МРТ как метод выбора при исследовании мягких тканей различных областей организма
МРТ исследование мягких тканей различных областей организма
Существует множество методов обследования, при помощи которых выявляется в разной степени точности и достоверности патология определенных конкретных структур человеческого организма: определенного сустава или органа. Однако связочный аппарат, мускулатура, подкожножировая клетчатка, кожа, железы наружой секреции также подвергаются различным заболеваниям и патологическим процессам. Для визуализации подобных мягкотканных структур методом выбора является МРТ.
Кроме того МРТ исследование мягких тканей различных областей организма играет важную роль в случаях, когда жалобы и симптомы пациента сложно связать с конткретной анатомической структурой.
Рассмотрим примеры патологий, выявляемой при исследовании мягких тканей различных областей тела человека.
Опухоли мягких тканей
Гемангиома – частая мягкотканная опухоль, характеризующаяся пролиферацией нормальных или патологических сосудистых структур. Встречается капиллярного и кавернозного характера.
Клинически проявляется болевым синдромом, определяется как пальпируемое пульсирующее образование. Возможно увеличение при физической нагрузке.
Жен., 27 лет. Пальпируемое, пульсирующее образование передней поверхности бедра (в/3). Визуализируется подкожно расположенное мягкотканное образование сосудистого характера, с выраженно дольчатыми контурами. Гемангиома.
Саркома — гетерогеная группа злокачественных мезенхимальных опухолей. Мужчины поражаются в 1,5 раза чаще. Локализуется на туловище, конечностях, забрюшинно. Гистологически выделяют лейомио- , фибро-, липо-, рабдомиосаркомы, гемангио- , синовиальную саркому и др.
Характерно: образование псевдокапсулы; смещение окружающих тканей при большом размере опухоли; метастазирование в легкие, печень, поражение лимфоузлов.
Клинически проявляется местными симптомами (боль, отек) и общими онкологическими (потеря массы тела, слабость анемия).
Муж., 79 лет. Больших размеров саркома мягких тканей передней поверхности бедра. При внутривенном контрастировани отмечается диффузно-неоднородное усиление, преимущественно по периферии за счет наличия центрального некроза.
Липома — наиболее частая опухоль мягких тканей из адипоцитов в фиброзной капсуле. Опухоль часто разделена соединительнотканными перегородками. Возрастная предрасположенность 30-50 лет. Женщины поражаются чаще. Характерен очень медленный рост, отсуствие болевого синдрома.
a) Т2-cor б) Т2-tra +жироподавление
Муж., 63 года. Определятся овальной формы внутримышечное образование (в vastus lateralis). При жироподавления просходит инверсия МР-сигнала на гипоинтенсивный. Липома.
Нередко при исследовании мягких тканей встречаются различного рода кистозные образования.
Кистозное объемное образование в подкожной жировой клетчатке передне-медиальной поверхности левой голени на уровне верхней трети.
Остеосаркома- наиболее частая первичная злокачественная опухоль кости; смешанная остеолитическая/бластическая опухоль, с агрессивным ростом, деструкцией кортикального слоя и злокачественными изменениями надкостницы. Подразделяется на классическую, телеангиэктатическую и поверхностную (надкостничную) формы. Пик частоты 10-25 и 60-80 лет. Чаще локализуется в метадиафизах длинных трубчатых костей. Клинически проявляется болевым синдромом.
Т1-cor. Классическая остеосаркома с распространением на эпифиз (белые стрелки) и обширным параоссальным компонентом (черная стрелка).
Т2 FS cor. Телеангиэктатическая остеосаркома. Кистозный компонент в опухоли. Минимальные изменения костного мозга, обширный параоссальный компонент, инфильтрация мягких тканей.
Т2-sag. Остеосаркома надкостницы (стрелка).
Хондросаркома — 2-ая по частоте злокачественная опухоль кости.
Пик частоты 30-50 лет. Мужчины поражаются в 2 раза чаще женщин.
Возникает первично или вторично при малигнизации доброкачественных опухолей (энхондроматоз, наследственные экзостозы).
Обычно центральное расположение возле метафизов длинных трубчатых костей, костей таза и ребер (реже эксцентричное, поднадкостничное и внекостное расположение).
Характерен внезапный приступ болей тупого характера.
Т1-tra T2-tra T1-cor+контраст
Жен., 23 года. Надкостничная хондросаркома бедра. При внутривеном контрастировани определяется периферическое, септальное, дольчатое усиление.
Саркома Юинга — вторая по частоте высокозлокачественная опухоль у детей, поражающая длинные трубчатые кости, кости таза и позвонки. Это агрессивно растущая мета-диафизарная опухоль с реакцией надкостницы и параоссальным компонентом. Характерно отсутствие образования опухолевого матрикса.
Пик частоты встречаемости 8-18 лет. Редко встречается до 5 и после 30 лет.
Клиника: подъем температуры, боль, припухлость.
Саркома Юинга левой беденной кости, Т1-cor. Определяется литическое опухолевое поражение проксимального метадиафиза, слоистый периостит и метастазы в среднем и дистальном отделах бедренной кости (при рентгенографии метастазы не диагностированы).
Хамстринг-синдром
Патология задней группы мышц бедра в месте их прикрепления к седалищному бугру в результате хронического травматического повреждения. Сопровождается выраженным болевым синдромом.
Наиболее часто встречается у спортсменов.
Частичный отрыв сухожилий задних мышц бедра (хамстринг-синдром).
Нередко боли, возникающие в области ключиц и грудины, связаны с их асимметричным расположением и развивающимся в результате неравномерной нагрузки артрозом стернально-клавикулярных сочленений.
МР картина асимметричного расположения медиального отдела правой ключицы с относительным выстоянием книзу и кзади. Проявления артроза стернально-клавикулярных сочленений значительно выраженных справа, нерезко выраженных слева.
Мягкие ткани шеи
При исследовании мягких тканей шеи выявляются различного рода объемные образования: кистозные, солидные, липомы и др. Также нередко встречается патология гортани: от воспалительных изменений складочного аппарата до злокачественных новообразований.
Объемное образование парасагиттальных справа отделов мягкого неба.
Читайте также: В куске было 25 м ткани хватит ли этой ткани
МР-картина липомы латеральной поверхности шеи.
МР-картина больше соответствует наличию дополнительной асимметричной костной стуктуре и артрозу неосустава, образованному вероятно VII добавочным шейным и II грудным ребрами справа. Susp. менингоцеле на уровне С7 позвонка справа.
МР-данные нерезко выраженных инфильтративных изменений слизистой черпало-надгортанных складок, надскладочного отдела гортани. Больше данных за воспалительный характер изменений.
МРТ диагностика мягких тканей очень часто применяется для выявления патологии слюнных желез, их воспалительных изменений, кист, патологии протоков, объемных образований.
МР-картина солидно-кистозного объемного образования правой околоушной железы с инфильтративным характером роста соответствует проявлениям заболевания слюнной железы (СR, больше данных за цилиндрому) без признаков распространия объемного процесса за пределы железы.
МР-картина объемного образования левой околоушной железы с учетом характеристик МР сигнала и с учетом динамики накопления контраста типична для наличия кавернозных сосудистых элементов в структуре образования, что соответствует гемангиоме.
Гемангиомы мягких тканей мрт
а) Терминология:
• Доброкачественные образования, схожие с нормальными кровеносными сосудами, классифицируемые по основному типу сосудов
• Одни из наиболее распространенных опухолей мягких тканей:
о Наиболее распространенная опухоль у новорожденных и детей
(Слева) Рисунок, аксиальный срез: дольчатое образование, расположенное поверхностно в мягких тканях голени. Образование имеет красноватый оттенок и соответствует критериям образования, имеющею повышенный клинический интерес. Имеются очаги жировой ткани внутри образования, а также гипертрофия жировой клетчатки вокруг.
(Справа) МР-ангиография бедер, коронарный срез: обширная артериовенозная гемангиома в левом бедре. Эта крупная сосудистая мальформация находится преимущественно в пределах подкожной жировой клетчатки. Признаки гипертрофии кости отсутствуют. 
(Слева) КТ, алгоритм исследования мягких тканей, аксиальный срез: определяется внутримышечная гемангиома левой ягодичной области, содержащая большое количество ткани жировой плотности. Также могут отмечаться некоторые флеболиты, обнаруживаемые на КТ, но в этом случае не визуализируемые.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: на этом срезе лучше определяется инфильтративная природа гемангиомы. На этой последовательности подтверждено наличие ткани с интенсивностью сигнала, схожей с жиром. Четко определяются трубчатые структуры с пустотными сигналами, соответствующими сосудам с быстрым кровотоком.
б) Визуализация:
• Отчетливое определение типа сосудистой мальформации может быть затруднительным/невозможным, основываясь только данных визуализации
• На рентгенографии определяется гиподенсное мягкотканное образование:
о Также визуализируются кальцификаты
о Зачастую определяются изменения, включающие в себя поражение нижележащей кости
• На КТ отмечается четко отграниченное образование или образование с размытыми контурами:
о Схожая или ↑ плотность по отношению к скелетным мышцам
о Заметное контрастирование сосудов О При кровоизлиянии могут отмечаться жидкостно-жидкостные уровни
• При МРТ определяется образование от изоинтенсивного до гипоинтенсивного сигнала по отношению к мышцам на Т1 ВИ
• Очаги гиперинтенсивного сигнала на Т1 соответствуют жировой ткани или замедленному кровотоку
• Гиперинтенсивные сосудистые области на Т2 ВИ свидетельствуют о наличии образования с медленным кровотоком; сигнальные пустоты при образованиях с быстрым кровотоком
• Кальцификаты имеют гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях
• При УЗИ определяется гетерогенное эхогенное образование:
о Тромбоз может ограничивать обнаружение кровотока
• При ангиографии подтверждается сосудистая природа большинства образований
в) Клинические особенности:
• Образование может увеличиваться в размерах, а также постепенно менять цвет в течение дня (или в положении «вверх ногами»), затем уменьшаться в размерах и менять цвет за ночь
• Капиллярная гематома является наиболее распространенным типом, следом идет кавернозная гемангиома
• Доступны многочисленные различные варианты лечения
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.5.2021
Гемангиомы мягких тканей мрт
1. Аббревиатура:
• Младенческая гемангиома (МГ)
2. Синонимы:
• Устаревшие, некорректные термины: гемангиома младенческого возраста, капиллярная гемангиома:
о В литературе широко используется некорректный термин «гемангиома»:
— Кавернозная гемангиома, гемангиома тела позвонка, синовиальная гемангиома = венозная мальформация
— Гемангиоэндотелиома = сосудистая опухоль высокой степени злокачественности
3. Определение:
• Доброкачественное сосудистое новообразование из пролиферативных эндотелиальных клеток, самая частая мягкотканная опухоль у младенцев
• Не является сосудистой мальформацией
• В классификации Международного Сообщества по Изучению Сосудистых Аномалий пересмотра 2014 года сохранены две основные категории:
о Сосудистые опухоли (истинные новообразования с клеточной пролиферацией, в большинстве своем растущие непропорционально с пациентом)
о Сосудистые мальформации (врожденные нарушения развития сосудов, обычно растущие соразмерно с пациентом)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное объемное образование с бугристыми краями, интенсивно диффузно накапливающее контраст
о Сосуды с высоким кровотоком в образовании/возле него в пролиферативной фазе (ПФ)
о В инволютивной фазе (ИФ) ↓ размеров, жировое перерождение
• Локализация:
о В 60% случаев возникает в области головы и шеи:
— В любом пространстве: в паротидном пространстве, глазнице, полости носа, подсвязочном отделе гортани, лице, шее; реже интракраниально (при интракраниальном расположении и/или при множественности: синдром PHACES)
• Размер:
о Зависит от фазы роста или регрессии:
— Фаза пролиферации начинается несколько недель спустя после рождения и длится 1-2 года
— В фазе инволюции, длящейся следующие несколько лет, происходит постепенная регрессия гемангиомы
— Фаза инволюции обычно завершается в позднем детском возрасте; в 90% случаев разрешение происходит к девяти годам
• Морфология:
о В большинстве случаев единичное образование в подкожных тканях; изредка множественное, с распространением на несколько зон или в глубокие ткани
о Сопутствующая патология при синдроме PHACES:
— Мальформации задней черепной ямки, супратенториальных отделов головного мозга (вариант/мальформация Денди-Уокера, аномалии миграции)
— Гемангиома лица и шеи
— Артериальный стеноз, окклюзия, аневризма, гипоплазия, агенезия, аберрация
— Аномалии сердечно-сосудистой системы (коарктация аорты/аневризма/дисплазия, аберрантная подключичная артерия ± сосудистое кольцо, дефект межжелудочковой перегородки)
— Аномалии глаза (первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело, колобома, аномалия диска зрительного нерва («утреннее сияние», «цветок вьюнка»), гипоплазия зрительного нерва, перипапиллярная стафилома, микрофтальмия, катаракта, замещение роговицы склерой)
— Надпупочный шов, расщелины/дефекты грудины
— Недавние сообщения о сочетанных эндокринных нарушениях (гипопитуитаризм, эктопия щитовидной железы)
Читайте также: Каковы функции основных тканей ответ
(Слева) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS у четырехмесячной девочки с синдромом PHACES в правом околоушном пространстве, задненижних отделах правой глазницы, правой щеке, носу, внутреннем слуховом канале и в области правого мостомозжечкового угла визуализируются множественные гемангиомы, накапливающие контраст. Обратите также внимание на гипоплазию правой гемисферы мозжечка.
(Справа) При аксиальной КТ с КУ у семимесячного ребенка с опухолью носа визуализируется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, и вызывающее окклюзию преддверия носа слева. Все характеристики и расположение этого образования типичны для МГ.
2. КТ с КУ при младенческой гемангиоме:
о Диффузное интенсивное контрастное усиление
о Выбухающие сосуды в объемном образовании/возле него в ПФ
о Жировая инфильтрация в ИФ
3. МРТ при младенческой гемангиоме:
о Т1 ВИ: в ПФ изоинтенисвный сигнал по отношению к мышцам, в ИФ сигнал гиперинтенсивный вследствие жирового замещения
о Т2 ВИ: минимально гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
о Т1 ВИ С+ FS: интенсивное накопление контраста:
— Изменения лучше всего поддаются оценке на Т1 ВИ FS; извитые участки выпадения сигнала в объемном образовании/возле него
о MPT GRE: сосуды с высоким кровотоком в образовании/ рядом с ним
о МР-ангиография: стеноз, окклюзия, агенезия, аневризма (в сочетании с синдромом PHACES)
4. УЗИ при младенческой гемангиоме:
о Мягкотканное образование с вариабельной эхогенностью, малым количеством макроскопических сосудов
о Фаза пролиферации: большое количество сосудов на единицу площади (> 5 сосудов/см 2 ) при цветовой допплерографии, высокое систолическое допплеровское смещение (> 2 кГц), низкий индекс резистентности артерий в отсутствие артериализации вен (изменения, подозрительные на шунты)
о Средние значения пиковой скорости кровотока в венах не повышены, как в случае истинной артерио-венозной мальформации
о Инволютивная фаза: ↓ плотности сосудов, ↑ индекса резистентности
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Большинство пациентов не нуждаются в лучевых исследованиях
о Показания к лучевой диагностике:
— Атипичный вид опухоли, симптоматика; нехарактерный анамнез
— Подозрение на глубокое распространение (в глазницу или дыхательные пути)
— Если планируется медикаментозное или хирургическое/ лазерное лечение
— Оценка эффективности лечения
— Подозрение на связь с синдромом PHACES, например, наличие большой сегментарной МГ на лице
о MPT С+: диффузное накопление контраста
о Последовательности GRE для обнаружения сосудов с высоким кровотоком в объемном образовании/возле него
о МР-ангиография для выявления сопутствующих сосудистых аномалий
• Выбор протокола:
о УЗ-допплерография для документирования характерного кровотока
о МР- последовательности, используемые для визуализации движения крови, для визуализации жидкости, Т1 С+ FS:
— МР-ангиография для обнаружения аномалий сосудов: стеноз, окклюзия, болезнь моямоя, аневризмы
— Гемангиомы околоушной железы: расположение ЧН VII
(Слева) При корональной МРТ Т1ВИ С+ FS у двухмесячного ребенка визуализируется крупная МГ, интенсивно накапливающая контраст, находящаяся как внутри, так и снаружи мышечной воронки глазницы; видно также другое объемное образование в области неба справа.
(Справа) При корональной МРТТ1ВИ С+ FS у этого же пациента шесть месяцев спустя после лечения пропранололом с целью предотвращения осложнений со стороны глазницы определяется существенный регресс объемных образований в глазнице и небе.
в) Дифференциальная диагностика младенческой гемангиомы:
1. Врожденная гемангиома (RICN/NICH):
• Присутствует при рождении или в пренатальном периоде:
о Быстро инволюционирующая врожденная гемангиома (RICH) подвергается обратному развитию к 8-14 месяцам; неинволюционирующая врожденная гемангиома (NICH)
• Хуже отграниченное солидное объемное образование неоднородной структуры ± обызвествления, кровоизлияния, некроз
• Белок-переносчик глюкозы (GLUT1) отсутствует
• В последнее время появляются сообщения о частично инволюционирующих врожденных гемангиомах (вначале инволюционируют, затем длительно существуют как NICH гемангиомы)
Читайте также: Куртки из ткани в полоску
2. Венозная мальформация:
• Врожденная сосудистая мальформация, образованная крупными венозными «озерами»
• ↑ Т2,↓ Т1, диффузное контрастное усиление
• Флеболиты
3. Саркома мягких тканей:
• Рабдомиосаркома, внекостная саркома Юинга, недифференцированная саркома:
о Минимальное или умеренное контрастное усиление ± эрозии костей
4. Плексиформная нейрофиброма:
• Инфильтративное образование с нечеткими краями, часто распространяющееся на несколько анатомических зон
• Сочетается с другими признаками НФ 1
5. Артериовенозная мальформация:
• Врожденная сосудистая мальформация
• Питающие артерии с высоким кровотоком, артериовенозные шунты, крупные дренирующие вены
• ± другие мягкотканные компоненты
(Слева) При аксиальной КТ с КУ, выполненной девочке в возрасте одного года, определяется МГ очень большого размера, равномерно и интенсивно накапливающая контраст, практически полностью замещающая поверхностную и глубокую долю левой околоушной железы.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ у этой же девочки восемь лет спустя определяется значительное уменьшение размеров гемангиомы и диффузное замещение ее жировой тканью. Обратите внимание на тонкую «полоску» ткани поверхностной доли околоушной железы.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предпочтительная теория: клональная экспансия ангиобластов, выраженная экспрессия основных факторов роста фибробластов и других маркеров ангиогенеза
• Генетические нарушения:
о В большинстве случаев спорадические
2. Микроскопия:
• В ПФ хорошо заметны эндотелиальные клетки, формирующие мелкие сосудистые каналы; плоские эндотелиальные клетки + фиброзно-жировое замещение (ИФ)
3. Иммуногистохимические особенности:
• GLUT1 (+) во всех фазах (пролиферации и регрессии)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о В пролиферативной фазе: растущее мягкотканное образование у младенцев, кожа над которым теплая, имеет красноватый, «земляничный» цвет
о В единичных случаях при более глубоких опухолях, крупные вены, дренирующие ее, придают коже над гемангиомой синеватый цвет
• Другие признаки/симптомы:
о Изъязвление кожи над гемангиомой
о Обструкция дыхательных путей при их вовлечении
о Проптоз в случае гемангиомы глазницы
о Сопутствующие патологические изменения (синдром PHACES)
2. Демография:
• Возраст:
о В среднем проявляет себя в возрасте двух недель, в большинстве случаев к 1-3 месяцу:
— Обычно симптоматика отсутствует при рождении
— В трети случаев обнаруживается при рождении: бледное или красноватое пятно, телеангиэктазия, псевдоэкхимоз или красная точечная сыпь
• Пол:
о Ж>М(1,5-4:1)
• Эпидемиология:
о Самая частая опухоль головы и шеи у младенцев
о Заболеваемость: 1-2% у новорожденных, 12% к первому году жизни
о ↑ у недоношенных детей и новорожденных с дефицитом веса (у 30% новорожденных 1 кг)
• Этническая принадлежность:
о Чаще всего заболевают люди с белым цветом кожи
3. Течение и прогноз:
• Для большинства гемангиом типична фаза пролиферации, после которой к возрасту девяти лет спонтанно наступает регрессия
• Большие и сегментарные гемангиомы лица при отсутствии лечения чаще вызывают осложнения
4. Лечение:
• В большинстве случаев не требуется, используется выжидательная тактика
• Показания к лечению: воздействие на жизненно важные структуры, сдавливание зрительного нерва, обструкция дыхательных путей; выраженное изъязвление кожи
• Варианты лечения:
о Пропранолол (бета-блокатор) сейчас используется вместо пероральных стероидов в качестве основного препарата из-за меньшего количества побочных воздействий
о Введение стероидов в гемангиому, лечение лазером, реже хирургическая эксцизия или эмболизация
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Флеболиты позволяют предположить венозную мальформацию
• Дети старшего возраста, нетипичный вид, деструкции костей: необходимо предполагать саркому
• Распространенное объемное образование с изменением цвета кожи над ним («кофе с молоком»): плексиформная нейрофиброма
• Крупные кровеносные сосуды внутри паренхиматозного объемного образования с нечеткими краями: артерио-венозная мальформация
ж) Список использованной литературы:
1. Laken РА: Infantile hemangiomas: pathogenesis and review of propranolol use. Adv Neonatal Care. 16(2):135-42, 2016
2. Wassef M et al: Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 136(1):e203-14, 2015
3. Restrepo R et al: Hemangiomas revisited: the useful, the unusual and the new. Part 1: overview and clinical and imaging characteristics. Pediatr Radiol. 41 (7):895-904, 2011
4. Restrepo R et al: Hemangiomas revisited: the useful, the unusual and the new. Part 2: endangering hemangiomas and treatment. Pediatr Radiol. 41 (7):905-15,2011
5. Mulliken JB et al: Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 69(3):412-22, 1982
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом