Пролежень – это некроз мягких тканей, возникающий вследствие нарушения их питания и длительного давления на определенную область тела. Развитию патологии способствует ограниченная подвижность больного, недостаточный уход, нарушения чувствительности и трофики. Пролежни обычно возникают в местах прилегания костных выступов к коже (крестец, пятки, лопатки). Тактика лечения зависит от глубины и стадии некроза. При поверхностных пролежнях выполняются перевязки, при глубоких поражениях необходимо иссечение омертвевших тканей.

МКБ-10

Общие сведения

Пролежень – омертвение тканей, возникающее вследствие длительного давления в сочетании с нарушением иннервации и кровообращения на определенном участке тела. Развивается у ослабленных лежачих больных. Кроме того, пролежень может появиться у пациентов с переломами вследствие давления слишком тугой или неровной гипсовой повязки, а также у людей с зубными протезами (при его плохой подгонке).

Вероятность развития пролежня в первую очередь зависит от двух факторов: качества ухода и тяжести заболевания. В некоторых случаях появления пролежней достаточно трудно избежать и для их профилактики приходится применять целый арсенал специальных средств: противопролежневые матрасы, специальные впитывающие пеленки, круги, подкладываемые под определенные участки тела и т. д.

Причины пролежня

Основной причиной возникновения патологии является сдавление тканей между костью и находящейся снаружи твердой поверхностью. Мягкие ткани сдавливаются между костью и кроватью или костью и инвалидным креслом, что приводит к нарушению кровообращения в мелких сосудах. К клеткам сдавленной области перестает поступать кислород и питательные вещества, в результате участок ткани мертвеет и погибает.

Дополнительными причинами повреждения кожи в типичных местах образования пролежней становятся трение и скольжение. Трение о простыни или одежду возникает, когда пациент самостоятельно меняет позу, либо его переворачивают или пересаживают члены семьи или мед. работники. Скольжению способствует слишком высокий подъем головного конца кровати, при котором пациент соскальзывает вниз, а также попытка удержаться в сидячем или полусидячем положении без должной опоры.

В группу риска возникновения пролежней относятся все люди с ограниченной подвижностью, которая может возникнуть вследствие оперативных вмешательств, параличей, комы, седации, слабости и общего плохого самочувствия, а также заболеваний или травм при которых необходим постельный режим или использование инвалидного кресла. Вероятность развития заболевания увеличивается у курильщиков и людей пожилого возраста, при плохом питании и недостатке жидкости. К числу других факторов, повышающих риск возникновения пролежней, относятся:

• Ухудшение чувствительности вследствие неврологических заболеваний, повреждений спинного мозга и т. д. При таких состояниях пациенты не ощущают боли и дискомфорта, свидетельствующих о сдавлении мягких тканей. Пролежни у пациентов с параличами склонны к затяжному, упорному течению и могут возникать даже в нетипичных местах (например, вследствие давления края обуви).
• Потеря веса и мышечная атрофия. Мышцы и жировая ткань являются естественными прослойками между костными выступами и кожей. При их уменьшении кожа при давлении подвергается увеличенным нагрузкам. Поэтому пролежни часто образуются у истощенных больных.
• Слишком влажная или слишком сухая кожа. Кожа становится сухой при повышении температуры, а влажной – при усиленном потоотделении, которое может быть обусловлено как болезнью, так и чрезмерным перегревом больного (слишком теплое одеяло, слишком высокая температура в помещении).
• Недержание мочи или кала. У пациентов, не контролирующих свой мочевой пузырь, кожа часто бывает влажной, что делает ее более уязвимой к образованию пролежней. А бактерии, присутствующие в каловых массах, могут способствовать инфицированию пролежней и становиться причиной развития тяжелых местных осложнений.
• Заболевания, вызывающие нарушения кровообращения (сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, острая окклюзия сосудов, облитерирующий атеросклероз).
• Мышечные спазмы. При непроизвольных движениях кожа постоянно страдает от трения о простыни, одежду и другие поверхности.
• Нарушения сознания. Пациенты не могут адекватно оценивать свое состояние и воздерживаться от действий, провоцирующих образование пролежней или выполнять действия, препятствующие их появлению.

Классификация

В современной гнойной хирургии наибольшей популярностью пользуется классификация пролежней с учетом степени тяжести:

• I стадия пролежня. Целостность кожных покровов не нарушена. Отмечается покраснение, цианотичность или багровый оттенок кожи. Кожа может выглядеть раздраженной. Иногда пациенты жалуются на болезненность или повышенную чувствительность в области формирующегося пролежня.
• II стадия пролежня. Есть поверхностная рана с повреждением эпидермиса и части дермы. Пролежень может представлять собой пузырь с жидкостью или красно-розовую, отечную, напоминающую язву рану.
• III стадия пролежня. Некроз распространяется на всю глубину дермы и захватывает подкожную жировую клетчатку. При этом фасция и подлежащие органы и ткани остаются интактными. Визуально выявляется пролежень в виде кратерообразной раны с дном из желтоватой омертвевшей ткани.
• IV стадия пролежня. Обширный, глубокий пролежень. Некротические процессы распространяются на сухожилия, мышцы и кости, которые могут выстоять в ране. Дно пролежня заполнено омертвевшей темной тканью.

Кроме того, существует классификация пролежней с учетом размера поражения: небольшой пролежень (диаметром до 5 см), средний пролежень (от 5 до 10 см), большой пролежень (от 10 до 15 см) и гигантский пролежень (более 15 см). Отдельно выделяют свищевую форму пролежней, при которой в мягких тканях имеется большая полость, сообщающаяся с наружной средой через небольшое отверстие на коже (свищ). Полость может находиться на значительном расстоянии от ранки. При этом отделяемое «проходит» через свищевой ход, нередко – изогнутый, тонкий и извилистый. При свищевой форме пролежней часто наблюдается остеомиелит подлежащей кости.

Симптомы пролежня

У пациентов, лежащих на спине, участки некроза чаще всего образуются в области крестца. Возможно также развитие пролежней в области лопаток, пяток и затылка. При положении в постели на боку пролежни возникают в области большого вертела бедренной кости, ушных раковин, висков, наружной поверхности плеча, колена и голеностопного сустава. Если больной лежит на животе, пролежень может образоваться в области крыльев подвздошных костей и по передней поверхности коленных суставов. У людей, пользующихся инвалидным креслом, пролежни наиболее часто возникают в области крестца, ягодиц, позвоночника, лопаток, а также задней поверхности рук и ног – в местах, где конечности опираются о кресло.

Вначале появляется покраснение или синюшность. Возможны неприятные ощущения и повышенная чувствительность в зоне поражения. В последующем формируются пузыри, при их вскрытии образуются поверхностные раны. Раны постепенно углубляются, становятся кратерообразными, появляется гнойное отделяемое. На дне раны образуется вначале желтоватые, а затем темные участки некроза.

Осложнения

Самым тяжелым осложнением пролежня является сепсис – опасное для жизни состояние, при котором бактерии с током крови распространяются по организму, что может стать причиной полиорганной недостаточности и смерти больного. Кроме того, пролежень может привести к развитию флегмоны, гнойного артрита, контактного остеомиелита подлежащей кости и раневого миаза (инфектации раны личинками насекомых). При расплавлении стенок сосудов возможно арозивное кровотечение. В отдельных случаях в области хронического, длительно незаживающего пролежня может развиться рак кожи.

Диагностика

Диагноз пролежня выставляется гнойным хирургом, травматологом или другим врачом, осуществляющим ведение больного, на основании типичной клинической картины и локализации повреждения. Специальные методы диагностики не требуются. Следует учитывать, что на начальных стадиях пролежни нередко бывают безболезненными или практически безболезненными, поэтому всех ослабленных, малоподвижных пациентов необходимо регулярно осматривать, уделяя особое внимание «зонам риска» — местам прилегания костных выступов. При нагноении пролежня может потребоваться забор материала для определения возбудителя и определения его устойчивости к различным антибиотикам. В отдельных случаях необходима дифференциальная диагностика пролежня с раком кожи. Диагноз уточняется на основании биопсии.

Читайте также: Восстановление костной ткани для имплантации процесс

Лечение пролежня

Лечение всех поражений, даже небольших и поверхностных, должно проводиться с участием врача. Самолечение недопустимо, поскольку при таком подходе возможно дальнейшее прогрессирование пролежня и развитие тяжелых осложнений. К числу основных принципов лечения пролежней относится вВосстановление кровотока в поврежденной области, мероприятия, способствующие отторжению некротических масс и заживлению раны.

Для восстановления кровотока в области пролежня принимают специальные меры профилактики, о которых будет рассказано ниже. Для стимуляции отторжения некротических масс используют специальные лекарственные препараты (клостридиопептидаза + хлорамфеникол). При необходимости в ходе первичной обработки участки некроза удаляют с помощью специальных инструментов.

После того, как рана будет полностью очищена от некротических тканей, проводят перевязки с альгинатами (специальный порошок или салфетки для заполнения ран), накладывают гидроколлоидные повязки и повязки с ранозаживляющими препаратами. При осложнении пролежня бактериальной инфекцией применяют местные антисептические и антибактериальные средства. Пожилым пациентам и больным с тяжелыми пролежнями проводят антибиотикотерапию. Если после пролежня образовался обширный дефект, может потребоваться кожная пластика.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью пролежня и характером основной патологии. Профилактика включает следующие мероприятия:

• Ежедневная проверка кожи является обязательной процедурой, которая должна проводиться при уходе за всеми тяжелыми больными и инвалидами. Необходимо обращать особое внимание на области костных выступов и зоны риска развития пролежней.
• Для профилактики пролежней следует каждые 2-3 часа менять положение больного в постели, использовать специальные приспособления (надувные круги и т. д.) и противопролежневые матрасы. Все перемещения пациента должны проводиться с максимальной осторожностью, так, чтобы не допустить трения или растяжения кожи.
• Нужно использовать мягкое постельное белье и одежду из натуральных материалов. Желательно, чтобы на одежде не было пуговиц, застежек и других элементов, способных создать очаг повышенного давления на кожу.
• Необходимо поддерживать в помещении комфортную температуру – не слишком низкую, чтобы больной не простудился, и не слишком высокую, чтобы избежать излишнего потоотделения и образования опрелостей, которые в последующем могут превратиться в пролежни.
• Постельное белье должно своевременно меняться, быть сухим и чистым. При необходимости следует использовать специальные гигиенические средства (впитывающие пеленки, памперсы, прокладки и т. д.).

Кожа лежачих больных становится тонкой и очень уязвимой к повреждениям, поэтому уход за ней должен быть бережным, деликатным. Нежелательно использовать сильнопахнущие и спиртосодержащие косметические средства, которые могут вызвать аллергию и раздражение кожи. Предпочтительно применять специальные щадящие гигиенические средства. Нужно следить за тем, чтобы кожа пациента всегда оставалась сухой и чистой: протирать его мягким полотенцем при повышенном потоотделении, максимально быстро удалять с кожи естественные выделения (кал, мочу), проводить гигиену интимных зон после каждой дефекации и мочеиспускания.

Смену постельного белья необходимо выполнять с использованием специальных приемов, переворачивая больного и перекатывая его на чистые простыни, но ни в коем случае не выдергивая из-под него белье. Следует также стимулировать пациента к движению и следить за тем, чтобы его питание было умеренным, сбалансированным, богатым минеральными веществами и витаминами, но относительно некалорийным, поскольку из-за малой подвижности количество необходимых калорий в таких случаях уменьшается.

ИНФЕКЦИИ КОЖИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит — диффузное острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся болью и повышением температуры тела, лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Данному определению соответствуют разнообразные патологические процессы (импетиго, эризипелоид, диабетическая стопа и др.), которые будут рассмотрены отдельно. Выделяют острый, подострый и хронический целлюлит. Чаще поражаются нижние конечности, несколько реже — верхние конечности и лицо. Обычно инфекции предшествует нарушение целостности кожи (травма, изъязвления, дерматит, дерматофития стоп), однако возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Входные ворота инфекции определяются только в 50-60% случаев.

Основные возбудители

Наиболее частым возбудителем является S.pyogenes (БГСА), реже — гемолитические стрептококки других групп (B, C, G). В отдельных случаях целлюлит вызывает S.aureus; при этом процесс протекает менее интенсивно, чем при стрептококковой инфекции, и связан с открытой раневой поверхностью или кожным абсцессом.

У детей целлюлит лица может вызывать H.influenzae, тип B.

При особых обстоятельствах (гранулоцитопения, диабетическая язва нижней конечности, тяжелая ишемия тканей) причиной целлюлита могут быть другие микроорганизмы, главным образом аэробные грамотрицательные бактерии (E.coli, P.aeruginosa).

После укусов животных (кошки, собаки) целлюлит может быть вызван таким возбудителем, как P.multocida.

При иммерсионных повреждениях кожи в пресной воде частым возбудителем целлюлита является A.hydrophila, в теплой соленой воде — V.vulnificus, но одновременно могут быть также стафилококки и стрептококки.

Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно даже при аспирации или биопсии кожи, если только нет гноя или открытой раны.

Выбор антимикробных препаратов

При наличии гноя или открытой раны помощь в выборе АМП могут оказать результаты окраски мазков по Граму.

Целлюлит неустановленной этиологии

Проводится эмпирическая терапия с применением АМП, активных в отношении пенициллинорезистентных S.aureus и S.pyogenes.

Препараты выбора: в легких случаях внутрь цефалексин, амоксициллин/клавуланат или оксациллин, в тяжелых — парентерально цефазолин или оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — линкозамиды, если предполагается наличие MRSA — ванкомицин или линезолид.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы в легких случаях макролиды внутрь, в тяжелых — линкозамиды в/в, в/м.

Препараты выбора: в легких случаях внутрь цефалексин, амоксициллин/клавуланат или оксациллин, в тяжелых — парентерально цефазолин или оксациллин.

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — линкозамиды, если предполагается наличие MRSA — ванкомицин или линезолид.

Целлюлит, вызванный H.influenzae

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — азитромицин, фторхинолоны.

Рецидивирующий целлюлит нижних конечностей

Альтернативные препараты: эритромицин внутрь в течение 1 нед каждый месяц.

При целлюлите у пациентов с нейтропенией до получения результатов бактериологических исследований применяют АМП, активные в отношении грамотрицательных энтеробактерий.

Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Альтернативные препараты: цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны. При синегнойной инфекции их комбинируют с аминогликозидами.

В более редких случаях для лечения инфекции, вызванной P.multocida, применяют бензилпенициллин; A.hydrophila — гентамицин; V.vulnificus — тетрациклин (кроме детей до 8 лет и беременных женщин).

Рожа — острый поверхностный целлюлит, вызываемый β-гемолитическими стрептококками. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, с блестящей напряженной поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности и лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру.

Основные возбудители

Чаще всего рожу вызывает S.pyogenes (БГСА), но встречаются и стрептококки групп В, С и D.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет применяют феноксиметилпенициллин, при тяжелом течении — бензилпенициллин, с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — макролиды, линкозамиды.

Читайте также: Клубника накрытая тканью черной

Длительность терапии: не менее 14 дней. При частых рецидивах рожи профилактически вводят бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

ИМПЕТИГО

Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — эктима. Чаще наблюдается на открытых участках тела — руках, ногах, лице. Может развиться после травмы с нарушением целостности кожных покровов или на фоне педикулеза, чесотки, грибковых заболеваний, других дерматитов, укусов насекомых, но встречается и на неповрежденной коже, особенно на ногах у детей. Без лечения у взрослых осложняется целлюлитом, лимфангиитом, фурункулезом, а у детей при стрептококковой инфекции — острым гломерулонефритом.

Основные возбудители

Импетиго чаще вызывает S.pyogenes; реже встречается S.aureus (как у детей, так и у взрослых); инфекция может быть вызвана и двумя возбудителями одновременно.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: при аллергии на β-лактамы — линкозамиды или макролиды.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ЭРИЗИПЕЛОИД

Эризипелоид (рожа свиней, ползучая эритема) — острое медленно развивающееся инфекционное поражение кожи, относящееся к профессиональным заболеваниям и обычно возникающее в результате проникающего ранения при ручной обработке продуктов животного происхождения. Отмечаются пурпурно-красные, четко очерченные высыпания, локализующиеся на пальцах и кистях. Может осложняться артритом. В редких случаях развивается тяжелый эндокардит с поражением аортального клапана.

Основные возбудители

Эризипелотрикс (E.rhusiopathiae) — повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллин. При эндокардите в больших дозах.

Следует помнить, что E.rhusiopathiae устойчив к ванкомицину.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЯЗВА СТОПЫ

Диабетическая язва стопы — инфекционное поражение на фоне окклюзии периферических артерий, вызываемой атеросклеротическими бляшками.

Основные возбудители

При ранее нелеченой язве ограниченной локализации без остеомиелита — аэробные грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки). При хронической рецидивирующей, ранее леченой язве — сочетание нескольких микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы.

Выбор антимикробных препаратов

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСОВ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

Раны вследствие укуса человека или животных нередко осложняются местными инфекциями, которые иногда приобретают генерализованный характер. Поэтому при укушенных ранах не только проводится местная хирургическая обработка, профилактика столбняка, но и применяются системные АМП. При проведении профилактики следует учитывать, что этиология возбудителей отличается при укусе человеком и различными видами животных. В подавляющем большинстве случаев при укушенных ранах выделяют несколько возбудителей.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА ЧЕЛОВЕКА

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, КНС, коринебактерии, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., пептострептококки.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: в раннем периоде (без видимых признаков инфекции) — амоксициллин/клавуланат внутрь.

При развитии признаков инфекции (обычно через 3-24 ч) и в зависимости от тяжести состояния можно применять амоксициллин/клавуланат или другие ингибиторозащищенные пенициллины парентерально.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КОШКИ

Основные возбудители

Выбор антимикробных препаратов

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СОБАКИ

Основные возбудители

Зеленящие стрептококки, P.multocida, S.aureus, E.corrodens, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Capnocytophaga.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (лучше ципрофлоксацин) + линкозамиды или ко-тримоксазол.

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА СВИНЬИ

Основные возбудители

Аэробные грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы, Pasteurella spp.

Выбор антимикробных препаратов

ИНФЕКЦИЯ ПОСЛЕ УКУСА КРЫСЫ

Основной возбудитель

Выбор антимикробных препаратов

ЭРИТРАЗМА

Эритразма — поверхностная бактериальная инфекция кожи, проявляющаяся шелушением, появлением трещин и слабой мацерацией ткани; наблюдается чаще у взрослых, больных сахарным диабетом. Локализуется в межпальцевых складках стопы, в промежности и на внутренней поверхности бедер, в паховых складках, на участках прилегания мошонки. Сходна с хронической грибковой инфекцией и опрелостью.

Основной возбудитель

Выбор антимикробных препаратов

В результате лечения кожа быстро очищается, но обычно через 6-12 мес возникает рецидив, что требует повторного курса лечения.

УГРЕВАЯ СЫПЬ

Угревая сыпь — воспалительное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов с образованием папул, пустул, воспаленных узлов, поверхностных гнойных кист, а в особо тяжелых случаях — флегмонозных поражений.

Течение и тяжесть заболевания определяется взаимодействием между гормонами, факторами кератинизации, секретом сальных желез и бактериями. При поверхностных угрях характерны так называемые комедоны — открытые (с черными пробками) и закрытые (с гнойными головками) воспаленные папулы, поверхностные кисты и пустулы. При глубоких угрях образуются глубокосидящие воспалительные узлы и кисты, заполненные гноем, которые нередко сливаются, превращаясь в абсцессы. Угри чаще локализуются на лице, но также поражается шея, грудь, верхняя часть спины и плечи.

Основной возбудитель

Выбор антибиотикотерапии

При поверхностных угрях проводят местную терапию антисептическими и кератолитическими ЛС (бензоила пероксид, азелаиновая кислота, ретиноиды). При развитии локального воспаления применяют местные АМП, такие как эритромицин-цинковый комплекс («зинерит») или гель клиндамицина.

Улучшение при применении АМП наступает через 3-4 нед. Следует помнить об опасности развития антибиотикорезистентности и отдавать предпочтение местным неантибактериальным препаратам.

При глубоких угрях (конглобатные угри) как альтернативу специфическим дерматологическим средствам назначают АМП внутрь.

Поскольку возможны рецидивы заболевания, АМП применяют в течение нескольких месяцев, при этом часто достаточно их небольших доз.

При беременности не следует проводить системную терапию АМП. В редких случаях назначают эритромицин. На фоне лечения нередко возникает кандидозный вагинит. Если местная противогрибковая терапия не приносит успеха, антибиотик следует отменить.

Длительная антибиотикотерапия может привести к суперинфекции грамотрицательными бактериями в виде пустулезного фолликулита с локализацией вокруг носа и в центральной части лица.

ФОЛЛИКУЛИТ

Фолликулит — поверхностная или глубокая бактериальная инфекция кожи и подлежащих тканей, сопровождающаяся раздражением волосяных фолликулов.

Основной возбудитель

Выбор антимикробных препаратов

В большинстве случаев достаточно местного применения мупироцина, фузидиевой кислоты, сульфадиазина серебра.

Альтернативные препараты: при аллергии к β-лактамам — линкозамиды или макролиды.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ФУРУНКУЛ и КАРБУНКУЛ

Фурункул — острое болезненное перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах. Рецидивирующая инфекция переходит в заболевание фурункулез.

Карбункул — конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции, приводящей к гнойно-некротическому воспалению глубоких слоев кожи, часто с локальным отторжением некротических масс.

Основной возбудитель

Выбор антибмикробных препаратов

При единичных фурункулах (не на лице) рекомендуется периодическое воздействие влажным теплом для их «созревания» и самопроизвольного дренирования. Если фурункул находится в носу или центральной части лица, то обязательно применяют системные АМП, выбор которых осуществляют по результатам бактериологического исследования. При множественных фурункулах и карбункуле проведение посева и определение чувствительности возбудителей к АМП являются обязательными.

При рецидивирующих фурункулах лечение непрерывное, в течение 1-2 мес.

ГНОЙНЫЙ ГИДРАДЕНИТ

Гнойный гидраденит («сучье вымя») — локальное болезненное воспаление апокринных желез в результате закупорки и разрыва протоков. Встречается преимущественно у женщин в подмышечной области, реже в паховой и перианальной области.

Основной возбудитель

Выбор антимикробных препаратов

При рецидивирующем течении необходимо непрерывное лечение в течение 1-2 мес.

ПАРОНИХИЯ

Паронихия — острое или хроническое воспаление ногтевого валика.

Основные возбудители

S.aureus, анаэробные кокки, КНС, иногда Pseudomonas spp., Proteus spp., C.albicans.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: при острой инфекции внутрь амоксициллин/клавуланат.

ЛИМФАНГИИТ

Лимфангиит — воспаление подкожных лимфатических узлов.

Основные возбудители

При остром лимфангиите — S.pyogenes. Хронический лимфангиит может быть основным проявлением кожной формы споротрихоза (возбудитель — S.schenckii).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: в легких случаях — феноксиметилпенициллин, в тяжелых — бензилпенициллин в/в, в/м.

При споротрихозе — итраконазол, насыщенный раствор калия йодида.

Альтернативные препараты: при аллергии на пенициллины в легких случаях назначают макролиды внутрь, в тяжелых — линкозамиды в/в, в/м.

Читайте также: В случае новых тканей

ЛИМФАДЕНИТ

Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Различают регионарный и генерализованный лимфаденит.

Основные возбудители

Регионарный лимфаденит встречается при многих инфекционных заболеваниях (стрептококковая инфекция, туберкулез, туляремия, чума, болезнь кошачьей царапины, сифилис, венерическая лимфогранулема, мягкий шанкр, генитальный герпес и др.)

Генерализованный лимфаденит может наблюдаться при инфекционном мононуклеозе, цитомегалии, токсоплазмозе, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор АМП определяется этиологией лимфаденита.

БОЛЕЗНЬ КОШАЧЬЕЙ ЦАРАПИНЫ

Болезнь кошачьей царапины — инфекция, характеризующаяся лимфаденитом, развивающимся на месте кошачьей царапины. В большинстве случаев инфекция разрешается без применения АМП и достаточно только симптоматической терапии.

Основной возбудитель

Представитель рода бартонеллы — B.henselae.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: азитромицин внутрь в течение 5 дней.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ФАСЦИИТ

Некротизирующий фасциит — прогрессирующий инфекционный процесс, приводящий к некрозу подкожной ткани, включая фасции и жировую ткань. При этом относительно интактными остаются мышцы. Обычно встречается у мужчин. Характерно поражение нижних конечностей. Если процесс локализован в мошонке, то заболевание носит название «гангрена Фурнье». Характерна для пациентов с сахарным диабетом.

Основные возбудители

Исходя из этиологии выделяют 2 типа некротизирующего фасциита.

• 1 тип имеет полимикробную этиологию: анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) и грамотрицательные аэробы семейства Enterobacteriaceae. Также могут встречаться стрептококки, но не S.pyogenes.
• 2 тип некротизирующего фасциита имеет мономикробную этиологию. Основным возбудителем являются инвазивные штаммы S.pyogenes.

Выбор антимикробных препаратов

Основу лечения составляет оперативное вмешательство и активная антимикробная терапия. Выбор АМП оптимально проводить после окраски по Граму материала, полученного из очага поражения.

Альтернативные препараты: ванкомицин + ципрофлоксацин + метронидазол; при 2 типе — бензилпенициллин, 24 млн ЕД/сут, в виде постоянной инфузии + клиндамицин в/в + иммуноглобулин в/в. При аллергии на пенициллины применяют клиндамицин.

ПИОМИОЗИТ

Пиомиозит — образование абсцессов в толще крупных поперечно-полосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путем (на фоне понижения иммунитета).

Основные возбудители

S.aureus, реже — S.pyogenes или E.coli.

Выбор антимикробных препаратов

ГНОЙНЫЙ ТЕНДОВАГИНИТ

Гнойный тендовагинит — инфекционное поражение сухожильного влагалища, приводящее к некрозу тканей; возникает при проникающих повреждениях в области сгибательной складки пальцев, чаще всего указательного, среднего и безымянного.

Основные возбудители

Стрептококки и стафилококки.

Выбор антимикробных препаратов

ПРОЛЕЖНИ

Пролежни — ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне с развитием целлюлита.

Основные возбудители

Полимикробная этиология: анаэробы (Bacteroides spp. и др.) и аэробы (стрептококки, энтерококки, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Bacteroides spp, S. aureus.

Выбор антимикробных препаратов

При пролежнях без признаков сепсиса и наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают АМП, как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе назначают пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавуланат, цефоперазон/сульбактам карбапенемы, фторхинолон + линкозамид (или метронидазол).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Послеоперационные раневые инфекции — инфекционные осложнения, возникающие через несколько дней или недель после операции, варьирующие от шовных абсцессов до обширного поражения раневой области.

Основные возбудители

S.aureus, стрептококки, энтеробактерии.

Выбор антимикробных препаратов

МИОНЕКРОЗ (ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА)

Мионекроз (газовая гангрена) — анаэробная раневая инфекция, прогрессирующая от момента травмы через стадии целлюлита и миозита.

Основные возбудители

C.perfringens, другие клостридии, смешанная аэробно-анаэробная вторичная инфекция.

Выбор антимикробных препаратов

Лечение определяется тяжестью и локализацией поражения. Антибиотикотерапия является важным дополнением к хирургическому лечению, которое составляет его основу.

Препараты выбора: при установлении диагноза клостридиального целлюлита или миозита незамедлительно применяют в/в бензилпенициллин в больших дозах. Можно в сочетании с клиндамицином, так как некоторые клостридии могут быть устойчивы к пенициллину.

ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ

Инфекционный артрит — инфекционное поражение синовиальной ткани. Характерен гематогенный путь распространения инфекции. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей.

Основные возбудители

У новорожденных артрит, сопровождающийся септическим течением, может быть вызван S.aureus, энтеробактериями, стрептококками группы В, гонококком.

У детей младшего возраста (до 6 лет) возбудителем острого гнойного артрита чаще всего является S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae.

У детей старше 6 лет и взрослых наиболее частыми возбудителями являются S.aureus, S.pyogenes.

У пациентов с возможной ИППП частым возбудителем является гонококк.

Выбор антимикробных препаратов

АМП должны вводиться в/в, в/м, так как всасывание при приеме внутрь может быть недостаточным, а введение препаратов внутрь сустава может вызвать синовиит.

Дети старше 6 лет и взрослые

После исчезновения всех симптомов и признаков заболевания лечение продолжают еще не менее 2 нед.

При хроническом инфекционном артрите необходимо исключить туберкулез или грибковую инфекцию.

ОСТРЫЙ БУРСИТ

Острый бурсит — инфекционное воспаление синовиальной сумки.

Основные возбудители

S.aureus, реже — M.tuberculosis, M.marinum.

Выбор антимикробных препаратов

При рецидивирующем течении заболевания проводят оперативное вмешательство.

ИНФЕКЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАННОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Инфекция протезированного тазобедренного сустава — острая или хроническая суставная инфекция, возникающая вследствие контаминации операционного поля во время операции. Острая инфекция проявляется в течение первых 6 мес после операции, хроническая — через 6-24 мес и связана с контаминацией тканей во время операции. Инфек-ция, развившаяся через 2 года после операции, расценивается как гематогенная (в данной главе не рассматривается).

Основные возбудители

На долю стафилококков (включая метициллинорезистентные штаммы) приходится более 75% случаев инфекции, из них наиболее частый возбудитель S.epidermidis (40%); значительно реже выделяются другие грамположительные аэробы, энтеробактерии, P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Выбор, дозы и пути введения АМП зависят от их микробиологической активности, фармакокинетических характеристик, тяжести заболевания и характера выделенной микрофлоры.

Длительность терапии: 4-6 нед.

Эффективность (клиническое выздоровление) оценивают через 10-14 нед после завершения антимикробной терапии и определяют как исчезновение всех признаков воспаления.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит — инфекционное заболевание костной ткани.

По происхождению остеомиелит может быть гематогенный и остеогенный (посттравматический и вызванный распространением инфекции из соседних тканей).

Основные возбудители

Наиболее частый возбудитель гематогенного и остеогенного остеомиелита во всех возрастных группах S.aureus (в том числе MRSA).

Второе место при гематогенном остеомиелите у детей занимает S.pyogenes, а у новорожденных — стрептококк группы В, реже встречаются энтеробактерии. У детей младше 5 лет в 10% случаев этиологическим агентом является H.influenzae тип B. У пациентов с серповидноклеточной анемией остеомиелит вызывают Salmonella spp.

У взрослых (старше 21 года) при гематогенном остеомиелите помимо S.aureus наблюдается широкий спектр других аэробных и анаэробных кокков и палочек. У пациентов, находящихся на гемодиализе, и наркоманов нередко встречается P.aeruginosa.

При остром остеогенном остеомиелите наряду с S.aureus этиологическим фактором являются энтеробактерии и P.aeruginosa, а при сосудистой недостаточности (атеросклеротическое поражение сосудов, пациенты с неврологическим дефицитом и лежачие больные, больные сахарным диабетом с нейропатией) и при хроническом остеомиелите отмечается полимикробная этиология (аэробная и анаэробная микрофлора).

Выбор антимикробных препаратов

Если по результатам микроскопии в патологическом материале обнаружены грамотрицательные бактерии, добавляют цефтриаксон или цефотаксим.

Длительность терапии: не менее 3 нед.

При остеомиелите позвоночника

При остеомиелите у пациентов с серповидно-клеточной анемией

Пациентам, находящихся на гемодиализе, и наркоманам применяют оксациллин или цефазолин + ципрофлоксацин, либо ванкомицин + ципрофлоксацин.

При остеогенном остеомиелите без сосудистых поражений

Длительность терапии: острый остеомиелит — 4-6 нед.

При хроническом остеомиелите АМП оптимально применять на основании результатов бактериологического исследования. Продолжительность лечения часто составляет более 3 мес.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом