Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) ― довольно редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся множественными узелками в слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечной трубки: тонкой и толстой кишки, а также желудка.
Распространенность этого заболевания до конца неизвестна, оно достаточно часто встречается у детей до 10 лет, однако иногда может наблюдаться и у взрослых лиц.
Классификация НЛГ
Выделяют две формы заболевания:
1) Фокальная НЛГ ― представлена отдельными очагами, локализованными чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке и других участках желудочно-кишечного тракта
2) Диффузная НЛГ ― для этой формы характерно вовлечение больших участков желудочно-кишечной трубки (например, вся тонкая кишка).
Этиопатогенез НЛГ
Патогенетические механизмы развития НЛГ до сих пор остаются неясными. Однако существуют несколько теорий, которые отличаются друг от друга в зависимости от того, имеется ли у пациента ассоциированное иммунодефицитное состояние или нет.
Так, если у пациента подтвержден иммунодефицит, то образование узелков в слизистой оболочке может быть результатом скопления предшественников плазматических клеток (неспособных к полноценному созреванию В-лимфоцитов).
НЛГ при отсутствии нарушений иммунодефицита может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника. Эта гипотеза предполагает наличие постоянных раздражителей (триггеров) в просвете желудочно-кишечной трубки, чаще всего инфекционного происхождения. Повторяющаяся стимуляция иммунных клеток может привести к возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Такой механизм может объяснить нередкую ассоциацию лямблиоза и Helicobacter pylori с НЛГ (см.ниже).
Клинические проявления НЛГ
Зачастую НЛГ не имеет никаких симптомов и является случайной находкой во время эндоскопического исследования желудка, толстой и тонкой кишки. Однако некоторые исследователи связывают НЛГ с желудочно-кишечными симптомами, такими как хроническая диарея, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение (оккультное или явное, из прямой кишки) и кишечная непроходимость (очень редко). У части пациентов может отмечаться потеря белка и снижение массы тела.
Насколько велик вклад НЛГ в возникновение симптомов, до сих пор остается неясным. Является ли это состояние первопричиной жалоб или НЛГ ― всего лишь случайная находка у пациента с желудочно-кишечной симптоматикой? Вопросов больше, чем ответов.
Ассоциированные с НЛГ заболевания и состояния
Достаточно часто по сравнению с другими лицами НЛГ выявляется у пациентов с иммунодефицитами. Так, 20% больных, страдающих общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД), имеют НЛГ. ОВИД ― заболевание, характеризующееся снижением уровней иммуноглобулинов различных субклассов (G, A, M), нарушенным иммунным ответом из-за снижения выработки антител. Пациенты часто страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями дыхательных путей, аутоиммунными заболеваниями и имеют повышенный риск развития онкологических патологий. НЛГ при ОВИД обычно генерализованная, с вовлечением всей тонкой кишки.
НЛГ нередко ассоциирована с селективным дефицитом IgA, который выявляется у 1 из 300-700 лиц европеоидной расы. У таких людей отмечается снижение уровня IgA в крови ниже 0,7 г/л при нормальных или даже повышенных уровнях других иммуноглобулинов. Большинство лиц с селективным дефицитом IgA бессимптомны, однако у части из них встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, аллергии и желудочно-кишечные патологии (целиакия, НЛГ).
НЛГ может быть ассоциирована с лямблиозом как у лиц с нормальным иммунным ответом, так и с иммунодефицитом. Триада НЛГ + лямблиоз + снижение уровня гамма-глобулинов известна как синдром Германа (англ. Herman’s syndrome).
Инфекция Helicobacter pylori может быть причиной развития НЛГ с вовлечением желудка и 12-перстной кишки.
НЛГ также нередко встречается у лиц с ВИЧ-инфекцией, может быть ассоциирована с семейным аденоматозом толстой кишки и синдромом Гарднера.
Существуют данные о возможной ассоциации синдрома раздраженного кишечника (СРК) с НЛГ. При этом рядом авторов НЛГ рассматривается как проявление малоактивного воспаления в слизистой оболочке толстой кишке у пациентов с СРК.
Осложнения НЛГ
НЛГ ― заболевание доброкачественное, и крайне редко приводит к развитию осложнений. Однако описаны случаи кишечной непроходимости у лиц с распространенным процессом в тонкой кишке, а также кишечных кровотечений..
Известно, что у лиц с НЛГ повышается риск лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы), однако точный риск не установлен.
Диагностика НЛГ
Существует два основных метода диагностики НЛГ:
1) Эндоскопический ― выявление узелков различных размеров (2-10 мм, в среднем 5 мм) на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки, толстой/прямой кишки. Такие узелки (чаще всего в виде выступающих папул) могут быть обнаружены при гастроскопии (ЭГДС), колоноскопии, энтероскопии или капсульной эндоскопии.
Читайте также: Остатки плацентарной ткани в полости матки
На фото ― НЛГ в 12-перстной кишке.
2) Гистологический метод ― выявление в слизистой оболочке и в поверхностной части подслизистого слоя увеличенных (гиперплазированных) лимфоидных фолликулов, которые обычно формируют группы, и могут практически сливаться между собой.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ЛНГ проводится с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома тонкой кишки, желудка). При локализации НЛГ в толстой кишке ее элементы (узелки) могут напоминать аденоматозные полипы.
Важно помнить, что у некоторых пациентов при проведении илеоколоноскопии в подвздошной кишке могут также выявляться лимфоидные фолликулы. В этой зоне концентрация лимфоидных фолликулов максимальная по сравнению с другими отделами кишечной трубки. При этом в отличие от НЛГ узелки (те самые лимфоидные фолликулы) небольших размеров (1-3 мм, реже больше), они располагаются отдельно друг от друга, не сливаясь, между ними видны участки нормальной слизистой. Эти изменения не следует рассматривать как патологию, они ― вариант нормы.
Лечение НЛГ
Сама по себе ЛНГ не требует лечения. В случае, если имеются ассоциированные заболевания (лямблиоз, инфекция Helicobacter pylori), следует провести терапию, направленную на удалению возбудителя.
Прогноз НЛГ
Прогноз НЛГ в целом благоприятный, в большинстве случаев требуется лишь динамическое наблюдение за пациентом.
Гиперплазия лимфоидной ткани это рак или нет
1. Аббревиатуры:
• Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
• Лимфома из лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT)
2. Определение:
• Группа лимфопролиферативных заболеваний, характеризующихся поликлональной лимфоидной инфильтрацией:
о Фолликулярный бронхиолит
о ЛИП
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов (болезнь Кастлемана)
о Внутрилегочные лимфоузлы
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Фолликулярный бронхиолит:
— Центрилобулярные очаги и утолщение стенок бронхов
о ЛИП:
— Центрилобулярные очаги, «матовое стекло», кисты в легких
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
— Единичные/множественные очаги/объемные образования
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
— Уницентрическая: образование средостения или корня легкого
— Мультицентрическая: лимфаденопатия средостения и патологические изменения легочной паренхимы, обусловленные ЛИП
о Увеличение внутрилегочных лимфоузлов:
— В периферических и базальных отделах легких
2. Рентгенография легких при реактивных лимфопролиферативных заболеваниях:
• Фолликулярный бронхиолит:
о Рентгенография: чаще всего норма
о Неспецифические изменения: увеличение объема легких, утолщение стенок бронхов, мелкие очаги с нечеткими контурами
• ЛИП:
о Ретикулонодулярные изменения:
— Преимущественное поражение нижних долей
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Единичный узел/объемное образование (65% случаев)
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
о Уницентрическая (локальная):
— Объемное образование средостения или корня легкого; может содержать обызвествления
о Мультицентрическая (диссеминированная):
— Расширение средостения
— Поражение легочной паренхимы, аналогичное ЛИП
• Внутрилегочные лимфоузлы
о Периферические узлы ниже уровня бифуркации трахеи ( 
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 36 лет с синдромом Шегрена и лимфоидной интерстициальной пневмонией визуализируются тонкостенные кисты заполненные газом, а также центрилобулярные очаги.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки интерстициальной лимфоидной пневмонии: диффузная лимфоидная инфильтрация легочного интерстиция с разбросанными реактивными лимфоидными фолликулами. Кисты обусловлены расширением дыхательных путей дистальнее зоны сужения. 
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 45 лет с синдромом Шегрена и лимфоидной интерстициальной пневмонией визуализируются тонкостенные кисты, содержащие газ. Определяется утолщение бронховаскулярных пучков на фоне ретикулярных изменений.
(Справа) На корональной КТВР у этой же пациентки визуализируются тонкостенные кисты, заполненные газом, на фоне ретикулярных изменений (пневмофиброз). Длительно существующая лимфоидная интерстициальная пневмония иногда может прогрессировать в легочный фиброз, проявляющийся ретикулярными изменениями и «сотовым легким». 
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 41 года с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируется очаг с лучистыми контурами в верхней доле правого легкого. Солитарные или множественные очаги, или объемные образования -наиболее типичные лучевые проявления лимфоидной гиперплазии. Картина может быть неотличима от первичного рака легкого.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этой же пациентки, визуализируются множественные сливные реактивные лимфоидные фолликулы с сохранными мантийными зонами, а также неизмененные межфолликулярные плазматические клетки, замещающие паренхиму легкого.
Читайте также: Делаем игрушку из ткани
3. КТ легких при реактивных лимфопролиферативных заболеваниях:
• КТВР:
о Фолликулярный бронхиолит:
— Микроузелки (центрилобулярные, двухсторонние, часто с диффузным распределением)
— Участки «матового стекла» (несегментарные)
— Очаги в виде «дерева в почках»
— Утолщение стенок бронхов
— «Мозаичная» картина
о ЛИП:
— Зоны «матового стекла»
— Центрилобулярные очаги
— Утолщение бронховаскулярных пучков
— Утолщение междольковых перегородок
— Мелкие субплевральные очаги
— Кистозные изменения легких
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
— Единичные/множественные очаги или объемные образования 2-4 см в поперечнике:
Симптом «воздушной бронхографии»
— Опухолеподобные участки консолидации
— Лимфаденопатия средостения/корней легких
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
— Уницентрическая:
Мягкотканное образование, интенсивно накапливающее контраст
— Мультицентрическая:
Диффузная лимфаденопатия средостения
Центрилобулярные очаги
Тонкостенные кисты
Утолщение бронховаскулярных пучков
Утолщение междольковых перегородок
о Внутрилегочные лимфоузлы:
— Мягкотканной плотности
— Хорошо отграниченные
— Округлые, овоидные, треугольные, трапециевидные
— 
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 51 года с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируются множественные очаги с просветлениями в центре (симптом «воздушной бронхографии»). Нодулярная лимфоидная гиперплазия может проявляться единичными или множественными внутрилегочными узлами.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, визуализируются лимфоидные фолликулы на фоне лимфатической и плазмоклеточной инфильтрации, и утолщения легочного интерстиция. Может обнаруживаться также фиброз различной степени выраженности и (в отдельных случаях) гигантские клетки. 
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 28 лет с нодулярной лимфоидной гиперплазией визуализируются сгруппированные очаги в виде «дерева в почках», и сливные очаги неправильной формы. Эта картина нетипична для нодулярной лимфоидной гиперплазии.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с ан-гиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов визуализируются множественные внутрилегочные очаги с обеих сторон. К другим изменениям относятся утолщение междольковых перегородок и перибронховаскулярных тканей, участки «матового стекла» и консолидации, плевральный выпот. 
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов корня правого легкого визуализируется большое мягкотканное объемное образование, окружающее промежуточный бронх. Уницентрическая ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов может проявляться медиастинальной лимфаденопатией/объемным образованием с накоплением контраста и обызвествлениями.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией пери васкулярных лимфоузлов средостения визуализируется контрааидующееся образование с грубыми обызвествлениями.
в) Дифференциальная диагностика реактивных лимфопролиферативных заболеваний:
1. Лимфома:
• Единичные или множественные очаги/объемные образования, опухолеподобные участки консолидации
• Лимфаденопатия средостения/корней легких
• Моноклональная пролиферация
• Иммуногистохимическое исследование остается важнейшим методом диагностики
2. Метастазы в легких:
• Злокачественная опухоль в анамнезе
• Округлые очаги с четкими контурами
• Преимущественное поражение периферических отделов и нижних долей легких
• КТ: симптом «гало» (гиперваскулярные очаги)
3. Рак легкого:
• Наиболее частое объемное образование легкого у взрослых
• Преимущественное поражение верхней доли
• Неровные, бугристые, или лучистые края
• Связь с курением
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 27 лет с ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов (болезнью Кастлемана) и ВИЧ-инфекцией визуализируются лимфоузлы корней обоих легких, накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с уницентрической ангиофолликулярной гиперплазией лимфоузлов и поражением тимуса визуализируется мягкотканное образование вблизи кровеносных сосудов средостения. Обратите внимание, что образование имитирует первичную лимфому средостения. Дифференциальная диагностика основана исключительно на данных патологического исследования. 
(Слева) На корональной ПЭТ/КТ с ФДГу этого же пациента определяется патологическое накопление ФДГ в объемном образовании средостения. Накопление ФДГ характерно для ангиофолликулярной гиперплазии лимфоузлов. Тем не менее, стандартизованный уровень накопления (SUV) обычно ниже, чем при лимфоме высокой степени злокачественности.
(Справа) Нами крофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, определяется характерная картина послойной лимфоцитарной инфильтрации в виде «луковой шелухи» в мантийной зоне лимфоидных фолликулов наряду с выраженной межфолликулярной стромой. 
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 49 лет визуализируется внутрилеточный лимфоузел в виде субплеврального очага в нижней доле правого легкого с небольшим тяжом, протягивающимся к плевре. Внутрилегочные лимфоузлы часто обнаруживаются по ходу междолевой плевры. В некоторых случаях специфичного распределения и морфологии может быть достаточно, чтобы отказаться от дополнительных методов диагностики.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этой же пациентки, визуализируется внутрилегочный субплевральный лимфоузел с реактивными лимфоидными фолликулами.
Читайте также: Ткань амиго блю мебельная
• Фолликулярный бронхиолит:
о Мелкие перибронхиальные лимфоидные очаги и фолликулы
о Возможна также лимфоидная инфильтрация тканей вдоль междольковых перегородок, сосудов, плевры
о В-лимфоциты обычно CD20 и CD79a (+)
о Иногда обнаруживаются неспецифические сопутствующие находки: фокусы организующейся пневмонии, обструктивной пневмонии, или нейтрофильный экссудат в просвете бронхиол
• ЛИП:
о Интерстициальная инфильтрация зрелыми лимфоцитами, плазматическими клетками, и другими одноядерными клетками
о Нодулярные лимфоидные скопления с реактивными герминальными центрами
о Поликлональные В-клетки в лимфоидных фолликулах и Т-клетки в легочном интерстиции
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Множественные реактивные фолликулы без лимфоэпителиальных очагов
— Классические признаки MALT-лимфомы
о Герминальные центры: положительная окраска на В-клетки CD20(+); межфолликулярные лимфоциты: положительная окраска на Т-клетки CD3, CD43, CD5
о Межфолликулярный фиброз различной степени выраженности
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
о Гиалиновый васкулярный тип:
— Концентрические кольца, образованные лимфоцитами мантийной зоны и склерозированными кровеносными сосудами в герминальных центрах
о Плазмоклеточный тип:
— Выраженная межфолликулярная строма с множеством плазмоцитов и мелких кровеносных сосудов
о Большое количество фолликулярных дендритных клеток в инволютивно измененных плазматических клетках, CD21, CD23, или CD35 (+)
• Внутрилегочные лимфоузлы:
о Антракоз, силикотические узлы, реактивные фолликулы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Фолликулярный бронхиолит:
— Аутоиммунное заболевание в анамнезе (например ревматоидный артрит)
— Прогрессирующее диспноэ (наиболее типичный признак)
— Рецидивирующая пневмония и диспноэ часто встречаются у пациентов с иммунодефицитом
о ЛИП:
— Синдром Шегрена (реже ревматоидный артрит) в анамнезе
— Кашель и затруднение дыхания в течение > 3 лет у пациента с идиопатической ЛИП
— Вторичная ЛИП:
Клинические проявления варьируют в зависимости от основного заболевания
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
— Симптоматика может отсутствовать
— У большинства пациентов системные проявления отсутствуют
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
— Уницентрическая форма:
Симптоматика отсутствует
— Мультицентрическая форма:
Связь с синдромом POEMS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, пролиферативное заболевание моноклональных плазмоцитов, изменения кожи), саркома Капоши, СПИД
Анемия, потеря веса, кашель, диспноэ, лихорадка
о Внутрилегочные лимфоузлы:
— Бессимптомное течение
— В связи с возрастающим использованием КТ все чаще выявляются мелкие внутрилегочные очаги, в т.ч. внутрилегочные лимфоузлы
2. Демография:
• Возраст:
о Фолликулярный бронхиолит:
— Варьируете зависимости от типа (первичный или вторичный)
о ЛИП:
— Чаще встречается у женщин
— Пятое десятилетие жизни
о Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
— Пациенты среднего и старшего возраста
— Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой
о Ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов:
— Уницентрическая:
Пик приходится на четвертое десятилетие
— Мультицентрическая:
Чаще заболевают женщины
Четвертое десятилетие жизни
о Внутрилегочные лимфоузлы:
— 4-8 десятилетие жизни; пик в пятом десятилетии
3. Течение и прогноз:
• Фолликулярный бронхиолит:
о Прогноз зависит от возраста возникновения симптоматики и предрасполагающих состояний
• ЛИП:
о Вариабельное клиническое течение:
— Патологические изменения паренхимы могут спонтанно разрешаться или оставаться стабильными
о У малой части пациентов возникает обширный пневмофиброз
• Нодулярная лимфоидная гиперплазия:
о Прогноз благоприятный
• Ангиофолликулярная гиперплазия:
о Уницентрическая:
— Доброкачественное клиническое течение и благоприятный прогноз
о Мультицентрическая:
— Неблагоприятный прогноз
• Внутрилегочные лимфоузлы:
о Случайная находка, благоприятный прогноз
е) Список использованной литературы:
1. Arcadu A et al: Lymphoid Interstitial pneumonia and other benign lymphoid disorders. Semin Respir Crit Care Med. 37(3):406-20, 2016
2. Sirajuddin A et al: Primary pulmonary lymphoid lesions: radiologic and pathologic findings. Radiographics. 36(1):53-70, 2016
3. Carrillo J et al: Lymphoproliferative lung disorders: a radiologic-pathologic overview. Part I: reactive disorders. Semin Ultrasound CT MR. 34(61:525-34, 2013
4. Shaham D et al: CT features of intrapulmonary lymph nodes confirmed by cytology. Clin Imaging. 34(3)4 85-90, 2010
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 9.1.2022
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом