Дополнительный метод исследования плотности костной ткани челюстей

Определение плотности костной ткани нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch по данным рентгеновской денситометрии

Самарский государственный медицинский университет

При планировании конструкции ортопедического протеза с опорой на дентальные имплантаты определяющее значение имеет структура костной ткани. В стоматологии широко распространена классификация костной ткани по Misch. Согласно которой, существует 4 типа кости, различные по структуре [2,4]. Исходя из типа кости, стоматолог-ортопед и имплантолог определяют тактику лечения. Важное значение имеют показатели в динамике (в период через 6 месяцев после остеоинтеграции и через 1 год) и в период функциональной нагрузки. Стандартная рентгенография не используется для диагностики плотности кости, так как снижение костной массы визуализируется, когда ее потери составляют более 30-40% от общей массы [2]. Одним из современных методов количественной диагностики плотности костной ткани является денситометрия, данные которой еще не описаны в стоматологической имплантологии [1].

Цель исследования. Определить и сопоставить количественные параметры плотности костной ткани в соответствии с классификацией Misch по данным денситометрического обследования.

Материалы и методы. Большое значение при планировании лечения имеет минеральная характеристика костной ткани вокруг имплантата. В наших исследованиях у 60 пациентов измеряли минеральную плотность костной ткани (МПКТ) перед операцией дентальной имплантации.

Одним из основных методов оценки плотности костной ткани считается — денситометрия, основанная на двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA). Преимуществами метода являются неинвазивность, высокая точность количественного анализа полученных результатов, низкая лучевая нагрузка, в ходе обследования не требуется активного участия пациента. Исследование проводилось на аппарате HOLOGIC Discovery SL (США). Эффективная доза при исследовании крайне мала (0,02-0,04 мЗв на 1 скан). Для исключения диагностической погрешности, перед каждым исследованием аппарат калибровался по специальному фантому (QC — Quality Control), прилагаемый фирмой производителем. Основными характеристиками прочности костной ткани являются костная масса или ее эквивалент — минеральная плотность костной ткани в гр/см 2 и качество кости — костно-минеральный состав в граммах. В настоящее время отсутствуют какие-либо объективные количественные данные в оценки качества костной ткани и плотности, поэтому в клинической практике диагностика кости с низкой плотности основывается на определении МПКТ. На сегодняшний день, данный метод является единственным стандартизованным методом диагностики, позволяющий количественно и качественно оценить прочность костной ткани [2]. Основное предназначение денситометров — количественное определение проекционной минеральной плотности (в г/см 2 ) в исследуемых участках скелета. Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения. Его «мягкая» и «жесткая» составляющие по-разному поглощаются тканями организма и попадают на детектор.

Рис. 1. Схематическое расположение излучателя и принимающего устройства в денситометре HOLOGIC Discovery SL.

Размеры поля сканирования (расстояние, которое проходит блок трубки и детектора) определяет оператор в зависимости от зоны сканирования. По разнице коэффициентов поглощения лучей объектом, специальное программное обеспечение проводит вычисление основных данных и рассчитывает минеральную плотность костной ткани и костно минеральный состав.

В ходе исследования пациента укладывали на бок с максимально отведенной назад головой. Для исключения проекционного наслоения правой и левой сторон нижней челюсти, голова находится под уклоном в 15° (рис. 2).

Рис. 2. Укладка пациента перед исследованием.

На полученных изображениях выделяли области интереса с определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в расчете г/см 2 .

Результаты и обсуждение. Анализ костной ткани с использованием денситометрии является объективным количественным методом диагностики качества кости вокруг имплантата. Представленные данные минеральной плотности костной ткани (МПКТ) верхней и нижней челюсти впервые будут описаны в данной статье.

При анализе показателей МПКТ в соответствие с классификацией Misch [4] мы изучали характерные выделенные области челюстей (рис. 3).

Рис. 3. Типы костной ткани на верхней и нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch.

Изучив и проанализировав полученные данные верхней и нижней челюсти при денситометрии у 60 пациентов, мы определили значения МПКТ и сопоставили их с международной и общепринятой стоматологической классификацией Misch [4,5] (рис. 4).

Читайте также: Ткань полиэстер эластан сетка

Рис. 4. Денситометрические данные плотности костной ткани в характерных областях верхней и нижней челюсти по Misch.

Полученные клинические данные денситометрии были сопоставлены с классификацией костной ткани по Misch и представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели при денситометрии в соответствии с классификацией костной ткани по Misch

Средний показатель МПКТ на нижней челюсти при D2 типе составлял 1,326 гр/см 2 , что на 0,072 гр/см 2 больше среднего показателя на верхней челюсти (1,287 гр/см 2 ). Значение МПКТ также при D1, D3 имеют больший показатель на нижней челюсти, что обусловлено особенностями анатомического строения костной ткани. Показатель МПКТ менее 0,650 гр/см 2 мы интерпретировали как тип D4.

В зависимости от типа костной ткани вокруг имплантата все обследованные (60 пациентов) были разделены на группы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по типу костной ткани согласно классификации Misch

При анализе МПКТ нижней челюсти увеличивался ближе к подбородочной части (рис.5). Поэтому МПКТ в подбородочном отделе была выше по сравнению с боковыми отделами и остальными участками и составляла 2,045±0,183 гр/см 2 .

Рис. 5. Денситометрические исследования нижней челюсти в области имплантации.

В качестве исключения системного остеопороза параллельно всем пациентам проводили исследование проксимальной части лучевой кости, т.к. морфологическая структура и костный матрикс в нижней челюсти схожи [3] (рис.6).

Рис. 6. Выделенные участки лучевой кости по данным денситометрии.

Данные денситометрии сравнивали в процессе операции дентальной имплантации, когда хирург дополнительно интраоперационно определял тип костной ткани при формировании ложа. Ориентировались на данные Misch [5], основанные на твердости материала. В процессе формирования ложа сверление в D1 имело тактильный аналог «дуба» или «клена»; при D2 кость имела структуру «ели» или «сосны»; при D3 кость имела тактильно аналог «пробкового дерева»; при D4 кость похожа на «пенополистирол». Наш клинический опыт показал, что наиболее благоприятным вариантом строения кости для протезирования на дентальных имплантатах является второй тип (D2) по Misch, при котором наблюдается оптимальное сочетание толстого кортикального и губчатого вещества. Остальные три типа имеют ряд недостатков. При D1 — слабое кровотечение при формировании ложа имплантата, при D3, D4 — уменьшение плотности костной ткани за счет тонких трабекулярных структур.

Выводы. В результате полученные данные показателей минеральной плотности костной ткани в области предполагаемого оперативного вмешательства позволяют спланировать и контролировать формирование костной ткани вокруг дентального имплантата. Применение рентгеновской денситометрии помогает предоперационно оценить плотность костной ткани для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования эффективности имплантации.

Дополнительный метод исследования плотности костной ткани челюстей

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ, Москва

Методы оценки плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей и ее значение для увеличения срока функционирования протезной конструкции

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 83-86

Винниченко О. Ю. Методы оценки плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей и ее значение для увеличения срока функционирования протезной конструкции. Стоматология. 2016;95(4):83-86.
Vinnichenko O Iu. Methods for alveolar bone density assessment and its value for long-term prosthetic functioning. Stomatologiya. 2016;95(4):83-86. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat201695483-86

Дентальная имплантация по праву имеет одно из ведущих мест среди методов лечения стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации [1].

Современное состояние имплантологии характеризуется различным уровнем решения клинических задач по восстановлению утраченных зубов с помощью имплантатов. Дискуссионным остается вопрос о сроках начала протезирования после непосредственной имплантации [1, 2].

Читайте также: Pituso mimi стул для кормления grey серый ткань с пропиткой

Главное условие достижения остеоинтеграции — тесный контакт между костным ложем и поверхностью имплантата непосредственно в момент оперативного вмешательства [3]. Поэтому на хирургическом этапе имплантации необходимо учитывать плотность костной ткани и первичную стабильность имплантата.

Для измерения плотности костной ткани шире всего применяется рентгеновская денситометрия, позволяющая объективно оценить состояние кости до имплантации; измерив плотность костной ткани в области прогнозируемой установки ДИ, можно предупредить отдаленные осложнения, определить сроки проведения дальнейших этапов восстановления жевательной функции и при благополучных показателях — сократить их.

Стабильностью считают способность системы функционировать, не изменяя собственную структуру, и находиться в равновесии. В дентальной имплантологии используют понятие первичной и вторичной стабильности. Контакт между костью и имплантатом обеспечивает первичную, или механическую, стабильность, которая зависит от формы имплантата, качества кости и препарирования ложа имплантата, т. е. под первичной стабильностью обычно понимают отсутствие движения имплантата сразу же после его размещения. Существует ряд методов измерения первичной стабильности имплантата.

Измерение с использованием аппарата Periotest

Устройство Periotest измеряет реакцию на воспроизводимый толчок, прилагаемый к коронке зуба — поверхности имплантата. В исследовании [4] установлено им 1182 имплантата в течение 8 лет, измеряли в нескольких временны́х интервалах: сразу после установки имплантата, на 7-10-е сутки, через 1, 2 и 3 мес. Измерения показали, что они важны для планирования ранней нагрузки на имплантат, выявления отсутствия интеграции или неполной интеграции. Измерения, выполненные сразу после установки имлантата, позволяют прогнозировать скорость интеграции и возможность раннего протезирования. Однако только измерение PTV сразу после установки имплантата и только на этом этапе не дает точных результатов, так как в разных группах исследования данные, полученные в последующие сроки, разнятся. Таким образом, измерение только на 1-м этапе имплантации не является доказательством положительной интеграции [5, 6].

Еще один способ измерения первичной стабильности ДИ (Resonance Frequency Analysis — RFA), который проводится с помощью аппарата Osstell ISQ («Osstell AB», Швеция). Метод резонансно-частотного анализа заключается в исследовании напряженно-деформированного состояния системы «кость-имплантат».

N. Meredith и соавт. [7] впервые опубликовали результаты исследования проведенного с помощью устройства резонансной частоты Osstell ISQ. Была определена высокая корреляция (r=0,84, p≤0,05) при сравнении средних значений крутящего момента и резонансной частоты при установке имплантата [8, 9]. Имплантаты, установленные в зонах с низкой плотностью кости, характеризовались меньшим крутящим моментом во время установки, но повышением показателей резонансной частоты. Был сделан вывод, что уменьшение давления на кость в момент формирования ложа под имплантат приводит к улучшению первичной стабильности имплантата, что особенно заметно на кости с маленькой плотностью [10]. Исследование немедленной нагрузки проводилось R. Cornelen; и соавт. [11], в исследование включили пациентов с отсутствующими премолярами и молярами нижней челюсти. Стабильность имплантата измерялась резонансно-частотным методом с помощью устройства Osstell. Имплантаты были включены в исследование, если значения ISQ превышали 62. За 12 мес только 1 имплантат был потерян из-за периимплантита. Остальные 39 имплантатов были интегрированы. Таким образом, авторами был сделан вывод, что первичная стабильность позволяет гарантировать положительный прогноз при немедленной нагрузке на имплантат.

Многие авторы при RFA получают данные, отличающиеся от тактильных ощущений хирурга в момент установки имплантата. Таким образом, RFA может помочь в прогнозе и выборе тактики имплантологического протокола.

К методам диагностики плотности костной ткани относится также измерение крутящего момента в момент установки имплантата аппаратом Osseocare.

Измерение сопротивления для оценки плотности костной ткани во время операции имплантации было впервые описано P. Johansson, K. Strid (1994) [12]. Методика заключалась в измерении крутящего момента, в момент формирования ложа под имплантат. Суть метода заключается в оценке сопротивления кости при препарировании ложа. Но данный метод не получил распространения в связи с необъективными данными, полученными в результате ряда исследований.

Читайте также: Как покрасить ткань краской для батика

В последующих исследованиях [8, 9, 13, 14] измерение крутящего момента проводилось непосредственно при установке имплантата, авторы использовали 2 вида имплантатов с пассивной и активной резьбой. Высокие корреляции выявлены в исследовании J. Tricio и соавт. [15], между PTV и силой крутящего момента (ч=0,74579) на 75 имплантатах, установленных в бычьи ребра. Аналогичные результаты получены в исследовании P. Johansson и соавт. (2004), которые использовали ту же технику, чтобы оценить приживаемость 222 имплантатов через 1 год. Но никакой разницы в показателях крутящего момента среди 28 отторгшихся имплантатов и 194 успешно интегрированных не было обнаружено. Таким образом, данным методом не определяется ни плотность костной такни, ни прогноз в отношении дальнейшей интеграции имплантатов, поскольку при увеличении сопротивления в момент установки имплантата происходит боковое сжатие кости вокруг него, что ведет к искусственному увеличению плотности костной ткани и соответственно увеличивает показатель крутящего момента.

Клинические исследования при немедленной нагрузке имплантатов проводились с использованием заранее заданного уровня силы крутящего момента в качестве критерия включения в исследование [16, 17, 19, 20]. Эти авторы также использовали хирургическую технику для улучшения стабильности имплантата; применялись сверла диаметром меньше диаметра имплантата. Все имплантаты были с широкой платформой и конической формы. В результатах исследования была показана высокая «выживаемость» имплантатов, хотя отдаленные результаты не были представлены.

Это 3 метода, наиболее часто используемых для получения представления о плотности костной ткани во время дентальной имплантации и основанных на биомеханических свойствах костной ткани. Существует субъективный способ ощущения хирурга в момент установки имплантата [21]. Но, согласно имеющимся данным, нет непосредственной связи между прогнозом интеграции имплантата и ощущениями хирурга.

Измерения плотности кости по данным компьютерной томографии у 72 пациентов показали, что плотность костной ткани различна в 4 областях верхней и нижней челюсти (ВЧ и НЧ). В переднем отделе НЧ средняя плотность костной ткани составляла 944,9±207 единиц Хаунсфилда (HU), в переднем отделе ВЧ — 715,8±190 HU, в дистальном отделе НЧ — 674,3±227 HU, в дистальном отделе ВЧ — 455,1±122 HU.

Такие же измерения проводились [22] в 2006 г. Наибольшая плотность (559±208 HU) была установлена в переднем отделе НЧ. В переднем отделе ВЧ она составила 517±177 HU и была наименьшей в дистальных участках НЧ 333±199 HU. Эти данные показывают, что при выборе хирургической и ортопедической тактики лечения пациентов с использованием ДИ важно учитывать зону постановки имплантатов на ВЧ и НЧ.

Измерение плотности кости для позиционирования мини-имплантатов [23] позволило оценить плотность: альвеолярной (щечной и язычной кортикальной) костной ткани, губчатой кости и базальной кости (ВЧ и НЧ) в единицах Хаунсфилда (HU). На В.Ч. наибольшей плотность костной ткани была между премолярами в области кортикальной кости альвеолярного гребня, в области верхнечелюстного бугра она была самой низкой. Плотность кортикальной костной ткани НЧ была больше, чем на ВЧ, где она постепенно увеличивалась от передних к задним отделам.

В клиническом исследовании I. Turkyilmaz [24] определяли зависимость влияния плотности костной ткани на параметры стабильности имплантатов. Установлено 300 имплантатов на ВЧ и НЧ 111 пациентам. Стабильность измеряли сразу после установки имплантатов, затем через 6 и 12 мес. Максимальный крутящий момент определяли на OsseoCare, резонансную частоту — на Osstell. Плотность костной ткани измеряли с помощью КТ по шкале Хаунсфилда. Выявлена зависимость между плотностью костной ткани челюсти и стабильностью имплантата. Средняя плотность костной ткани и стабильность 300 имплантатов составили 620±251 HU и соответственно 65,7±9 ISQ, что свидетельствовало о статистически значимых корреляциях между плотностью костной ткани и показателем ISQ (р

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом