Гематома в мягких тканях рентген

Значение рентгенологического исследования кровоподтеков в судебномедицинской практике

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. О.Х. Поркшеян) и кафедра рентгенологии (зав. — проф. Ш.И. Абрамов) Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей имени С.М. Кирова

Wintergaller, S. F. and Sсhеgоlеv, Р.Р.: The Significance of Roentgenological Examination of Bruises in Medico-Legal Practice

Поступила в редакцию 12/III 1962 г.

библиографическое описание:
Значение рентгенологического исследования кровоподтеков в судебномедицинской практике / Винтергальтер С.Ф., Щеголев П.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1962. — №4. — С. 3-6.

Работы, посвященные рентгенодиагностике кровоподтеков (В.А. Дьяченко, С.А. Рейнберг и др.), касаются, как правило, исследования обызвествленных гематом. Встречаются отдельные указания (Д.Г. Рохлин, A. Frantzell, G. Lemke, J. Carty и др.), что на рентгенограммах мягких тканей можно получить изображение и необызвествленных гематом, однако они касаются лишь общих сведений о рентгенологической картине гематомы и дифференциальной диагностике. В работах, посвященных судебномедицинскому исследованию кровоподтеков (О.И. Можай, А.П. Райская, М.И. Райский, Л.С. Свердлов и др. ) и использованию рентгенологического метода в судебной медицине (М.Г. Кондратов, А.И. Муханов, Фрегер и др.), каких-либо данных о рентгенологическом исследовании кровоизлияний не приводится.

Задачей настоящей работы является изучение рентгенологической картины свежих кровоподтеков, а также выяснение своеобразия их течения и исхода в рентгеновском изображении. Особое внимание обращалось на случаи, когда данные осмотра пострадавшего не позволяли с достоверностью установить диагноз вследствие поздних сроков освидетельствования или решить вопрос о том, имеется ли старая гематома или какое-либо патологическое образование в мягких тканях.

Всего было обследовано 45 мужчин и 33 женщины в возрасте от 18 до 55 лет. В 40 случаях кровоподтеки локализовались на плече, в 16 — на предплечье, в 12 — на бедре и в 10 — на голени. Повреждения являлись результатом воздействия тупых предметов.

Из общего количества обследованных у 5 полностью отсутствовали наружные признаки и клинические симптомы кровоизлияния, у 4 отмечалась болезненность при пальпации и припухлость, у 10 — слабо выраженная болезненность, у 3 человек в мягких тканях пальпировалось уплотнение при отсутствии других признаков. У остальных 56 пострадавших были обнаружены кровоподтеки размером от 2×1 до 7×4 см с различной степенью выраженности морфологических и клинических признаков.

Рентгенологическое исследование производилось в следующие сроки после нанесения травмы: до 6 часов — 11 человек, до 12 часов — 14 человек, до суток — 31 человек, до 2 недель — 14 человек, свыше 2 недель — 8 человек. Пострадавшие, рентгенография мягких тканей у которых была произведена в период до суток после травмы (свежие кровоподтеки), в дальнейшем обследовались через каждые 1—2 дня до полного исчезновения изменений в подкожной клетчатке.

Рентгенографию производили на аппарате УРДД-110-К-4, без кассет и усиливающих экранов. Для поглощения вторичных лучей, образующихся в штативе для снимков, под рентгеновскую пленку, завернутую в плотную бумагу, перед производством снимка подкладывали просвинцованную резину. Условия съемки: 40—42 kV, 80 mA, 1,5—1,8 секунды, фокусное расстояние 70 см. При этом на рентгенограммах отчетливо видны кожа, подкожная клетчатка и подлежащий слой мышц. Для сравнения производились аналогичные снимки неповрежденной конечности.

Кровоподтеки, образовавшиеся в течение первых суток после травмы, по характеру рентгенологической картины можно разделить на две группы.

Первая группа. Свежие массивные кровоизлияния, проникающие на всю толщу подкожной клетчатки (32 наблюдения), с выраженными клиническими признаками. Рентгенологически они представлены однородной интенсивной тенью, не отличающейся по плотности от тени мышц. Протяженность участка затемнения подкожной клетчатки составляет 8—9 см, что на 1—4 см превышает наибольший размер кровоподтека, определенный при осмотре. Границы тени кровоизлияния с неизмененными участками подкожной клетчатки не имеют четких контуров. В периферических отделах тень гематомы менее плотна и неоднородна, а в ряде случаев имеет тяжисто-петлистый вид на фоне пониженной прозрачности подкожной клетчатки. Толщина подкожной клетчатки на уровне кровоизлияния увеличена.

Вторая группа. Свежие кровоизлияния, занимающие часть толщины подкожной клетчатки (24 случая). При наружном осмотре эти кровоподтеки имеют меньшие размеры (от 2×1 до 4×3 см) и значительно менее выраженные клинические признаки. На рентгенограммах (рис. 1, а) протяженность тени гематомы (3—6 см) почти не отличается от длинника кровоподтека при осмотре. Участок затемнения всегда располагается в глубине подкожной клетчатки, а тень гематомы сливается с тенью мышцы. Между тенью гематомы и кожей располагается различной толщины полоса подкожной клетчатки, почти сохранившей свою структуру. Участок уплотнения чаще всего неоднороден, он более плотен в отделах, прилегающих к мышце. По мере удаления от тени мышцы все более отчетливыми на общем плотном фоне становятся участки просветления различной формы и размеров, имеющие ячеистое строение. В полосе подкожной клетчатки, между тенью гематомы и кожей, на фоне слегка пониженной прозрачности видны тяжистые плотные тени, преимущественно в продольном и косом направлениях. Край участка затемнения, обращенный к коже, всегда неровный и нечеткий. Периферические отделы кровоизлияния не отличаются по своей рентгенологической картине от соответствующих отделов массивного кровоизлияния.

Читайте также: Ткань для приготовления сыра

При рассасывании свежего кровоизлияния не отмечено строгой закономерности в сроках исчезновения тени гематомы. Удалось выявить некоторые признаки, которые, по нашему мнению, могут быть использованы для определения сроков нанесения повреждений. Рентгенологически рассасывание гематомы начинается всегда с ее периферических отделов. Через сутки после травмы тень кровоизлияния становится неоднородной, размеры ее уменьшаются. В периферических отделах появляются участки с ячеисто-тяжистым рисунком. С каждым последующим днем на месте неоднородной тени становятся все более заметными округлые и вытянутые ячейки, а по периферии появляется преимущественно продольная тяжистость. Граница с мышцей нечеткая, иногда не прослеживается. Через неделю (рис. 1, б) толщина подкожной клетчатки возвращается к норме; структура центральных отделов гематомы имеет вид выраженных тяжей, а местами — петель; в периферических отделах обнаруживается незначительное усиление тяжистого рисунка подкожной клетчатки, напоминающее нормальную ее структуру. Через две недели (клинические признаки к этому времени уже исчезают) патологические изменения наблюдаются лишь в центральных отделах бывшей гематомы, где видна нерезко выраженная тяжистость. Граница подкожной клетчатки с мышцей остается еще на некоторое время нечеткой. К концу месяца отмеченные изменения в подкожной клетчатке, как правило, уже не определяются.

Рис. 1. Кровоподтеки.
а — свежий кровоподтек, занимающий часть толщины подкожной клетчатки (задняя поверхность плеча):
1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — мышца; 4 — кость; 5 — тень гематомы, сливающаяся с тенью мышцы; б — рассасывающийся кровоподтек (задняя поверхность плеча); на месте гематомы — плотные линейные и петлистые тени (5).

Рис. 2. Остаточные явления бывшего кровоизлияния в подкожную клетчатку (передний отдел области коленного сустава). 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — плотные линейные и дугообразные тени на фоне подкожной клетчатки; 4 — сухожилия прямой мышцы бедра; 5 — передний отдел эпифиза бедра; 6 — жировое депо; 7 — собственная связка надколенника; 8 — передний отдел эпифиза большой берцовой кости; 9 — надколенник.

Рис. 3. Замедленное рассасывание кровоподтека (внутренняя поверхность голени). 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — тень нерассосавшейся гематомы; 4 — мышца; 5 — большая берцовая кость.

Гр-ка Б., 20 лет, по ее словам, за месяц до освидетельствования на верхних и нижних конечностях имела кровоподтеки, которые исчезли около недели назад. При осмотре наружных повреждений, субъективных жалоб и клинических признаков кровоподтеков не установлено. На рентгенограммах мягких тканей области левого коленного сустава (рис. 2) и обоих плеч обнаружена перестройка структуры, характерная для рассасывающихся кровоизлияний подкожной клетчатки.

Следует подчеркнуть, что использование приведенных рентгенологических признаков рассасывающегося кровоизлияния, с точки зрения сроков его возникновения, должно проводиться с учетом данных, получаемых при освидетельствовании пострадавшего. Дальнейшее изучение этого вопроса, особенно в сопоставлении с секционным и гистологическим методами исследования, представляет несомненный интерес.

В 22 случаях отмечалось замедленное рассасывание кровоподтеков. Клинически задержка рассасывания гематомы проявлялась в сохранении ограниченной или разлитой припухлости, болезненности и появлении определенных неприятных ощущений в области бывшего повреждения. В этой группе наблюдений делались однократные и повторные снимки в течение 1—6 месяцев после травмы.

Рентгенологически наблюдалась перестройка структуры подкожной клетчатки на ограниченном участке в виде: а) тяжистости, беспорядочного переплетения линейных тканей, образующих местами петлисто-тяжистый рисунок; б) наличия участков пониженной прозрачности, в различных отделах которых видна беспорядочная тяжисто-петлистая структура; контуры такого участка неровные, различной четкости; в) утолщения слоя подкожной клетчатки вне зависимости от структурных изменений последней; г) утолщения тени кожи. Отмеченные изменения могут наблюдаться изолированно или в различных сочетаниях.

Гр-ка К., 52 лет, освидетельствована через 3 месяца после травмы (побои), имевшиеся множественные кровоподтеки на туловище и конечностях исчезли за 1,5—2 месяца до осмотра. При пальпации отмечена слабо выраженная ограниченная болезненность в различных местах туловища и конечностей. При рентгенографии мягких тканей конечностей (рис. 3) обнаружены изменения, свидетельствующие о замедленном рассасывании кровоизлияний в подкожной клетчатке.

Читайте также: Spectra 962 мебельная ткань

В тех случаях, когда организация гематомы происходит на фоне патологических изменений в подкожной клетчатке (хронические тромбофлебиты, варикозные расширения вен и пр.), имеющих соответствующие признаки, описанная выше рентгенологическая картина выглядит не столь характерной.

Дифференциальная диагностика свежего кровоизлияния прежде всего должна быть проведена с воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки. В отличие от инфильтрации при свежем кровоизлиянии, помимо быстрой динамики рентгенологической картины, всегда виден участок уплотнения в подкожной клетчатке, в то время как при инфильтрации наблюдается своеобразная сетчатость. В фазе замедленного рассасывания или организации гематомы (без отложения извести в ней) необходимо дифференцировать ее от отека и инфильтрации подкожной клетчатки (равномерная сетчатость на фоне пониженной прозрачности), от изменений при склеродермии (продольная тяжистость, утолщение или истончение кожи, отсутствие инфильтрации), от медленно рассасывающихся лекарственных веществ (ограниченная овальной формы неоднородная тень с участками уплотнения округлой формы) и от опухолей подкожной клетчатки (фибромиома — ограниченная с четкими контурами тень, имеющая характерный структурный рисунок; фиброма — округлая однородная тень, плотная, с четкими контурами).

Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей — это заполненная кровью полость. Причиной ее возникновения является излитие крови из сосуда, поврежденного в результате травмы в полость мягких тканей. Чаще всего гематома — это плотное опухолевое образование, болезненное при давлении, сопровождающееся появлением отека.

При глубокой локализации проявляется изменением формы пораженного участка и увеличения его объемов. Диагностируется гематома на основании жалоб пациента, данных анамнеза и внешнего осмотра. Применяется консервативная терапия, однако в отдельных случаях может применяться вскрытие полости и дренирование пораженного участка.

Гематома мягких тканей — это одно из самых распространенных заболеваний, встречающихся в современной травматологической науке. Гематомы бывают:

• обширные и небольшие;
• подкожные, подфасциальные и внутримышечные.

Их можно обнаружить на любой части тела, однако существует закономерность, согласно которой небольшие гематомы чаще всего локализуются в области конечностей и головы, а обширные в области нижних конечностей и торса.

В большинстве случаев даже крупные образования рассасываются самостоятельно. Самым тяжело протекающим осложнением является заражение поврежденной области и как следствие развитие абсцесса. Данная патология с одинаковой частотой встречается среди всех категорий населения.

Причины

Появление гематом сопровождает все виды травматических повреждений (спортивные, производственные и бытовые). В большинстве случаев для развития гематомы требуется прямое воздействие внешней силы, интенсивного сдавливания, а также вызванное травматическим воздействием повреждение кровеносных сосудов (переломы, вывихи, разрыва мышц и связок). Способствовать развитию гематом могут заболевания, связанные с повышенной ломкостью сосудов и нарушением свертываемости крови.

Патогенез

В основе процесса формирования полости лежит процесс травматического поражения кровеносного сосуда (разрыва) без наличия открытой раны или при небольшом ранении.

Причинами нарушения целостности кровеносных сосудов являются:

• резкое интенсивное локальное воздействие при ударах, падениях и ушибах;
• повреждения, вызванные костным отломком при переломах или смешение одной анатомической структуры относительно другой при вывихах.

Под давлением кровь вытекает, образуя полости. Часть вытекшей крови просачивается сквозь окружающие ткани, провоцируя специфические изменения цвета близко расположенных кожных покровов. В последствии под воздействием распада эритроцитов цвет тканей может изменяться (при глубоких гематомах цвет кожных покровов не изменяется).

С течением времени гематома либо рассасывается, либо претерпевает ряд последовательных изменений, заканчивающихся ее полным рубцеванием. При вскрытии «свежих» образований изменение цвета и структуры крови не наблюдается (в редких случаях под воздействием тромбоцитов кровь может загустеть).

При дренировании застарелых образований наблюдается изменение цвета и густоты крови (она приобретает темно-бордовый или черный цвет). При вскрытии полости с начавшимся процессом рубцевания кровь принимает вид темной, твердой и плохо отделяющейся субстанции, что связано с началом процесса перерождения травмированных тканей в фиброзные. В случае инфицирования образования его полость заполняется гнойным экссудатом.

Классификация

Классификация гематом осуществляется с целью деления их на группы, выбора тактики лечения, оценки целесообразности проведения оперативного вмешательства и определение вероятного прогноза течения заболевания.

Читайте также: Пальтовая ткань glossy brush

В клинической практике выделяют следующие виды образований:

• По месту их локализации. Гематомы могут быть подкожными, внутри фасциальными и внутримышечными. Наиболее крупные полости могут образовываться внутри крупных мышц или фасций, что обуславливается большим количеством кровеносных сосудов.
• По состоянию поврежденного сосуда. По данному признаку выделяют пульсирующие (образующиеся при нарушении целостности крупных кровеносных сосудов, без формирования тромба) и не пульсирующие (образующиеся при нарушении целостности мелких и средних сосудов, с быстрым закрытием поврежденного сосуда тромбом).
• По состоянию излившейся крови. Выделяют несвернувшиеся (появляющиеся впервые дни после получения повреждений), свернувшиеся (проявляющиеся спустя несколько суток после травмы), лизированные (заполненные загустевшей, неспособной к свертыванию кровью).
• По отношению к окружающим тканям. Выделяют диффузные (практически не образуется полость, большинство излившейся крови просачивается сквозь окружающие ткани), ограниченные (излившаяся кровь образует внутреннюю полость, степень пропитывания окружающих тканей незначительна) и осумкованные («зрелые» образования, характеризующиеся наличием слоя фиброзной ткани, отделяющей полость от окружающих тканей).
• По тяжести поражения. Выделяют легкие (степень развития незначительна, не требуют лечения), средние (характеризуются значительным размером, для лечения требуется использование консервативного или оперативного лечения) и тяжелые (большие по размеру полости, отличающиеся большей болезненностью и более темным окрасом окружающих тканей, часто осложняются сопутствующими инфекциями и являются абсолютным показанием для проведения оперативного лечения).

Симптомы

Первыми признаками является возникновение болевых ощущений и местного отека. Главным отличием гематомы от других травматических поражений мягких тканей является более выраженная локализация припухлости, а также отсутствие мягкого перехода от пораженных структур к здоровым.

С течением времени отечность переходит на здоровые ткани, усиливается болезненность, ограничивается подвижность. Появляются жалобы на ощущение давления и распирания в травмированной зоне.

При поверхностной локализации образования, окружающие ткани окрашиваются в синий цвет. При более глубокой локализации проявляется повышение температуры кожных покровов, цвет которых практически не изменяется.

При пальпировании места образования отсутствует флуктуация, хорошо определяется наличие уплотнение и резкой боли. После формирования содержащей кровь полости, отчетливо проявляется такой положительный симптом, как зыбление.

Вначале травмированная область при пальпации напряжена, после уменьшения отека плотность травмированной области значительно снижается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное уменьшение отечности и выраженности болевых ощущений, а при неблагоприятном – увеличивается болезненность, появляется скованность во время движений.

Осложнения

Самым серьезным осложнением является возможность ее инфицирования, что способно спровоцировать появление нагноения и образование абсцесса, а также распространение инфекции по всему организму. Наиболее часто инфицирование происходит в случае наличия сопутствующих повреждений кожного покрова. При попадании возбудителя инфекции в образовавшуюся полость:

• усиливается болевой синдром;
• появляется гиперемия кожных покровов;
• проявляются симптомы общей интоксикации организма.

В особенно тяжелых случаях возможно распространение инфекционного процесса, а также развитие флегмоны и сепсиса.

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется квалифицированным специалистом. При отсутствии симптомов нарушения целостности костей и суставов дополнительные исследования, как правило, не требуются. Диагноз определяется с учетом анамнеза, жалоб и результатов лабораторного исследования.

При глубоко залегающих образованиях для оценки повреждений применяется ультразвуковое исследование травмированных мягких тканей. При наличии сопутствующих поражений твердых костных структур производится рентгенологическое исследование пораженного сегмента. Помимо этого, дифференциальную диагностику имеет смысл проводить в случае подозрения на наличие переломов, частичных или полных разрывов мышц и связок.

Лечение

Лечение данной патологии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. При «свежих» повреждениях пораженный участок помещают на возвышенность, прикладывают лед и накладывают давящую повязку.

Для ускорения восстановления назначаются физиотерапевтические процедуры и прогревания. Небольшие поверхностно локализованные образования вскрываются в условиях стационара. При крупных и глубоко локализованных гематомах, показано проведение вскрытия и дренирования в условиях травматологического отделения. При лечении инфицированных образований после вскрытия рекомендуется наложение тугой повязки и проведение антибиотикотерапии.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев прогноз течения заболевания положительный. Большинство образований рассасывается самостоятельно без соответствующего лечения. Гематомы для лечения, которых применялось хирургическое вмешательство, заживают приблизительно через 2-3 недели.

В средних и тяжелых случаях без соответствующего лечения возможно образование рубцов и присоединение вторичной инфекции. Самыми действенными методами профилактики является недопущение травматизма и обеспечения как можно раннего обращения за медицинской помощью.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом