Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона», «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опускают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои инфекции с признаками серозного воспаления околочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лечению.
При своевременно начатой рациональной терапии удается предупредить развитие флегмон и абсцессов. И это обосновано с биологических позиций. Подавляющее большинство воспалительных процессов должно заканчиваться и подвергаться инволюции на стадии припухлости или воспалительного инфильтрата. Вариант с дальнейшим их развитием и образованием абсцессов, флегмон — это катастрофа, гибель тканей, т.е. части организма, а при распространении гнойного процесса на несколько областей, сепсисе — нередко и смерть. Поэтому, на наш взгляд, воспалительный инфильтрат является самой частой, самой «целесообразной» и биологически обоснованной формой воспаления. По сути, мы часто видим воспалительные инфильтраты в околочелюстных тканях, особенно у детей, при пульпитах, периодонтитах, расценивая их как реактивные проявления этих процессов. Вариантом воспалительного инфильтрата являются периаденит, серозный периостит. Самым существенным для врача в оценке и классификации этих процессов (постановке диагноза) являются распознавание негнойной стадии воспаления и соответствующая тактика лечения.
Что провоцирует / Причины Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования показали, что у 37 % больных был травматический генез заболевания, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в остальных случаях инфильтраты возникали после различных инфекционных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.
Симптомы Воспалительного инфильтрата:
Воспалительные инфильтраты возникают как за счет контактного распространения инфекции (per continuitatum), так и лимфогенного пути при поражении лимфатического узла с дальнейшей инфильтрацией тканей. Инфильтрат обычно развивается в течение нескольких дней. Температура у больных бывает нормальной и субфебрильной. В области поражения возникают припухлость и уплотнение тканей с относительно четкими контурами и распространением на одну или несколько анатомических областей. Пальпация безболезненная или слабо болезненная. Флюктуация не определяется. Кожные покровы в области очага поражения обычной окраски или слегка гиперемированы, несколько напряжены. Имеет место поражение всех мягких тканей данной области — кожи, слизистой оболочки, подкожно-жировой и мышечной ткани, нередко нескольких фасций с включением в инфильтрат лимфатических узлов. Именно поэтому мы отдаем предпочтение термину «воспалительный инфильтрат» перед термином «целлюлит», которым также обозначают подобные поражения. Инфильтрат может разрешаться в гнойные формы воспаления — абсцессы и флегмоны и в этих случаях его следует рассматривать как предстадию гнойного воспаления, которую не удалось купировать.
Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических отделах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания.
Диагностика Воспалительного инфильтрата:
Дифференциальную диагностику воспалительного инфильтрата проводят с учетом выявленного этиологического фактора и давности заболевания. Диагноз подтверждают нормальная или субфебрильная температура тела, относительно четкие контуры инфильтрата, отсутствие признаков гнойного расплавления тканей и резкой болезненности при пальпации. Другими, менее выраженными, отличительными признаками служат: отсутствие значительной интоксикации, умеренная гиперемия кожного покрова без выявления напряженной и лоснящейся кожи. Таким образом, воспалительный инфильтрат может характеризоваться преобладанием пролиферативной фазы воспаления мягких тканей челюстно-лицевой области. Это, с одной стороны, свидетельствует об изменени реактивности организма ребенка, с другой — служит проявлением естественного и терапевтического патоморфоза.
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в подвисочной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного инфильтрата обнаруживают типичные для пролиферативной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, обилие которых характеризует гнойное воспаление.
В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрожжевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими изменениями. Можно предположить, что длительная фаза продуктивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциациями, отражающими возможные явления дисбактериоза.
Лечение Воспалительного инфильтрата:
Лечение больных с воспалительными инфильтратами — консервативное. Проводят противовоспалительную терапию с использованием физиотерапевтических средств. Выраженный эффект дают лазерное облучение, повязки с мазью Вишневского и спиртом. В случаях нагнаивания воспалительного инфильтрата возникает флегмона. Тогда проводят хирургическое лечение.
Читайте также: Разрастание фиброзной ткани что это
К каким докторам следует обращаться если у Вас Воспалительный инфильтрат:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Воспалительного инфильтрата, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Инфильтрация костной ткани это
1. Синоним:
• Миелодисплазия: ранее известная как предлейкоз
2. Определения:
• Понятия «инфильтрация костного мозга» и «замещение» относятся к соотношению клеток костного мозга и адипоцитов, смешанных в очаге:
о Диффузная инфильтрация костного мозга: умеренное количество клеточной ткани, смешанной с жиром, диффузное вовлечение костей:
— Регенерация/репопуляция/стимуляция красного костного мозга
— Хроническая инфекция
— ВИЧ/СПИД
— Болезнь накопления с поражением костного мозга
— Ранняя (или вылеченная) стадия миелодисплазии и мие-лопролиферативных нарушений
о Диффузное замещение костного мозга: плотные клеточные очаги, без значимого количества адипоцитов, расположенные диффузно в костях скелета:
— Костный канцероматоз
— Множественная миелома
— Миелодисплазии: неоднородная группа гематологических состояний вследствие неэффективной продукции элементов костного мозга:
Характеризуется множеством рефрактерных анемических состояний
— Миелопролиферативные нарушения: повышенная выработка элементов костного мозга:
Тромбоцитов (эссенциальный тромбоцитоз)
Ретикулоцитов (истинная полицитемия)
Фибробластов/коллагена (миелофиброз)
Белых клеток крови (лейкемия)
• Собственно диффузная инфильтрация или замещение костного мозга не характеризуют процесс как доброкачественный или злокачественный
• Лучший диагностический критерий:
о Стандартная визуализация в SE T1 ВИ является оптимальной: инфильтрация или замещение желтого костного мозга веществом со слабым сигналом
• Локализация:
о Диффузное замещение:
— Уплотнение в костях аксиального скелета и проксимальных отделах трубчатых костей
— Более выраженная инфильтрация и разрежение в дистальных отделах конечностей
• Размеры:
о Вариабельны:
— Множественные очаговые поражения в костях аксиального скелета и проксимальных отделах трубчатых костей
— Сливающиеся/конгломераты больших очагов
— Полное замещение костного мозга
• Морфология:
о Варьирует от многоочаговой до диффузной формы поражения костного мозга:
— Вариабельность (и непостоянная, иногда смешанная картина) часто зависит от:
Тяжести состояния
Схемы лечения
Ответа на лечение
о Множественная миелома имеет вариабельный характер поражения костного мозга:
— Нормальный костный мозг
— Плотное клеточное строение костного мозга
— Пестрая структура
— Крапчатая структура по типу соль/перец
— Очаговое слияние образований
2. Рентгенография при диффузной инфильтрации костного мозга и его замещении:
• Данные зависят от агрессивности процесса в костном мозге в отношении коркового вещества и трабекул:
о Нередко норма при любом из этих процессов
о Диффузная остеопения:
— Бывает сложно определить, но могут быть единственным рентгенологическим признаком патологического процесса:
Интерпретировать плотность кости необходимо с точки зрения возраста и пола пациента
— 40-50% трабекул должны быть разрушены, чтобы при рентгенографии проявилась остеопения
о Многоочаговые литические или склеротические образования
о Диффузное повышение плотности кости
• Разрушение кортикального слоя и патологические переломы
• Периостальная реакция
3. КТ при диффузной инфильтрации костного мозга и его замещении:
• Изменяется от невыявляемых до интрамедуллярных мягкотканных отложений, изоинтенсивных мышечной ткани
• Патологическая интенсивность костей: остеопения или остеосклероз
• Разрушение кортикального слоя и переломы
(Слева) Косо-фронтальная Т1ВИ МР-И крестца: диффузное замещение костного мозга. Интенсивность сигнала ниже, чем в мышцах. У этого пациента истинная полицитемия, но диффузное замещение опухолью не может быть диагностировано без биопсии.
(Справа) Т1ВИ (слева) и Т2ВИ (справа), сагиттальный срез поясничного отдела позвоночника у пациента с хроническим миелолейкозом. Сигнал в Т1 изоинтенсивен дискам и маскирует позвоночные сосуды. Это диффузное замещение костного мозга может быть легко пропущено, так как в этом случае отсутствует привлекающее внимание очаговое образование. 
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И у пациента с первичным миелофиброзом: определяется изоинтенсивный мышечной ткани сигнал в Т1 в диафизах бедренных костей, с остаточным желтым костным мозгом в дистальных отделах бедренных костей. Низкая интенсивность сигнала в Т1 указывает на фиброз и накопление коллагена в костномозговой полости.
(Справа) Корональная STIR МР-И у этого же пациента: смешанная интенсивность сигнала в проксимальных отделах бедренных костей, вероятно, фиброз. Высокая интенсивность сигнала с нечетким контуром на Т2 в дистальных отделах бедренных костей может отражать отек костного мозга. У пациента жалобы на боль в нижней трети бедер. 
(Слева) Сагиттальная Т1 ВИ МР-И большеберцовой кости у пациента с серповидноклеточной анемией: диффузное снижение интенсивности сигнала в Т1, указывающее на отложения железа вследствие гемотрансфузий, вероятно на фоне репопуляции костного мозга у пациента с анемией. На этом фоне, нечетко визуализируются очаги инфаркта с четким контуром.
(Справа) На схеме сагиттальное изображение в Т1 ВИ до КУ (слева) и после КУ (справа) у пациента с лимфомой костей. Визуализируются инфаркты на томограммах с контрастированием, которые не видны в Т1.
Читайте также: Maxx 232 мебельная ткань
4. МРТ при диффузной инфильтрации костного мозга и его замещении:
• Т1ВИ:
о Диффузная инфильтрация костного мозга: умеренное снижение интенсивности сигнала:
— Некоторые остаточные и смешанные элементы жира
о Диффузное замещение костного мозга: выраженное снижение интенсивности сигнала:
— Мышцы/диски — внутренний стандарт сигнала в Т1: при диффузном замещении визуализируется изоинтенсивный или более темный сигнал, чем у этих структур
• Т2 ВИ FS:
о Высокая вариабельность:
— Не позволяет дифференцировать этиологию инфильтра-ции/замещения костного мозга
о Низкая интенсивность сигнала в Т2: фиброз костного мозга и/или отложения коллагена:
— Склеротические и фиброзные образования могут не прослеживаться в последовательностях IR и Т2с подавлением сигнала от жира
о Высокая интенсивность сигнала в 12: отек/свободная жидкость
• Последовательность PD/промежуточная:
о Возможна недооценка или маскировка патологического сигнала от костного мозга
о Не играет роли в определении или диагностике патологических изменений костного мозга
• STIR:
о Вариабельная картина, как в Т2 ВИ FS
• Т1 ВИ С+:
о Образования с большим содержанием клеток, такие как миелома, лимфома и метастазы, как правило, усилены с интенсивностью сигнала >35%:
— Склеротические образования различной интенсивности
— Без усиления сигнала от жира, диффузное замещение может быть завуалировано:
Необходимо сравнение со снимками до КУ
• Визуализация в противофазе/химический сдвиг:
о Последовательность GRE:
— Минимальная потеря времени; доступна при всех уровнях сигнала МРТ
о Цель использования — дифференцировка регенерации/репопуляции/стимуляции красного костного мозга от очагов метастазирования:
— Метастазы и миелопролиферативные нарушения имеют клеточное строение и исключают наличие жира костного мозга:
Интенсивность сигнала снижается >20% в последовательности противофазы
о Высокоинформативный метод, но не позволяющий отличить доброкачественный процесс от злокачественного:
— Ложноотрицательный результат: множественная миелома и лимфома (может захватывать адипоциты и показывать ↓ интенсивности сигнала в противофазе)
(Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И у пациента с множественной миеломой, подтвержденной биопсией: диффузная структура в виде соли/перца — точечные очаги с низким сигналом на фоне жира костною мозга и более крупных очагов миеломы.
(Справа) Фронтальная STIR МР-И у этого же пациента: структура в виде соли/перца, множественная миелома в виде большого количества диффузно расположенных мелких ярких очагов. В этой последовательности в больших по размеру сливающиеся очагах миеломы интенсивность сигнала неоднородно увеличена. 
(Слева) Сагиттальная Т1 ВИ МР-И: множественные метастазы, интенсивность сигнала которых ниже, чем межпозвонковых дисков. Костный канцероматоз может быть представлен как множественными отдельными очагами, так и полным замещением костною мозга.
(Справа) Сагиттальный срез в Т1 ВИ (слева) и Т2ВИ (справа): неоднородные участки замещения костною мозга. Очаговое образование в L5 является метастазом, подтвержденным результатом биопсии (обратите внимание, что не всегда метастазы гиперинтенсивны в Т2). Неоднородный сигнал в Т1 с жировыми включениями является сомнительным для метастатическою поражения и может соответствовать красному костному мозгу. 
(Слева) Сагиттальный срез в Т1 ВИ (слева) и Т2ВИ (справа): множественные рассеянные очаги низкого сигнала в коаном мозге, изоинтенсивные межпозвонковым дискам в Т1 ВИ, чередующиеся с жировыми включениями. Это характерная картина, встречающаяся у пожилых.
(Справа) Сагиттальный срез в последовательности GRE в фазе (слева) и в противофазе (справа) у этого же пациента: те же неоднородные очаги, отражающие ↓ интенсивности сигнала >20%, указывающие на смешение жиром в указанном объеме. Это позволяет предположить, что очаги соответствуют красному костному мозгу, но не доказывает этого.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ наиболее надежный метод диагностики для определения инфильтрации/замещения костного мозга
о Существующий на сегодняшний день протокол определения костных метастазов:
— Как правило, сцинтиграфия скелета следом за рентгенографией очагов
о Такой подход в настоящее время пересматривается:
— Для образований с ↑ накоплением ФДГ при ПЭТ (тиках как множественная миелома), ПЭТ может быть выполнена параллельно с МРТ очагов повышенного метаболизма
— МРТ (обычно комбинация Т1 ВИ и STIR аксиального скелета и проксимальных отделов аппендикулярного скелета) может быть выполнена для оценки массы опухоли и/или ответа на лечение
— МРТ всего тела позволяет полностью оценить состояние костного мозга:
Выполняется в некоторых центрах для контроля костных метастазов, оценки миеломы и/или лимфомы кости
Могут быть обнаружены другие признаки (спленомегалия, первичная опухоль)
— МРТ не информативна при лейкемии или других миелопролиферативных заболеваниях:
Может быть полезна при оценке ответа на лечение, не влияет на качество и информативность биоптата при визуализационном контроле биопсии гребня подвздошной кости
• Протокол исследования:
о Стандартный режим SE Т1ВИ: основная последовательность для определения и оценки диффузной инфильтрации/замещения костного мозга:
о В решении задач помогает визуализация в противофазе с в/в контрастированием гадолинием
Читайте также: Разрыв мягких тканей бедра это
в) Дифференциальная диагностика диффузной инфильтрации костного мозга и его замещения:
1. Диффузный умеренно низкий сигнал в Т1 ВИ:
• Накопление железа вследствие гемотрансфузий
• Тяжелая анемия: серповидноклеточная анемия, талассемия
• ВИЧ/СПИД: насыщение железом ретикулоэндотелиальной системы
• Стимуляция костного мозга [гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (ГКСФ)]
2. Диффузный выражено низкий сигнал в Т1 ВИ:
• Мастоцитоз
• Гемосидероз
• Миелофиброз
• Остеопетроз/пикнодизостоз
• Миелома, лимфома
3. Многоочаговое ↑ интенсивности сигнала в Т2, симулирующие метастазы:
• Саркоидоз
• Бурые опухоли
• Изменения после химиотерапии
• Множественные инфаркты
• Серозная атрофия
• Диссеминированная грибковая и гидатидная инфекция
(Слева) Сагиттальная Т1 МР-И у пациента среднего возраста: сливающиеся очаги ↓ интенсивности сигнала в передней и задней частях тел позвонков. Эти очаги изоинтенсивны межпозвонковым дискам; они представляют собой метастатическое поражение, но друге причины также необходимо проанализировать.
(Справа) Сагиттальная Т2 МР-И, этот же случай: слабое ↑ интенсивности сигнала в обнаруженных очагах задней части позвонков, усиливающее подозрение на замещение костного мозга. Очаги в передней части не имеют ↑ интенсивности сигнала, что делает их менее подозрительными. 
(Слева) Сагиттальный срез, последовательность GRE в противофазе, этот же случай. Обратите внимание на сигнал в зоне интереса.
(Справа) Сагиттальный срез, последовательность GRE в противофазе, снимок получен в противофазе: ↑ интенсивности сигнала в двух наиболее важных образованиях. Это позволяет предположить инфильтрирующее образование костного мозга, такое как метастаз. Сравнительные измерения зон интереса в других отделах показали различия, но не более >20% снижения интенсивности сигнала, таким образом эти очаги менее подозрительные в отношении опухолевого процесса. 
(Слева) Сагиттальная Т1 МР-И у пациента 52-х лет, обследуемого по поводу травматическою перелома: также визуализируется диффузные участки замещения костного мозга.
(Справа) Сагиттальная T1FS МР-И после КУ: отек участка перелома, но минимальные изменения в других зонах интереса, таким образом наличие опухоли маловероятно. При повторном исследовании в этих участках выявлена нодулярная гиперплазия костного мозга.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Типичная симптомы/признаки
о Диффузное замещение костного мозга: анемия, усталость, одышка
2. Течение и прогноз:
• Зависит от формы:
о У 1/3 пациентов с миелодисплазия переходит в острую миелоцитарную лейкемию
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• На МРТ могут визуализироваться диффузные изменения костного мозга вследствие лечения рака:
о Абляция, восстановление, стимуляция, распространенный остеонекроз, диссеминированная инфекция костного мозга
о Необходимо выяснить историю болезни у лечащего врача прежде, чем интерпретировать данные МРТ пациента
2. Советы по интерпретации изображений:
• У детей диффузное распределение красного костного мозга может маскировать костномозговую инфильтрацию и замещение на МРТ:
о Последовательности чувствительные к жидкости и КУ улучшают точность диагностики
3. Рекомендации по отчетности:
• Во многих случаях, диффузные изменения костного мозга диагностируются по клиническим данным до выполнения МРТ:
о Клиницист может получать информацию наблюдая за течением заболевания и/или за ответом на лечение
о МРТ может быть полезна при выборе участка для биопсии, если биопсия из подвздошной кости не информативна:
— Помните, что после пересадки костного мозга диагностика проще, чем при инфильтративном процессе
е) Список использованной литературы:
1. Kohl СА et al: Accuracy of chemical shift MR imaging in diagnosing indeterminate bone marrow lesions in the pelvis: review of a single institution’s experience. Skeletal Radiol. 43(8): 1079-84, 2014
2. Kung JW et al: Bone marrow signal alteration in the extremities. AIR Am J Roentgenol. 196(5):W492-510, 2011
3. Steinbach LS: «MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow» — a commentary. AIR Am J Roentgenol. 188(6):1443-5, 2007
4. Zajick DC Jr et al: Benign and malignant processes: normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow. Radiology. 237(2):590-6, 2005
5. Lecouvet FE et al: Magnetic resonance and computed tomography imaging in multiple myeloma. Semin Musculoskelet Radiol. 5(1):43-55, 2001
6. Walker RE et al: Whole-body magnetic resonance imaging: techniques, clinical indications, and future applications. Semin Musculoskelet Radiol. 5(1):5-20, 2001
7. Panicek DM et al: MR imaging of bone Marrow in patients with musculoskeletal tumors. Sarcoma. 3(1):37-41, 1999
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.6.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом