Грануляционная ткань в гумме

Что такое хорошие грануляции донорского ложа, и как они влияют на приживление аутокожи в условиях гнойной раны

Авторы: Фомин А. А., Новиков Ю. В., Першаков Д. Р., Фомин М. А.

Введение

Лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей является одной из актуальных проблем хирургии, диабетологии и флебологии. Если нарушение обменных процессов можно нормализовать проведением соответствующей консервативной терапии, то анатомические изменения можно исправить только оперативным путем. Довольно долго методом выбора лечения длительно незаживающих ран и язв считалось ранняя, свободная аутодермопластика. Однако нередко подобная тактика не приносила успеха из-за отторжения или некроза кожного лоскута. Неудачи кожно-пластических вмешательств могут быть обусловлены многочисленными причинами, главными из которых считают недостаточную подготовку воспринимающего ложа, снижение репаративных возможностей организма, в том числе и из-за диабета и пожилого возраста больных. Весьма существенную роль играет и состояние микроциркуляции в пораженной конечности, без улучшения которой невозможно рассчитывать на положительный результат. В научных хирургических публикациях последних лет большое внимание уделяется проблеме лечению гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. В связи с этим рассматриваются вопросы восстановления региональной гемодинамики, сроки и объем оперативных вмешательств. Одним из методов ликвидации раневых дефектов нижних конечностей у больных является аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом.

Остаются до конца нерешенными вопросы о сроках проведения аутодермопластики, обоснованности и длительности проведения предоперационной подготовки, улучшение региональной гемодинамики, подготовки к аутодермопластике воспринимающего ложа и донорского участка кожи.

С 2006 года накоплен большой материал по данной проблеме, который обобщен в статье.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения гнойных ран при трофических нарушениях нижних конечностей (сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность, хроническая артериальная недостаточность) путем совершенствования приемов аутодермопластики и оценке уровня микорциркуляции раневого ложа.

Материал и методы

В основу работы положен анализ лечения гигантских (более 50 см²) трофических язв нижних конечностей при сахарном диабете (27 пациентов), хронической венозной (32 больных) и артериальной (24 человека) недостаточности период с 2009 по 2013 год. Группу сравнения составили 60 больных сопоставимые по возрасту, виду патологии и сопутствующей патологии лечившихся традиционными способами. Средний возраст оставил 69±3,7 лет. Микроциркуляцию язвенной поверхности измеряли с помощью аппарата Easy-LDI (Швейцария). Предоперационною подготовку раневого ложа производили с помощью вакуум-терапии, ультразвуковой кавитации и адресной лимфотропной антибиотикотерапии. Забор аутокожи осуществляли дисковымдерматомом с последующей перфорацией лоскутов. Изучение микроциркуляции раневоговоспринимаюшего ложа у наших пациентов осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Технология LDI (LaserDopplerImaging), в русскоязычной литературе — лазерная допплеровская визуализация, позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см², с глубиной зондируемого слоя до 2 мм, одномоментной видеозаписью исследования и возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках. При этом технически исследование настолько просто, что может быть выполнено средним медперсоналом, поскольку воспроизводимость практически не зависит от квалификации исследователя. Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени.

Полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости повторно просмотреть видеозапись измерения. Учитывали число относительных перфузионных единиц (apu), отражающих количество крови протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани. Вакуумировнаие язвенного дефекта осуществляли по предложенной методике. Суть ее заключается в том, что вместо традиционной губки используются обычные подгузники. Их прекрасная гигроскопичность не уступает таковым у поролона, и втоже время они более привлекательны по цене, бесплатны для больных в стационарах, выпускаются в достаточном количестве нашей промышленностью. Форма подгузника позволяет накладывать его так, что абсорбционная поверхность полностью закрывает кожные покровы и не мацерирует их.

Методика применения подгузника для вакуум-терапии заключается в следующем. На раневую поверхность накладывается стерильная марлевая повязка. Поверх ее укладывается подгузник (рис. 2). Причем последний накладывается целиком, гигроскопичной поверхностью к коже, предупреждая опрелость и ее мацерацию.

Между подгузником и стерильной повязкой помещается силиконовый катетер Нелатона № 14 по подошвенной части стопы с переходом на заднюю часть нижней трети голени. Такая укладка улучшает отток раневого отделяемого в горизонтальном положении больного. Поверх подгузника одевается мешок для сбора медицинских отходов. В верхней трети голени он фиксируется к кожным покровам клеящейся медицинской пленкой. Свободный конец катетера Нелатона выводится через прокол в нижнем углу пакета, герметизируется и подсоединяется к отсосу (рис. 3).

Перфорационное отверстие в пакете герметизируется лейкопластырем. Сравнительный анализ использования поролона и подгузника проведен в группах больных с гнойными ранами в фазу выраженной экссудации у больных сахарным диабетом. По всем параметрам предпочтительнее оказалось применение подгузника. Обладая одинаковой всасывательной способностью, под ним не преют и не мацерируются кожные покровы, себестоимость подгузника в 2 раза дешевле, чем поролона. Эти обстоятельства побудили нас в методике использования вакуум-терапии применять подгузники. Эффективность вакуум-терапии гнойной раны оценивали с помощью показателей микроциркуляции (лазерная допплеровская визуализация — LDI) и регистрации отека тканей измерением диаметра голени в средней трети. Результаты исследования представлены в табл. 1.

Читайте также: Ткань расползается по шву что

Таблица 1. Изменение показателей микроциркуляции и уменьшение отека гнойной раны под влиянием вакуум-терапии

Параметры измерения	До вакуум-терапии	После вакуум-терапии	р
Показатели микроциркуляции	4,7±2,5 apu	10,3±1,7 apu	р ≤ 0,05
Окружность голени в средней трети	32,4±2,7 см	27,1±1,4 см	р ≤ 0,05

Из таблицы следует, что вакуум-терапия улучшает микроциркуляцию пораженных тканей на 54,4 % и уменьшает на 25,7 % отек тканей за счет удаления межклеточной жидкости. Это помогает раннему очищению и развитию грануляционной ткани, что в конечном итоге ускоряет заживление раны.

Пониженное атмосферное давление усиливает приток крови к зоне вакуума, тем самым усиливается фагоцитоз, рана быстрее очищается и заживает. Однако, при микроангиопатиях как атеросклеротического так и диабетического генеза проницаемость капиллярного русла страдает. Поэтому очень важно оценить степень разрежения для улучшения микроциркуляции и регулировать ее в динамике в режиме реального времени. При выполнении стандартного метода оценить это не представляется возможным, так как раневая поверхность закрыта повязкой. Предлагаем способ «управляемой микроциркуляции» (рис. 4) в ране при вакуум–терапии в режиме реального времени. Для этого в подгузнике (1) выкраиваем окно (2), между подгузником и повязкой (4) вставляем дренажную трубку (3), отводящую воздух, всю конструкцию изолируем пленочным материалом (5). Через сформированное окно допплеровским дистанционным флоуметром LDI (Швейцария) выполняем функционально-метаболическую визуализацию (сочетая визуализацию микроциркуляторного русла со стимуляцией пациента — изменение температурного режима, применения вазоактивных проб, лекарственные нагрузки, кислородные пробы и т. д.)

Исследование проведено на 30 пациентах (мужчин — 16, женщин — 14 ). Средний возраст — 64±12,5 лет. Микроангиопатия атеросклеротического генеза — у 10 больных, диабетическая — у 10 пациентов, флебологическая — у 10.

Динамическое наблюдение за параметрами микроциркуляции позволяет своевременно выполнить ее коррекцию путем подбора режима отрицательного давления, применения медикаментозной терапии и т. д. Проведенное исследование показало, что пленочное покрытие при прохождении лазерного пучка не искажает результаты исследования микроциркуляции.

Непосредственно перед наложением перфорированного аутодермального лоскута воспринимающее ложе обрабатывали антисептиком с учетом чувствительности флоры раневой поверхности с помощью ультразвуковой кавитации (рис. 5, 6).

Затем дисковым дерматомом под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % (80,0) выполняли забор аутокожи (рис. 7), перфорировали его (рис. 8) и пересаживали на гранулирующую ткань язвенной поверхности (рис. 9)

В доступной нам литературе мы не нашли показаний к дермопластике с учетом микроциркуляции грануляций. Поэтому изучили влияние микроциркуляции грануляционной ткани в язвенной поверхности у больных с сахарным диабетом, хронической венозной недостаточностью и хронической ишемией конечности на приживаемость кожного аутотранстплантата. Полученные данные представлены на рис. 10 (по вертикали — показатели приживления аутодермального лоскута, выраженный в %, по горизонтали — показатели микроциркуляции, представленные в apu).

Из рисунка видно, что с увеличением показателей микроциркуляции возрастает доля приживляемости аутотрансплантата, причем у больных сахарным диабетом она несколько замедлена, по-видимому, это связано с более выраженным поражением микроциркуляторного русла при данной патологии. Оптимальными показателями микроциркуляции грануляционной ткани гарантирующими прижевление аутокожи явились значения от 14,3±1,17 apu до 16,5±1,5 apu.

Самостоятельное закрытие гигантских трофических дефектов нижних конечностей весьма проблематично и обычно заканчивается грубым келлоидом, уродующим ногу и нарушающим функцию нижних конечностей. Применение аутодермопластики значительно облегчает эту задачу. Применение нашей методики данного оперативного пособия в лечении грубых дефектов нижних конечностей показало значительное преимущество перед традиционными методами (табл. 2).

Таблица 2. Показатели приживления аутокожи при закрытии язвенных дефектов при гигантских трофических язвах в основной и контрольной группах, %

Заболевание	Основная группа	Контрольная группа
Сахарный диабет n-20	93±3,7*	54±8,3*
ХОЗАНКn-10	87±4,1*	67±4,8*
ХВНn-10	80,1±2,8*	71±3,2*

Список литературы

Глухов А. А., Аралова М. В. Эпидемиология венозных трофических язв. 2-й международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. «Раны и раневая инфекция». с. 113–114.
Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б. Вакуум-терапия и раневой процесс. Ярославль. 1995.
Дуванский В. А., Мараеав В. В. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции ран. II международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. «Раныи раневая инфекция», c. 130–131.
Ларичев А. Б., Антонюк А. В., Кузьмин В. С. Вакуум терапия в лечении хронических ран. Ярославль. 2007.

Грануляционная ткань

В зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа рассматривают три классических типа заживления ран:

— заживление первичным натяжением,

— заживление вторичным натяжением,

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнеспособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проникновения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».

Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие факторов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияющих на течение раневого процесса.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий:

— отсутствие в ране инфекции,

— плотное соприкосновение краев раны,

— отсутствие гематом и инородных тел в ране,

— отсутствие в ране некротических тканей,

— удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к которому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionеm) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением:

— значительное микробное загрязнение раны,

— значительный по размерам дефект кожных покровов,

— наличие в ране инородных тел, гематомы,

— наличие некротических тканей,

— неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживления, каждая из которых имеет определенные отличия.

Особенности фазы воспаления

В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, а и их инвазия в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы заживления зависит от объема повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани.

ОБРАЗОВАНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблюдается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сутки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

СТРОЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из которых несет свою определенную функциональную нагрузку.

Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.

Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.

Созревающий слой — по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.

Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.

Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

ЗНАЧЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

— замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;

— защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

— секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направлению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, декомпенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом