По состоянию функции почек — международная классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002):
— І — СКФ (скорость клубочковой фильтрации) ≥ 90 мл/мин.;
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области поясницы, дизурия, отставание в физическом развитии, головные боли, жажду, слабость, недомогание.
Физикальное обследование: отставание в физическом развитии, признаки соединительнотканной дисплазии, артериальная гипертония, сухость кожных покровов, полиурия, костные деформации.
Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин), снижение функции концентрирования, СКФ, анемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия.
Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек: отсутствие, уменьшение размеров, изменение формы почек, неровность контуров, расширение собирательных систем почек, мочеточников, повышение эхогенности паренхимы, при допплерографии сосудов почек — обеднение кровотока.
2. Цистография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.
3. Нефросцинтиграфия — очаги склероза почек, снижение экскреторно-эвакуаторной функции почек.
4. При неясности диагноза — в/венная урография.
Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога — при проявлениях аллергии; окулиста — для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций — инфекциониста.
Тактика лечения: диета №5, при проявлениях ХПН — №7, диета Джиордано-Джиованетти. Гипотензивное — при гипертензии. Посиндромное лечение (лечение анемии) — препараты железа, рекомбинантный эритропоэтин; остеопатии — вит. Д, препараты кальция.
Минимум обследования при направлении в стационар:
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:
Коэффициент:
— новорожденные — 33-40;
— препубертатный период — 38-48;
— постпубертатный период — 48-62.
4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.
7. Исследование кислотно-основного состояния.
8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.
10. Определение бета2- и альфа1-микроглобулина в моче.
11. Посев мочи с отбором колоний.
12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.
13. Анализ мочи по Зимницкому.
14. УЗИ органов брюшной полости.
15. Допплерометрия сосудов почек.
17. Нефросцинтиграфия с DMSA.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Исследование кала на скрытую кровь.
4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).
Дифференциальный диагноз
Гипоплазия почек
Сморщенная почка
Повышается в раннем возрасте
Отставание в физическом развитии
Боли в пояснице, в области проекции почек редки
Боли в пояснице, в области проекции почек часты
При инфекции мочевых путей
При инфекции мочевых путей
Уменьшение размеров, кровоток в норме
Уменьшение размеров, кровоток обеднен
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: замедление темпов прогрессирования потери действующей почечной паренхимы, ХПН; предупреждение и лечение осложнений; коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза; снижение протеинурии; профилактика гиперпаратиреоза; исключение токсических агентов.
Немедикаментозное лечение
Диета №7, снижение потребления белка (А) (до 0.6 г/кг/сут.) и фосфатов, соли до 5-6 г/с.
При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (сухофрукты (особенно курагу, изюм), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья).
Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости с учетом выпитого и выделенного количества, на 500 мл выше суточного диуреза. Калорийность (энергия) — хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров: растительное и сливочные масла, сахар, сладости, мед, мороженное, сливки.
Режим охранительный.
Медикаментозное лечение
Антибактерильная терапия с учетом этиологического фактора (цефоперазон, азитромицин, флуконазол и др.).
Коррекция артериальной гипертонии и нефропротективная терапия:
— ингибиторы АПФА (моноприл 5-10 мг/сут., рамиприл 1.25-10 мг/сут.), их можно комбинировать с диуретиками, иАПФ уменьшают протеинурию (А) и, возможно, замедляют прогрессирование заболеваний почек (С);
— блокаторы рецепторов ангиотензина IIВ (кандесар);
— недегидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (В) (группы верапамила, дилтиазема);
— петлевые диуретики (фуросемид) С.
Коррекция гиперпаратиреоза:
— кальция карбонат (В) в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема во время еды;
Читайте также: Сосуд ассоциированная лимфоидная ткань
— лактат или глюконат кальция — суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м 2 или от 10 до 20 мг/кг.
— алюминия гидроксид (С) начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раз в сутки.
— при сохранении гипокальциемии — витамин D: начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс. ЕД/сут., в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани;
— метаболиты витамина D — кальцитриол (1.25 (ОН2D3) (В) 0.25-1.0 мкг/сут. холекальциферол, альфакальцидол (В) — 0.25-0.5 мкг в сут.
Коррекция анемии: эритропоэтин бета (рекормон (А)) средняя доза составляет 50-150 МЕ/кг массы тела 1 раз в неделю, препараты железа (космофер, венофер) в\в.
Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль\л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль\л). Назначают кальция карбонат 2-6 г\сут., иногда натрия карбонат 1-6 г\сут.
Коррекция гиперлипидемии (С), так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статины (С) (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл\мин.
Профилактические мероприятия:
— вакцинация против гепатита В;
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функции почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек, вакцинация против вирусного гепатита В. В дальнейшем отмечается наступление терминальной ХПН, требующей гемодиализа, трансплантации.
Основные медикаменты:
2. Фозиноприл, таб. 10 мг, эналаприл, таб. 5 мг, 10 мг, рамиприл, таб. 5 мг
5. Эпоэтин-бета, шприц-тюбик 2000 МЕ
7. Холекальциферол+карбонат кальция, таб.
8. Сульфат железа, капс. 100 мг
Дополнительные медикаменты:
5. Космофер амп. 100 мг, венофер амп. 100 мг
Индикаторы эффективности лечения:
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков;
— стабилизация нарушенных функций почек;
— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановое, нарушение основных функций почек с целью их коррекции и подготовки к заместительной почечной терапии (гемодиализу, трансплантации). При одностороннем процессе — выявление причины.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей.// СОТИС, Санкт-Петербург, 1997.-С.307-310. 2. Badid C., Desmouliere A., Laville M. Mycophenolate mofetil: implications for the treatment of glomerular disease.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2001. — V. 16(9). — P. 1752 — 1756. 3. Dumas R. Glomerulonephrites a g. oissants.// Ann. Pediatr.- 1994.-V.41.-N1.-P.52-59. 4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 5. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г. 6. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 7. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 8. Haematuria EBM Guidelines 26.08.2004 9. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MON Clinical Practice Guidelines 6/2001 http://www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm 10. Haematuria. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.
Информация
Список разработчиков:
Разработчик
Место работы
Канатбаева Асия Бакишевна
КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак.
Тапалов Жаксылык Умирбекович
РДКБ «Аксай», отделение нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна
Чингаева Гульнара Нуртасовна
КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак.
Стеноз почечных артерий — симптомы и лечение
Что такое стеноз почечных артерий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Илларионовой И. Н., сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стеноз почечной артерии — это патология, при которой сужается просвет и уменьшается кровоток в одной или обеих почечных артериях и их ветвях. Заболевание часто приводит к устойчивому повышению артериального давления.
Причины заболевания
Примерно 90 % случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть изолированным или поражать несколько сосудов. Чаще всего причиной атеросклеротического стеноза становятся бляшки, которые образуются на стенке аорты и разрастаются в просвет почечной артерии.
Менее чем в 10 % случаев стеноз возникает из-за фибромускулярной дисплазии — группы заболеваний, при которых поражаются стенки артериального сосуда. Причины патологии неясны, чаще ею страдают женщины молодого возраста [4] .
Другие причины, такие как системные васкулиты, частичное закрытие артерий тромбом и опухолевые заболевания, к стенозу почечной артерии приводят значительно реже.
Распространённость
Из-за старения населения атеросклеротический стеноз становится всё более распространён. Чаще всего встречается атеросклероз коронарных артерий, поражение почечных артерий находится на втором месте. Заболевание выявляется у 1–5 % больных гипертонией [1] [2] .
У пациентов с ишемической болезнью сердца, возникающей на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35–55 % случаев, при атеросклерозе артерий нижних конечностей — в 22–59 %. После 65 лет стеноз почечных артерий выявляется у 6,8 % пациентов: у 9,1 % мужчин и у 5,5 % женщин [3] .
Читайте также: Замша это антивандальная ткань
Факторы риска
Симптомы стеноза почечных артерий
Первое время стеноз почечной артерии протекает без выраженных симптомов. В дальнейшем болезнь проявляется в зависимости от её причины и возраста, в котором она началась.
Симптомы при фибромускулярной дисплазии
Фибромускулярной дисплазией преимущественно страдают женщины 30–50 лет. Болезнь чаще всего протекает со вторичной злокачественной гипертонией, то есть повышением артериального давления выше 180/120 и повреждением внутренних органов.
Симптомы при атеросклеротическом поражении почечной артерии
Заболевание зачастую развивается у пациентов старше 55 лет. Оно сопровождается тяжёлой артериальной гипертонией, устойчивой к лечению, и ухудшением работы почек.
В запущенной стадии при отёке лёгких появляется кашель с мокротой, окрашенной кровью, бледность и цианоз кожи, выраженная потливость. Пульс учащается, артериальное давление повышается. Могут появиться выраженные свистящие хрипы (сердечная астма) и признаки правожелудочковой недостаточности, например набухание вен шеи и отёки рук и ног.
При инфаркте почки возникает тупая боль в нижней части спины на поражённой стороне, повышается температура тела, появляется тошнота и/или рвота. В дальнейшем может развиться нефросклероз — сморщивание почки с нарушением её функции [5] .
Патогенез стеноза почечных артерий
При стенозе почечной артерии уменьшается кровоснабжение тканей почек и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — гормональные факторы, регулирующие объём крови и кровяное давление. При этом почка длительное время продолжает стабильно работать.
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.
При дальнейшем развитии стеноза резко снижается приток крови, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение клубочков, скорость клубочковой фильтрации и растёт уровень сывороточного креатинина — остаточного продукта, который образуется в мышцах при разрушении креатина. Он входит в цикл, снабжающий организм энергией для сокращения мышц. После интенсивной физической нагрузки креатинфосфат превращается в креатин, а затем — в креатинин, который фильтруется в почках и выделяется с мочой. Он почти полностью выводится почками, поэтому его уровень в крови показывает их функцию.
При последующем развитии стеноза почечной артерии:
- Сужаются сосуды и снижается содержание кислорода в органах и тканях.
- Развивается артериальная гипертензия.
- В сосудах разрастается соединительная ткань.
- На внутренней стенке почечной артерии образуются атеросклеротические бляшки.
- Почечная артерия может полностью закрыться.
Компенсацию сниженной функции почки, поддержание баланса натрия и воды берёт на себя противоположная почка. Если поражены обе почки, либо вторая почка отсутствует, то выделение натрия и воды из крови резко снижается и артериальная гипертензия становится объём-зависимой. Это означает, что задержка натрия и воды в организме приводит к повышению объёма циркулирующей крови и, соответственно, артериального давления [6] [7] .
Классификация и стадии развития стеноза почечных артерий
Стеноз почечной артерии относится к реноваскулярным, то есть почечно-сосудистым заболеваниям.
По причине развития выделяют:
- атеросклеротический стеноз — образование бляшек в стенках сосудов;
- врождённую фибромускулярную дисплазию — аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением;
- стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, например системным васкулитом;
- субтотальные тромботические окклюзии — закрытие просвета артерии тромбом;
- разрастание опухолей в почечную артерию.
Стеноз почечных артерий подразделяется на односторонний и двусторонний, гемодинамически значимый и незначимый.
При гемодинамически значимом стенозе артерия сужается более чем на 70 %, кровоток ускоряется.
Стеноз может поражать проксимальный отдел артерии, центральный и дистальный или охватывать всю артерию, а также распространяться на её ветви. Обычно развивается проксимальный стеноз почечной артерии.
Стадии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:
- стадия компенсации — давление в норме или умеренно повышено, снижается лекарствами, функция почки не ухудшена;
- стадия относительной компенсации — давление стабильно повышенное, но снижается лекарствами, почка немного уменьшена, её функция умеренно снижена;
- стадия декомпенсации — тяжёлая артериальная гипертензия, устойчивая к лечению, почка уменьшается, её функция значительно снижена;
- злокачественная артериальная гипертензия — устойчиво высокое давление, размеры почки выражено уменьшены, её функция угнетена.
Осложнения стеноза почечных артерий
К осложнениям стеноза почечной артерии относятся: прогрессирующая нефропатия, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальная гипертензия.
Нефропатия
Основное осложнение стеноза почечной артерии — прогрессирующая нефропатия. При заболевании уменьшаются размеры и ухудшается работа почки, затем она полностью перестаёт выполнять свои функции.
Прогрессирующая почечная недостаточность приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, таким как устойчивая сердечная недостаточность и внезапный отёк легких.
Отёк лёгких
Патогенез отёка лёгких недостаточно изучен. Предполагают три основных механизма его развития: задержка в организме натрия, развитие дисфункции сердца и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.
При одностороннем стенозе почечных артерий функции повреждённой почки берёт на себя противоположная, увеличивая выделение натрия.
Читайте также: Укажите ткань из живых клеток которой состоит кожица листа покровная
Пациенты с двухсторонним стенозом почечных артерий склонны к избыточному накоплению воды во внеклеточном пространстве с развитием отёка лёгких. Патология развивается из-за сниженного давления в почечных артериях, что приводит к росту уровня ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает рост артериального давления и задержку натрия.
Синдром Пикеринга
Впервые описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Включает гипертонию, внезапный отёк лёгких и двусторонний стеноз почечной артерии.
Артериальная гипертензия
При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая к терапии артериальная гипертензия. Она приводит к дисфункции и выраженному увеличению объёма и массы левого желудочка. Возникающая диастолическая дисфункция (нарушение расслабления) способствует увеличению диастолического давления левого желудочка, давления в полости левого предсердия и лёгочных венах. Кроме диастолической дисфункции, при отёке лёгких снижается систолическая функция левого желудочка. Это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение почек, и в результате возникает порочный круг.
Диагностика стеноза почечных артерий
Ультразвуковое триплексное ангиосканирование — неинвазивный, безрадиационный и доступный метод диагностики, который может применяться при почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество. Позволяет оценить строение почечных артерий и движение крови по сосудам.
Недостатки метода: требует много времени, точность результатов сильно зависит от квалификации оператора, процедура технически сложна для пациентов с ожирением и метеоризом.
Компьютерная томографическая ангиография — отличный метод визуализации почечных артерий и окружающих структур. Позволяет быстро и с высокой точностью обнаружить стеноз почечной артерии.
Недостатки метода: использование йодированного контраста и ионизированного излучения. Кроме того, выраженный кальциноз почечной артерии может скрывать сужение просвета сосуда и затруднять оценку стеноза.
Магнитно-резонансная ангиография — неинвазивный метод, который позволяет получить качественные анатомические изображения почечных артерий и окружающих структур. Его точность в меньшей степени, чем ультразвукового триплексного ангиосканирования, зависит от оператора. Исследование высокочувствительно и специфично для обнаружения стеноза почечной артерии.
Недостатки метода: высокая цена; противопоказана пациентам с ферромагнитными имплантатами и нарушением функции почек со скоростью клубочковой фильтрации м² ; не используется для оценки стеноза при установленном стенте.
Катетерная ангиография почек — оптимальный метод диагностики стеноза почечной артерии. Позволяет измерить движение крови по сосудам и при необходимости восстановить проходимость артерии.
Недостатки метода: инвазивность, использование йодсодержащего контраста и ионизированного излучения, риски кровотечения, расслоения и повреждения сосудов, иногда требующие хирургического вмешательства.
Лабораторные исследования
При лабораторном обследовании можно выявить синдром почечной недостаточности — снижение скорости клубочковой фильтрации с умеренной азотемией (повышенным уровнем в крови азотистых продуктов обмена, выводимых почками).
Дифференциальную диагностику проводят с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями [9] .
Лечение стеноза почечных артерий
Цель лечения — контролировать уровень артериального давления и сохранить функции почек. Оно включает медикаментозную терапию, хирургическую реконструкцию и восстановление проходимости артерий (реваскуляризацию) со стентированием или без него.
Медикаментозная терапия
Для лечения гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, применяют:
- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
- блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
- бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [10] .
Если нет противопоказаний, то предпочтительны ИАПФ или БРА. Однако высокое давление при стенозе почечной артерии часто плохо снижается и приходится назначать несколько антигипертензивных средств. Дозировку и препараты врач подбирает индивидуально. Также пациентам может быть назначен аспирин и гиполипидемические препараты, чтобы замедлить развитие атеросклероза.
Образ жизни
Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечной артерии важно отказаться от курения, контролировать вес и уровень сахара в крови.
Хирургические методы
Хирургическая реваскуляризация включает:
- аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование — создание нового пути для притока крови, в обход заблокированной артерии;
- одностороннюю нефрэктомию — удаление почки;
- реконструкцию сосудов;
- почечную и трансаортальную эндартерэктомию — операции по очистке артерии от тромба .
Хирургическое вмешательство может быть показано при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за рисков и серьёзных осложнений, связанных с операцией, обычно при стенозе почечной артерии предпочтительнее чрескожная реваскуляризация, при которой катетер вводят в сосуд через прокол кожи [11] [12] [13] .
Прогноз. Профилактика
Эффективность лечения и прогноз зависят от коррекции факторов риска: избыточного веса, уровня холестерина и сахара в крови. Своевременная диагностика и приём лекарств, назначенных врачом, позволяют снизить риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. Вероятность, что они могут возникнуть без лечения, крайне высока, поэтому пациентам необходимо ежегодно проходить обследование.
При установке стента в первый год посещать доктора следует один раз в шесть месяцев, далее — один раз в год. Повторные стенозы артерии после почечной реваскуляризации в первый год встречаются в 2–8 % случаев, в течение пяти лет — от 15 до 60 %. При этом почечная функция постепенно снижается и может развиться ишемическая нефропатия [3] .
Основные методы профилактики:
- своевременная коррекция артериальной гипертензии;
- контроль уровня холестерина и сахара в крови;
- приём назначенных доктором препаратов.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом