюзии.
2) Эстетический аспект – добиться минимальной визуализации метала и максимальной толщины керамического покрытия.
3) Механический аспект – создание надежной фиксации, устойчивости, исключение возможности деформации конструкции.
2.Методы препарирования состоят из отдельных этапов, с помощью которых в клинической практике врач сохраняет биологическую ширину зуба и формирует адекватное протезное пространство для реставрации.
1)Метод наклонного препарирования по Мартиньони и Шоненбергу.
Метод предполагает программирование глубины препарирования твердых тканей зуба посредством скошенного под углом 45* к вертикальной оси спила по режущей/жевательной поверхности, позже под этим же углом проходит маркировка уступа с последующим иссечением остальных поверхностей.
— контроль глубины препарирования в пришеечной области.
— создание достаточного окклюзионного пространства за счет формирования скошенной поверхности.
— Линию уступа на гипсовой модели можно определить только при достаточном увеличении.
— Метод требует высоких мануальных навыков врача и большой концентрации во время препарирования.
2)Метод двухплоскостного препарирования по Кувата на основе теории трех плоскостей зуба.
Суть метода состоит в препарировании тканей с соблюдением наклона естественных плоскостей зуба и созданием уступа 50* к длинной оси зуба.
— Манипуляция не требует высоких мануальных навыков.
— Рациональное направление препарирования с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.
— Превентивная «защита» пульпы витальных зубов.
— невозможность контроля глубины препарирования.
— Относительный учет зон безопасности зуба в аспекте его положения в зубном ряду.
3)Методика направляющих борозд по Штейну.
В основе метода лежит нанесение на препарируемые поверхности борозд определенной глубины посредством использования различных калибровочных боров и дальнейшего препарирования поверхностей на заданную глубину.
— Контролируемая глубина препарирования.
— возможность более точного учета зон безопасности и индивидуальных топографических особенностей зубов.
— Необходимость точной калибровки боров и ее оценки специальным измерительным инструментом.
— Не учитывается положение зуба в зубном ряду.
— Невозможность адекватного оценивания глубины редукции поверхности зубов при деформациях зубного ряда.
Метод основан на предварительной фиксации временной композитной реставрации на непрепарируемые зубы, изготовленной на основе воскового моделирования. Не удаляя композитную реставрацию, делаем маркировку глубины препарирования с последующим формированием культи.
— Препарирование производится с учетом индивидуальных особенностей зуба.
— Визуализация толщины препарирования поверхности с учетом положения зуба в зубном ряду.
— Минимизация редуцирования зуба при препарировании.
— Требует дополнительных временных и экономических затрат, оборудования и материалов.
— Ограниченное применение, в основном при использовании адгезивных непрямых реставраций.
— трудность применения метода в дистальных отделах челюсти и при выраженном вестибулярном наклоне зубов.
5) Метод препарирования по сегментам зуба по Маклин.
Суть метода — это разделение зуба на сегменты, количество которых зависит от функциональной поверхности зуба. Вначале препарируют одну половину с вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностей. Позже вторую половину. В дальнейшем формируют пришеечную границу и производят финишную обработку.
Читайте также: Вискозные ткани виды названия
— визуализация толщины препарирования.
— препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей зуба.
— относительный контроль объема препарирования.
— сложность препарирования при деформации зубного ряда.
6) Двухэтапное препарирование по Массирони.
Суть данного метода предполагает то, что на первом этапе зуб препарируется под определенную конструкцию с расположением границы замыкающей линии над уровнем десны и последующей фиксации провизорных коронок. На втором этапе проводят ретракцию десны с окончательным формированием циркулярного уступа и финишной обработки зуба.
— Контролируемое препарирование с учетом индивидуальных топографических особенностей.
— Защита эпителиального прикрепления зуба.
— Необходимость высокого уровня мануальных навыков, материалов, инструментов, а также временных затрат.
— Затруднение учитывания особенностей морфометрических параметров биологической зоны зубов при формировании циркулярного уступа.
3.Формирование уступа — самый сложный этап в процессе препарирования, как его локализации, так и выбора формы. От формы уступа зависит: количество реставрационного материала, краевое прилегание, возможность коррекции и постоянного ухода за ним.
Принципы формирования уступа:
Только при корректном соединении и адаптации границ уступа, и ортопедической конструкции возможна ее долговечность, функциональность и эстетичность.
Варианты уступа определяются выбором конструкции:
1) Желобообразный уступ применяется для МК и керамики.
3) Плечевой уступ 90* с внутренним прямым углом для МК и керамики.
4) Плечевой уступ 90* с закругленным внутренним углом для керамики.
Также уступ подбирается в зависимости от пародонта и твердых тканей зуба.
Есть два вида расположения уступа:
1) Поддесневой. Показаниями являются эстетические требования, кариозные поражения и гиперестезия в области шеек зубов, низкая коронковая часть, поддесневой перелом зуба, повторное протезирование.
2) Наддесневой и на уровне с десневым краем. Применяются при низкой линия губы, отсутствии визуальных шеек зубов в улыбке, вероятности осложнения со стороны тканей пародонта, высокая клиническая коронка, генерализованный пародонтит средней степени тяжести, отсутствие ранее сублингвального препарирования.
С целью минимизации осложнений со стороны тканей пародонта, препарирование уступа требует соблюдение биологической ширины.
Биологическая ширина – комплекс тканей, расположенный над альвеолярным гребнем, включающий соединительную ткань и прикрепленный к зубу эпителий, которые заполняют пространство между дном борозды и альвеолярным гребнем.
Край поддесневого препарирования нужно заканчивать в области середины зубодесневой бороздки.
Формирование окончательного уступа проводят после установки ретракционной нити повышающим наконечником на небольших скоростях.
Вывод: Рассмотрев все выше приведенные методы препарирования можно сделать следующий вывод: в связи с разнообразием клинических случаев, показаний и противопоказаний, невозможно выбрать один наилучший метод препарирования. Также следует учитывать огромное разнообразие материалов, технологий изготовления несъемных зубных протезов и разные технические возможности медицинских учреждений. Исходя из этого, в практике допустимо использование любого из вышеперечисленных методов, наиболее удобного в применении лечащему врачу и позволяющего получить наиболее положительный для здоровья пациента результат.
Литература
1) Арутюнов С.Д., Жулев Е.Н., Волков Е.А. и др. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками: Монография. – М.: Молодая гвардия, 2007. – С. 135.
2) Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологи. Профессиональные и медико-правовые аспекты. – М.: Медицина, 2002. – 240 с.
3) Массирони Д., Пасчетта З., Ромео Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехнические этапы протезирования зубов. М.: Азбука, 2008. – 441 с.
4) Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.
5) Современные технологии реставрации зубов / Л.А.Лобовкина, А.М.Романов. – 2-е изд., доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2009.
6) Розенштиль С.Ф., Лэнд М.Ф., Фуджимото Ю. Ортопедическое лечение несъемными протезами: Пер. с англ. / Под ред. И.Ю. Лебеденко. – М.: Рид Элсивер, 2010.
Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201
Рис. 1-26. Силиконовый шаблон разрезан поперек для контроля иссечения тканей зуба с вестибулярной и оральной поверхностей и режущего края
Рис. 1-27. Силиконовый шаблон установлен на зубе после его препарирования под металлокерамическую коронку
Перед препарированием определяют глубину иссечения твердых тканей — с помощью маркерных боров определенного диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба.
При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркерный бор с глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 1-28). Для этого берут алмазные колесовидные головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного конуса, или специальные маркерные боры с заранее известной лимитированной глубиной препарирования.
Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой — полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей. Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом.
В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркерных бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0;
Но вместе с тем глубина иссечения твердых тканей зависит от возраста пациента, особенностей анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей искусственной коронки.
Рис. 1-28. Нанесение маркировочных борозд: а — на режущем крае; б — на вестибулярной поверхности; в — на вестибулярной поверхности; г — на нѐбной поверхности
Читайте также: Как очистить пластик от ткани
Так, у молодых пациентов и пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм. У пациентов среднего и старшего возраста, имеющих зубы с утолщеными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить до 1,5 мм.
Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяют из расчета толщины металлического каркаса (колпачка), равного 0,3-0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8-1,2 мм.
Конвергенция проксимальных стенок культи зуба
На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной поверхности моляров и премоляров. Создание культи конической формы обеспечивает беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений как в литом колпачке, так и в керамической и менее — в полимерной облицовке, что предупреждает ее сколы.
Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки препарируемого зуба:
• при низких клинических коронках зубов угол конвергенции может быть уменьшен до 5°, а при высоких — увеличен до 10-12°;
• для моляров угол конвергенции может быть увеличен до 8-10°. Оптимальным углом конвергенции стенок культи препарированного зуба
считается угол в 6°, а оптимально-безопасные значения угла конвергенции при препарировании не должны превышать 12°. Увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению риска травмы пульпы. При угле конвергенции стенок культи зуба более 12° наблюдается резкое снижение жизнеспособности пульпы всех групп зубов, особенно моляров. Кроме того, при увеличении степени конусности культи зуба ухудшаются условия фиксации протеза.
Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в процессе препарирования контактных поверхностей.
Формирование придесневого уступа
Надежная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны:
• безуступное (тангенциальное) препарирование;
• препарирование с уступом (рис. 1-29).
Техника безуступного препарирования применяется при изготовлении металлических штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую бороздку на минимальную глубину 0,3 мм.
Применяемый с целью предупреждения повреждения пульпы этот способ препарирования не дает точной границы препарирования, в связи с чем затруднен контроль краевого прилегания
искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки или чрезмерное его уд-
Рис. 1-29. Соотношение толщины удаляемых твердых тканей зубов при препарировании с уступом и без него
линение), поэтому при изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования допустим в следующих клинических случаях:
• когда значительно выражено сужение коронки зуба в пришеечной области (нижние резцы, верхние боковые резцы, верхние первые премоляры с раздвоенными корнями или зубы со значительным обнажением корня);
• на тех поверхностях зубов, где не будет применяться керамическое покрытие.
В настоящее время безуступное (тангенциальное) препарирование потеряло свою актуальность в силу все более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с формированием уступа.
Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Но вместе с тем создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта.
Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента, особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба, конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 1-30).
Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями.
В зависимости от расположения уступа различают препарирование:
• супрагингивальное (над десной);
• парагингивальное (на уровне десневого края);
• субгингивальное (под десной).
Согласно современным взглядам на данную проблему, во всех случаях, когда это возможно, уступ рекомендуется формировать над десной, используя су-прагингивальное препарирование.
Рис. 1-30. Виды уступов: а — уступ одинаковой ширины по периметру шейки зуба; б — уступ, сформированный только на вестибулярной и оральной поверхностях коронки зуба; в — уступ, суженный с контактных поверхностей
В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны (парагингивальное препарирование).
Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях:
• у пациентов с интактным пародонтом край металлокерамической коронки может доходить до середины зубодесневой бороздки, глубина которой определяется с помощью градуированного зонда;
• при препарировании депульпированных зубов и зубов, восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками.
Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое с вестибулярной стороны, наддесневое — с оральной.
При формировании уступа образуется угол препарирования, образованный плоскостями поверхности уступа и поверхностями культи зуба (рис. 1-31, а-б).
При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом считается придесневой циркулярный уступ с углом
Рис. 1-31. Различные формы пришеечных уступов при изготовлении искусственных коронок: а — под углом 135°; б — под углом 90°
Читайте также: Шишка из ткани своими руками мастер класс
препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.
Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от
Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях, во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят строго дозированно. Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.
1-й этап. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарацию) проводят на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой
меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую се-парационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих зубов, создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5-0,7 мм, который не доводится до уровня десны на 0,3 мм.
2-й этап. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1,5-2,0 мм (1/4
высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба.
Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами-антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5-2,0 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.
3-й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят фасонными или алмазными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельным оси зуба.
Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм (рис. 1-32).
Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей — 1,0 мм, у боковых резцов верхней челюсти — 0,7 мм, у резцов нижней челюсти — 0,3-0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой со-шлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности.
Рис. 1-32. Вестибулярная поверхность передних зубов, препарируемая в трех плоскостях: пришеечной — вертикальной, средней зоны — с наклоном до 30° к вершинам и окклюзионной трети — с наклоном 45°. Оральную поверхность в пришеечной зоне препарируют параллельно вестибулярной пришеечной
В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке.
Иссечение тканей зуба с оральной поверхности верхних передних зубов проводят экономно, в максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и нѐбного бугорка, что необходимо для фиксации будущей конструкции.
4-й этап. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне. Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на контактных поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими алмазными головками. После препарирования уступа на уровне с десной, если это диктуется клиническими условиями, его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных стадиях проводят на малых оборотах бормашины.
5-й этап. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба.
Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных областях поднимаясь в сторону режущего края (рис. 1-33).
Во время удаления неровностей в области щечно-апроксимальных углов придесневого уступа необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области.
В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещение) десны после заживления, вследствие которой обнажатся края искусственной коронки.
Рис. 1-33. Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны
Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой бороздке с целью смещения десны от поверхности зуба во время формирования уступа.
На завершающем этапе препарирования твердых тканей зубов необходимо применение финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания.
На этапе финишной обработки культи зуба для сглаживания острых углов и неровностей стенок на препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твердосплавные боры или диски из наждачной бумаги.
Этими же инструментами закругляются углы режущего края и углы контактных поверхностей (рис. 1- 34).
По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования: отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области уступа. Установлено, что состояние поверх-
Рис. 1-34. Вид культи зуба, подготовленного для изготовления метал-локерамической коронки
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом