Дополнительные методы обследования тканей пародонта

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что по распространенности ВЗП занимают 2-е место после кариеса у лиц до 30 лет, а среди лиц старше 30 лет выходят на 1-е место, достигая 85-90 %. Следует отметить тенденцию к нарастанию степени тяжести патологических изменений в тканях пародонта: за последние годы прогрессивно уменьшилась частота поверхностных поражений за счет резкого увеличения числа пациентов с выраженными деструктивными явлениями.

Высокая трудоемкость и низкая эффективность лечения развившихся стадий ВЗП диктуют необходимость изыскания точных объективных методов диагностики, позволяющих определять ранние признаки поражения тканей пародонта, отслеживать клиническую симптоматику в динамике, оценивать эффективность применяемых методов лечения.

Все известные методы диагностики заболеваний пародонта можно классифицировать следующим образом:
• клинические;
• рентгенологические;
• лабораторные;
• функциональные.

Клиническое обследование пациентов с ВЗП состоит из следующих этапов:
• оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза;
• оценка основных показателей пародонтологического статуса;
• характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта.

В настоящее время доказано, что главную роль в развитии заболеваний пародонта играет бактериальная инвазия. Становится все более очевидным, что тканевое поражение определяется взаимодействием фактора повреждения, с одной стороны, и локальным тканевым ответом на нее — с другой. Интенсивность тканевого ответа на повреждение широко варьирует у разных индивидуумов и зависит как от выраженности местных патофизиологических реакций в ответ на повреждение, так и от вовлечения системных реакций организма. Итогом многочисленных клинических исследований явилось уточнение связи поражения пародонта с целым рядом общих факторов: генетическая предрасположенность, общие заболевания, иммунные нарушения, беременность и т. д.

Анализ анамнестических данных является первым и одним из наиболее важных этапов клинического обследования. При опросе учитывают жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе давность ее появления и причины, при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного запаха изо рта. Со слов пациента уточняют длительность заболевания, характер и результаты проводимого ранее лечения, продолжительность ремиссии.

Для выявления генетической предрасположенности выясняют наличие заболеваний пародонта у ближайших родственников. В целях характеристики состояния общего здоровья пациентов учитывают: подверженность простудным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания. Важными анамнестическими характеристиками является курение и отсутствие носового дыхания. У женщин выясняют наличие гинекологических заболеваний, дисфункций, а также процессы обострения или возникновения заболевания на фоне беременности или последующего грудного кормления.

Данные анамнеза оказывают существенную помощь в построении диагностической гипотезы, проведении дифференциальной диагностики, составлении плана дальнейшего обследования и лечения пациента.
После уточнения анамнестических данных переходят к объективной оценке клинического состояния полости рта и тканей пародонта.

Методы исследования тканей пародонта.

Различают основные и дополнительные методы обследования.

Основные методы — расспрос и осмотр — позволяют в большинстве случаев определить наличие клинически выраженной патологии пародонта, тяжесть патологических изменений, осложнения и наметить план дальнейшего исследования с использованием дополнительных клинических, инструментальных, лабораторных, функциональных и других методов.

При расспросе больного можно выяснить время обнаружения первых признаков болезни, появления новых симптомов, уточнить, сколько зубов на протяжении последнего времени было удалено в связи с расшатанностью. Известно, что выраженное прогрессирование патологических изменений в пародонте с выпадением зубов возможно в случае недиагностированного сахарного диабета или других заболеваний организма.

Следует установить наличие или отсутствие вредных привычек (жевание на одной стороне и др.), профессиональных вредностей, характер питания (регулярность, преобладание в пищевом рационе углеводов и других веществ, кулинарная обработка пищи и др.). Уточняют, в какое время суток больной чистит зубы, чем чистит (порошок, паста).

Выясняют, проводилось ли лечение и каковы результаты. Наряду с выяснением особенностей клинического течения заболеваний пародонта определяют общее состояние больного не только из анамнеза, но и по заключению врача другой специальности (терапевт и др.). Исключительно важное значение имеет осмотр больного и полости рта и инструментальное обследование для определения тяжести отдельных симптомов заболевания.

После внешнего осмотра больного приступают к тщательному осмотру полости рта. Определяют положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем, прикус. Оценивают качество пломб, особенно на контактных поверхностях зубов и в пришеечной области, качество имеющихся протезов.

Особое внимание уделяют оценке выраженности бугров и окклюзионных соотношений. Для определения плотности окклюзионных контактов используют копировальную бумагу или разогретые пластинки: воска. Известно, что поражение пародонта нередко сопровождается нарушением нормального процесса стирания твердых тканей зубов или, наоборот, наблюдается чрезмерная патологическая стертость. Оба эти состояния оказывают неблагоприятное влияние на пародонт и требуют коррекции. Затем определяют глубину преддверия рта, выраженность тяжей слизистой оболочки, прикрепление уздечек губ.

Осматривают слизистую оболочку рта, оценивают ее увлажненность, наличие морфологических элементов и приступают к оценке тканей пародонта. Определяют цвет десны. Различные оттенки окраски — от ярко-красной до синюшной — свидетельствуют об остром или хроническом процессе.

Устанавливают распространенность гиперемии: межзубная десна, маргинальная или альвеолярная. На десне возможны геморрагии, пигментации в результате травмы, проявления геморрагического синдрома при лейкозе, появление висмутовой каймы при интоксикации на производстве или медикаментозного характера. Возможна врожденная пигментация десны, встречается меланома на десне.

Обращают внимание на конфигурацию десневых сосочков. Возможна их деформация за счет отека, инфильтрации или некроза.

Расшатанность. Расшатанность определяют пинцетом и различают три степени патологической подвижности: I степень — смещение зуба в вестибулооральном направлении не более 1 мм; II степень — смещение зубов в вестибулооральном направлении и медиодистальном на величину более 1—2 мм; III степень — смещение зуба во всех направлениях.

При ретракции десны определяют величину обнажения корня зуба. Качество чистки зубов определяют с помощью индикаторов зубного налета (раствор фуксина, эритрозина, Шиллера — Писарева).

Измеряют глубину десневого или пародонталь-ного кармана с четырех поверхностей зуба. Во внимание принимается наивысшая оценка. Для этого используют специальный зонд с насечками через 1—2 мм или пуговчатый зонд с делениями 0,5, 3,5, 5,5 мм, рекомендованный ВОЗ.

Значительная глубина кармана является основой для выбора хирургического метода лечения.

После зондирования десневой борозды следует визуально определить кровоточивость десны (по рекомендации ВОЗ): 0 — нет кровоточивости, 1 — наличие кровоточивости.

При пародонтите можно определить гной в кармане при легкой пальпации десны, абсцесс, иногда со свищом.

Результаты основных методов обследования позволяют определить наличие патологии пародонта, остроту воспалительного процесса, клинико-морфологическую выраженность и тяжесть гингивита, пародонтита, очаговый или диффузный характер поражения.

Эти данные позволяют поставить предварительный, первоначальный диагноз.

Из дополнительных методов исследования ведущее значение придают рентгенологическому методу, так как он позволяет определить патогенез, локализацию, характер и степень выраженности костных изменений.

Наиболее полное представление о состоянии костной ткани альвеолярной части и тела челюсти дает панорамная рентгенография или ортопантомография. Внутриротовая рентгенография дополняет два предыдущих метода и дает четкие представления о структуре костной ткани.

Выделяют три типа изменений костной ткани челюстей: воспалительные, дистрофические и сочетанные.

Первый тип деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти без распространения ее на другие отделы челюсти и без изменений в других костях скелета. Этот тип изменений является следствием воспалительного процесса.

Различают 4 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюстей: начальную — отсутствие компактной пластинки вершин межзубных перегородок, остеопороз ее без выраженнойубыли, I степень — снижение высоты межальвеолярной перегородки до 1/ ₃; II степень — снижение высоты межальвеолярной перегородки до 1/ ₂; III степень — снижение высоты межальвеолярной перегородки на 2/ ₃ и более. Этот тип резорбции наблюдается при воспалительных заболеваниях пародонта (пародонтит). По рентгенограмме можно определить преимущественно горизонтальный, вертикальный или кистообразный виды резорбции. Нередко встречаются сочетания различных видов резорбции у одного больного.

Второй тип изменений костной ткани — дистрофические изменения, выражающиеся в склеротической перестройке костной ткани, сочетающейся с остеопорозом альвеолярной части челюстей и их тела. Возможны изменения и в других костях скелета. Второй тип изменений наблюдается при пародонтозе.

Третий тип изменений — это сочетание двух предыдущих.

Рентгенографический метод является обязательным в диагностике болезней пародонта и в оценке эффективности лечения.

Вторым из обязательных дополнительных методов является клинический анализ крови и содержания сахара в крови. Данные анализа крови могут указать на обострение хронического воспаления в пародонте, наличие язвенно-некротического гингивита (увеличенние СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и др.).

Клинические проявления воспаления в пародонте, исход патологического процесса определяются не только состоянием тканей пародонта, но и реактивностью организма, состоянием компенсаторно-приспособительных реакций больного. Поэтому в комплексе дополнительных методов исследования приобретают важное значение те, которые характеризуют выраженность воспаления в пародонте и состояние неспецифической резистентности. С этой целью можно использовать пробу Ясиновского, основанную

на подсчете в ротовой жидкости количества мигрировавших лейкоцитов и десквамированных клеток эпителия.

Косвенно о степени выраженности воспаления в пародонте можно судить по результатам пробы Кулаженко, основанной на определении стойкости капилляров к вакууму.

По нашим данным, при катаральном (серозном) гингивите проба Кулаженко составляет в среднем 21 с, при легком пародон-тите — 20 с, при среднем и тяжелом пародонтите — 10 с.

Читайте также: Ткань с поролоном для тапочек

В диагностике воспаления пародонта большое значение имеет изучение количества десневой жидкости.

Для получения десневой жидкости используют стандартные полоски фильтровальной бумаги, которые вводят до упора в десневую борозду или карман на 3—5 мин. Интенсивность выделения жидкости определяют по площади пропитывания полоски (после окрашивания раствором нингидрина). Существует способ забора десневой жидкости с помощью микропипеток, иногда используют стерильные ватные турунды.

Используются цитологический и бактериоскопический методы анализа соскоба содержимого десневой борозды и кармана.

В ряде случаев необходим биохимический анализ крови (содержание электролитов, холестерина — липопротеидов и др.) с целью обнаружения общей патологии (атеросклероз и др.).

Таким образом, выбор методов исследования больного определяется поставленными целями, диагностическими возможностями лечебного учреждения, его оснащенностью аппаратурой, владением лабораторными и другими методами исследования.

Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) — состояния, которые включают наследственные нарушения развития зубочелюстной системы и приобретенные аномалии, выражающиеся в аномалиях зубов, челюстных костей и соотношений зубных рядов различной степени тяжести. В структуре стоматологических заболеваний после кариеса зубов и болезней пародонта зубочелюстные аномалии занимают третье место.

Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций — это комплекс мероприятий, направленных на своевременное устранение и предупреждение этиологических и патогенетических факторов, способствующих их возникновению.

В связи с тем, что этиологические факторы могут воздействовать на разных этапах развития организма ребенка, профилактические мероприятия должны проводиться во все периоды роста и развития зубочелюстной системы.

Первичная профилактика зубочелюстных аномалий состоит в предупреждении, раннем выявлении и устранении факторов риска.

Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на снижение распространенности и степени тяжести зубочелюстных аномалий, т. е. ортодонтическое лечение.

Третичная профилактика включает в себя восстановление утраченной частично или полностью функции жевания, речевой артикуляции, эстетики, т. е. своевременное рациональное протезирование.

Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта: рентгенологические, лабораторные, функциональные

по дисциплине «Пародонтология»

Дополнительные методы обследования больных с заболеваниями пародонта: рентгенологические, лабораторные, функциональные.

Введение………………………………………………………..……..3 Обследование пациента с заболеваниями пародонта. ……………4 Дополнительные методы обследования. Рентгенологические. …..7 Дополнительные методы обследования. Лабораторные.…………10 Дополнительные методы обследования. Функциональные……….14 Заключение…………………………………………………….……..18 Список использованной литературы……………………………. 19

Пародонтит — полиэтиологическое заболевание. В основе патогенетического пускового фактора лежит микробный фактор, а хроническая травма, общесоматическая патология, стресс и нарастающая несостоятельность факторов иммунной защиты, в свою очередь, способны резко активировать процессы деструкции пародонтальных тканей.

Заболевания пародонта являются важной проблемой современной стоматологии. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью и интенсивностью поражения этим недугом всех возрастных групп населения нашей страны. В старшем возрасте (30−40 лет и более) преобладают выраженные воспалительно-деструктивные изменения пародонтального комплекса с образованием карманов, гноетечением, расшатанностью зубов и их выпадением. Удаление на вид неизмененных зубов вследствие патологии пародонта почти в пять раз превышает потерю зубов от кариеса и его осложнений.

Крайне важна ранняя диагностика этого заболевания, выявление изменений в тканях пародонта на ранних сроках.

В регионах России 50% детей 12 лет нуждаются в дополнительном обучении гигиеническиму уходу за полостью рта, а 19% — в удалении зубных отложений и выполнении всего комплекса профессиональной гигиены рта. У подростков эти показатели составляют 57 и 26 % соответственно. В возрасте 35—44 лет 8 6% населения нуждаются в специализированном лечении, включая хирургическое (23 %). В возрасте 65 лет и старше в хирургическом лечении нуждаются 38% обследованных.

Эпидемиологическое обследование населения России показало, что начальные проявления воспаления пародонта у детей и подростков переходят в более тяжелые изменения пародонта у взрослых. Отсутствие профилактических мероприятий и квалифицированной стоматологической помощи ведет к увеличению потребности в специализированной пародонтологической помощи у лиц старших возрастов.[17]

2.Обследование пациента с заболеваниями пародонта

Целью обследования пациента с заболеваниями пародонта является установление вида, формы, тяжести, характера течения заболевания, выявление местных и общих этиологических факторов и патогенетических механизмов. Основные этапы обследования базируются на рекомендациях ВОЗ и включают:

— дополнительные методы обследования

1.1Субъективные методы обследования.

Один из элементов первого знакомства с пациентом, в процессе которого выявляют жалобы, особенности развития и течения заболевания, характер проводившегося ранее лечения и его эффективность.

Жалобы на боли (локализация боли, иррадиация, время появления болей, длительность, интенсивность, характер, причина по которой появляются боли). Жалобы общего характера (слабость, недомогание, плохой аппетит, нарушение сна, головные боли).

— когда впервые выявилось заболевание

— какие факторы способствовали возникновению заболевания

— как пациент обследовался и лечился ранее

— бытовой анамнез(условия жизни, режим питания)

— перенесенные ранее заболевания

1.2Объективные методы обследования.

Внешний осмотр пациента в пародонтологии важного клинического значения не имеет. Однако, учитывая тот факт, что изменения тканей пародонта могут быть «манифестантами» других заболеваний, таких как СПИД, болезни органов кроветворения, сахарный диабет и др.

При осмотре обращают внимание на:

Далее, после осмотра проводят пальпацию регионарных лимфатических узлов: подчелюстных, подбородочных, шейных. Неизмененные лимфатические узлы имеют величину чечевицы, мягкоэластичной консистенции, при пальпации они подвижны и безболезненны.

Увеличение и болезненность лимфатических узлов свидетельствует об остром процессе в зубочелюстной системе. Прогрессирующий пародонтит в сочетании с лимфаденопатией должен вызвать настороженность врача-стоматолога на наличие у пациента ВИЧ-инфекции.[1]

Осмотр полости рта начинают с преддверия, при этом обращают внимание:

глубину преддверия полости рта уровень прикрепления уздечек губ (в основном нижней) уровень прикрепления уздечки языка наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия полости рта толщину прикрепленной десны

Следующий этап, осмотр зубных рядов, прикуса, аномалии положения отдельных зубов или групп зубов.

Осмотр зубных рядов включает:

— осмотр протезов (если имеются)

— осмотр пломб (нависающие края пломб, отсутствие контактных пунктов)

— осмотр искусственных коронок (глубина края коронки)

— наличие зубных отложений (наддесневых и поддесневых)

— наличие преждевременных контактов зубов (супраконтактов)

Осмотр полости рта заканчивают оценкой качества чистки зубов, определение наличия зубных отложений. Для индикации зубного налета используют диагностические красители: водный раствор Люголя, раствор Шиллера-Писарева,1-2% водный раствор фуксина, метиленового синего, бисмарка коричневого, специальные таблетки, которые растворяясь в слюне окрашиваю назубные отложения.[7]

При осмотре состояния десны обращают внимание на ее форму, консистенцию, цвет, влажность, ширину десны, кровоточивость, болезненность.

Для удобства описания и выявления изменений рекомендовано выделять:

— межзубной десневой сосочек (папилляная Р)

— краевую десну (маргинальная М)

— прикрепленную десну (альвеолярную А)

Ширина свободной десны примерно 1,5 мм. Глубина десневого желобка в среднем, глубина 0,3 мм, ширина 0,15 мм

Поражение пародонта сопровождается отечностью, изменением цвета (в норме бледно-розового цвета), конфигурации и консистенции.

Обращают внимание на наличие или отсутствие рецессии десны (снижение уровня края десны). Для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера.

1.Рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация.

2.Рецессия захватывает прикрепленную десну, но не затрагивает интерапроксимальные поверхности корня. Можно рассчитывать на полное ее устранение.

3.Рецессия десны и на интерапроксимальных поверхностях. Полное ее устранение практически невозможно.

Обращают внимание на отечность десны и выделение экссудата из пародонтальных карманов при надавливании.

Важным параметром оценки является наличие или отсутствие зубодесневого соединения, которое определяется расстоянием между эмалевоцементной границей и дном зубодесневого кармана.

Глубина кармана определяется пародонтальным калибровочным зондом, который вводится в десневую борозду. На пародонтальных зондах имеется миллиметровая шкала по которой определяют глубину.

3.Дополнительные методы обследования. Рентгенологические.

Для уточнения диагноза, установления некоторых патогенетических механизмов используют дополнительные методы обследования тканей пародонта, среди которых ведущее значение имеет рентгенография.

Рентгенологическое обследование пародонта помогает обнаружить снижение высоты и тип резорбции межзубных перегородок, длину и форму корней зубов, непрерывность кортикальной пластинки, ширину периодонтальной щели, наличие поддесневых зубных отложений, состояние фуркаций, наличие нависающих краев пломб, положение краев искусственной коронки, а также для оценки эффективности проведенного лечения.

В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров — усеченной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более выраженная интенсивно на нижней челюсти, чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками, в губчатом веществе и кортикальном слое, между которыми располагается костный мозг.

Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают внутриротовые контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые — панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму, а также проводят трехмерное томографическое исследование.

Контактная внутриротовая рентгенограмма позволяет получить изображение 3—4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта необходимо сделать внутриротовые контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6—12 внутриротовых контактных рентгенограмм. [19]

Читайте также: Водоотталкивающая ткань для ветровки

Объектом внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Однако, высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики начальных проявлений пародонтита.

Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография.

Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5—2 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии.

Ортопантомография — самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.

Трехмерная компьютерная томография — это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа.

Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40 мм и высотой 30мм в трехмерном виде — осевом, коронковом и сагиттальном. Для получения всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод чаще используют при установке имплантатов, при заболевании височно-нижнечелюстного сустава, ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндодонтическом лечении.

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани.

Остеопороз — дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся ее повышенной прозрачностью, уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размера кости. Деструкция — разрушение кости и замещение ее патологической тканью (грануляции, гной, опухоль), на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечеткими, неровными контурами. Атрофия — уменьшение объема всей кости или ее части вместе с убылью костной ткани. Остеосклероз — процесс, противоположный остеопорозу: увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости; рентгенологически проявляется снижением прозрачности костной ткани.

При характеристике патологических изменений в тканях пародонта принимают во внимание расширение периодонтальной щели, остеопороз межальвеолярной перегородки, деструкцию кортикальной пластинки альвеолярного отростка и альвеолярной части. [3]

Активность патологического процесса оценивают при сопоставлении рентгенологических и клинических данных в динамике. Визуальный анализ рентгенограмм, как правило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим изменениям в костной ткани челюстей. Количественная оценка рентгенологических изменений широкого распространения в клинике пока не получила из-за отсутствия соответствующих устройств и приспособлений. В последнее время все чаще данные обрабатывают на компьютере и используют радиовизиографы.

4.Дополнительные методы обследования. Лабораторные.

Помимо изучения состояния пародонта с помощью визуального обследования и рентгенографии существуют и другие способы установить, насколько ткани полости рта предрасположены к развитию воспаления или насколько далеко уже зашел этот процесс.

Это определение состава микрофлоры полости рта и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Причина важности исследования – не только огромная роль микробного фактора в развитии воспаления, но и большое число случаев, когда заболевание отличается особой устойчивостью к традиционным лечебным воздействиям.

Микробиологические тесты позволяют определить возбудителя воспаления, установить, какой антибиотик будет наиболее эффективным для его устранения, а также определить тактику лечения конкретной формы пародонтита. Микробиологические исследования также важны потому, что возникают новые микробные ассоциации и растет их устойчивость к распространенным антибиотикам. Анализ проб из полости рта обычно выполняется до и после лечения для контроля его качества.

Способы оценки местной иммунологической реактивности, резистентности тканей пародонта и полости рта.

При заболеваниях пародонта наблюдаются значительные изменения общего и местного иммунитета. Часто они первичные и способствуют возникновению патологического процесса. В то же время изменения иммунологической реактивности происходят в ответ на действие микробной флоры и продуктов ее жизнедеятельности на ткани пародонта и организм в целом. В настоящее время не вызывает сомнения, что в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит патологии иммунной системы организма, а также достаточно автономной системы местного иммунитета органов полости рта, ответственной за образование мягкого зубного налета.

Защитные факторы полости рта могут быть разделены на две группы:

1) неспецифические факторы, к которым относятся целостность слизистой оболочки, интенсивность слюноотделения, различные биологически важные белки слюны: (3-лизины, лизоцим, комплемент, микрофлора полости рта, функциональная активность местных фагоцитирующих клеток и т. д.;

2) специфические факторы, в первую очередь секреторный IgA и связанные с ним антитела как местно синтезируемые, так и избирательно транспортирующиеся в слюну. В начальных стадиях воспаления пародонта происходит усиление резистентности тканей, а затем, по мере прогрессирования патологического процесса, отмечается угнетение местной иммунологической реактивности и резистентности. При этом нарушаются репаративные процессы, что приводит к образованию неполноценной грануляционной ткани, которая поддерживает длительное хроническое течение воспалительного процесса. При дистрофических процессах в пародонте вследствие гипоксии тканей и нейродистрофических нарушений снижается барьерная функция пародонта, происходит угнетение всех звеньев иммунитета, в соединительной ткани обнаруживаются склеротические изменения. [20]

Изучение и анализ состояния динамики местной иммунологической реактивности и резистентности тканей пародонта и полости рта позволяют выделить важные этиопатогенетические аспекты патологии, имеющие исключительное значение для прогнозирования, течения и исхода заболеваний пародонта, а также для рационального построения терапевтических мероприятий.

Метод заключается в определении степени кератинизации слизистой оболочки рта и характеризует ее барьерную функцию. Материал для цитологического исследования берут с поверхности межзубных сосочков при помощи резиновых полосок или кубиков, переносят на предметное стекло и окрашивают по методу Романовского-Гимзы.

Под микроскопом при помощи иммерсионной системы изучают качественный и количественный состав клеточных элементов крови, эпителиальных клеток. Для определения индекса кератинизации подсчитывают количество ороговевших и неороговевших эпителиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обнаруженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Уменьшение степени кератинизации свидетельствует о снижении защитной функции слизистой оболочки рта.[9]

Биохимический анализ крови на содержание сахара

Исследование сыворотки крови на содержание сахара необходимо проводить всем пациентам старше 40 лет, а также лицам более молодого возраста при наличии у них тяжелых и среднетяжелых форм пародонтита, выраженных воспалительных явлений и резистентности к пародонтальной терапии.

Кровь для исследования берут из вены натощак. Ошибки в интерпретации возникают, если перед забором крови пациент ел сладкое или ему парентерально вводили раствор глюкозы, при этом анализ оценивали, как взятый натощак. За 3 дня до исследования следует исключить прием аскорбиновой кислоты и антибиотиков тетрациклинового ряда. Норма «истинной» глюкозы натощак составляет 65-110 мг, (или 3,5- 6,1 ммоль/л). Повышенные показатели наблюдаются при диабете, гипертиреозе, гиперкортицизме (гиперфункция коры надпочечников), иногда при заболеваниях печени. Снижение показателя происходит при гиперсулинизме, недостаточности функции надпочечников, функциональной гипогликемии и при приеме гипогликемических препаратов. [18]

Выраженность защитных реакций при воспалительных заболеваниях пародонта характеризует интенсивность миграции лейкоцитов в ротовую жидкость и слущивания эпителия.

Исследование проводится следующим образом. Натощак, после предварительной чистки зубов, фракционно прополаскивают полость рта 10 мл физиологического раствора, по 2 мл на однократное полоскание длительностью 30 с.

Промежутки между полосканиями составляют 5 мин. Первые три порции выливают, последние — собирают для исследования. Смыв разбавляют физиологическим раствором в 3 раза и центрифугируют. Полученный осадок окрашивают 1% водным раствором трипановой сини и 1% водным раствором конгорот, по 1 капле каждого.

Затем с помощью пипетки полученной смесью заполняют камеру Горяева и определяют количество живых и мертвых лейкоцитов, а также число клеток плоского эпителия в 1 куб. мм смыва.

В норме обнаруживают 90-150 лейкоцитов (из них примерно 20% — мертвых) и 25-100 эпителиальных клеток. При катаральном гингивите средней тяжести число мигрировавших лейкоцитов в среднем составляет 120-140, клеток эпителия — 36; при легком пародонтите — лейкоцитов — 167, клеток эпителия — 52. При пародонтите средней тяжести и тяжелом — количество лейкоцитов составляет 393, эпителиальных клеток — до 154. После лечения, наряду с нормализацией индексов, характеризующих выраженность воспалительных изменений в пародонте, снижается и количество лейкоцитов: 80-105 при начальной стадии и 176 — в развившейся; количество эпителиальных клеток соответственно 22 и 56.[5]

Оценка обменных процессов в костной ткани

Наиболее информативными методиками, характеризующими деструктивные процессы в костной ткани, считаются определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови, оценка суточной экскреции оксипролина с мочой и его содержание в плазме крови, а также уровень фосфатов в сыворотке крови.

Читайте также: Отбеливание ткани борной кислотой

Лимонная кислота содержится в значительном количестве в костной ткани (0,8-1,2%) и тесно связана с процессами ее минерализации и резорбции.

При начальных стадиях пародонтита уровень цитрата в крови повышается в среднем на 24%.

По мере развития деструктивного процесса в пародонте, особенно в сочетании с патологическим прикусом, происходит дальнейшее повышение этого показателя на 36-41%.

Таким образом, определение содержания лимонной кислоты в сыворотке крови у больных с заболеваниями пародонта позволяет судить об интенсивности деструкции костной ткани челюстей.

Как известно, периодонт и костная ткань челюстей на 90-96% состоят из коллагена. Нарушение обмена этого белка является важным патогенетическим звеном патологии пародонта. Установлено, что содержание коллагена в тканях пародонта при воспалительных процессах снижается. Показателями интенсивности распада коллагена являются количество оксипролина, экскретируемого с мочой, и содержание оксипролина в сыворотке крови. По этим показателям можно судить об активности и распространенности патологического процесса при различных заболеваниях костной системы.

В сыворотке крови взрослых здоровых лиц содержание свободного оксипролина составляет 11,8-12,7 мкмоль/л, пептидо-связанного — 8,2-9,0 мкмоль/л, оксипролина в составе белков — 47-51 мкмоль/л. В суточном объеме мочи свободного оксипролина 12-13 мкмоль/л, пеп — гидосвязанного — 120-145 мкмоль/л, оксипролина в составе белков — 42-48 мкмоль.

При пародонтите экскреция оксипролина увеличивается. Содержание его в сыворотке крови у здоровых лиц и больных пародонтитом практически не отличаются. [8]

Снижение суточной экскреции оксипролина у больных с активным течением патологического процесса в пародонте свидетельствует об истощении метаболических процессов в белковой матрице кости и соединительно-тканных структурах пародонта. Необходимо учитывать, что исследование экскреции оксипролина требует специальной диеты (исключаются мясо, рыба, желатин и т. д.). Сопоставление уровня экскреции оксипролина с данными рентгенологического исследования позволяет судить о метаболической реактивности костных структур пародонта.

5.Дополнительные методы обследования. Функциональные.

В настоящее время при обследовании пациентов с заболеваниями пародонта используются реопародонтография, капилляроскопия, контактная биомикроскопия, допплерография, гнатодинамометрия, эхоостеометрия, полярография и др методы.[15]

Реопародонтография — реографический метод оценки функционального состояния сосудов пародонта.

Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови по сосудистой системе тканей пародонта при помощи измерения электрического сопротивления этих тканей.

Физиологическая основа реопародонтографии заключается в том, что при ритмической деятельности сердца кровь по сосудам пародонта продвигается в виде пульсирующего потока. Это обусловлено тем, что во время систолы происходит прирост объема крови в пародонте оттого, что в аорту поступило 50-70 см 3 крови (сердечный выброс). Во время диастолы объем крови в сосудах пародонта возвращается к исходной величине. Таков механизм пульсового кровенаполнения тканей пародонта.

Физическая основа реопародонтографии заключается в измерении электрического сопротивления тканей пародонта при прохождении через них переменного электрического тока частотой 40 кГц. Это сопротивление непостоянное, изменения его имеют пульсовой характер в связи с кровенаполнением тканей. Пульсовые изменения электрического сопротивления пародонта носят название реопародонтограмм (РПГ). Они имеют вид пульсовых кривых. (Рис.1)

При визуальной оценке РПГ определяют тонус сосудов пародонта и их функциональное состояние. Для нормального тонуса регионарных сосудов характерны крутая анакрота, острая вершина, хорошо выраженная дикротическая волна, расположенная в средней трети катакроты.[11]

При сниженном тонусе определяются резко крутая анакрота, заостренная вершина, хорошо выраженная дикротическая волна с глубокой инцизурой (вырезка), расположенной в нижней трети катакроты. Для повышенного тонуса сосудов характерны пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине. При повышенном сосудистом тонусе — констрикция (сжатие) сосудов (вазоконстрикция), при сниженном — вазодилатация (расширение).[12]

Эхоостеометрия — ультразвуковой метод оценки плотности костной ткани. Метод предназначен для объективной оценки эффективности лечения деструктивных процессов (остеопороз) в челюстной кости при заболеваниях пародонта. Увеличение скорости прохождения ультразвука по челюстной кости при заболеваниях пародонта указывает на восстановление структуры костной ткани челюсти.[1]

Полярография пародонта — метод электрохимического анализа, применяется для определения кислорода (оксиметрия) в тканях пародонта. Метод является графической регистрацией зависимости силы тока от напряжения при прохождении его через растворы или биологические ткани. Основное назначение метода — диагностика гипоксии в тканях пародонта и ее степени.

Ультразвуковая допплерография — это наиболее современная методика для исследования состояния микроциркуляторного русла пародонта. Допплерограф ультразвуковой компьютеризированный предназначен для исследования кровотока как в крупных кровеносных сосудах (артериальных и венозных), так и в микрососудах (диаметром менее 3 мм) неинвазивным методом.[16]

Он используется для контроля параметров кровотока при хирургических вмешательствах, в офтальмологии, неврологии и т. д. Прибор способен диагностировать микроциркуляторное русло в тканях зуба (в пульпе) в мягких тканях полости рта и лица.[14]

Гнатодинамометрия. Одним из первых объективных методов выявления силы, развиваемой жевательной мускулатурой, явился метод гнатодинамометрии. (1976) использовал тензометрический гнатодинамометр, позволяющий измерять силу жевательного давления на периодонт зубов только по вертикальной оси зуба. и (1989) с целью повышения надежности и точности гнатодинамометров разработали волоконно-оптический гнатодинамометр.

На показатели гнатодинамометра влияют способы оценки жевательного давления, психосоматическое состояние больного, реактивность организма на момент измерения, величина компенсаторных возможностей рецепторов пародонта больного и многое другое.[13]

Прижизненное исследование микрососудов. Прижизненное изучение микрососудов слизистой оболочки рта проводят двумя основными методами: используют капилляроскопию и контактную биомикроскопию при помощи соответствующих аппаратов.

Метод капилляроскопии основан на использовании капилляроскопов типа М-11 и М-70-А, модификаций микроскопа МБИ-1, кольпомикроскопа фирмы «Карл Цейс Йена» и др., которые дают 70-100-кратное увеличение. При помощи этих оптических приборов изучают морфофункциональные особенности капилляров и их состояние при воздействии физических и химических раздражителей.

Капилляроскопию слизистой оболочки рта проводят параллельно с капилляроскопией ногтевого ложа, дающей общее представление о периферическом кровообращении в организме.

Капилляроскопический метод широко используется в клинической стоматологии, однако он малопригоден для более тонких исследований микроциркуляторной системы, требующей выявления и анализа деталей микроскопической картины венул и артериол. Это связано с недостаточной глубиной резкости изображения.[6]

Контактная биомикроскопия. В последние годы в клинические исследования успешно внедряют метод контактной биомикроскопии. Используют специальный контактный мик роскоп типа МЛК-1 или оптическую систему, состоящую из осветителя ИО-30, фотоустройства ОЛК-2 и микрофотонасадки МФН-11. В приборах предусмотрено исследование в режиме люминесценции изучаемого объекта и в поляризованном отраженном свете. Источником света служит лампа ДКСЩ-120, которая работает в постоянном режиме и заданном импульсе.

Микроскопическая сеть десны условно делится на 3 зоны: 1 — десневого края; 2 — прикрепленной десны; 3 — свободно-прикрепленной десны (переходная складка). [4]

В 1-й и 2-й зонах видны только капиллярные петли, по форме похожие на дамские «шпильки». Вершиной они обращены к десневому краю. При увеличении в 100-200 раз петли видны в 1-й зоне в виде запятых, их 5-6 в поле зрения. Во 2-й зоне они уже видны полностью с венулярными и артериолярными браншами (последние меньше по диаметру).

В 3-й зоне видны все элементы микрососудистой сети десны. Артериолы и мелкие артерии видны лишь в нижних слоях десны. Венулярный отдел микроциркуляторного русла десны очень богат элементами с обилием анастомозов между собой.

В норме во всех зонах отсутствуют извитость микрососудов. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функционирующих капиллярах. Микроциркуляторные изменения в десне при заболеваниях пародонта отчетливо прослеживаются при жизненном наблюдении микроциркуляторных процессов. [10]

У лиц молодого возраста при клинических признаках гингивита капилляры в 1-й и 2-й зонах расширены, в 3-й зоне имеются участки расширенных венул.

При начальной форме пародонтита у лиц молодого и старшего возраста появляется извитость капилляров, нарушается их рядность. Они расположены хаотично, количество их в поле зрения увеличено до 17-20, т. е. раз в 5 но сравнению с нормой. В 3-й зоне диаметр венул увеличен, имеются аневризматические расширения.

При прогрессировании воспалительного процесса в пародонте в 1-й и 2- й зонах количество капилляров возрастает до 25-28 в поле зрения. Их диаметр значительно увеличен. Капиллярные петли во 2-й зоне извиты, перекручены. В 3-й зоне венулы расширены, извиты, выявляются значительные аневризматические расширения. Поток крови в венулах замедлен, в некоторых из них имеется стаз крови.

Тяжелая форма дистрофического процесса в пародонте (рецессия десны, атрофия межзубных перегородок) характеризуется 4-5 тонкими капиллярами в поле зрения в 1-й и 2-й зонах. Ток крови в них замедлен. В 3-й зоне уменьшено количество элементов микрососудистого русла десны, отчего оно становится скудным, с извилистыми венулами и резко суженным артериолами.[2]

Правильно организованная работа по активному наблюдению больных с заболеваниями пародонта позволяет добиться значительного успеха в лечении и профилактике этого вида патологии, обеспечить функциональную полноценность зубочелюстной системы, нормальное физиологическое состояние полости рта, устранить очаги хронической инфекции.

Сочетание различных методов обследования пациента позволяет:

получить объемную и достоверную информацию о состоянии пародонта; поставить точный диагноз; составить рекомендуемый план лечения; сделать прогноз.