После оперативных вмешательств на молочной железе возникают различные послеоперационные осложнения, которые зависят от вида хирургического вмешательства и различаются по срокам их возникновения. Выбор тактики ведения пациентов с осложнениями во многом зависит от заключения диагноста, что заставляет обратить внимание лучевых специалистов на необходимость тщательной оценки выявляемых изменений.
Определение достоверных диагностических признаков гранулем в области послеоперационного рубца, возникающих у больных после выполнения секторальных, радикальных секторальных резекций и радикальных мастэктомий и их дифференциальная диагностика с рецидивами опухолевого процесса.
Оценка области послеоперационных рубцов с помощью маммографического метода (после СР и РСР молочной железы) и ультразвукового метода исследования в режиме серой шкалы, с использованием ЦДК, ЭДК, эастографического модуля. Исследования проводились на рентгеновском маммографе Philips , ультразвуковых аппаратах Siemens и Hitachi , датчиками частотой от 5 до 13 МГц. Размеры новообразований варьировали от 5 мм до 15 мм .
В городском клиническом онкологическом диспансере Санкт-Петербурга ежегодно наблюдается значительное количество женщин, которым как один из этапов лечения были выполнены различные виды оперативных вмешатель ств пр и заболевании молочной железы. Нередко в практической работе мы сталкиваемся с такими видами промежуточных и поздних послеоперационных осложнений как гранулемы. Сложность дифференциальной диагностики гранулем, рубцовых изменений и рецидивов требует тщательного и аккуратного подхода со стороны выполняющего исследование лучевого диагноста для исключения прогрессирования патологического процесса.
Достоверными рентгенологическими признаками местного рецидива (при органосохраняющих операциях) по МГ можно считать: выявление нового узла или участка с тяжистыми контурами в области рубца или другом квадранте оперированной молочной железы; появление скоплений микрокальцинатов в ткани молочных желез. Достоверными эхографическими признаками местного рецидива можно считать появление гипоэхогенного , вертикально ориентированного образования с эффектом дистального затухания эхосигнала, гипоэхогенного участка с нечеткими «размытыми контурами», округлого образования с четкими контурами солидно – неоднородной структуры. При этом использование ЦДК и ЭДК малоинформативно . Расположение рецидивов как правило поверхностное и в большинстве случаев не далее 3 см от послеоперационного рубца.
Достоверными рентгенологическими признаками гранулем (при органосохраняющих операциях) по МГ можно считать: выявление округлого четко очерченного образования с ровными контурами вблизи зоны послеоперационного рубца, нередко частичное или полное обызвествление этих образований. Достоверными эхографическими признаками гранулем можно считать появление гипоэхогенного округлого образования с четкими ровными контурами, которое в случае обызвествления сопровождается резко выраженным эффектом дистального затухания эхосигнала. При этом использование ЦДК и ЭДК малоинформативно . Расположение гранулем, как правило, в непосредственной близости от рубца либо подкожно (после РМЭ) или же не глубже 2 см от поверхности кожи (после СР и РСР).
Использование эластографического модуля было недостаточно информативным в дифференциальной диагностике гранулем и рецидивов что обусловлено их морфологическими характеристиками.
Методы лучевой диагностики высокоинформативны в оценке состояния оперированных молочных желез. Для верификации рецидива или же в диагностически неясных случаях используется пункционная биопсия.
Комплексное использование методов лучевой диагностики с высокой долей достоверности позволяет предположить морфологию изменений выявляемых в области послеоперационных рубцов.
Гранулемы в рубцовой ткани
а) Пример из истории болезни. 39-летняя женщина обратилась к врачу по поводу выступающих кольцевидных очагов на тыльной поверхности правой кисти. Ранее, не установив точного диагноза, терапевт назначил ей местные стероиды и противогрибковые средства, которые оказались неэффективны. При последующем обращении к дерматологу на основании типичной клинической картины была диагностирована кольцевидная гранулема и рекомендовано внутриочаговое введение стероидов. В течение последующих недель пациентка отметила улучшение, однако через месяц на другой руке стали появляться новые высыпания.
Были выполнены дополнительные инъекции, и хотя месяц спустя очаги регрессировали, на правой руке вновь возникли высыпания.
Во время следующего посещения новые очаги наблюдались также на стопе у пациентки. Был установлен диагноз диссеминированной кольцевидной гранулемы и начато системное лечение.
Читайте также: Коллагеново волокнистая хрящевая ткань рисунок
Кольцевидная гранулема у 42-летней женщины. Во время первого визита были назначены внутриочаговые инъекции стероидов, после которых очаги разрешились 
Пациентка, представленная на рисунке выше, три месяца спустя с новыми кольцевидными очагами на противоположной руке. Больная обратилась с просьбой о дополнительных внутриочаговых инъекциях стероидов 
Пациентка, представленная на рисунке выше, один месяц спустя с новыми высыпаниями очагов на предплечьях и стопе. У больной наблюдается диссеминированная кольцевидная гранулема. Обратите внимание на вторичную гипопигментацию центральной части очага после внутриочаговой инъекции стероидов 
Диссеминированная кольцевидная гранулема на стопе у пациентки, представленной на рисунке выше. Кольца более плоские, некоторые из них слившиеся
б) Распространенность (эпидемиология):
• Кольцевидная гранулема у женщин возникает в два раза чаще, чем у мужчин.
• Выделяются четыре разновидности (типа) кольцевидной гранулемы: локализованная, диссеминированная или генерализованная, перфорирующая и подкожная.
• Из этих разновидностей чаще всего встречается локализованный тип.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Приобретенное воспалительное кожное заболевание неизвестного происхождения.
• Заболевание может разрешаться самостоятельно, по может персистировать в течение многих лет.
• Сообщается о случаях кольцевидной гранулемы, возникшей вследствие травмы, злокачественной опухоли и вирусных инфекций (в том числе, вызванных вирусом иммунодефицита человека).
• Одним из предполагаемых патогенетических механизмов кольцевидной гранулемы является реакция гиперчувствителыюсти замедленного типа в результате Th-1 лимфоцитарной дифференциации макрофагов. Эти макрофаги становятся эффекторными клетками, которые экспрессируют фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) матричные металлопротеиназы. Активированные макрофаги являются ответственными за деградацию матрикса дермального коллагена.
• Недавно была установлена связь между высокой экспрессией онкогена gil-l и гранулематозными очагами на коже, включая кольцевидную гранулему.
г) Клиника. Края кольцевидных очагов, как правило, приподнятые и эритематозные или имеют цвет кожи. В некоторых случаях отмечается гиперпигментация очагов. Часто внутри кольца наблюдается центральное западение. Размер очагов варьирует от 2 мм до 5 см. Хотя классическими проявлениями кольцевидной гранулемы являются кольцевидные очаги, кольца не всегда бывают завершенными — полными или замкнутыми. Более важным признаком является отсутствие шелушения, которое характерно для дерматофитии гладкой кожи.
д) Типичная локализация на теле. Все типы кольцевидной гранулемы отличаются друг от друга характерным распределением очагов. В частности, диссеминированная форма кольцевидной гранулемы отличается от локализованной только тем, что высыпания могут поражать туловище и шею и в большей степени выражены на открытых действию солнечного света участках.
• Локализованный тип — наиболее частая форма заболевания, которая наблюдается более чем у 75% пациентов с кольцевидной гранулемой. В типичных случаях поражаются тыльные поверхности конечностей, особенно кистей и стоп.
• Диссеминированный или генерализованный тип чаще отмечается у взрослых, причем заболевание начинается на конечностях и может распространяться на туловище и шею.
• Перфорирующий тип встречается у детей и молодых взрослых, у которых регистрируются от одной до сотни кольцевидных папул размерами 1-4 мм, иногда сливающихся между собой с образованием типичной кольцевидной бляшки. Хотя эта форма может появляться на любом участке поверхности тела, чаще всего поражаются конечности, особенно кисти и пальцы. Нередко из папулы выделяется густая, кремообразная или прозрачная вязкая жидкость.
Читайте также: Ткань с рисунком черепа
• Для подкожного типа характерен быстрый рост очагов, безболезненность, подкожные или дермальные узлы на конечностях, волосистой части кожи головы и в области лба. Подкожной кольцевидной гранулемой чаще всего страдают дети в возрасте около четырех лет. Глубокое расположение очагов проявляется их выбуханием и отсутствием выраженных поверхностных признаков.
е) Анализы при заболевании. Нередко диагноз кольцевидной гранулемы устанавливается только по клинической картине, и необходимость в биопсии отсутствует. Исключением могут стать случаи подкожной кольцевидной гранулемы необычного внешнего вида. При гистологическом исследовании выявляется ограниченная дегенерация коллагена в дерме, окруженная гранулематозным воспалением. Признаки повреждения эпидермиса отсутствуют.
Кольцевидная гранулема в локтевой области с незавершенными кольцами очагов. Новые высыпания появлялись у пациентки группами в течение всего последнего десятилетия (на момент обращения к врачу ей более 50 лет) 
Одиночный обширный очаг кольцевидной гранулемы с неровными округлыми очертаниями. Это кольцо также неполное 
Подкожная кольцевидная гранулема с большим кольцом на тыльной стороне пальца и инфильтрацией мягких тканей у семилетней девочки 
Подкожная кольцевидная гранулема с утолщением пораженного пальца и небольшими кольцевидными очагами у семилетней девочки. Обратите внимание на инфильтрацию мягких тканей, деформирующую палец
ж) Дифференциальная диагностика кольцевидной гранулемы:
• Очаги дерматофитии гладкой кожи имеют возвышенные шелушащиеся края и могут появляться на любых участках поверхности тела. При микроскопическом исследовании с КОН выявляются гифы с множественными разветвлениями.
• Центробежная кольцевидная эритема обычно развивается на бедрах и голенях. Диаметр очагов может увеличиваться от 2 до 5 мм в день, в пределах расширяющегося очага может наблюдаться шелушение2. Биопсия помогает дифференцировать это заболевание от кольцевидной гранулемы.
• Нумулярная экзема, как правило, развивается на конечностях, но всегда ассоциируется с шелушащимися бляшками и интенсивным зудом.
• Розовый лишай часто имеет кольцевидные высыпания с воротничковым шелушением. Очаги являются более плоскими и имеют шелушение, которое при кольцевидной гранулеме отсутствует.
Ревматоидные узлы могут имитировать проявления подкожной кольцевидной гранулемы. Эти узлы в большинстве случаев наблюдаются на локтях, пальцах и других суставах у пациентов с болью в суставах и другими клиническими признаками артрита.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 6.4.2021
Лечение КОЛЬЦЕВИДНОЙ ГРАНУЛЕМЫ – Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)
Какова цель этой статьи?
Эта статья была написана, чтобы помочь Вам больше узнать о кольцевидной гранулеме. Она расскажет Вам, что это такое, что ее вызывает, что можно сделать по этому поводу, и где Вы можете узнать об этом больше.
Что такое кольцевидная гранулема?
Кольцевидная гранулема – редкое состояние кожи, которое чаще поражает детей и молодых людей, но может возникать у людей любого возраста. Вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Причина этого неизвестна.
Она обычно представляет собой группу небольших твердых узелков на коже, которые сливаются в характерные кольцеобразные (кольцевые) участки. Они обычно встречаются только на одном или двух участках тела, часто поражая костные области, такие как тыльная часть рук, ноги, локти или лодыжки.
Что вызывает кольцевидную гранулему?
Кольцевидная гранулема вызвана воспалением в глубоком слое кожи. Причина, по которой происходит эта реакция, неизвестна.
Читайте также: Опухоль с преобладанием паренхиматозной ткани это
Кольцевидная гранулема безвредна, не влияет на общее состояние здоровья, не является инфекционной или заразной и не обусловлена аллергией. Некоторые типы кольцевидной гранулемы бывают связаны с диабетом, но крайне редко.
Является ли кольцевидная гранулема наследственной?
Каковы симптомы кольцевидной гранулемы?
В большинстве случаев кольцевидная гранулема не имеет никаких симптомов или может вызывать легкий зуд. На ощупь кожа может быть истонченной.
Как выглядит кольцевидная гранулема?
Существует несколько типов кольцевидной гранулемы. Наиболее распространенной является локализованная (типичная) кольцевидная гранулема.
Она характеризуется телесными, розовыми или фиолетовыми пятнами, узелками которые обычно появляются только на одном или двух участках тела. Папулы (узелки) могут появляться в любом месте, но обычно развиваются на костных участках, таких как задняя часть рук, ноги, локти или колени. Лицо, как правило, не поражается. Обычно кольца бывают небольшие по размеру, а затем медленно растут до 2,5-5 см в диаметре.
По мере увеличения они становятся более плоскими, а иногда более фиолетовыми по цвету, а затем постепенно исчезают. Иногда кольцевидная гранулема может развиться в более распространенную сыпь, называемую диссеминированной кольцевидной гранулемой, но это происходит менее чем в 1 из 10 случаев.
Как можно диагностировать гранулему?
Диагноз кольцевидной гранулемы ставится по характерному внешнему виду кожи. В некоторых случаях, особенно в менее распространенных типах, можно взять биопсию кожи (иссечение небольшого образца кожи под местной анестезией) и посмотреть под микроскопом в лаборатории, чтобы поставить диагноз. Также может быть проведен анализ крови на сахар.
Можно ли вылечить гранулему?
Нет, но более чем в половине случаев, она очистится в течение двух лет. Однако это невозможно точно предсказать в каждом конкретном случае.
Как можно лечить гранулему?
К сожалению, нет эффективного лечения.
Решение обычно принимается в зависимости от подтипа кольцевидной гранулемы. Поскольку локализованная (типичная) кольцевидная гранулема ограничена только несколькими местами и имеет тенденцию к самопроизвольному улучшению со временем, лечение обычно не требуется.
Стероидное лечение
Симптоматические или ярко выраженные пятна могут улучшаться с использованием стероидных кремов или мазей . Стероидные инъекции в кольцевидные участки могут быть полезными, однако не всегда приносят результат, и поэтому этот вид лечения не рекомендуется, так как существует некоторый риск истончения кожи.
Криотерапия
Криотерапия , которая заключается в лечении кожных повреждений путем их замораживания, может быть вариантом лечения очень маленьких пятен, но может оставить постоянный шрам или пятна.
Доказательства лечения обобщенной кольцевидной гранулемы ограничены, поскольку нет идеального лечения. Сообщалось, что в отдельных случаях помогает лечение ультрафиолетовыми лучами и мощными лекарствами, такими как стероидные таблетки, антибиотики, противомалярийные препараты, изотретиноин, циклоспорин и дапсон, но для подавляющего большинства пациентов использование этих препаратов не оправдывает пользы в снятии симптомов кольцевидной гранулемы, поскольку все они имеют значительные побочные эффекты.
Самостоятельный уход
Вы не можете сделать многое для того, чтобы повлиять на развитие кольцевидной гранулемы. В настоящее время нет данных о том, оказывает ли влияние диета. Средства маскировки кожи могут помочь скрыть поврежденные участки.
Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента» , адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.
Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом