Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Выбор метода пластики при грыжах различной локализации
Лебедева О.Д., Козлов В.В., Лосев Р.З., Хмара М.Б., Гнилосыр П.А.
Резюме
Лебедева О.Д., Козлов В.В., Лосев Р.З., Хмара М.Б., Гнилосыр П.А., Выбор метода пластики при грыжах различной локализации
Цель – изучить операции, при которых применяется пластика синтетическими сетками. Предмет исследования – хирургические операции, при которых применяется пластика местными тканями и синтетическими сетками. Задачи исследования: провести анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу грыж; выявить зависимость постановки аллотрансплантантов от конкретных хирургических ситуаций; определить, в каких интраоперационых ситуациях неизбежно закрытие дефекта синтетической сеткой. Материалы и методы исследования — истории болезни пациентов, оперированных по поводу грыж. езультаты. Исследование было проведено на базе ГУЗ Саратовской городской клинической больницы №1 имени Ю.Я.Гордеева. Проанализированы операционные журналы в период с начала 2015 года по август 2017год. Выводы: 1. Подход к лечению грыж должен быть индивидуальным и учитывать совокупность различных факторов, прежде всего: коэффициент натяжения; нарушение кровообращения в тканях; размеры грыжевых ворот. 2. Предпочтительным является лечение в плановом порядке, в связи с тем, что мы имеем возможность полностью обследовать пациента. 3. Выбор метода пластики остается открытым. Появляются новые методы пластики, виды сеток, новые возможности, новые варианты эндоскопических операций и лапароскопической герниопластики, которые требуют изучения и нуждаются в анализе полученных результатов.
Ключевые слова
Введение
Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) встречаются у 20—22% больных. В современных научных исследованиях по герниологии грыжа понимается как общее заболевание, при котором кроме изменений брюшной стенки наблюдаются изменения во внутренних органах. При пластике грыжевых ворот местными тканями неизбежно натяжение тканей, приводящее к повышению внутрибрюшного давления.
Основой биомеханической концепции патогенеза ПВГ является представление о том, что мышцы — это не пружина и не резина, а живой биологический орган со своими законами существования. Мышцу нельзя растянуть, ее можно только разорвать. Таким образом, основой биомеханической концепции является положение о том, что измененные мышцы брюшной стенки нельзя сближать с натяжением.
Поэтому вызывают интерес вопросы: в каких случаях стоит применять пластику аллотрансплантантом и при каких интраоперационых ситуациях неизбежно закрытие дефекта синтетической сеткой.
Читайте также: Ткань огнеупорная для тента
Несмотря на достижения в лечении грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и диагностики грыж определяют актуальность данной проблемы, ее большое социальное значение. В связи с этим актуальность исследования не вызывает сомнений.
Цель – изучить операции, при которых применяется пластика синтетическими сетками.
Предмет исследования – хирургические операции, при которых применяется пластика местными тканями и синтетическими сетками.
Задачи исследования:
— провести анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу грыж;
— выявить зависимость постановки аллотрансплантантов от конкретных хирургических ситуаций;
— определить, в каких интраоперационых ситуациях неизбежно закрытие дефекта синтетической сеткой.
Цель – изучить операции, при которых применяется пластика синтетическими сетками.
Материал и методы
Истории болезни пациентов, прооперированных по поводу грыж.
Результаты
Исследование было проведено на базе ГУЗ Саратовской городской клинической больницы №1 имени Ю.Я.Гордеева. Проанализированы операционные журналы в период с начала 2015 года по август 2017год.
Обсуждение
Больных с грыжами было выявлено 294. Прооперировано было 224 пациента (55%). 70 пациентов (45%) не были прооперированы в силу разных причин: во-первых, пациенты, у которых было невозможно выполнить оперативное вмешательство в связи с наличием сопутствующих заболеваний, таких как сосудистая патология, ИБС, патология желудочно-кишечного тракта; во-вторых, пациенты, которые находились в стационаре по поводу другого заболевания, а грыжа была выявлена случайно.
Из 224 больных экстренно было прооперировано 124, а планово — 100. Все пациенты с плановым грыжесечением были дообследованны, выполнялись общестационарные исследования, такие как УЗИ ОБП, обследование предстательной железы (см. табл. 1). У пациентов с сопутствующей патологией, например с легочной недостаточностью, выполнялась спирография, УЗИ сердца. При отсутствии противопоказаний больные были прооперированы. В экстренном порядке оперативное лечение выполнялось по жизненным показаниям, дообследование пациента не проводилось.
-послеоперационных грыж 47 (21%)
-грыжи белой линии живота 4 (2%)
При выборе герниоопластики учитывались следующие параметры:
- состояние апоневроза
- состояние мышц брюшной стенки
- параметры натяжения тканей
- внутрибрюшное давление
В зависимости от наличия тех или иных факторов использовалась полипропиленовая сетка или дефект был закрыт местными тканями.
Самые часто встречающиеся грыжи – паховые. Их было выявлено 108(48%). Из них пластикой по Потемскому закончились 88(82%), по Бассини 13(12%), синтетическая сетка была установлена в 5(5%) случаях (все грыжи являлись рецидивными). Пластика по Жирару-Спасокукоцкому была применена в 2 случаях (1% (см. табл. 2).
Из всех проведенных герниопластических операций оперативных вмешательств по поводу пупочных грыж было 54(24%). Ущемленных пупочных грыж, прооперированных способом Мейо, было сделано в экстренном порядке 43(86%) и в плановом — 11(14%).
При лечении послеоперационных 47 (21%) грыж были применены следующие варианты лечения: пластика местными тканями 28 (59%), постановка полипропиленовой сетки 18(38%), один случай гигантской послеоперационной грыжи, при котором была проведена пластика по Голубеву(3%). Два оперативных вмешательства были проведены в экстренном порядке.
В 26 случаях (55%) при послеоперационных грыжах местными тканями в плановом порядке было прооперировано 8 пациентов (30%), в экстренном порядке 18 (70%).
47(21%) оперативных вмешательств по поводу послеоперационных грыж закончились постановкой полипропиленовых аллотрансплантатов 18(38%). Из них в экстренном порядке 10 (56%) и в плановом порядке было прооперировано 8(44%).
Основными причинами применения полипропиленовых сеток для укрепления передней брюшной стенки явились: средний коэффициент натяжения 2(11%), высокий коэффициент натяжения — 3(17%), слабость передней брюшной стенки 3(17%) и наличие нескольких дефектов или одного большого 10(55%).
Бедренные грыжи 11(5%) чаще всего оперировали по методу Бассини-10(90%),и в сложном случае была установлена сетка 1(10%)
Грыж белой линии живота было 4(2%), дефекты были закрыты местными тканями.
В послеоперационном периоде пациентам после планового оперативного вмешательства проводилась антибактериальная терапия. Пациентам, прооперированным в экстренном порядке, проводилось дообледование, антибактериальная терапия с целью профилактики развития вторичной инфекции.
Осложнения. Летальных случаев не было. Отмечались аллергические реакции на инородное тело при постановке синтетических аутотрансплантатов. Выявленная аллергическая реакция проявлялась сыпью в области послеоперационного шва. После лечения глюкокортикостероидами реакция была купирована. Всем больным устанавливались активные дренажи, однако у некоторых больных отмечалась длительная экссудация, что удлиняло время их пребывания в стационаре.
У одной больной на третьи сутки после грыжесечения на фоне гипертонического криза развилось кровотечение, что потребовало удаления надапоневротической гематомы в последующем.
Читайте также: Тканях тела органах человека приводит
Заключение
1. Подход к лечению грыж должен быть индивидуальным и учитывать совокупность различных факторов, прежде всего:
- коэффициент натяжения;
- нарушение кровообращения в тканях;
- размеры грыжевых ворот.
2. Предпочтительным является лечение в плановом порядке, в связи с тем, что мы имеем возможность полностью обследовать пациента.
3. Выбор метода пластики остается открытым. Появляются новые методы пластики, виды сеток, новые возможности, новые варианты эндоскопических операций и лапароскопической герниопластики, которые требуют изучения и нуждаются в анализе полученных результатов.
Литература
1.Расстегаев А. В. Выбор способа устранения послеоперационной вентральной грыжи /Автореферат дис. на соиск. уч. ст. к. м. н. — С.- Петербург: 2009.
2.Швачко С. А. Использование полиропиленовых эксплантантов в неотложной хирургии грыж брюшной стенки / Автореферат дис. на соиск. уч. ст. к. м. н. – М.: 2008.
3.Агафонов О. И. Выбор оперативного лечения послеоперационных грыж и грыж белой линии живота / Автореферат дис. на соиск. уч. ст. к. м. н. — Смоленск: 2011
Таблицы
Структура оперативных вмешательств
Виды герниопластики
Существуют следующие виды герниопластики:
- натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
- ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
- при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.
В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.
Проводят операцию несколькими способами:
- открытый;
- эндоскопический (лапароскопический).
Этапы грыжесечения:
- Разрез тканей и организация доступа к грыже.
- Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
- Ушивание грыжевых ворот.
Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.
Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)
Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.
Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.
Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна
Герниопластика по Лихтенштейну обеспечивает малую травматичность оперативного лечения, отвечает хирургическим принципам лечения паховых грыж, обеспечивает пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей (мышца — сухожилие), благодаря чему не наблюдается нарушения кровотока в семенном канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное течение, уменьшаются сроки реабилитации пациентов и скорее восстанавливается трудоспособность.
Эндоскопическая герниопластика
Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект
Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны различные материалы, включая собственные ткани пациента. Так, оптимальной в применении для этой цели считали широкую фасцию спины, которую использовали в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» или в виде свободного трансплантата. К сожалению, выяснилось, что со временем ткань фасции ослабевает, а при инфицировании – отторгается.
В 1975 году Стоппе первый доложил о паховой герниопластике с использованием сетчатого протеза (сетка для грыжи), располагаемого преперитонеально. Основной смысл методики состоял в том, чтобы совмещать ткани без натяжения. Последующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и других осложнений.
Требования, которым должен отвечать материал для идеального эндопротеза:
- химическая инертность;
- механическая прочность;
- легкая стерилизуемость;
- водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;
- достаточная прочность к внутрибрюшному давлению или внешнему воздействию;
- стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения или секвестрации);
- не вызывать реакции воспаления или отторжения;
- трансформация в нужную форму;
- способность волокон не запутываться и не разъединяться;
- не вызывать аллергию или гиперсенсебилизацию;
- отсутствие канцерогенных свойств;
- не ощущаться пациентом в качестве инородного тела (быть достаточно жестким и твердым);
- не изменять физические свойства под воздействием тканевой жидкости.
Читайте также: Состав ткани сатин или поплин
Было доказано, что в наибольшей степени этим качествам соответствует полипропилен. Он гипоаллергичен и не обладает канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала (сетка для грыжи) быстро приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а вероятность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.
Фиксация сетки может проводиться как с использованием аналогичной по химическому составу нити, так и специальных автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов позволяет значительно упростить и ускорить этап реконструкции пахового канала. Кроме того при проведении пластики пахового канала возможно применение полимерных сеток не требующих их непосредственной фиксации. Этот эффект достигается за счет увеличения толщины и веса имплантата (Herniamesh) или введения в состав сетки химических веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).
Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:
- Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
- Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
- Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.
- Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.
- Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.
- Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.
- Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.
- Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования
Осложнения
Раневая инфекция
Грыжесечение относится к чистым операциям, которые не требуют профилактической антибиотикотерапии. Многие годы считалось, что использование сеток увеличивает риск развития раневой инфекции. Детальный анализ последних лет показал, что в большинстве случаев это осложнение развивается из-за использования мультифиламентного шовного материала типа шелка. Следует рекомендовать однократное внутривенное введение антибиотика по ходу операции, особенно у пациентов старше 60 лет.
Серома
Серома — скопление серозной жидкости в хирургической ране в зоне «мертвого пространства», остающегося в тканях после ушивания. Серомы формируются и после обычной герниопластики, но чаще после использования сетки, как реакция на травму и инородное тело. Состав серомы –лейкоциты, эритроциты, макрофаги, тучные клетки, сыворотка крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.
Как правило, серома появляется на 3 или 4 день после оперативного вмешательства. В зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что позволяет опасаться раннего рецидива грыжи. Местно определяется флюктуация, УЗИ подтверждает клинический диагноз скопления жидкости в зоне раневого канала. В этой ситуации предпочтительна консервативная выжидательная тактика, серома полностью рассасывается через 2-3 недели. Пункция или открытие раны бессмысленны, так как не предотвращают отделения серозной жидкости, а способствуют неизбежному инфицированию раны.
Гематома
Это осложнение требует санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значительном расстоянии от раны, например, на противоположной стороне. Если кровотечение происходит в мошонку, дренаж может быть затруднен из-за пропитывания ткани органа кровью.
Невралгия
Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% — 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 6 месяцев после операции. Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. Предположение, что лапароскопическая герниопластика уменьшит вероятность развития невралгии, не подтвердились.
Компания Abiss предлагает материалы (сетки) для герниопластики (сетки для лечения грыж) своего производства.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом