Орбитальные геморрагии — это достаточно редкое состояние, но оно может привести к тяжелой потере зрения при неправильном ведении. Пациенты обычно поступают с травмой лица и предъявляют жалобы на боль и снижение зрения.
Травмы являются наиболее частой причиной внутриорбитальных кровоизлияний. Также встречаются следующие причины:
1. Ятрогенные причины:
а) кровоизлияния вследствие парабульбарных и ретробульбарных инъекций
б) кровотечения после хирургического вмешательства.
2. Спонтанные случаи:
а) кровоизлияния из-за опухолей
б) кровоизлияния вследствие поражений сосудов.
Травматические орбитальные геморрагии могут иметь различные механизмы развития. Травма может быть как следствием прямого повреждения глазницы, так и следствием повреждения других частей лица, приводящих к переломам или вторичным повреждениям глазницы. Кровотечение может возникнуть в пределах нескольких пространств глазницы, включая поднадкостничное, экстракональное, интракональное или субтеноново пространство. Кровотечение может также развиться в оболочках зрительного нерва.
Глазница чувствительна к синдрому компрессии вследствие своего анатомического строения и небольших размеров. Она представляет собой фактически закрытое пространство, ограниченное четырьмя костными стенками, минимально растяжимой глазничной перегородкой и глазным яблоком. Быстрое повышение давления во внутриорбитальных пространствах может создаваться относительно небольшим по объему кровоизлиянием, так как объем глазницы в норме составляет приблизительно 30 см3.
При увеличении орбитального кровоизлияния развивается ишемия орбитальных тканей и повышается внутриглазное давление. Развитие синдрома компрессии в глазнице наименее вероятно у пациентов с обширными переломами глазницы, особенно при переломах дна глазницы, поскольку при этом происходит декомпрессия вследствие смещения орбитального содержимого в прилегающие пазухи.
Обследование при орбитальных геморрагиях и синдроме компрессии орбиты
У пациентов с орбитальными геморрагиями отмечается множество симптомов, среди которых снижение зрения, боль и диплопия. Часто для лечения пациентов с травмами головы требуется многопрофильный подход. Перед обследованием глаз должны быть устранены опасные для жизни состояния и должно осуществляться соответствующее наблюдение. При возможности следует собрать подробный анамнез относительно механизма травмы.
Офтальмологическое обследование может выявить снижение остроты зрения, повышение ВГД, относительный афферентный зрачковый дефект, периорбитальные экхимозы (термин, применяющийся для описания нарушений окраски тканей вследствие кровоизлияний в толщу тканей.), субконъюнктивальные кровоизлияния и хемоз конъюнктивы. Проптоз (экзофтальм) и напряжение содержимого глазницы — типичные симптомы синдрома орбитальной компрессии. В тяжелых случаях могут наблюдаться хориоидальные складки или признаки окклюзии центральной артерии сетчатки. Для исключения сопутствующей глазной патологии необходимо провести полное офтальмологическое обследование.
Обычно требуется проведение КТ или МРТ. Однако снижение зрения или относительный афферентный зрачковый дефект при явном кровоизлиянии в глазницу позволяют предположить острый синдром орбитальной компрессии. Так как может развиться необратимое повреждение нерва, неотложные терапевтические мероприятия являются критически важными и часто проводятся еще до выполнения КТ или МРТ.
При наличии симптомов невропатии зрительного нерва и отсутствии признаков ретробульбарного кровоизлияния, с помощью КТ можно выявить локальную зону повышенной рентгеноконтрастности, окружающую зрительный нерв. Такой признак может указывать на наличие внутриоболочечной гематомы, непосредственно сдавливающей зрительный нерв. Для подтверждения диагноза следует выполнить МРТ. При наличии внутриоболочечной гематомы пациента срочно направляют к хирургу-окулопластику для возможной фенестрации оболочек зрительного нерва.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гематома мягких тканей орбиты
Кровоизлияние в орбиту часто возникает в результате её травмы и редко требует какого-либо специального лечения. Спонтанное кровоизлияние в орбиту наблюдают редко. В этом случае необходимо обследование орбиты с целью обнаружения источника кровотечения. Редко возникает необходимость дренирования области орбитального кровотечения.
Эпидемиология и этиология кровоизлияния в орбиту:
• Возраст: любой.
• Пол: у мужчин наблюдают чаще в связи с более частыми травмами.
• Этиология: травма или сосудистое образование орбиты (например, лимфангиома или сосудистая мальформация).
Анамнез кровоизлияния. В анамнезе часто присутствует указание на травму. При сосудистых мальформациях внезапно возникает боль в орбите, давление, экзофтальм и иногда экхимоз.
Внешний вид кровоизлияния в орбиту. В зависимости от тяжести кровоизлияния обнаруживают экзофтальм и другие симптомы. Если причиной кровоизлияния послужила травма, то возможно наличие других повреждений орбиты и глазного яблока. Небольшое кровоизлияние может манифестировать только экзофтальмом, а обширное — привести к полной потере зрения (вплоть до отсутствия светоощущения), развитию тяжёлого экзофтальма, обнажения роговицы, неподвижности глазного яблока, увеличению внутриглазного давления и невозможности закрыть глаз вследствие выраженного экзофтальма.
Визуализация кровоизлияния в орбиту:
• КТ: отдельное или инфильтрирующее образование.
• МРТ: острое кровоизлияние, гипоинтенсивное в Т1-режиме и гиперинтенсивное в Т2-режиме. Если оно произошло более семи дней назад, то кровь становится гиперинтенсивной в Т1-режиме и имеет различную интенсивность в Т2-режиме.
Особые случаи. При спонтанном кровоизлиянии следует провести обследование орбиты с целью обнаружения сосудистой мальформации. Если после острого кровоизлияния при визуализации ничего не обнаружено, то последующее проведение МРТ с гадолинием может помочь определить его источник.
Читайте также: Где находится ткани внутренней среды
Дифференциальная диагностика кровоизлияния в орбиту. При спонтанном (не травматическом) кровоизлиянии:
• лимфангиома;
• венозная мальформация и варикоз;
• артериовенозная мальформация.
Лечение кровоизлияния в орбиту. При отсутствии снижения остроты зрения проводят наблюдение. При небольшом её снижении требуется наблюдение и внутривенное введение глюкокортикоидов и ацетазоламида. Возможно выполнение латеральной кантотомии. При более выраженном снижении остроты зрения показано немедленное проведение кантолиза и внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов. Для уточнения локализации кровоизлияния используют различные методы визуализации орбиты. Обычно происходит кровоизлияние в орбитальные ткани, поэтому дренирование или декомпрессия редко приносят результат.
Исключением может быть лишь локализованное кровоизлияние (например, при лимфангиоме).
Прогноз. При тяжёлом кровоизлиянии существует риск необратимой потери зрения. Более лёгкие кровоизлияния разрешаются без последствий.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гематома мягких тканей орбиты
Гематома не является истинным сосудистым новообразованием, она представляет собой скопление крови, возникшее вследствие разрыва артерии или вены. Она может развиваться в любой части тела, в том числе и в глазнице (1-13). Ранее это состояние обозначалось термином «гематоцеле».
Однако термин «гематома» предпочтительнее, поскольку образование не имеет эпителиальной выстилки и по этому критерию не является кистой. Хотя развитию гематомы может способствовать самая разная сосудистая патология, в том числе лимфангиома, варикоз, внезапное повышение внутричерепного давления, сопутствующие геморрагические диатезы и синуситы, большинство гематом глазницы являются результатом травмы и могут развиваться и при отсутствии этих предрасполагающих состояний (5-12).
а) Клиническая картина. У пациента с гематомой глазницы обычно внезапно или постепенно развиваются и прогрессируют односторонние экзофтальм и смещение глазного яблока, обычно вниз. Некоторые пациенты сообщают, что они перенесли травму, сопровождавшуюся кровоизлиянием в ткани век; иногда травма имела место несколько месяцев или даже лет тому назад. Другие пациенты факт травмы отрицают.
Причина такой задержки развития симптоматики неясна. Хотя некоторые гематомы разрешаются самостоятельно, другие вызывают развитие клинических проявлений и постепенно увеличиваются в размерах, вероятно, вследствие осмотического градиента, создаваемого продуктами распада крови и приводящего к увеличению абсорбции жидкости и увеличения гематомы в размерах.
МРТ, корональная проекция, режим Т1: мужчина, перенесший тупую травму глазницы; визуализируется типичная поднадкостничная гематома в верхней части левой глазницы. 
МРТ того же пациента, что и на рисунке выше несколько недель спустя: отмечается полная резорбция крови без лечения. 
КТ, корональная проекция: мужчина 32 лет с травмой глаза в анамнезе. Обратите внимание на объемное образование в верхней части глазницы, смещающее глазное яблоко книзу и проникающее через верхнюю стенку глазницы в полость черепа. Во время операции и при гистологическом исследовании был подтвержден диагноз организующейся гематомы. 
МРТ, корональная проекция, режим Т1: тот же пациент, что и на рисунке выше; определяется организующаяся гематома. 
Экзофтальм и небольшое смещение левого глазного яблока вниз у мужчины 26 лет. 
МРТ, корональная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; в нижневисочной части глазницы определяется четко отграниченное объемное образование. При патологоанатомическом исследовании образование оказалось организующейся гематомой с плотной фиброзной псевдокапсулой.
б) Диагностика. При КТ и МРТ в верхней части глазницы обычно выявляется четко отграниченное образование, его содержимое при МРТ имеет характеристики организующейся крови. Обычно оно локализуется между надкостницей и костью верхней стенки глазницы, что обусловливает ровные границы гематомы. Организующаяся гематома верхней части глазницы иногда может вызывать эрозию кости и постепенно прорываться в головной мозг.
в) Патологическая анатомия. Гистологически организующаяся гематома характеризуется наличием измененной крови на разных стадиях дегенерации и организации, скоплением холестерина и желчного пигмента гематоидина (9). Часто наблюдается фиброзная псевдокапсула.
г) Лечение. Труднодоступные бессимптомные гематомы глазницы можно лишь тщательно наблюдать в надежде на их стабильное течение или резорбцию. При необходимости лечения, оптимальным методом является хирургическое иссечение с эвакуацией крови и удалением фиброзной капсулы. Если гематома проникает в полость черепа, операция выполняется совместно с нейрохирургом.
д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984;102:1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Gunalp I, Gunduz K. Vascular tumors of the orbit. Doc Ophthalmol 1995;89: 337-345.
5. Martinez Devesa R Spontaneous orbital hematoma. J Laryngol Otol 2002;116: 960-961.
6. Spence CA, Duong DH, Monsein L, et al. Ophthalmoplegia resulting from an intraorbital hematoma. Surg Neurol 2000;54:447-451.
7. Atalla ML, McNab AA, Sullivan TJ, et al. Nontraumatic subperiosteal orbital hemorrhage. Ophthalmology 2001;108:183-189.
8. Iwata A, Matsumoto T, Mase M, et al. Chronic, traumatic intraconal hematic cyst of the orbit removed through the fronto-orbital approach-case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2000;40:106-109.
9. Lieb WE, Shields JA, Shields CL, et al. Postsurgical hematic cyst simulating a conjunctival malignant melanoma. Retina 1990;10:63-67.
10. Kim UR, Arora V, Shah AD, et al. Clinical features and management of posttraumatic subperiosteal hematoma of the orbit. Indian J Ophthalmol 201 l;59(l):55-8.
11. Yazici B, Gunen T. Posttraumatic subperiosteal hematomas of the orbit in children. Ophthal Plast Reconstr Surg 201 l;27(l):33-37.
12. Swanenberg IM, Rizzuti AE, Shinder R. Spontaneous subperiosteal hematoma precipitated by anxiety attack. Orbit 2013;32(6):402-404.
13. Ali HM, Khairallah AS, Moghazy K. Acute spontaneous extraconal hematic cyst of the orbit. Saudi J Ophthalmol 2011 ;25( 1 ):85—88.
Читайте также: Ткани в стиле фэнтези
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.5.2020
Гематома мягких тканей
Гематома мягких тканей – это полость, образовавшаяся в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Возникает при излитии крови в ткани из поврежденного сосуда. Представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении проявляется нарушением формы и локальным увеличением объема пораженного участка. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза и внешнего осмотра. В сомнительных случаях назначается ультрасонография. Лечение – местные консервативные мероприятия, в тяжелых случаях показано вскрытие, дренирование.
МКБ-10
Общие сведения
Гематома мягких тканей – распространенное патологическое состояние в современной травматологии. Может выявляться в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально, под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще обнаруживаются в области пальцев рук, обширные скопления крови – в зоне нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие образования нередко рассасываются самостоятельно. При попадании инфекции наблюдается нагноение. Патология диагностируется у всех групп населения, отмечается некоторое преобладание людей с высоким уровнем физической активности (детей, молодых мужчин).
Причины
Гематомы могут обнаруживаться при любых видах травматических повреждений (автодорожных, производственных, падениях с высоты и пр.), но наиболее распространенной причиной их образования является бытовая травма. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, может формироваться вследствие интенсивного сдавления, разрыва сосуда при переломах, вывихах и других повреждениях. Предрасполагающими факторами, увеличивающими вероятность развития данного состояния, являются заболевания, сопровождающиеся нарушениями со стороны свертывающей системы крови и повышенной хрупкостью сосудистой стенки.
Патогенез
В основе механизма формирования гематомы мягких тканей лежит разрыв кровеносного сосуда без наличия раны, реже – при небольшой ране (обычно колотой). Интенсивное локальное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком, резкое противоестественное смещение одних анатомических структур относительно других при переломе или вывихе становится причиной нарушения целостности сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, формируя полость.
Часть крови пропитывает ткани, поэтому в дальнейшем наблюдаются цикличные изменения цвета кожных покровов, обусловленные распадом эритроцитов с образованием гематоидина и гематосидерина. Вначале место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, позже приобретает зеленоватый, а затем желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизмененным.
В последующем гематома либо рассасывается, либо длительно сохраняется, претерпевая ряд последовательных изменений, завершающихся рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая, густая, иногда желеобразная, что объясняется активностью факторов свертывания. Позже в полости обнаруживаются либо старые сгустки, либо темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образовывать цельную массу, плохо отделяться от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.
Классификация
Систематизация осуществляется по нескольким признакам. Целью деления на группы является оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости проведения хирургического вмешательства и наиболее вероятного прогноза. В клинической практике различают следующие виды гематом:
- По локализации. Гематомы могут быть расположены под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в толще мышечной ткани. Наиболее крупные полости локализуются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией), что обусловлено богатым кровоснабжением и эластичностью скелетной мускулатуры.
- По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы формируются при повреждении сосуда большого калибра, отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, возможностью свободного движения крови из полости образования в полость сосуда и обратно. Непульсирующие гематомы обнаруживаются при нарушении целостности мелких и средних сосудов, дефект стенки которых быстро закрывается тромбом.
- По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся – спустя несколько суток, лизированные (заполненные старой кровью, неспособной к свертыванию) – через несколько недель. Указанные сроки могут колебаться в зависимости от активности факторов свертывания, размера образования и иных обстоятельств. При проникновении инфекции наблюдается инфицирование, позже – нагноение.
- По отношению к тканям. При развитии диффузных гематом процесс пропитывания тканей кровью преобладает над процессом их «раздвигания», полость небольшая или отсутствует. При формировании ограниченных образований ткани пропитаны незначительно, основная масса излившейся крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки, характеризуются наличием слоя плотной соединительной ткани, отделяющей полость от окружающих структур.
- По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травматического эксцесса, чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов, требуют проведения консервативных или оперативных мероприятий. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы, являются показанием для вскрытия и дренирования.
Читайте также: Акрил для джинсовой ткани
Симптомы
Первыми проявлениями патологии становятся боль и местный отек. Характерным отличием гематомы от других травм мягких тканей на ранней стадии является более выраженная ограниченность припухлости, отсутствие постепенного перехода от отечных структур к неизмененным. В последующие часы отек начинает распространяться. Болезненность усиливается, движения ограничиваются из-за боли. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение давления или напряжения в пораженной зоне. При поверхностном расположении гематомы кожа становится синюшно-багровой. При глубокой локализации полости может выявляться локальная гиперемия кожных покровов, иногда цвет кожи не изменяется.
При пальпации на начальном этапе флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости, содержащей жидкую кровь, выявляется положительный симптом зыбления. Вначале пораженная область при ощупывании напряженная, после спадания отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается в размере и исчезает, при неблагоприятном – сохраняется в течение длительного времени, вызывает болезненность при движениях.
Осложнения
Основным возможным негативным последствием гематомы мягких тканей является ее нагноение с образованием абсцесса. Осложнение чаще обнаруживается при сопутствующих повреждениях кожных покровов. При попадании инфекционных агентов в полость образования болевой синдром усиливается, отмечается локальная гиперемия и гипертермия, присоединяются симптомы общей интоксикации. В отдельных случаях возможно распространение гнойного процесса с формированием флегмоны или развитием сепсиса.
Диагностика
Диагностика осуществляется врачом-травматологом. При отсутствии признаков поражения костей и суставов дополнительные исследования обычно не требуются, диагноз выставляется с учетом данных анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб больного и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференцировки с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. При сопутствующем поражении твердых структур выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Кроме ушиба дифференциальную диагностику иногда приходится проводить с переломами, надрывами связок и мышц, реже – с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе сосуда мелкого или среднего калибра и некоторыми другими состояниями, сопровождающимися плотным локальным отеком.
Лечение гематомы мягких тканей
Лечение обычно осуществляется амбулаторно, тактика определяется тяжестью процесса и временем с момента травмы. При свежих повреждениях конечности придают возвышенное положение, прикладывают холод (грелку с холодной водой, пакеты со льдом, завернутые в полотенце), накладывают давящую повязку для уменьшения кровотечения. После организации небольших образований назначают УВЧ, применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностно расположенные гематомы вскрывают в условиях травмпункта. При крупных и глубоких полостях, появлении признаков инфицирования показана госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование на фоне антибиотикотерапии. При неинфицированных гематомах после вскрытия рекомендовано тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.
Прогноз и профилактика
Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, исходом становится полное выздоровление. При отсутствии лечебных мероприятий возможно образование массива фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. При наличии инфекции сроки лечения и прогноз могут колебаться, зависят от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при получении повреждений.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом