Местная (инфильтрационная) анестезия – это способ обезболивания, при котором с помощью специальных препаратов нарушается проведение нервных импульсов от раны. Этот способ уменьшения неприятных ощущений применяется в хирургической практике и для проведения некоторых болезненных диагностических процедур.
Достоинства и недостатки
Для проведения несложных хирургических вмешательств местное обезболивание незаменимо, оно имеет преимущества перед другими видами подавления чувствительности. Препарат, который применяется, раствор анестетика, воздействует строго в месте введения, что помогает избежать тяжелых осложнений и побочных реакций.
Блокада болевой чувствительности развивается в среднем за 10-15 минут. Эффект сохраняется в течение часа и больше, поэтому местная анестезия позволяет уменьшить боль в области послеоперационной раны. От действия местного анестетика не страдает сознание пациента, поэтому после манипуляции он может покинуть клинику и не находиться в палате.
Но у местной анестезии есть свои недостатки. Еще несколько лет назад его широко использовали для операций на поверхностных тканях, конечностях, были разработаны методы внутривенного введения препаратов с одновременным наложением жгута. Широко применялась внутрикостная анестезия. Но из-за большого количества побочных реакций и осложнений эти методы стали использовать реже. А после получения качественных препаратов для наркоза, от опасных способов обезболивания практически отказались.
Недостаток местного способа в ограниченной сфере применения. Она эффективна для обезболивания слизистых оболочек, кожи и поверхностных тканей, но не применятся при операциях на органах брюшной полости и малого таза, области шеи и головы.
Инфильтрационный тип местной анестезии нельзя применять при оперировании злокачественных опухолей из-за возможности попадания опухолевых клеток за пределы раны в другие ткани. Это увеличивает риск развития метастазов.
Виды местной анестезии
В хирургической практике применяется несколько видов местной анестезии, но некоторые из них имеют уже историческое значение. Основными способами обезболивания являются следующие:
поверхностная анестезия – подавляется болевая чувствительность после соприкосновения анестетика с поверхностью тканей, чаще всего применяется для обезболивания слизистых оболочек. Раствор обезболивающего средства наносят путем смазывания или орошения, эффекта хватает на 10 минут;
инфильтрационная анестезия – обезболивание путем пропитывания, или инфильтрации слоев тканей местным анестетиком. Методика позволяет контролировать глубину и ширину введения препарата, в зависимости от предполагаемого разреза. Лекарство вводят осторожно сначала в подкожную область до появления эффекта лимонной корки, потом постепенно продвигают иглу внутрь и впрыскивают дополнительные доза препарата;
анестезия по Вишневскому – усовершенствованный вариант инфильтрационного метода. Слабый раствор анестетика вводится послойно под большим давлением. В тканях формируется тугой ползучий инфильтрат. Он распространяется по межфасциальным пространствам и нарушает проведение импульсов по проходящим в них нервам. После рассечения раны жидкость постепенно вытекает из раны, поэтому нет риска ее всасывания в системный кровоток и развития токсических реакций;
проводниковая анестезия – суть метода в обезболивании определенного участка тела, иннервируемого нервным стволом. Обезболивающий препарат вводят в ткани вокруг нерва, методика применяется при операциях на конечностях;
спинномозговая анестезия – обезболивающий эффект достигается при введении препарата анестетика под сосудистую оболочку спинного мозга, основное место введения лекарственного средства – поясничная область, при этом пропадает болевая чувствительность в органах малого таза и нижних конечностях. Но тактильная чувствительность не страдает;
эпидуральная анестезия – вид обезболивания, при котором местный анестетик вводят в пространство, поверх твердой оболочки спинного мозга, прокол также выполняют в области поясничного отдела. Чувствительность теряется через 15-20 минут, а хватает эффекта на 3-4 часа. Использование этого вида анестезии позволяет после операции рано возобновлять активность;
костная анестезия – тип обезболивания, когда раствор анестетика вводят в губчатую кость. В настоящее время практически не используется, ранее применяли при операциях на конечностях.
Препараты для местной анестезии
Местные анестетики – это лекарства из группы нейротропных средств, которые полностью или частично перекрыть поток сигналов по нервным волокнам от места болезненной манипуляции или операции в центральные отделы нервной системы.
Особенность действия препаратов связана с их спектром действия. Они подавляют передачу сигналов по миелинизированным нервным волокнам А типа, которые распространяют чувство боли, запахи, температуру. Тактильные ощущения проводятся по волокнам типа В, а на них анестетики не влияют. Поэтому при использовании местного обезболивания пациент не чувствует боли, но ощущает прикосновения врача и хирургического инструмента.
Препараты для местной анестезии делятся на 3 группы в зависимости от продолжительности действия:
короткого действия – эффект сохраняется 30-50 минут, к ним относится Новокаин;
средней продолжительности – до 90 минут, это препараты Лидокаин, Тримекаин, Ультракаин;
длительного действия – эффект больше 90 минут, характерен для Бупивакаина.
Препараты для местной анестезии влияют на электрохимические процессы обмена ионами в нервных окончаниях. Лекарственные средства эффективно работают в щелочной среде и тканях, богатых липидами, к которым и относятся нервы. Но обезболивающий эффект снижается при выраженном воспалении тканей, что связано с переходом рН в кислую сторону.
Усиливают эффект местных анестетиков препараты, влияющие на тонус сосудов. Поэтому их часто сочетают с адреналином, чтобы продлить действие. Это позволяет снизить дозу обезболивающего и избежать токсичных реакций.
Что оперируют под местной анестезией в маммологии
Молочные железы расположены поверхностно, в них нет мышц и крупных нервных стволов. Ткани груди расположены рыхло, у молодых женщин преобладает железистая, которая с возрастом заменяется жировой. Поэтому при многочисленных манипуляциях и операциях можно применять местную анестезию.
В маммологии обезболивание используют для выполнения инвазивной диагностики, к которой относится биопсия тканей груди. Для этого местный анестетик вводят тонкой иглой в область предполагаемой пункции. Через 10-15 минут врач может брать ткани молочной железы на исследование без страха причинить боль пациентке.
Местная инфильтрационная анестезия в маммологии применяется при небольших малоинвазивных операциях. Женщине можно провести пункцию кисты молочной железы после предварительной инфильтрационной анестезии. Аналогичный подход может использоваться при удалении небольших доброкачественных новообразований в груди.
У мужчин анестезия используется при проведении операции на гинекомастии 1 типа, когда размер железы еще небольшой. Инфильтрация тканей повышает в них гидростатическое давление, благодаря чему врач легко отделит патологические ткани от здоровых.
Больно ли делать местную инфильтрационную анестезию
При проведении обезболивания используется стандартный одноразовый шприц с тонкой иглой. Больно ли делать местную анестезию, зависит от общего порога болевой чувствительности. Пациент ощущает момент первого прокола кожи и небольшое чувство распирания при введении препарата. После начала действия лекарства чувствительность исчезает. Врач проверяет, насколько эффективен укол, постукивая по коже. В ответ появляется ощущение, что место инъекции стало дервенистым.
После окончания анестезии постепенно усиливается чувствительность, может появиться небольшое покалывание. Если обезболивание проводилось для хирургической операции, начинает беспокоить боль в области раны, которую можно уменьшить при помощи нестероидных противовоспалительных средств.
Противопоказания для местной анестезии
Местная инфильтрационная анестезия – относительно безопасный способ обезболивания. Но для уменьшения рисков во время операции и после нее, необходимо учитывать противопоказания к использованию метода. Основными из них являются следующие:
аллергия на анестетик – если ранее при лечении зубов под местной анестезией появилась аллергия на обезболивающее, то при операции на грудной железе эффект повторится, а может быть более выраженным, вплоть до анафилактического шока;
психомоторное возбуждение и психические заболевания, реакция на введение анестетика и само проведение хирургического вмешательства может вызвать непредсказуемое поведение пациента;
при операциях на злокачественных опухолях – когда инфильтрационная анестезия не позволяет соблюсти правило абластики;
при продолжительных операциях, которые требуют использования микрохирургической техники;
при вмешательствах на участках тела с выраженной кровеносной сетью, например, на шее.
Если местная анестезия противопоказана, предпочтение отдают общему обезболиванию.
Осложнения местной инфильтрационной анестезии
Использование обезболивания тканей в маммологии редко сопровождается осложнениями или негативными реакциями. Чаще это связано с недостаточной подготовкой пациентки к манипуляции.
После обезболивания может возникнуть аллергическая реакция, поэтому врач перед введением препарата обязательно интересуется, были ли реакции непереносимости ранее на Лидокаин, Ультракаин или аналогичные средства.
В редких случаях анестетик может проникнуть в сосудистое русло. Тогда появляются системные токсические эффекты. Наиболее опасным является угнетение сократительной способности миокарда, выражено это побочное действие у Лидокаина.
Препараты Новокаин и Тримекаин обладают фетотоксическим действием, поэтому запрещены для использования у беременных женщин. Если возникает необходимость операции на молочной железе или инвазивной диагностики, предпочтение отдают Артикаину.
После введения лекарственного препарата в месте инъекции может возникнуть гематома. Но обычно она не опасна и проходит самостоятельно через несколько дней.
В Клинике Маммологии при проведении пункции кист молочной железы, взятии тканей для биопсии применяется местная анестезия современными препаратами с минимальными побочными эффектами. Мастерство наших враче позволяет избежать нежелательных реакций и добиться быстрого восстановления после операций. Записывайтесь на прием по телефонам, указанным на сайте.
АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ МЕСТНАЯ (anaesthesia localis; синоним местное обезболивание) — обратимая утрата чувствительности тканей (прежде всего болевой) на ограниченных участках тела, вызванная действием различных химических, физических или механических факторов на образования периферической нервной системы.
История
Попытки добиться различными способами снижения болевой чувствительности области операционной раны имеют многовековую историю. Однако в подавляющем большинстве все они оказались малоэффективными, и лишь достижение анестезии местной посредством сдавления нервных стволов [так называемая ligatura fortis, предложенная Амбруазом Паре (Ambrois Paré)] и локальное охлаждение тканей из-за отсутствия других способов обезболивания вплоть до открытия наркоза (см.) применялись в хирургической практике, а анестезия местная охлаждением сохранила определенное значение и в настоящее время.
Создание эффективных методов анестезии местной было подготовлено введением в медицинскую практику щприца [Вуд (A. Wood), Правац (G. Pravaz), 1853], полой иглы [Ринд (F. Rynd), 1845] и в первую очередь открытием местно-анестезирующего действия кокаина (см.), который был подробно изучен русским ученым В. К. Анрепом (1879). Анреп вводил кокаин при помощи подкожных инъекций и первым применил его для обезболивания. Коллер (К. Roller), которому за рубежом приписывают приоритет открытия анестезии местной, сообщил о применении кокаина при операциях на глазу лишь в 1884 году. Таким образом, основоположником анестезии местной является русский ученый В. К. Анреп.
В 80-х годах 19 века кокаин для анестезии местной получил довольно широкое распространение почти во всех областях медицины. В 1884 году Холстед (W. S. Halsted) использовал кокаин для блокады нервных стволов при экстракции зуба и при операциях на плечевом сплетении. В 1886 году А. И. Лукашевич разработал оригинальный метод применения кокаина для анестезии пальцев. За рубежом аналогичный способ анестезии местной предложил Оберет (М. Oberst) двумя годами позже. Эти исследования заложили основу проводниковой анестезии местной. Инфильтрационная анестезия местная стала разрабатываться с 1885 года.
В России крупные операции на органах брюшной полости под анестезией местной кокаином стали проводиться в клинике проф. И. Д. Монастырского. Его сотруднику А. В. Орлову удалось добиться уменьшения побочных эффектов кокаина. В 1887 году Орлов сообщил об успешном выполнении ряда полостных операций под анестезией местной при использовании более слабых, чем было тогда принято, растворов кокаина (1:60). Первый этап развития инфильтрационной анестезии местной был завершен работами Реклю (P. Reclus) в 1890 году и Шлейха (С. L. Schleich) в 1891 году.
Читайте также: Ткани садовод какие павильоны
Появление новокаина (см.), синтезированного в 1905 году Эйнгорном (A. Einhorn), — препарата значительно менее токсичного, чем кокаин, способствовало более быстрому развитию анестезии местной и разработке различных вариантов инфильтрационной и регионарной анестезии. В 1923—1928 годы работами А. В. Вишневского и его школы был создан оригинальный метод инфильтрационной анестезии местной, который получил в СССР самое широкое распространение. В 40—50-х годах анестезия местная по Вишневскому стала основным видом обезболивания в СССР, практически вытеснив другие методы анестезии местной, и сузила показания к наркозу. Анестезия местная позволила выполнять самые сложные вмешательства при отсутствии наркозной аппаратуры и другого сложного оборудования и значительно снизить летальность при некоторых хирургических операциях (например, непроходимости кишечника).
На фронтах Великой Отечественной войны более чем у 80% раненых первичная обработка ран конечностей, грудной полости и черепа проходила под анестезией местной. Она применялась тогда во всех областях хирургии. В настоящее время анестезия местная по Вишневскому остается преобладающим видом анестезии местной в нашей стране. Возможности ее еще более увеличились благодаря синтезу новых анестезирующих средств (см.) и применению ее в сочетании с некоторыми методами общего обезболивания.
Физиологические механизмы
Анестезия местная возникает вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов. Анестезирующие вещества, не меняя существенно потенциала покоя нервных волокон, угнетают процессы генерации и распространения потенциала действия. Раздражение перестает вызывать повышение проницаемости для ионов Na+ и K+, и происходит своего рода стабилизация мембраны. Этот эффект связан со способностью местных анестетиков проникать в липидные слои клеточной мембраны. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков тем выше, чем меньше их диаметр. По-видимому, это объясняется относительным увеличением поверхности волокна при уменьшении его диаметра. Поскольку информация с рецепторов различных видов чувствительности передается в центральную нервную систему по волокнам различного строения и диаметра, под действием местных анестетиков происходит сначала утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич.
Типы местной анестезии
Существуют три основных типа анестезии местной: терминальная (поверхностная), инфильтрационная и регионарная. Они различаются по месту достигаемой блокады нервных проводников и методам ее создания.
Терминальная анестезия
Терминальная анестезия является преимущественно анестезией нервных окончаний, возникает при непосредственном контакте вызывающего анестезию агента (холода, анестезирующего вещества) с тканью и может быть достигнута несколькими способами. Анестезия охлаждением осуществляется распылением струи быстро испаряющегося вещества (эфира или чаще хлорэтила) на коже. Применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Кроме того, анестезия местная хлорэтилом применяется в качестве одного из методов блокады. Для терминальной анестезии слизистых оболочек необходимы хорошо диффундирующие анестезирующие средства (кокаин, дикаин, ксикаин и др.). Контакт со слизистыми оболочками обеспечивается смазыванием, закапыванием, распылением, применением тампонов, смоченных анестезирующим средством, и т. д. Анестезия смазыванием применяется чаще всего в оториноларингологической, офтальмологической и урологической практике. Для обезболивания слизистой оболочки носовой полости, придаточных пазух, рта, глотки, гортани, пищевода, трахеи и бронхов, среднего уха применяют 3—5% растворы кокаина или 1—2% растворы дикаина.
В некоторых случаях можно воспользоваться распылением или капельным вливанием указанных выше анестезирующих растворов. При анестезии местной трахеи и бронхов пользуются так называемым аспирационным методом, при котором 1% раствор дикаина закапывают в нос во время форсированного вдоха. Анестезия продолжается 20—30 минут Боника (J. Bonica) рекомендует транстрахеальное введение анестезирующего раствора в просвет трахеи после пункции membrana cricothyreoidea тонкой иглой. Кашель вызывает разбрызгивание раствора и полную анестезию трахеи. Некоторые анестезирующие вещества выпускаются в виде аэрозолей, что значительно облегчает выполнение терминальной анестезии местной. Для обезболивания глазного яблока в конъюнктивальный мешок закапывают 2—4 капли 2% раствора кокаина или 0,5—1% раствора дикаина. Для профилактики токсических реакций, возможных при терминальной анестезии вследствие быстрого всасывания кокаина или дикаина, к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества: 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина (одну каплю на 1—2 мл анестезирующего раствора).
Инфильтрационная анестезия
При инфильтрационной анестезии местной блокируются преимущественно нервные окончания и мелкие нервные волокна. Достигается анестезия местная пропитыванием (инфильтрацией) тканей анестезирующим раствором. Как и при терминальной анестезии местной, при инфильтрационной анестезии нарушение чувствительности тканей ограничивается зоной операции.
Инфильтрационная анестезия по Шлейху—Реклю заключалась в послойном пропитывании тканей анестезирующим раствором. При этом Шлейх пользовался слабыми растворами кокаина (0,01—0,2%) в гипотонических растворах различных солей, считая, что набухание тканей увеличивает анестезирующий эффект кокаина. Позднее растворы Реклю и Шлейха заменили 0,5% раствором новокаина. Инфильтрация проводится послойно, снаружи внутрь.
Для анестезии кожи по линии разреза анестезирующий раствор вводится внутрикожно, в результате чего образуется желвак, или «лимонная корочка» (рис. 3). Подкожная клетчатка и более глубоко расположенные ткани пропитываются с двух противоположных точек операционного поля на всю их глубину (рис. 1).
При обширных операциях ткани инфильтрировали по окружности операционного поля. Анестезия местная по Шлейху—Реклю была широко распространена, хотя давала лишь хорошую анестезию кожи и отчасти подкожной клетчатки. Принципиальным недостатком метода Шлейха—Реклю было то, что контакт анестезирующего раствора с нервными окончаниями и стволами обеспечивался диффузией. Этот метод не мог обеспечить надежную анестезию при операциях на органах грудной и брюшной полостей. При манипуляциях на глубоких тканях приходилось выжидать 3—5 мин., прежде чем удавалось продолжить операцию. Все эти недостатки привели к тому, что к 20-м годам метод инфильтрационной анестезии по Шлейху—Реклю, по словам А. В. Вишневского, «был совершенно дискредитирован как метод широких возможностей».
Инфильтрационная анестезия по Вишневскому
Основным и принципиальным преимуществом разработанного А. В. Вишневским метода анестезия местная является прямой контакт анестезирующего раствора с нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях. Такой контакт обеспечивается нагнетанием слабого (0,25%) раствора новокаина под давлением («тугая инфильтрация») в ткани.
Метод Вишневского базируется на анатомических особенностях человеческого тела, обусловленных «футлярным принципом» его строения (Н. И. Пирогов), и учитывает возможность использования для анестезии брюшины, плевры, апоневрозов, фасциальных пространств, сращений, спаек и т. д.
При анестезии местной по Вишневскому нагнетаемый под давлением раствор распространяется по «футлярам» и фасциальным пространствам тела (так наз. «ползучий инфильтрат»). Таким образом, на смену «пропитыванию» тканей на всю их толщину, практически неосуществимому по методике Шлейха—Реклю, А. В. Вишневский ввел принцип анатомически обоснованной инфильтрации тканей. Отсюда название, данное Вишневским своему методу: анестезия местная по способу «ползучего инфильтрата», или футлярная анестезия. Тугой инфильтрацией слабым раствором новокаина достигается также так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга, уменьшает кровопотерю при операциях.
Техника анестезии местной по Вишневскому в самом общем виде выглядит следующим образом. Внутрикожно вводят раствор новокаина с образованием «лимонной корочки» по линии разреза (аналогично методике Шлейха—Реклю). Вводят новокаин в подкожную клетчатку. Далее следует разрез поверхностно расположенных тканей. Затем анестезирующим раствором инфильтрируют фасциальные вместилища подлежащих тканей: новокаин вводят под platysma при операциях на щитовидной железе, в мышцу-разгибатель позвоночника — при ламинэктомии, во влагалище прямой или под апоневроз наружной косой мышц — при лапаротомиях, инфильтрируют межреберья при торакотомии и т. д. После этого вскрытием соответствующего слоя тканей удается обнажить орган, подлежащий операции. Для обеспечения безболезненности манипуляций на органах грудной клетки новокаин вводят под плевру с образованием массивного «ползучего инфильтрата» между ее париетальным листком и fascia endothoracica.
При операциях на щитовидной железе анестезирующий раствор, введенный под короткие мышцы шеи, пропитывает позадимышечное пространство; нагнетаемый под давлением раствор новокаина распространяется в рыхлой соединительной ткани и омывает щитовидную железу (рис. 2).
При операциях на конечностях еще до начала разреза мягкие ткани вплоть до кости пропитываются раствором новокаина, который заполняет фасциальные пространства. При ампутациях для предупреждения распространения инфильтрата в проксимальном направлении рекомендуется накладывать жгут (до начала обезболивания). Этот метод напоминает применявшуюся ранее «анестезию поперечного сечения».
При операциях на органах брюшной полости метод Вишневского предусматривает образование массивного центрального инфильтрата в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и продвижение его под давлением в соответствующий отдел брюшины. При операциях на органах малого таза создают два инфильтрата: один со стороны промежности, другой со стороны полости живота на уровне promontormm за брюшиной; оба инфильтрата сливаются на передней поверхности крестца. Анестезия местная при операциях на желудке показана на рис. 3—7.
При операциях на почке новокаин вводят между листками почечной фасции (частично через слой мышц после разреза кожи и подкожной клетчатки) до степени тугой инфильтрации (после вскрытия мышечного слоя). В результате почка полностью окружается новокаиновым инфильтратом, «плавает» в анестезирующем растворе (рис. 8).
Таким образом, анестезия местная по Вишневскому идет с постоянной сменой шприца и скальпеля. Важным компонентом обезболивания является проводниковая анестезия, которая также достигается при распространении «ползучего инфильтрата» (инфильтрация крыловидной ямки при операциях на черепе, ваго-симпатическая блокада при внутригрудных операциях, блокада сплетений семенного канатика инфильтратом, направленным под m. creniaster, и т. д.).
Несомненным преимуществом анестезии местной являются ее техническая простота и безопасность.
Для выполнения операций под анестезией местной по Вишневскому не требуется сложного оборудования, участия специально обученного персонала; удается избежать применения других фармакологических средств, необходимых при наркозе и в ряде случаев противопоказанных для больного. Инфильтрационная анестезия местная не угнетает защитных рефлексов, и поэтому некоторые отклонения от нормального течения операции, непредвиденные случайности или технические погрешности не приобретают так быстро характера угрожающих жизни осложнений, как это бывает при наркозе.
Послеоперационный период после вмешательств под анестезией местной протекает, как правило, вполне благоприятно даже после больших и сложных операций. Таким образом, благодаря простоте, эффективности и безопасности анестезии местной по Вишневскому имеет самые широкие показания к применению. Она безусловно показана при относительно небольших по объему и непродолжительных вмешательствах, не требующих идеальной релаксации мышц.
У стариков, ослабленных больных, при органических поражениях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при выраженных нарушениях функции печени и почек, декомпенсированном диабете, септическом состоянии анестезии местной по Вишневскому следует предпочесть наркозу даже при более травматичных операциях, несмотря на то что современный комбинированный наркоз мог бы обеспечить хирургу лучшие условия для манипуляций (исключение составляют лишь внутригрудные вмешательства, при которых анестезия местная не может гарантировать поддержание адекватного газообмена). Анестезия местная абсолютно противопоказана при индивидуальной непереносимости новокаина, а также у лиц с ранимой психикой, у которых «присутствие на собственной операции» может вызвать возбуждение или явления шока. Относительным противопоказанием служит детский возраст (см. ниже Анестезия местная у детей). Непременным условием успеха анестезии местной по Вишневскому является техническое совершенство в ее выполнении; если хирург недостаточно владеет методикой местного обезболивания при данной операции, лучше провести ее под наркозом. Местную и общую анестезию не следует рассматривать как конкурирующие способы обезболивания. Анестезия местная нередко используется как один из компонентов современного комбинированного наркоза (например, в виде блокады рефлексогенных зон). В свою очередь такие методы общего обезболивания, как нейролептаналгезия, аналгезия закисью азота, трихлорэтиленом, метоксифлураном и т. п., а также тщательно подобранная премедикация (см. Наркоз) значительно улучшают течение анестезии местной и расширяют возможности ее применения.
Читайте также: Как сделать костюм человека паука из ткани
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия достигается направленным введением анестезирующего раствора, который блокирует нервные стволы, сплетения или корешки спинного мозга. При регионарной анестезии выключение болевой чувствительности происходит в определенной топографической области, которая может находиться далеко от границ распространения анестезирующего раствора и соответствует зоне иннервации блокируемого проводника. В зависимости от техники создания регионарного нервного блока и места блокады нервного импульса выделяют три основных вида регионарной анестезии местной: проводниковую, спинномозговую (субарахноидальный блок) и перидуральную (экстрадуральный блок). К регионарной анестезии относится также и внутрисосудистая анестезия.
Существуют многочисленные методы проводниковой анестезии, значительно отличающиеся друг от друга по технике выполнения, но объединяемые тем, что блокада достигается действием местноанестезирующего раствора на различные участки по ходу нерва после его выхода из межпозвонкового отверстия — в ганглии, сплетении или в стволе периферического нерва.
Анестезия, наступающая после введения анестезирующего раствора в непосредственной близости от межпозвонкового отверстия, получила название паравертебральной (рис. 9), Она была предложена Зелльгеймом (Н. Sellheim, 1906) и Левеном (A. Läwen, 1911). Техника анестезии: иглу вводят в точке, расположенной на 3 см латеральнее линии остистых отростков, перпендикулярно коже на глубину 2,5—5 см, до поперечного отростка позвонка. Затем ее слегка извлекают и направляют над верхним краем поперечного отростка на 0,5—1 см. Другой способ: иглу проводят из точки, расположенной на 5 см латеральнее линии остистых отростков под углом 45° к сагиттальной плоскости до тела позвонка. Через иглу вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Разновидностью паравертебральной является пре- (или пара-) сакральная анестезия местная. (рис. 10).
Предложены два ее метода. Метод Брауна (Н. Braun): больному, уложенному в литотомическое положение, из двух точек, расположенных по обе стороны от копчика, на 2 см латеральнее средней линии, вводят длинную иглу, к-рую проводят в сагиттальном направлении параллельно крестцу, до кости около второго крестцового отверстия (на глубину 6—7 см). Здесь инъецируют 20—30 мл 0,5% раствора новокаина, после чего, медленно извлекая иглу, вводят еще 20—30 мл анестезирующего раствора. В результате блокируется II—V пара крестцовых нервов. Для блокады I крестцового нерва необходимо провести иглу на глубину 12—15 см. Аналогичным образом блокируют крестцовые нервы с противоположной стороны. Метод А. В. Вишневского: больному, лежащему на боку, в новокаиновый желвак, образованный посредине между концом копчика и задним проходом, вводят длинную иглу и, постоянно инъецируя анестезирующий раствор, проводят ее к передней поверхности крестца (рис. 11). «Ползучий инфильтрат», распространяясь по поверхности крестца, блокирует нервы. Для обезболивания вводят до 200 мл 0,25% раствора новокаина. Этот способ надежнее и эффективнее, чем метод Брауна. При нем отсутствует опасность ранения органов малого таза.
Межреберная анестезия заключается во введении анестезирующего раствора у углов ребер, по задней или средней подкрыльцовой линии, где межреберные нервы расположены поверхностно.
Анестезия плечевого сплетения. Метод, первоначально разработанный Гиршелем (G. Hirschel) в 1911 году (введение анестезирующего раствора из подкрыльцовой ямки по ходу плечевой артерии), в настоящее время оставлен. В практике применяют различные способы, основанные на надключичном подходе к плечевому сплетению, предложенном Куленкампффом (D. Kulenkampff) в 1912 году. Техника анестезии (рис. 12): больной находится в полусидячем положении, голова повернута в здоровую сторону. Иглу вводят несколько латеральнее точки пульсации подключичной артерии или на 1—1,5 см над серединой ключицы и направляют ее вниз, медиально и назад — к остистым отросткам II—IV грудных позвонков. При появлении парестезии вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина. Модификация В. Я. Шла-поберского и М. Я. Глезера: больной лежит с валиком под плечами, голова обращена в здоровую сторону. Иглу вводят на 3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на Глубину 2 см. При появлении парестезии иглу подтягивают на 0,3—0,5 см и, слегка изменяя ее положение, вводят 15—30 мл 1% раствора новокаина с обеих сторон плечевого сплетения по ходу его. Существует еще несколько вариантов анестезии местной плечевого сплетения [Малли, Патрик, Болл, Дольотти (Mulley, Patrick, Ball, A. M. Dogliotti) и др.]. Это один из самых эффективных методов проводниковой анестезии местной.
Анестезия пальцев по Лукашевичу—Оберету. Новокаин вводят в ткани у основания пальца по обе стороны сухожилия разгибателя. Наложение жгута не обязательно (особенно если к раствору новокаина добавлен адреналин). В настоящее время применяют модификацию метода, когда 3 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки,
Анестезия чревных ганглиев. Рекомендовано два способа: передний — через брюшную полость, по Брауну, и задний — через спину, по Каппису (М. Kappis). Способ Брауна. Выполняется после лапаротомии. Левую долю печени отводят кверху, желудок смещают книзу. Хирург указательным пальцем левой руки прижимает малый сальник к передней поверхности XII грудного позвонка. В образующийся между аортой и полой веной промежуток вводят иглу до передней поверхности позвонка, затем несколько отводят ее назад и впрыскивают 30—40 мл 0,5% раствора новокаина. Способ Капписа. Больной сидит слегка согнувшись. Иглу вводят ниже XII ребра в точке, отстоящей на 6—7 см вправо от линии остистых отростков, под углом 45° к сагиттальной плоскости и направляют ее слегка вверх. По достижении тела I поясничного позвонка иглу слегка извлекают и направляют по боковой поверхности этого позвонка еще на 1—1,5 см в глубину. Общая глубина введения иглы 6—7 см. Сюда вводят 30—40 мл 0,5% раствора новокаина.
Другие методы проводниковой анестезии при операциях на органах брюшной полости представляют лишь исторический интерес, напр, блокада нервов у основания брыжейки кишки по Финстереру (Н. Finsterer) или модификация этого метода Дрюннером (Drünner). Привлекательной чертой проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией добиться полного обезболивания обширной зоны операции. На практике этот метод анестезия местная довольна труден. Его применение требует досконального знания анатомии нервных стволов и иннервации операционного поля. Принципиальным недостатком проводниковой анестезии местной является то, что инъекция производится вслепую; различные ориентиры (костные выступы, места пульсации артерий, ощущения больного) не всегда гарантируют правильное положение иглы. При анестезии шейного сплетения, например, незначительное отклонение иглы от правильного направления может привести к пункции сонной артерии, внутренней яремной вены, позвоночных сосудов, твердой мозговой оболочки. При анестезии плечевого сплетения нередко возникает пневмоторакс и паралич диафрагмального нерва. Поэтому при проводниковой анестезии местной необходимо постоянно проверять положение иглы. Иногда естественные последствия проводниковой анестезии местной приобретают характер осложнений (гипотензия из-за блокады симпатических стволов при А. м. по Каппису и т. п.). Анестезия местная может осложниться длительными или даже стойкими параличами. Некоторые методы проводниковой анестезии местной требуют множественных уколов. Наконец, при периневральном введении анестезирующего вещества (эндоневральное, как травмирующее нерв, применяется только при ампутациях, резекциях нерва и т. д.) обезболивание наступает не сразу или вообще не удается. В целом проводниковая анестезия местная не создает столь широких возможностей, как инфильтрацио иная по Вишневскому, однако в ряде случаев она заслуживает более широкого исследования. Некоторые методы проводниковой анестезии местной довольно широко применяются для послеоперационного обезболивания, при herpes zoster, а также с лечебной целью (ваго-симпатическая блокада, блокада звездчатого узла и др.).
Внутрисосудистая анестезия производится инъекцией анестезирующего вещества в артериальную или венозную сосудистую сеть. Проникая через стенки капилляров, анестетик блокирует сначала окончания, а затем и магистральные стволы нервов. Этот вид анестезии местной применяется при операциях на конечностях (до уровня границы между верхней и средней третью плеча или бедра). Необходимым условием успеха внутрисосудистой анестезии местной и ее безопасности является обескровливание конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции, что достигается применением жгутов, раздувающихся манжеток, тугим бинтованием конечности в приподнятом положении. Обезболивание наступает через 1—2 минуты при внутриартериальной и через 20—30 минут при внутривенной анестезии и прекращается после возобновления кровообращения. При правильной методике токсических явлений обычно не бывает. Разработанный в 1908 году Биром (A. Bier) метод внутривенной анестезии местной в настоящее время не применяется. В СССР получила распространение анестезия по Я. Б. Рывлину (1947), который предложил вводить внутривенно (рис. 13) 100—250 мл 0,5% раствора новокаина, после чего промывать вену вдвое меньшим объемом физиологического раствора. Иностранные авторы рекомендуют лидокаин (ксикаин) (40, 100 мл 0,5% раствора для анестезии местной верхней и нижней конечностей соответственно). Разновидностью этого метода анестезии местной является внутрикостная анестезия: анестезирующее вещество вводят в эпифиз губчатых костей (лодыжку, головку I плюсневой кости, мыщелки бедра и т. д.). В зависимости от уровня операции вводят 25—120 мл 0,25—0,5% раствора новокаина.
Внутриартериальная анестезия предложена Гуайяном (Goyanes) в 1912 году. В артерию вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина или 10—20 мл 0,5% раствора лидокаина. Внутрисосудистая анестезия противопоказана при длительных операциях и при поражениях сосудистой системы конечностей. Она не имеет широкого применения.
Инструментарий и растворы для анестезии местной
Для инфильтранионной и регионарной анестезии местной необходимы шприцы емкостью от 1—2 до 10 мл, набор игл различной длины и диаметра. Для инфильтрационной анестезии местной кожи и проводниковой анестезии местной пальцев нужны короткие и тонкие иглы. Для анестезии местной плевры и брюшины служат специальные иглы с изогнутым под углом 120° концом. При внутрикостной анестезии местной применяют короткие толстые иглы с мандреном. Новокаин следует готовить ex tempore. Порошок его всыпают в кипящий раствор Вишневского (NaCl — 5,0; KCl — 0,075; CaCl2 — 0,125; Aq. destillatae — до 1000,0) или физиологический раствор. Лучше пользоваться подогретым анестезирующим раствором. Сосудосуживающие вещества — адреналин (2—5 капель 0,1 % раствора на 100 мл раствора новокаина — для инфильтрационной, 1 капля на 1 мл раствора новокаина или дикаина — для терминальной анестезии местной) или эфедрин (1 капля 5% раствора на 1 мл анестезирующего раствора — для терминальной анестезии местной) — следует добавлять перед самой операцией.
Осложнения местной анестезии обычно являются следствием индивидуальной непереносимости анестезирующего вещества или повышения его концентрации в крови вследствие быстрого всасывания (особенно при терминальной анестезии местной слизистой оболочки дыхательных путей), превышения дозы, случайного введения в сосуд и т. д. Токсическое действие новокаина проявляется возбуждением, беспокойством, головокружением, тремором, судорогами, за которыми может последовать глубокое угнетение центральной нервной системы. При быстром поступлении анестезирующего вещества в кровь могут превалировать признаки угнетения сердечно-сосудистой системы: бледность, потливость, брадикардия, гипотензия вплоть до коллапса (см.) и остановки сердца. Угнетение дыхания может привести к апноэ.
Лечение осложнений. В легких случаях достаточно ингаляции кислорода и купирования судорог (барбитуровый наркоз). При более тяжелых осложнениях — переливание кровезаменителей, введение сосудосуживающих и сердечных средств, искусственное дыхание (см.), массаж сердца (см.) и другие реанимационные меры (см. Реанимация). Для профилактики следует перед введением раствора проверять положение иглы обратным движением поршня, пользоваться раствором, к которому добавлены сосудосуживающие вещества, не превышать максимально переносимых доз.
Читайте также: Какая ткань для абажуры
Спинномозговая анестезия (син.: люмбальная,спинальная,субарахноидальная анестезия) — разновидность регионарной анестезии местной, достигается введением в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующего раствора, который блокирует нервную проводимость в корешках спинного мозга. При этом методе анестезия местная для достижения обезболивания необходимы минимальные количества анестетика и его токсическое влияние на паренхиматозные органы ничтожно. Впервые спинномозговую анестезию применил Вир (А. К. G. Bier, 1899) в 1897 году. Его предшественниками считаются Корнинг (J. L. Corning, 1885), в опытах к-рого спинномозговая анестезия возникала после инъекции кокаина в область межпозвонковых промежутков, и Квинке (Н. I. Quincke), который предложил люмбальную пункцию в 1891 году. В нашей стране спинномозговая анестезия нашла широкое применение в первой половине 20 века, особенно после выхода в свет монографии С. С. Юдина (1925). С введением в широкую практику современных методов наркоза интерес к спинномозговой анестезии значительно ослабел. Тем не менее она и сейчас остается на вооружении службы обезболивания.
Спинномозговая анестезия показана при всех операциях ниже диафрагмы (в том числе и экстренных), а также в случаях, когда нежелательно проведение наркоза (хронические заболевания легких, полости рта, глотки, гортани, трахеи, при наличии причин, затрудняющих интубацию трахеи).
Противопоказаниями следует считать острую кровопотерю, шок, тучность, ожирение, мозговую травму и ее последствия (эпилепсия, энцефалопатия), заболевания центральной нервной системы (сифилис центральной нервной системы, менингит и т. п.), сепсис, гнойничковые заболевания кожи спины, деформацию позвоночника в поясничной области, гипертоническую болезнь II—III стадии, гипотонию.
Подготовка к спинномозговой анестезии. За 3—4 дня до проведения анестезии рекомендуется назначение бромидов, фенобарбитала, транквилизаторов, за час до операции — опиатов с атропином или скополамином. Последнему отдается предпочтение. Перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок толстым зондом. За 10 минут до проведения анестезии, когда больной уже находится на операционном столе, для профилактики гипотензии под кожу вводят 1 мл 5% раствора эфедрина. Для анестезии необходимы 1—2-граммовый шприц (наиболее удобен инсулиновый шприц с четко обозначенными делениями) и специальные иглы не выше № 20. Предпочтение отдается самой тонкой игле из имеющихся. Анестезирующий раствор должен быть свежеприготовленным или ампул ированным.
Техника спинномозговой анестезии. Спинномозговую анестезию производят в положении больного сидя или лежа на боку (рис. 14 и 15). В обоих случаях перед пункцией подбородок больного должен быть резко приведен к груди и спина максимально выгнута для достижения оптимального расстояния между остистыми отростками позвонков. Руки согнуты в локтях и приведены к животу крестообразно. Колени больного в положении лежа также должны быть приведены к животу. После обработки операционного поля спиртом и йодом область пункции повторно обрабатывают спиртом до исчезновения следов йода. Производят обычную спинномозговую пункцию (см.) в одном из межпозвонковых промежутков от ThXII до LIV. После появления свободно падающих капель цереброспинальной жидкости [свидетельство того, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве (рис. 16)] анестезирующий раствор быстро вводят в субарахноидальное пространство (0,4—0,8 мл 1% раствора совкаина, до 2 мл 1% раствора дикаина, до 3 мл 5% раствора новокаина). Для повышения уровня анестезии пользуются смешиванием цереброспинальной жидкости с анестезирующим раствором (барботаж). Иглу быстро извлекают и на кожу в месте прокола накладывают марлевую наклейку. Больного укладывают на спину под углом 30° в положение Тренделенбурга на 8—10 минут. После введения новокаина положение Тренделенбурга нецелесообразно. Одновременно приступают к внутривенному капельному вливанию жидкости.
Описанная техника обоснована следующим. У сидящего больною введенный раствор с удельным весом большим, чем удельный вес цереброспинальной жидкости (последний равен 1,004—1,007), так называемый тяжелый раствор (например, новокаин), опускается вниз и вызывает развитие низкой спинномозговой анестезии. У больного, которого кладут на спину сразу же после инъекции, благодаря изгибу спинномозгового канала «тяжелый» раствор проникает в грудной отдел. В положении Тренделенбурга анестетик опускается еще ниже, в краниальном направлении. Раствор с меньшим удельным весом («легкий» раствор — дикаин, совкаин) поднимается вверх, и поэтому анестезия распространяется на верхнюю половину туловища. У больного, лежащего на спине, «легкий» раствор остается в поясничной области. Если больного уложить на живот, то «легкий» раствор проникает в грудной отдел спинномозгового канала, тогда как «тяжелый» останется в поясничной области.
Таким образом, возможность применения растворов с различным удельным весом и создание соответствующего положения тела больного позволяют контролировать уровень блокады спинномозговых корешков. В связи с положением больного еще одна деталь имеет немаловажное значение. В положении на спине «тяжелый» раствор опускается к задним, чувствительным корешкам и вызывает полную анестезию с неполной мышечной релаксацией. При использовании «легкого» раствора, который в этом положении распространяется вверх, к моторным корешкам, может наступить двигательный паралич без полной анестезии. Именно поэтому, если анестезия «легким» раствором должна быть достаточно высокой, больного на 8—10 минут поворачивают на живот. Это же относится к положению на боку: при введении «легкого» раствора больной должен лежать на здоровом боку, при введении «тяжелого» раствора — на больном боку в течение 8—10 минут. За это время анестезирующее средство фиксируется, и последующее изменение положения больного существенного влияния на распространенность анестезии не оказывает (Ф. Швец, 1963). Следовательно, положение больного в зависимости от удельного веса анестезирующего раствора и кривизны позвоночника должно быть выбрано заранее.
Длительность анестезии зависит от вида анестетика и способа его введения. Новокаиновая анестезия длится около часа, тогда как анестезия совкаином до 2—3 часа. При длительной спинномозговой анестезии анестезирующий раствор вводят многократно при помощи катетера, проведенного через просвет иглы в субарахноидальное пространство. Анестезию поддерживают в течение нескольких часов и даже дней.
Течение анестезии. При спинномозговой анестезии последовательно исчезает болевая, температурная и тактильная чувствительность. В последнюю очередь наступает блокада двигательных передних корешков. Это дает полное обезболивание и достаточную релаксацию поперечнополосатой мускулатуры. Вследствие блокады адренергических сосудосуживающих волокон rami communicantes albi возникает расширение артериол, что приводит к снижению артериального давления. Понижение адренергического и превалирование холинергического (парасимпатического) тонуса вызывает некоторое замедление сердечной деятельности и усиление перистальтики кишечника. При низкой спинномозговой анестезии понижение артериального давления проявляется незначительно.
Осложнения спинномозговой анестезии и их профилактика. Наиболее опасным осложнением при проведении спинномозговой анестезии является острая недостаточность дыхания и кровообращения (см. Коллапс). Эти тяжелые нарушения жизненно важных функций организма могут возникать в результате распространенной блокады (более 10—12 сегментов) чувствительных и двигательных корешков спинного мозга, сопровождающейся параличом большого числа симпатических волокон и двигательных волокон, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Она возможна при передозировке анестетика или при неправильном ведении анестезии. Опасность подобного рода осложнений увеличивается при высокой спинномозговой анестезии (выше уровня диафрагмы). Симптоматику этих расстройств (так называемая бульбарная гроза) ранее объясняли параличом бульбарных центров из-за проникновения раствора анестетика в полость IV желудочка. Угнетение дыхания приводит к гипоксии (см.), дыхательному, а затем и к метаболическому ацидозу (см.), что еще более усугубляет нарушения кровообращения. Поэтому при спинномозговой анестезии состояние больного должно контролироваться так же тщательно, как и во время наркоза. Тотчас же после того как больной уложен на операционном столе, следует наладить капельное внутривенное вливание теплого физиологического раствора, полиглюкина или крови и регулировать скорость вливания в соответствии с состоянием сердечно-сосудистой системы, немедленно восполняя кровопотерю, если она возникает по ходу операции. В операционной должна быть аппаратура для наркоза и искусственной вентиляции легких. При начальных признаках угнетения дыхания (учащение или задержка дыхания с зевотой, появление чувства стеснения в груди, акроцианоз) необходимо начать ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата; при нарастании явлений декомпенсации может потребоваться вспомогательное и искусственное дыхание (см.).
При снижении артериального давления целесообразно увеличение объема циркулирующей жидкости (струйное вливание указанных выше жидкостей или крови), применение сердечных средств, глюкокортикоидов, вазопрессоров и т. п. вплоть до реанимационных мер (см. Реанимация).
По окончании операции больной должен находиться в горизонтальном положении во избежание ортостатического коллапса. Осложнения, которые могут развиться в послеоперационном периоде после спинномозговой анестезии, сводятся к незначительному подъему температуры, иногда к задержке мочи, тошноте, рвоте» Наиболее частое осложнение (7% и более) — головная боль. Основной причиной ее считается вытекание цереброспинальной жидкости из отверстия после прокола твердой мозговой оболочки; поэтому рекомендуется пользоваться только тонкими иглами. Одной из мер профилактики этого осложнения является сохранение горизонтального положения после операции: по крайней мере в течение 12 часов больному не разрешают поднимать голову. При головных болях назначают анальгин, амидопирин, проводят дегидратационную терапию гипертоническими растворами глюкозы, гексаметилентетрамина (уротропин). Гнойный менингит является следствием недостаточного соблюдения правил асептики. Поздние осложнения типа параличей, парестезии и т. п. довольно редки. Строгое соблюдение техники выполнения анестезии и приготовления и использования анестезирующих растворов сводит возможность возникновения таких осложнений к минимальной. Тщательный контроль за состоянием больного до операции, во время нее и в послеоперационном периоде и своевременная коррекция возникающих осложнений делают спинномозговую анестезию местную в руках опытного хирурга не более опасным методом обезболивания, чем современный наркоз. По мере накопления индивидуального опыта она может стать анестезией выбора при многих операциях на органах нижней половины тела.
Перидуральная анестезия (син.: экстрадуральная, эпидуральная) является одной из разновидностей регионарной анестезии местной. Предложена французскими врачами Сикаром (A. Sicard) и Катленом (F. Cathelin) в 1901 году, однако практическое распространение получила после работ Паже (F. Pagés, 1921) и Долъотти (А. М. Dogliotti, 1931—1933).
Перидуральная анестезия основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, введенного в перидуральное пространство. Она характеризуется вегетативной (симпатической) блокадой, сегментарной анестезией и расслаблением мышц.
Показания. Перидуральная анестезия может быть использована при различных внутрибрюшных, гинекологических, урологических и проктологических вмешательствах, при операциях на брюшной стенке и нижних конечностях, а также как компонент обезболивания в торакальной хирургии. Показана у больных с «высокой степенью риска», при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринных нарушениях, в пожилом и старческом возрасте, в экстренной анестезиологии. Применяется для послеоперационного обезболивания, лечения динамической непроходимости кишечника, острого панкреатита, периферических сосудистых и неврологических расстройств, для обезболивания родов.
Инструментарий: иглы с мандреном и коротким срезом длиной 8—10 см, толщиной 1 мм, иглы с боковым расположением среза [типа Туохи (Е. В. Tuohy)] толщиной 1,5—2 мм, шприцы «Рекорд» емкостью 5 и 10 мл, катетеры диаметром 0,9—1,2 мм, длиной 60—80 см.
Анестезирующие средства. Используют 1—2% растворы ксикаина (ксилокаин), 1—2% растворы тримекаина и 0,3% раствор дикаина. При перидуральной анестезии, достигаемой однократным введением анестетика, перед введением в раствор добавляют адреналин, а для удлинения эффекта обезболивания — кровь больного (1:5). В последние годы за рубежом нашли применение новые анестезирующие средства — мепивакаин, бупивакаин.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом