Гнойная инфекция кисти гнойное воспаление мягких тканей
Кожный панариций является наиболее простым видом гнойного воспалительного процесса на кисти. Очаг располагается внутрикожпо. Кожа приподнимается плоским гнойным пузырем эпидермиса. К процессу нередко присоединяется лимфангоит или лимфаденит. Лечение кожного панариция простое: полное удаление отслоившегося эпителия и наложение защитной повязки.
Однако если под удаленным некротизированным эпителием имеется небольшое отверстие, из которого при надавливании выделяется гной, то речь идет о панариции в форме «запонки». Это означает, что в более глубоких слоях в подкожной ткани имеется абсцесс.
В таких случаях подкожный очаг вскрывается по всем правилам, под проводниковой анестезией или под наркозом.
Панариций ногтя (паронихия)
Ороговевающий эпителий околоногтевого валика легко повреждается, а на этом месте возникает воспалительный процесс. В углублении между ногтем и околоногтевым валиком условия распространения инфекции чрезвычайно благоприятны. Она может распространяться вокруг ногтя без какого-либо препятствия (рис. б, в).
Воспаление околоногтевого валика называется паронихией. Если процесс переходит на подкожные ткани, то следует говорить об около- или периногтевом панариции (рис. а, б, в).
Наиболее частая причина паронихии — инфицирование при маникюре. При этой процедуре кожица околоногтевого валика отдавливается и отрезается, вызывая повреждения. Кроме того, при небрежно сделанном маникюре может раскрываться ложе между околоногтевым валиком и пластинкой ногтя, что создает все условия для инфицирования.
Вследствие нагноительного процесса ткани разрыхляются, в процесс вовлекается материнское ложе и ноготь отделяется от последнего. При паронихии отмечаются гиперемия кожи и болезненность пальца. Повышение температуры и ухудшение общего состояния больного не наблюдаются. Лечение: до развития нагноения накладывается противовоспалительная повязка и рука фиксируется на шине.
а-в — паронихия (а), поверхностный околоногтевой панариций (б), глубокий околоногтевой панариций (в)
г-е — продольный разрез через г) паронихии, д) околоногтевой панариций и е) подногтевой панариций (по схеме Хенцла)
ж — паронихия, оставленная без вмешательства в течение нескольких дней с целью «созревания». Над абсцессом виден некроз кожи
На почве паронихии может возникать подногтевой панариций. Последний возникает и непосредственно после колотых ран подногтевой ткани или же вследствие подногтевых заноз. Нередко он является следствием подногтевой гематомы, возникшей на почве сдавления или защемления кончика пальца. Своевременное удаление подногтевой гематомы путем трепанации ногтя предупреждает наступление подобного осложнения. При подногтевой панариции воспалительный нагноительный процесс приподнимает ноготь до ногтевого ложа.
Инфицирование околоногтевой ткани влечет за собой нагноение и смежных областей. При этом воспалительный процесс располагается по бокам ногтя и в более глубоких слоях. Процесс имеет тенденцию распространяться в волярную сторону. Подногтевые соединительнотканные пучки проходят перпендикулярно от ногтевого ложа к надкостнице, отсюда понятно, что подногтевой панариций часто осложняется костным процессом.
Паронихия обычно является доброкачественным процессом, хотя она имеет тенденцию к хроническому течению. После кажущегося быстрого излечения процесс может вспыхнуть снова. При хронической форме паронихия может переходить на концевой сустав. Кроме того, после хронической паронихии ноготь очень часто деформируется, надрывается и поверхность его становится шероховатой.
При наличии хронической паронихии часто возникает подозрение на грибковое заболевание ногтя, что нередко наблюдается у тех людей, руки которых часто находятся в воде. Множественные грибковые паронихии часто встречаются у кондитеров и пивоваров. Паронихии, возникающие вследствие инфекции после маникюра, имеют особенно неблагоприятное течение: рекомендуется своевременное введение антибиотиков. Поверхностные формы околоногтевого панариция требуют такого же лечения, как кожные панариции.
Некротизированный эпидермис удаляется и проверяется, не имеет ли место подногтевое распространение процесса. Переход на более глубокие ткани, как правило, начинается у угла ногтя.
При наличии более глубоких процессов гнойник вскрывается при помощи дугообразного разреза, идущего параллельно краям ногтя. Если накоплени гноя наблюдается под корнем ногтя, то подход к процессу такой же, как в случае подногтевого панариция.
При буллезной форме подногтевого панариция, располагающегося у дистального свободного края ногтя, кроме удаления гнойного пузыря из ногтя следует вырезать треугольный участок. Следует обращать внимание на возможное наличие в тканях под абсцессом инородного тела (стекло, металл, дерево и др.), которые подлежат обязательному удалению как причины нагноительною процесса. В таких случаях необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.
Читайте также: Как называется трикотажная ткань в полоску
Полное удаление ногтя в случае дистально расположенного подногтевого панариция требуется только в том случае, если процесс уже перешел на более проксимальные отделы. Никогда нельзя забывать о том, что подногтевой панариций может быть проявлением более глубокого подкожного или же костного процесса.
Для лечения проксимально отграниченных форм как острого, так и хронического подногтевого панариция, может оказаться достаточной резекция части ногтя, рекомендованная Канавелем. Разрез при этом проводится в продолжении боковых краев ногтя. Затем над корнем ногтя отсепаровывается кожный лоскут, имеющий основание в проксимальном направлении, он откидывается и корень ногтя резецируется. Дистальная часть ногтя оставляется на меае.
Гной, некротические ткани и грануляции, расположенные под резецированным участком ногтя, удаляются, а кожный лоскут укладывается на место над тонкой резиновой полоской. Оставленная дистальная часть ногтя чрезвычайно ценна при послеоперационном лечении: она защищает матрикс, при ее целости кончик пальца не является болезненным, она предотвращает прилипание повязки и создает возможность для более ранней функции пальца.
а — дугообразный разрез для вскрытия паронихии
б-в — отсепаровывание кожи и резекция ногтя поповоду проксимального подногтевого панариция
Однако при глубоком и обширном подногтевом панариции частичная резекция ногтя не приводит к улучшению и полное удаление ногтя в таких случаях не может быть избегнуто. Это же относится и к таким формам хронической паронихии, где воспаленная ткань уже приподняла ноготь (хронический «parongentic»).
Если подногтевой панариций не отграничился проксимально или дистально, или же образовался околоногтевой панариций, то полное удаление ногтя является неизбежным. Это вмешательство проводится при обескровливании под проводниковой анестезией или же под рауш-наркозом. Ногтевая пластинка разрезается посредине на две части, начиная от свободного края до самого корня ее, а затем обе половины удаляются при помощи зажима Пеана.
Удаление не должно быть ни разрыванием, ни оттягиванием, при помощи перекручивания инструмента ноготь следует приподнять от ложа и отклонять в сторону, таким образом предупреждается отрыв матрикса и части околоногтевого валика. После этого приподнимается и околоногтевой валик для удаления возможных остатков ногтя и некротических тканей. На ногтевое ложе накладывается мазевая повязка, так как сухая повязка может прилипнуть, и тогда смена повязки без обезболивания или рауш-наркоза не представляется возможной.
Вырастание ногтя продолжается в течение 100—120 дней. Многие авторы (Бёлер, Крёмер) при любой форме подногтевого панариция рекомендуют тотальную резекцию ногтя, в то время как Канавель, Изелен, Зегессер считают достаточной резекцию проксимальной части его, в интересах защиты ногтевого ложа и безболезненного заживления.
При лечении тяжелых форм паронихии, где угрожает опасность распространения процесса вглубь, следует применять антибиотики. По данным Винкелмейера, благодаря комбинированному оперативному и местному инфильтрационному лечению пенициллином средняя продолжительность лечения снизилась от 12,3 до 5,8 дней. Продолжительность лечения при применении общего лечения пенициллином у Беркли 12,72 дней, а при местном применении его — 15,25 дней.
Уатсон пишет, что после оперативного лечения и применения стрептомициновой мази в течение 2—3 дней больные становились трудоспособными. Мы считаем, что для людей физического труда это является маловероятным. Мы полностью согласны с установками Клаппа и Бекка: при сравнении различных способов лечения более правильно принимать во внимание полную продолжительность лечения, а не срок трудоспособности, так как последний меняется в широких пределах в зависимости от профессии больного.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гнойная инфекция кисти гнойное воспаление мягких тканей
Развитию инфекционного процесса благоприятствует множество факторов, включая неудаленные инородные тела, тугие повязки на ранах или венозный и лимфатический застой после переломов костей. Золотистый стафилококк высевают в 50% случаев инфекции кисти, вслед за ним по частоте идет бета-гемолитический стрептококк, высеваемый в 15% случаев. Другими типичными микроорганизмами являются аэробактер, энтерококк, кишечная палочка.
Тем не менее в 70% случаев инфекций кисти высевается смешанная флора. Развивающееся в течение нескольких часов воспаление обычно свидетельствует о том, что микробным агентом является стрептококк. Напротив, инфекция, вызванная стафилококком, развивается в течение нескольких дней. Признаками инфекции кисти являются местное повышение температуры, покраснение, боль и часто пульсация, а также опухание и болезненность. Позже отмечается флюктуация.
Читайте также: Народные куклы из ткани история
Инфекции с вовлечением в процесс сухожилий вызывают ограничение движений и болезненность по ходу сухожилий. Основой лечения любой инфекции кисти являются иммобилизация лонгетой с приданием конечности приподнятого положения и назначение соответствующих антибиотиков. При любой ране неиммунизированному больному следует ввести противостолбнячную сыворотку. Иммобилизацию проводят в положении, позволяющем наилучшее дренирование при всех инфекциях кисти. Поскольку золотистый стафилококк и бета-гемолитический стрептококк высеваются с частотой до 75%, антибиотик необходимо выбирать с расчетом его эффективности против этих возбудителей.
Препаратами выбора при большинстве инфекционных процессов кисти являются метициллин, эритромицин и цефалоспорины.
Фурункул и карбункул. Фурункулы и карбункулы встречаются довольно часто на тех местах кисти и руки, где растут волосы. Возбудителем обычно является золотистый стафилококк. В раннем периоде заболевания лечение включает покой, иммобилизацию, приподнятое положение конечности и системные антибиотики. При сформировавшемся абсцессе происходит его опорожнение либо спонтанно, либо через маленький разрез, сделанный скальпелем с лезвием № 11 над местом максимальной флюктуации. Дренирование ускоряется наложением согревающих компрессов. При неадекватном лечении фурункул и карбункул могут привести к развитию целлюлита кисти.
Пиодермия. Представляет собой гнойничковое заболевание кожи, развивающееся вокруг шва или неудаленного инородного тела кисти, обычно под влажной повязкой. Гранулема может достигать 20 мм в диаметре, но обычно размеры ее не превышают 3—5 мм. Эти образования болезненны. В случае небольших гранулем (3 мм) их лечат открытым способом и подсушиванием. Большие пиодермы иссекают вместе с поверхностным слоем кожи и лечат, как обычную рану.
Целлюлит. Целлюлит может развиться после царапин, уколов кожи или любого другого ранения кисти при неадекватной иммобилизации или небрежном уходе и часто встречается у наркоманов и алкоголиков. В зависимости от вида повреждающего фактора процесс может развиваться медленно или быстро. Для предупреждения развития отека кисть иммобилизуют, конечности придают приподнятое положение.
В случае быстропрогрессирующего (в течение нескольких часов) целлюлита показана фасциотомия, поскольку высока вероятность некроза, вызванного гемолитическим стрептококком. Этот тип целлюлита подлежит немедленной декомпрессии и хирургической обработке, а также антибиотикотерапии в больших дозах. Больных с целлюлитом кисти любой степени выраженности и нарушением ее функции, а также всех больных с сопутствующим диабетом следует госпитализировать.
Инфекции околоногтевых тканей кисти
Паронихия и эпонихий. Паронихия — воспаление околоногтевого валика на лучевой или локтевой стороне пальца. Эпонихий — воспаление надногтевой пластинки. Они могут быть связаны с целлюлитом при распространении инфекции в проксимальном направлении в ткани, окружающие ногтевой валик. В типичных случаях больной обращается в отделение неотложной помощи с абсцессом, четко локализованным вокруг ногтевого валика или у основания ногтя. Большинство этих заболеваний вызывается стафилококковой инфекцией. Лечение заключается во вскрытии и дренировании.
Используют скальпель №11, вскрытие делают, скользя по ногтевой пластинке под околоногтевой валик до получения гноя. Ногтевой валик просто приподнимают, давая отток гною. Разрез обычно не требуется, за исключением больших абсцессов. Больному нужно посоветовать продолжать прикладывать теплые компрессы. При сопутствующем проксимальном целлюлите назначают системные антибиотики.
Подногтевой и подэпонихиальный абсцессы. Подногтевой абсцесс отслаивает ногтевую пластинку от своего ложа. Для дренирования удаляют только основание ногтя. Дистальный отдел ногтевой пластинки обычно не удаляют. Для отделения матрикса от надногтевого валика между ними на несколько дней помещают тонкую полоску марли. Эту процедуру выполняют под проводниковой анестезией. Больным с абсцессом надногтевого валика, вызванным попаданием занозы или колотой раной, в дистальном отделе ногтя над абсцессом нужно вырезать небольшое «окно». При этих инфекциях следует искать инородное тело.
Инфекции клетчаточных пространств кисти
Фелон — гнойное воспаление подушечки пальца (разновидность панариция). Вскрытие и дренирование его следует проводить через точку максимальной болезненности. Лучшим разрезом считают продольный по средней линии прямо над абсцессом, не доходя до сгибательной борозды. Это позволяет избежать повреждения сосудов и нервов пальца. При этом весьма распространенном заболевании предложено немало других разрезов (по типу «рыбьего рта», боковой и др.). Все они приводят к некрозу, ишемии, анестезии кончика пальца и, кроме того, формированию более болезненного рубца, чем при срединном разрезе.
Читайте также: Сделаем из ткани шкатулки
Воспаление межпальцевой перепонки. Воспаление межпальцевой перепонки развивается обычно при колотых ранах в этой области. Как правило, абсцесс располагается на дорсальной поверхности. Дренирование осуществляют разрезом по дорсальной поверхности перепонки, который должен быть продольным (в первом межпальцевом пространстве для избежания контрактуры — зигзагообразным). Эта инфекция часто приводит к тугоподвижности плюснефалангового сустава, если только вовремя не начато лечение, заключающееся во вскрытии, дренировании абсцесса, приподнятом положении конечности и назначении антибиотиков.
Срединное пространство ладони. Воспаление в данном участке развивается вследствие распространения инфекции из смежных влагалищ сухожилий сгибателей или при колотых ранах ладони. Ладонная фасция находится под большим натяжением, что приводит к выраженному отеку тыльной поверхности ладони. Однако точкой максимальной болезненности является средний отдел ладони. Этот абсцесс подлежит немедленному вскрытию и дренированию в операционной.
Дорсальное подапоневротическое и подкожное пространство. Тыльная поверхность кисти покрыта свободной, растягивающейся кожей, позволяющей накапливаться отечной жидкости при воспалении в другом отделе кисти. Этот отек тыльной поверхности кисти следует дифференцировать от инфекции подкожного пространства и подапоневротических флегмон на тыле кисти и по ходу сухожилий длинных разгибателей пальцев соответственно. Инфекция сопровождается болезненностью, которой никогда не бывает при простом отеке тыльной поверхности кисти. Эти инфекции обычно требуют дренирования через множественные разрезы. Больных следует направлять к хирургу.
Септический тендовагинит. Влагалища сухожилий сгибателей и разгибателей могут инфицироваться при порезах и колотых ранах, особенно в местах кожных суставных складок, где сухожилие со своим влагалищем находится в непосредственной близости к коже. Чаще всего инфекции вызывают золотистый стафилококк и стрептококк. Поскольку препятствия для распространения инфекции нет, в процесс вовлекается сухожильное влагалище на всем своем протяжении.
Диагноз ставят, растягивая пораженное синовиальное влагалище, стараясь при этом избежать пальпации над сухожилием, или с помощью активного или пассивного разгибания пальца. Диагноз можно также поставить, разгибая палец и приподнимая его за кончик ногтя, что вызывает сильнейшую боль по ходу сухожилия сгибателя. Этих больных госпитализируют. Конечность иммобилизуют с приданием ей приподнятого положения, назначают соответствующие антибиотики. Если быстрого разрешения процесса не наступает, показана хирургическая декомпрессия.
Укусы кисти
Укусы человеком относят к очень серьезным повреждениям, особенно в тканях с плохим кровоснабжением — связках, суставах или сухожилиях кисти. Хотя в рану при этом попадает множество микроорганизмов, самым патогенным из них является анаэробный стрептококк. Однако нередко встречается и золотистый стафилококк, в этом случае антибиотиками выбора будут цефалоспорины. Кожные раны над пястно-фаланговыми сочленениями, возникающие при кулачных драках, имеют тенденцию к самозатягиванию. В случае попадания с зубов анаэробов и затягивания проникающей в полость сустава раны в ней или вокруг суставной капсулы развивается очень серьезная инфекция, ведущая к контрактуре и деструкции сустава. Это же относится к ранам, располагающимся в непосредственной близости к сухожильному влагалищу.
Эти раны следует лечить с особой тщательностью и никогда не закрывать, а очищать и обильно промывать.
Конечность иммобилизуют, придав ей приподнятое положение, назначают антибиотики, больного госпитализируют.
Укусы животных. При укусе кошки чаще всего высевают Pasteurella multocida — микроорганизм, чувствительный к пенициллину и эритромицину. До 50% инфекций вызываются этим возбудителем при укусах собаки, и 95% инфекций поддаются лечению пенициллином.
Лимфангит и лимфаденит. Лимфангит может развиться при любой открытой ране и проявляется наличием красной полосы на тыле кисти, тянущейся в проксимальном направлении на волярную поверхность предплечья. Начало заболевания обычно острое, в течение нескольких часов, и возбудителем в этих случаях почти всегда является стрептококк. При дальнейшем распространении инфекции в локтевой или подмышечной ямке можно пропальпировать увеличенные лимфоузлы. Лечение включает покой, приподнятое положение конечности, иммобилизацию в физиологическом положении и антибиотики. Инфекция может сопровождаться отеком и припухлостью на тыльной стороне кисти.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом