При обращении пациентов с жалобами на образования в брюшной стенке в Красноярске надо подходить профессионально. Повреждения, обнаруженные на УЗИ в поверхностных мягких тканях брюшной стенки, включают воспалительные очаги, гематомы, новообразования, грыжи, а также послеоперационных поражения. Симметрия влагалища прямых мышц живота является ключевым фактором в определении, где начинать УЗИ мягких тканей живота, если образование присутствует на брюшной стенке. Ультразвуковое исследование с датчиками высокого разрешения может помочь различить слои жира, мышц и патологические поражения.
Лимфоцеле является сбором жидкости, которая возникает после операции в области таза, забрюшинного пространства или других полостей. В результате на УЗИ мягких тканей живота лимфоцеле обычно выглядят как локальная, простая коллекция жидкости, хотя она может иметь более сложную, как правило, септированную морфологию. Дифференциация от осумкованного асцита, как правило, невозможно, потому что масс эффект лимфоцеле, которое находится под напряжением, смещает окружающие органы. Дифференцирование от других коллекций жидкости, в основном, осуществляется путем аспирации.
Внебрюшинная гематома на УЗИ мягких тканей живота
Прямое образование внебрюшинной гематомы бывает при острых или хронических накоплениях крови, которые лежат либо в пределах прямой мышцы или между мышцей и ее оболочкой. У пациентов в Красноярске на УЗИ мы встречали такие проблемы в результате прямой травмы, беременности, сердечно-сосудистых и дегенеративных заболеваний мышц, хирургической травмы, антикоагулянтной терапии, приема стероидов, или после экстремальных упражнений. Клинически у пациента может наблюдаться острая, резкая, постоянная боль.
Гематомы, вызванные хирургическим повреждением ткани или тупой травмой живота, нередко имеют снижение таких лабораторных показателей как гематокрит и эритроциты, и у пациента может произойти шок. На УЗИ мягких тканей замечается асимметрия между мышцами влагалища прямой мышцы живота. Гематома может появиться как анэхогенное образование с неоднородной внутренней эхоструктурой.
При ультразвуковом исследовании внешний вид зависит от стадии кровотечения. Острые кровотечения в первую очередь носят кистозный характер, с какими-то мелкими включениями и сгустками крови. Когда кровь начинает организовывать в сгусток, масса становится более твердой на вид. Вновь образовавшиеся тромбы могут быть очень однородными. Гематомы могут инфицироваться и на любом этапе и тогда они эхографически становятся неотличимыми от абсцессов. Они также могут имитировать поддиафрагмальное скопление жидкости.
Гематомы в области мочевой пузыря, представляют собой скопление крови между мочевым пузырем и нижним сегментом матки, в результате более низкого расположения матки при поперечном кесаревом сечении происходит кровотечение из маточных сосудов. Субфасциальная гематома находится в околососудистых пространствах и вызвано нарушением нижних надчревных сосудов и их веток во время кесарева сечения.
Воспалительный очаг (абсцесс) на УЗИ мягких тканей живота
Опыт работы на ультразвуковых исследованиях в Красноярске показывает,что абсцесс или воспаление в брюшной стенке может произойти после операции. УЗИ может показать кистозные, сложные, или эхогенные характеристики образования. Как правило, масса гнойника находиться на поверхностности и ее легко найти, при этом, при необходимости, может быть проведена тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ. Высокочастотный, линейный датчик следует использовать для получения изображения поверхностных областей при подозрении на абсцесс. Пациент может быть с лейкоцитозом, септицемией, или предыдущим анамнезом гноеродной инфекции.
На УЗИ мягких тканей брюшной стенки, абсцесс представлен как анэхогенная или звукоотражающая масса с внутренними неоднородным содержимым. Масса обычно имеет неправильные поля и формы. Это могут быть газовые пузырьки, которые показывают затенение на УЗИ снимке.
Новообразования или утолщение брюшины
Новообразования брюшной стенки включают в себя липомы, десмоидные опухоли, или метастазы. Десмоидные опухоли — это доброкачественные фиброзные новообразования апоневротических структур. Он наиболее часто возникает с тесной связью прямой мышцы живота и ее влагалищем. Опухоль может представлять, как гипоэхогенное образование для кистозного компонента (кроме липом).
На УЗИ, десмоидная опухоль представлена как анэхогенное или гипоэхогенное образование, с гладкими и резко очерченными стенками. Брюшина не рассматривается как определенная патологическая структура, в ходе сонографии, если она не утолщена. Это, как правило, происходит при вторичных метастатических очагах или прямом расширении опухоли из внутренних органов и брыжейки. Первичные мезотелиомы встречаются очень редко.
Грыжа на УЗИ мягких тканей живота
Брюшная грыжа — это выпячивание брюшины с подкладкой в виде мешка через дефект в ослабленной брюшной стенке. Внутренности под ослабленные ткани брюшной стенки могут выступать, в результате чего грыжа прогрессирует. Наиболее распространенные слабые места являются пупочная и бедренная и зона паховых колец. При ущемленной грыже она зажимается в грыжевых воротах и не может быть вправлена обратно в брюшную полость. Осложнения могут возникнуть, если развивается отек или если отверстие сужаются настолько, что протрузия не может быть помещена на место.
Странгуляция (нарушение кровоснабжения) кишечника также могут возникать в том случае, если ущемленная грыжа не прооперирована своевременно. Стенки кишечника могут стать некротическими и требуют резекции. Грыжа брюшной стенки на УЗИ состоит из трех частей: мешок, содержимое мешочка, и грыжевых ворот. Общие положения для ультразвукового поиска пупочной грыжи (врожденная или приобретенная) область пупка, передней брюшной стенки в эпигастральной области, паховые и бедренные в проекции разделения прямой мышцы живота. Грыжа может содержать сальник или он может имитировать другие образования. Грыжа обычно возникает у перекрестка полулунной и дугообразной линии, в зоне вокруг пупочного участка.
Читайте также: Мышечная ткань это группа тканей обладающих свойствами сократимости
Эпигастральные грыжи возникают в самой широкой части белой линии живота между мечевидным отростком и пупком. Такая грыжа обычно заполняется жиром, который на протяжении многих лет может нести часть сальника вместе с ним. Сплигелиевая грыжа представляет собой вариант вентральных грыж, который встречается более латерально в брюшной стенке.
Результаты ультразвукового исследования. Многие грыжи прощупывается и не требуют сонографической оценки. Однако, если какое-то образование определено на медосмотре, то оценка УЗИ может быть полезной. Если грыжа подозревается, врач УЗИ, отметить прекращение перитонеальной линии, разделяющей мышцы и содержимое брюшной полости.
УЗИ может определить содержание образования там, где она заполнена жидкостью, содержит перистальтику кишечника или брыжейку толстой кишки. Если есть подозрение грыжа, врач УЗИ должен искать перистальтику кишечника в образовании, хотя перистальтика может отсутствовать из-за ущемления или спаек. Если грыжа не очевидны, пациенту может быть предложено сделать вдох и напрягаться (маневр Вальсальвы), чтобы увидеть, имеет ли масса подвижность или меняет форму.
Ультразвуковые критерии грыжи включают в себя
Фиброзные изменения мягких тканей передней брюшной стенки
а) Определение:
• Изменения брюшной стенки после разрезов или инъекций, которые могут быть ошибочно приняты за поражения, обусловленные иными причинами
б) Визуализация изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации: КТ
2. Скопление жидкости или газа в области инъекции:
• Очень частое изменение подкожных тканей передней брюшной стенки:
о Обычно имеется связь с подкожным введением гепарина, самостоятельными инъекциями инсулина и т.д.
• Представлен небольшими гиподенсными очагами в совокупности с малым объемом газа, жидкости, продуктов распада крови
• Скопления жидкости/газа могут быть ошибочно приняты за гематому, абсцесс, инфекционный процесс в мягких тканях; однако против них говорит малое количество жидкостного содержимого и быстрый регресс
3. Гематома или серома в области разреза или инъекции:
• Гематома: неоднородное, гиперденсное (больше +60 ед. Хаунсфилда) образование в брюшной стенке
• Серома: более однородное скопление гиподенсной жидкости без периферического контрастного усиления
• Гематома/серома могут быть ошибочно приняты за опухоль (возникшую, например, в результате контактного метастазирования в ткани в области прокола после лапароскопического вмешательства с целью резекции новообразования), однако изменения на диагностических изображениях при сероме и гематоме обычно весьма характерны и исчезают со временем
4. Абсцесс в области разреза или инъекции:
• Проявления абсцесса могут быть неотличимы от неинфицированной гематомы или серомы:
о Если клинические данные подозрительны на абсцесс, может потребоваться аспирация и анализ полученной жидкости
• Изменения, подозрительные на абсцесс, включают в себя периферическое контрастное усиление, усиливающийся отек окружающих мягких тканей и помутнение жировой клетчатки (целлюлит), внутренние включения эктопического газа
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с кесаревым сечением в анамнезе и циклическими боля ми в передней стенке таза определяется образование с лучистыми краями в передней стенке таза с левой стороны.
(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется объемное образование, активно накапливающее контраст. Локализация образования соотносится с расположением рубца после кесарева сечения. На операции была подтверждена эндометриома брюшной стенки.
5. Диабетическая липодистрофия:
• У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом может возникать атрофия/гипертрофия жировой клетчатки в местах введения инсулина:
о Участки липодистрофии реже могут сформироваться также в результате введения других препаратов, включая инъекционные стероиды, октреотид (атрофия), ИФР-1 (гипертрофия)
• Атрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Резкое уменьшение количества жировой клетчатки в местах повторяющихся инъекций инсулина
о Может быть обусловлена иммунным ответом при аллергической реакции на инсулин, что в настоящее время случается редко в связи с использованием человеческого инсулина
• Гипертрофия жировой клетчатки в месте инъекции:
о Пролиферация жировой клетчатки и фиброзной ткани в области, куда постоянно выполняются инъекции:
— Частая ситуация, возникающая (предположительно) практически у 50% пациентов, которым необходимо постоянное введение инсулина
— Легче определяется путем непосредственной пальпации, чем на диагностических изображениях:
Пальпируется выбухающий участок в подкожной клетчатке, напоминающий по форме миниатюрную грудь
— Обусловлена повторяющимися инъекциями, выполняющимися в одной и той же области без изменений места введения препарата
Пациенты могут предпочитать вводить препарат в одну и ту же область (гипертрофированная жировая клетчатка), т.к. инъекции в этой зоне наименее болезненны
о Процесс всасывания инсулина в зоне липогипертрофии не является стабильным:
Медсестры, ухаживающие за пациентами с сахарным диабетом, должны напоминать пациентам о необходимости периодической смены места введения инсулина, чтобы избежать возникновения этого состояния
• Изменения при КТ или МРТ: объемное образование смешанной структуры в подкожных мягких тканях, содержащее жир:
о Редко требуется использование методов лучевой диагностики (т. к. липодистрофия легко распознается клинически)
Читайте также: Красивая кукла с тканью
6. Келоидный рубец:
• Возникает в результате разрастания рубцовой или мягкой соединительной ткани в области заживления кожи при ее первичном повреждении (инцизионный рубец):
о Этиология точно не известна; келоидные рубцы могут возникать в результате любого повреждения ткани (в т.ч. после разрезов во время операции)
о В 15 раз чаще встречается у афроамериканцев и у людей с темным цветом кожи
о Представляет собой доброкачественную пролиферацию коллагена 1 и 3 типов с интенсивным отложением элементов внеклеточного матрикса (коллаген, эластин и т. д.)
• Симптомы:
о Большая часть пациентов не имеет симптоматики; у остальных могут возникать болевые ощущения в области рубца, зуд; может также развиться суперинфекция (с образованием язв)
о Келоидные рубцы могут увеличиваться в размерах и становиться обезображивающими
• Изменения при визуализации: неспецифическое объемное образование мягкотканной плотности в области разреза:
о Нет достоверных отличительных особенностей от других патологических состояний, требующих дифдиагностики
• Возможны множественные варианты схем лечения:
о Введение стероидов и других инъекционных препаратов в область рубца
о Хирургическое иссечение рубца (существует опасность его повторного возникновения)
о Использование лазера или пучка электронов
(Слева) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением у молодой женщины с жа -лобами на боль в области рубца после кесарева сечения определяется объемное образование, активно накапливающее контраст, которое является эндометриомой брюшной стенки.
(Справа) На сагиттальной Т2 МР томограмме у этой же пациентки визуализируется очаг поражения, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, гипоинтенсивный на Т2 ВИ (изображение не представлено). Эндометриоз брюшной стенки выглядит не так, как типичный эндометриоз: для него характерны гипоин-тенсивный сигнал на Т1 и гиперинтенсивный на Т2, а также умеренно выраженное контрастное усиление.
7. Обызвествленный или окостеневший рубец:
• Разновидность гетеротопического окостенения, известная также как травматический оссифицирующий миозит:
о Относительно частое последствие оперативного вмешательства на органах брюшной полости (25%)
о Может быть небольшим и самостоятельно отграничиваться, или иметь более тяжелое течение:
— Могут формироваться плотные, болезненные участки окостенения, которые ограничивают подвижность пациента
• Разрезы органов и тканей брюшной полости могут приводить
к появлению гетеротопических хрящевых, костных, костномозговых элементов:
о Окостеневший рубец может напоминать сформированное ребро с наличием кортикального слоя и костномозгового канала:
— Возможно, подобное характерное окостенение возникает в результате дифференцировки мультипотентных мезенхимальных клеток, появления остеобластов, хондробластов
о Особенно часто возникает у пациентов с почечной недостаточностью и гиперкальциемией
о Обычно располагается в подкожной клетчатке или мышечно-фасциальной пластинке брюшной стенки:
— Часто внутри белой линии живота (как результат верхней срединной лапаротомии)
— Намного чаще возникает вследствие вертикальных разрезов, чем горизонтальных
• При клиническом исследовании обнаруживается плотное пальпируемое объемное образование, которое является подозрительным на опухоль в брюшной стенке
• Изменения на диагностических изображениях:
о Рентгенография: окостеневший рубец можно ошибочно принять за оставленное после операции инородное тело/опухоль
о Легко распознаются на КТ: при этом мультипланарные реформации особенно информативны в определении положения кальцината по отношению к линии разреза:
— Часто вытянуты вдоль линии разреза
8. Эндометриоз после оперативных вмешательств на органах таза:
• Чаще всего возникает после кесарева сечения (в 80% случаев) и других оперативных вмешательств на матке:
о Иногда эндометриоз брюшной стенки возникает у пациентов без оперативного вмешательства в анамнезе, способ распространения эндометрия в таких случаях точно неизвестен
• Клинические симптомы:
о Может быть первым клиническим проявлением, возникающим спустя месяцы и годы после операции
о К «классическим» симптомам относятся повторяющиеся боли в области разреза (при кесаревом сечении это обычно надлобковая область), связанные с менструальным циклом
о Может быть случайной находкой при исследовании пациентов, не имеющих какой-либо симптоматики о В литературе редко встречаются упоминания о злокачественном перерождении патологической ткани при эндометриозе брюшной стенки
• Визуализация:
о Признаки имплантации эндометрия в ткани брюшной стенки отличаются от типичных проявлений эндометриоза в полости таза о Солидные очаги неправильной формы/с лучистыми краями на КТ/МРТ, умеренно усиливающиеся при контрастировании:
— Пораженные участки дают типичный гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный на Т2 ВИ (однако на Т1 ВИ сигнал может быть и гиперинтенсивным-таким же, как и при эндометриозе с локализацией в полости таза)
о Участки имплантации эндометрия: солидные гипоэхогенные очаги неправильной формы при УЗИ, с наличием внутреннего кровотока, определяющегося при цветовом допплеровском исследовании (а также с наличием питающего сосуда)
• Характерные лучевые признаки и соответствующий анамнез заболевания фактически позволяют установить диагноз, в то же время ткань из очагов поражения легко может быть взята путем биопсии для последующего гистологического исследования
• Очаги поражения обычно удаляются хирургическим путем с целью уменьшения выраженности симптоматики
Читайте также: Флис это мембранная ткань
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после операции Уиппла, выполненной при раке поджелудочной железы, определяется неправильной формы гиподенсное объемное образование, возникшее в области разреза брюшной стенки, идентифицированное на операции как рецидивная опухоль.
(Справа) Диабетическая липогипертрофия у пожилого мужчины: визуализируются образования состоящие из жировой и фиброзной ткани, располагающиеся с обеих сторон в подкожной клетчатке в околопупочной области. Этот пациент получал инъекции инсулина в одни и те же области брюшной стенки в течение многих месяцев.
9. Тканевая инвазия опухоли в области разреза:
• Возникает после открытого/лапароскопического вмешательства, хотя вероятность опухолевой инвазии больше при лапароскопических операциях:
о Причина большего риска контактного метастазирования опухолей в зону разреза при лапароскопических вмешательствах неизвестна, скорее всего, она обусловлена техническими моментами:
— Есть предположения, что углекислый газ может способствовать метастазированию опухоли, хотя данные предположения являются малодоказательными
• Лучевые признаки неспецифичны: объемное образование мягкотканной плотности в брюшной стенке возле разреза/непосредственно в нем (в клетчатке/мышечно-фасциальной пластинке):
о Обычно лучевые признаки метастазов аналогичны первичной опухоли (например, гиперваскулярное объемное образование в случае почечноклеточного рака)
• ↑ размеров образования или повышенный захват ФДГ (при ПЭТ) — признаки, крайне характерные для опухоли; при этом новообразования брюшной стенки легко доступны для биопсии
10. Инъекционная гранулема:
• Жировой некроз с последующим рубцеванием и обызвествлением, возникающий в результате периодического подкожного введения инъекционных препаратов:
о Чаще всего возникает в подкожной клетчатке ягодичной области и крайне редко в ягодичных мышцах, даже несмотря на то, что медсестры делают «внутримышечные» инъекции на протяжении десятков лет:
— Чаще всего возникает при введении щелочных растворов
• Лучевые признаки:
о Очаги поражения округлой/линейной формы мягкотканной плотности либо обызвествленные
о Внешний вид пораженного участка частично зависит от стадии развития, на КТ может напоминать зону жирового некроза с центральным участком типичной жировой плотности
о При МРТ на Т1 ВИ обычно определяется гиперинтенсивный сигнал, на Т2 ВИ сигнал может быть различной интенсивности в зависимости от стадии развития очага поражения
о Инъекционная гранулема может быть ошибочно принята за патологический сосудистый, опухолевый или воспалительный процесс в брюшной полости
• Возможны ошибки при интерпретации изменений на рентгенограммах; их можно спутать с: аппендиколитом, конкрементом в мочеточнике, дивертикулом (при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью), обызвествлениями при атеросклерозе и т. д.
• Изредка инъекционные гранулемы могут быть спутаны со склеротическими очагами в костях таза, ключевым моментом в их распознавании является изменение положения очага относительно кости на рентгеновских снимках в различных проекциях
• Диагностика инъекционных гранулем посредством КТ значительно проще: для очагов характерна типичная локализация в подкожной клетчатке и своеобразный внешний вид
в) Дифференциальная диагностика изменений в местах разрезов и инъекций:
1. Десмоид:
• Отграниченная агрессивная мезенхимальная опухоль из соединительной фиброзной ткани, которая может находиться внутри или снаружи брюшной полости (включая брюшную стенку)
о В брюшной стенке обычно возникает в прямых/косых мышцах живота (где чаще всего выполняются операционные разрезы)
о У 75% пациентов с десмоидной опухолью в анамнезе имеются данные о предшествующем оперативном вмешательстве (синдром Гарднера-еще один важный фактор риска)
• Обычно представляет собой солидное образование с четкими контурами, практически не усиливающееся на КТ с контрастным усилением, дающее типичный гипоинтенсивный МР сигнал на всех пульсовых последовательностях вследствие наличия фиброзной ткани в структуре
2. Опухоли брюшной стенки:
• Различить новообразования брюшной стенки (первичные, метастатические) и изменения после операции не всегда возможно на основании только данных методов лучевой диагностики
3. Наружный кишечный свищ:
• Свищевой ход кишечника, открывающийся кнаружи, проходящий в передней брюшной стенке, может выглядеть как скопление жидкости или абсцесс, особенно если не удается отследить его сообщение с прилежащей к брюшной стенке кишкой
• Отличия между формирующимся свищом и скоплением жидкости не всегда бывают явными при клиническом исследовании, если выходное отверстие в коже еще не сформировано
г) Дифференциальная диагностика. Следует учитывать:
• Ятрогенные факторы (выполнение разрезов, инъекций) при выявлении мягкотканных образований в подкожных тканях
д) Список использованной литературы:
1. Ecker AM et al: Abdominal wall endometriosis: 12 years of experience at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol. 211 (4):363.e1 -5, 2014
2. Blanco M et al: Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulininjecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 39(5):445-53, 2013
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2020