Новый способ секционного доступа для изучения повреждений области лицевого черепа и его наружного основания
Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/282
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5
А. Б. Шадымов, А. С. Новоселов
Кафедра судебной медицины с основами права (зав. — проф. В.Э. Янковский) ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, г. Барнаул
По данным разных авторов черепно-мозговая травма составляет от 11,1% до 77,6% случаев, сопровождающихся летальным исходом (Крюков В. Н., 1969; Попов В. Л., 1988; Плаксин В. О., 1996, и др.). Изучению переломов костей свода черепа и лицевого скелета посвящено много научных исследований (Колесников А. О., 2002; Аникеева Е. А., 2004; Шадымов А. Б., 2006).
Помимо переломов костей свода черепа и его лицевого отдела, часто встречаются переломы основания черепа — 31,7% случаев (Клевно В. А., Новоселов А. С, Кононов Р. В., 2001). Основание черепа не доступно для прямого воздействия внешних факторов, следовательно, его переломы образуются конструкционно. В связи с этим, исследование переломов основания черепа вызывает определенные трудности для эксперта по вопросам установления механизма черепно-мозговой травмы и кратности воздействий. Однако детальное исследование всего комплекса повреждений черепа и головного мозга в ряде случаев помогает точно ответить на поставленные вопросы (Шадымов А. Б., Новоселов А. С, 2005; Шадымов А. Б., Кочоян А. Л., 2005).
Среди широкого круга судебно-медицинских экспертов наиболее известной является методика И.И. Медведева, позволяющая изучать не только переломы мозгового, но и лицевого скелета. При этом следует заметить, что наружное основание черепа все же остается недоступным для исследования, тогда как выявление переломов черепа этой области (верхней челюсти и основной кости) могут стать основными при установлении механизма разрушения черепа (Шадымов А. Б., 2006).
В связи с этим нами предлагается новый способ секционного доступа (патент № 2006106574/14 (007115) от 02.03.2006) к наружному основанию черепа для выявления и изучения его конструкционных переломов, Данный метод прост в исполнении, абсолютно информативен, при этом является косметически щадящим.
Для проведения данного исследования необходимы обычные секционные инструменты: реберный нож, скальпель, остроконечные ножницы, большой лапчатый пинцет, пила. Для последующей реконструкции скелета игла с ниткой, деревянный клин.
Доступ к органокомплексу полости рта, шеи, грудной и брюшной полостей рекомендуется осуществлять по Лешке. Вначале необходимо выполнить разрез мягких тканей волосистой части головы от сосцевидных отростков через теменные бугры. После извлечения органокомплекса грудной клетки разрез на волосистой части головы с обеих сторон необходимо соединить с воротнико-образным разрезом на грудной клетке (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение разрезов мягких тканей головы, шеи и туловища (указано пунктиром).
Отсепаровку мягких тканей лица снизу достаточно ограничить уровнем верхнего края альвеолярных отростков верхней челюсти, с боков — наружным краем глазниц, сверху — переносьем. Во избежание изменения облика пострадавшего (появления асимметрии, выпуклых и западающих участков и др.) отделять мягкие ткани шеи и лица от черепа целесообразно в непосредственной близости к кости, минимально травмируя мышцы. Удаления глазных яблок и отделение мягких тканей от хрящевой части носа в данном случае не требуется.
Для обеспечения доступа к наружному снованию необходимо произвести разъединение сустава (или секционный распил) между первым и вторым шейными позвонками с последующим пересечением мышц шеи. Перед этим необходимо провести оценку целостности шейного отдела позвоночника. При наличии перелома зубовидного отростка необходимости в разъединении сустава не возникает. Для удобства труп следует укладывать на грудь с размещением подголовника под грудной клеткой. После этого голова легко отводится назад, обеспечивая доступ к наружному основанию черепа.
Рис. 2. Перелом левого крыловидного отростка основной кости черепа при ударе подбородочной областью (указано стрелкой).
Более детальное изучение верхней челюсти с ее отростками, твердого неба, височ-но-нижнечелюстного сустава, сосцевидных отростков достигается за счет одностороннего разъединения височно-нижнечелюстного сустава (вскрывается не травмированная сторона), после чего нижняя челюсть отводится в сторону.
Для лучшей визуализации наружного основания черепа с его отростками, глазниц, стенок пазух, сошника и т.д. их очищают от мягких тканей остроконечными ножницами. Крылонебные и шиловидные отростки лучше всего освободить от мягких тканей скоблящими движениями скальпелем (рис. 2).
Читайте также: Аметист ткани в челябинске
После завершения исследования при реконструкции скелета через большое затылочное отверстие в спинномозговой канал вводится деревянный клин, что обеспечивает надежную фиксацию головы. Далее суставную головку нижней челюсти вставляют в полость сустава и фиксируют в нем одиночным швом. Затем сопоставляют мягкие ткани лица и шеи. Для устранения смещения кожи в подбородочной области относительно подбородка накладывают одиночный шов через оставшиеся мышцы. Окончательное зашивание трупа проводят по обычной методике.
ПУБЛИКАЦИИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ НИТЕВОГО ЛИФТИНГА
Пластический хирург, врач-косметолог, тренер по инъекционным методикам
Или краткое руководство о том, как не переживать, а правильно действовать, если реабилитация пошла не совсем так, как вы ожидали.
Подтяжка лица при помощи нитей – замечательная находка, порой являющаяся альтернативой пластическим операциям, SMAS лифтингу, Cheek-лифтингу и эндоскопической подтяжке лба. Нити – это выход при наличии у пациента противопоказаний к вышеперечисленным аппаратным и инвазивным вмешательствам. Нити – это выбор при страхе операционной или наркоза, а также если есть предпочтение быстрой реабилитации. Для некоторых пациентов нитевой лифтинг будет подготовкой или даже некой демо-версией ожидаемого результата перед устрашающей пластикой.
Однако к нитевому лифтингу следует отнестись серьезно. Сама постановка нитей – относительно безболезненная, быстрая и малоинвазивная процедура. Однако… Реабилитация после лифтинга может оказаться неприятным сюрпризом.
По периоду реабилитации после имплантации нитей пациентов волнует 2 момента:
- когда можно вести привычный образ жизни – как правило, есть ограничения до месяца;
- когда вернется нормальный внешний вид – обычно через 2-4 недели.
От чего может «пострадать» внешность после нитевого лифтинга?
Отеки после постановки нитей являются нормой – ведь это реакция организма на инвазию. Врач делает проколы в коже, погружает металлическую канюлю или спицу под кожу, оставляет пусть и биоразлогаемые, но всё же инородные нитевые импланты, которые, в свою очередь, травмируют соединительнотканные перегородки (retinaculum cutis) своими зубцами или насечками. Перед постановкой нитей врач прокалывает кожу с местным анестетиком, соответственно, кожа пропитывается анестиком с сосудосуживающим компонентом, что также является дополнительным фактором отеков. Долгие отеки встречаются приблизительно у 20% пациентов и могут сохраняться до двух недель. Обычно за 5-7 дней ткани успокаиваются и всё проходит. Ускорить спадение отеков возможно. Хорошо помогает гомеопатическое средство Лимфомиозот и крем-гель Recowell, предназначенный для ухода и обеспечения быстрого восстановления кожи после инъекционных и малоинвазивных процедур. Лимфомиозот используется для терапии лимфатических отеков (включая послеоперационную, посттравматическую и постмастэктомическую лимфедему). Чтобы сократить восстановительный период, необходимо соблюдать правила: • Исключить алкоголь, сократить употребление острой и соленой пищи за 5 дней до процедуры;
• Применять охлаждающие компрессы и применять рассасывающие мази (Траумель S, Лиотон, Троксерутин, Троксевазин, гепариновая мазь, Recowell);
• в ОСТРЫЙ восстановительный период отказаться от кофе, чая и алкоголя, острой и соленой пищи. Мочегонный чай и Лимфомиозот способствуют скорейшему избавлению от отеков. Гематомы – нормальное явление после инвазии. Их возникновение зависит не только от опыта врача и знания анатомии лица, но и от проводника нити. Лицо человека богато кровеносными сосудами. Когда на пути иглы встречается сосуд, она его травмирует. Для меньшей травматизации тканей используют канюли, но и они далеко не всегда спасают. Канюля также может надорвать сосуд. Максимально атравматичные канюли у Lead Fine Lift ANСHOR – имеют эргономичный закругленный кончик, который не разрывает, а раздвигает мягкие ткани, в т.ч. retinaculum cutis и сосуды. Для того, чтобы ввести канюлю в мягкие ткани, необходимо сделать прокол иглой 18G. Увы, и этого бывает порой достаточно для получения гематомы. По срокам гематомы более-менее предсказуемы. Следует относиться к ним здраво и реалистично, без завышенного ожидания. Маленькие и средние гематомы проходят за неделю. Более обширные гематомы будут проходить немного дольше. К счастью, когда они отцветают в золотистые оттенки, легко маскируются тональными, матирующими средствами. А вот возможные неровности кожи маскируются намного сложнее… НЕРОВНОСТИ КОЖИ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ «КАК ДОЛГО БУДЕТ НЕРОВНЫЙ РЕЛЬЕФ НА ЛИЦЕ?» – ОСНОВНОЙ ВОПРОС, БУДОРАЖАЩИЙ УМЫ ПАЦИЕНТОВ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. БУДУТ ЛИ НЕРОВНОСТИ И НАСКОЛЬКО ЗАМЕТНЫЕ, ЗАВИСИТ ОТ ТОГО, КАКИМИ НИТЯМИ РАБОТАТЬ, ПО КАКИМ ВЕКТОРАМ ТРАКЦИИ ИХ ВВОДИТЬ И С КАКОЙ СИЛОЙ ПРОВОДИТЬ ТО САМОЕ НАТЯЖЕНИЕ. В линейке LFL нет необходимости натягивать сами нити, мы лишь перемещаем наверх ткани по вектору наилучшего лифтинга перед извлечением канюли-проводника, и после извлечения канюли ткани сами «замирают» в нужном натянутом положении, формированные зубцы препятствуют их обратному движению вниз. Очень важно спросить у пациента перед процедурой:
- Что именно он хочет подтянуть?
Птоз средней или нижней трети лица беспокоит больше? Порой провисание «брылей» выражено сильнее, но пациента больше беспокоят «носогубные складки». Для врача это сигнал о том, как правильно распределить по зонам то или иное количество имплантируемых нитей; - Какой срок «непрезентабельного» вида пациент может себе позволить?
Пару дней, пару недель или больше.
Исходя из этих двух вводных врач и будет выбирать какие нити, какое количество поставить. Вариантов здесь несколько.
1. Если пациент не может позволить себе длительную реабилитацию (в запасе только выходные), то приходится тянуть очень деликатно и зачастую чуть не дотягивать (как было упомянуто выше, у ANCHOR вообще нет необходимости тянуть нить, перемещаются ткани относительно нитей, находящихся еще в канюле). В данном случае нити в канюлях – идеальный вариант – LFL ANCHOR / ANCHOR MAX. 2. Если пациент может позволить себе реабилитацию в две недели, можно выбирать нити с иглой-проводником. У Lead Fine Lift есть такой вариант – нити ANCHOR DX. 3. Больше двух недель нужно, как правило, если мы пытаемся нитями заменить операцию – когда избытки кожи уже весьма большие. Траектории, как правило, непростые, можем смело использовать больше нитей, ведь и ре- зультат, и длительность эффекта лифтинга прямо пропорционально зависят от количества нитей и техники (например, петлевые техники можно использовать смелее, т.к. при них длительные неровности кожи высоковероятны).
ПАЦИЕНТЫ ХОТЯТ ПОЛУЧИТЬ РЕЗУЛЬТАТ БЕЗ НЕРОВНОСТЕЙ, СРАЗУ ИДЕАЛЬНЫЙ. НО ЧАСТО ПТОЗ ТКАНЕЙ НАСТОЛЬКО ВЫРАЖЕН, ЧТО БЕЗ НЕРОВНОСТЕЙ НЕ ОБОЙТИСЬ. ТОГДА ПРИХОДИТСЯ ВЫБИРАТЬ МЕЖДУ БЫСТРЫМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ И МАКСИМАЛЬНО ЭФФЕКТИВНЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ. ДОКТОР ДОЛЖЕН БЫТЬ В КУРСЕ БЫТОВЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА, А ТАКЖЕ ЗАНИМАЕМОЙ ДОЛЖНОСТИ И ХАРАКТЕРА РАБОТЫ, ВСЕ НЮАНСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОБСУЖДЕНЫ. ВЕДЬ ЗАЧАСТУЮ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПАЦИЕНТЫ, КОТОРЫМ ВСЕГДА ВАЖНО СОХРАНЯТЬ ПРЕЗЕНТАБЕЛЬНОЕ ЛИЦО. Предпочтительный случай, если нити цепляются за ткани не слишком сильно – тогда зачастую неровности можно просто размассировать легким разминанием по контуру нити: придерживая наружный (дистальный) край нити, сверху вниз, от латерального участка к медиальному (по вектору, противоположному натяжению тканей). Конечно, лучше если это будет делать доктор, который имплантировал, но в реальности не всегда так бывает. Важно, делать подобный массаж аккуратно, придерживая дистальный конец нитей, чтобы не снять с зацепа все нити. Иначе можно потерять эффект от выполненной процедуры. При более сильном зацепе кожу необходимо отсепарировать – зайти через прокол на 3-5 мм от места втяжения толстой иглой или стерильным крючком и аккуратно подсечь основание втяжений. Конечно, это делается под анестезией и только врачом. Без гематом такое вмешательство проходит редко, да и не на всех участках лица это делать безопасно. РАЗМЕР НАСЕЧЕК И ЗУБЦОВ Некоторые производители нитей увеличивают количество и размер цепляющих элементов в стремлении повысить надежность зацепа тканей. Такие элементы цепляются за кожу очень сильно, что хорошо лишь при идеальном натяжении. Нитевой лифтинг – не самая прецизионная и точная методика, ведь доктор не может видеть рентгеновским зрением, как прошла нить и за какие удерживающие связки зацепилась. На операции при открытом доступе – все видно, можно распустить шов и «перешить», если не понравилось, как ложится стежок. После проведения нити переделать практически ничего нельзя – как натянули, так и стоит. Поэтому очень важно, чтобы нити позволяли хотя бы немного ослабить натяжение без большой отсепаровки тканей. Иначе приходится нить удалять, что не всегда приятно. И ЕЩЁ: СИЛА, С КОТОРОЙ НИТИ ЦЕПЛЯЮТСЯ ЗА RETINACULUM CUTIS, НЕ ДОЛЖНА БЫТЬ СЛИШКОМ СЛАБОЙ, ЧТОБЫ НАТЯНУТЫЕ ТКАНИ НЕ СПОЛЗАЛИ ОБРАТНО, И НЕ СЛИШКОМ СИЛЬНОЙ, ЧТОБЫ БЫЛА ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕСТИ КОРРЕКЦИЮ По мнению многих врачей, на сегодняшний день лучший зацеп у LFL – достаточно надежный в подавляющем большинстве случаев и допускающий незначительную корректировку. Хорошо было бы ставить нити с максимально мощным зацепом? Вовсе нет. «Вечный» зацеп у нитей чреват «вечными» проблемами. ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ С НЕРОВНЫМ РЕЛЬЕФОМ?Время – лучшее лекарство. Если подождать, в итоге неровности и сами расправятся. Время зависит от размера шипов/зацепов, от скорости рассасывания нити, от траектории постановки. Ну, и от того, правильно ли все сделано. Размассировать неудачные участки. Лучше если это будет делать врач, который ставил. Если пациент далеко – созвониться по видеосвязи и показать, как сделать массаж в режиме онлайн. Отсепарировать нить – подсечь немного кожу над зацепом. Процедура выполняется исключительно врачом. Совсем удалить нить. Также процедура выполняется только специалистом. Конечно, если нить вышла наружу, а доктор далеко, то придется решать вопрос дистанционно. Если нить спрятана под кожей, то самому пациенту её не извлечь. Если торчит маленький кусочек нити, но натяжение и лифтинг сохранены, то врач потянет немного наружу стерильным пинцетом торчащий кусок нити и подрежет его стерильными ножницами. После нитей LFL реабилитационный период, как правило, беспроблемный и предсказуемый. А ходить со втяжением 2 недели или 3 месяца – согласитесь, есть разница. Поэтому мы предпочитаем работать на Lead Fine Lift. БОЛЕЗНЕННЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ПОСЛЕ НИТЕЙ Болезненные ощущения в первые пару дней после процедуры – норма. Интенсивность их различна: от «чуть-чуть ноет», до «не смогла уснуть». Зачастую днем ничего не беспокоит, а к вечеру боль усилилась (царство n.vagus вступает в свои полномочия ближе к полуночи) – и аптеки закрыты, и дома ничего нет. На всякий случай рекомендуем пациентам приобрести обезболивающие средства (НПВС: нурофен, найз, нимесулид, ибуклин, парацетамол, кеторол, кетонал) на первое время. После двух дней болезненность в покое проходит, но трогать лицо над нитями может быть чувствительно еще 7-10 дней. Через 14 дней могут быть одиночные легкие покалывания при активной мимике. Как таковой боли нет, просто нити напоминают о себе. Это стандартная ситуация. Плохо, когда болезненные ощущения сперва проходят или постепенно уменьшаются, а затем начинают беспокоить по нарастающей. Это может свидетельствовать о развитии воспаления и оставлять такое без внимания нельзя. Обычно в этом случае назначают антибиотики широкого спектра, если они не помогают в течение 2-3 суток – удаляют нити, ведь они, как «фитиль», являются проводником как для входящей инфекции извне, так и для несанированных очагов инфекции внутри организма, которые, как бомба замедленного действия, не беспокоили до нитевой имплантации. Отдельная история про болезненные ощущения при постановке нитей в подбородочную область с креплением под ухом, за ухом или вокруг него. Встречаются случаи, в которых зажимается веточка большого ушного нерва, тогда у пациента достаточно долго (несколько недель) будут сохраняться болезненные ощущения. Это нестрашно, просто неприятно. ПОДВЕДЁМ ИТОГ Не сочтите, что мы отговариваем ставить нити. Это замечательная показательная методика, которая очень часто выручает и успешно стирает годы с лица наших пациентов, позволяя существенно отсрочить момент операции иногда очень надолго, а порой и заменить операционное вмешательство вовсе. Но за рекламными лозунгами порой теряется информация: какой может быть истинная реабилитация в первое время после имплантации. И люди выбирают неподходящее время для процедуры, не совсем те нити или методики коррекции. Важно всегда оперировать знаниями, клиническим мышлением и учитывать индивидуальные особенности в каждом конкретном случае. Источник
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности