Ткани соединяют иглой хирургической и иглодержателем (рис. 51)., Для сшивания всех видов кровеносных сосудов, а также кишечника и желудка в медицине применяют специальные аппараты, механически накладывающие танталовые скрепки. К вспомогательным инструментам при зашивании ран относят пинцет хирургический, а при операциях на внутренних органах — анатомический пинцет.
Иглы хирургические бывают разной формы: изогнутые и прямые, круглые и трехгранные. Для сшивания грубой кожи животных кожи и плотных тканей применяют трехгранные изогнутые иглы. Они имеют острые грани и поэтому легче проникают через ткани, разрезая их. Изогнутость игл облегчает сшивание тканей, особенно в глубине окрытой раны. Круглые иглы, как прямые, так и изогнутые, используют для наложения швов на стенки внутренних органов животных. Эти иглы раздвигают ткани, а не рассекают, благодаря чему каналы шва имеют характер колотых ран и не кровоточат. На тупом (толстом) конце иглы имеется пружинящее (автоматическое) ушко, позволяющее вдеть в нее нить.
Иглодержатели служат для фиксации иглы при проведении ее через ткани. Они имеют автоматические затворы. Наиболее удобны в работе иглодержатели Матье. Именно эти иглы широко используются в ветеринарии.
Скобки Мишеля представляют собой никелевые пластинки 1 см длины и 2,5 мм ширины с короткими острыми зубчиками на концах, которыми они закрепляются на коже пинцетом Мишеля. Какими бы инструментами не проводилось соединение тканей, много зависит от мастерства хирурга и от способа наложения шва.
Инструменты для рассечения тканей в ветеринарии
РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ
Разъединение мягких тканей. Разъединение мягких тканей производят для создания оперативного доступа к пораженному органу и тканям, а также в процессе выполнения самого оперативного приема, когда он имеет целью удаление патологически измененных тканей, новообразований или даже нормальных органов (например, семенника при кастрации).
Разъединение мягких тканей осуществляют тремя способами: разрезом (рассечением), раздвиганием (расслоением) или отдавливанием (отщемлением). В первом случае разъединяют ткани острым предметом, а в двух последующих случаях — тупым. Выбор того или иного способа зависит от вида и расположения ткани, а также характера операции.
Разрез тканей. Этот способ разъединения тканей является основным. Он широко применяется при оперировании на коже, слизистых и серозных оболочках, фасциях и апоневрозах, мышцах, нервах, кровеносных сосудах и внутренних органах.
Показания к разрезам весьма разнообразны, поэтому различны и способы их выполнения. Однако во всех случаях необходимо соблюдать бережное отношение к тканям и органам, учитывать функциональное значение органа и его восстановительные способности.
Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям: 1) быть достаточно широкими, обеспечивающими свободный доступ к патологическому очагу или органу; 2) не нарушать кровоснабжения и иннервации тканей в оперируемой области, т. е. не травмировать проходящих в зоне разреза крупных сосудов, нервных стволов, а также выводных протоков желёз; 3) не вызывать чрезмерно большого зияния раны, затрудняющего соединение ее краев швами или замедляющего заживление незашитых ран; 4) обеспечивать при гнойных операциях свободный сток раневому отделяемому. Величина, форма и направление разреза в каждом отдельном случае зависят от анатомо-топографических особенностей оперируемой области, характера заболевания и избранного метода операции.
Величина разреза должна соответствовать глубине расположения патологического очага. Чем глубже лежит орган или ткань, подлежащие обнажению или удалению, тем длиннее должен быть разрез кожи и подлежащих тканей.
Форма разреза бывает прямолинейная, веретенообразная и лоскутная. Чаще всего используют прямолинейные разрезы, так как они создают наиболее благоприятные условия для заживления раны и по технике выполнения проще других. Веретенообразные разрезы применяют при избытке кожи в оперируемой области (например, при операции пупочных грыж, доброкачественных опухолей и др.) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, свищи, рубцовые изменения и т. п.). Лоскутные разрезы находят применение при пластических операциях и иногда их используют для создания наиболее свободного стока гнойных выделений из глубоких ран и затечных полостей.
Направление разреза выбирают с учетом создания наиболее благоприятных условий для заживления раны (обеспечение стоком и др.). Кроме того, направление разреза зависит от анатомо-топографических данных оперируемой области. На боковых поверхностях туловища и шеи обычно применяют вертикальные или близкие к ним косые разрезы, а на дорсальной и вентральной поверхности шеи и туловища — продольные разрезы. Рассечение мускулов осуществляют, как правило, соответственно ходу мускульных волокон, чем предупреждается значительное зияние ран. В редких случаях (анаэробная инфекция, злокачественная опухоль) допускается рассечение мускулов в поперечном направлении.
Раздвигание тканей. Этот способ часто используют для разъединения мускульной ткани. Плоские мускулы раздвигают по ходу их волокон, а мускулы, соединенные рыхлой клетчаткой, — в направлении хода спайки. Способом раздвигания тканей пользуются также в процессе удаления новообразований, при закрытом способе кастрации и ряде других операций.
Ткани раздвигают ручкой скальпеля, браншами ножниц, пальцами или марлевыми тампонами, благодаря чему предотвращаются повреждения сосудов и нервов, устраняется чрезмерное зияние раны.
Отдавливание, или отщемление, тканей. При некоторых операциях (кастрация, удаление опухолей и др.) для отделения тканей и органов путем? отщемления применяют специальные инструменты, например лещетки, экразеры (рис. 40), или накладывают лигатуру.
Разъединение костной ткани. Показаниями к разъединению костной ткани являются заболевания костей (некрозы, остеомиелиты, новообразования, костные разрастания и др.) и некоторые поражения суставов (гнойные остеоартриты фаланг пальцев у рогатого скота и др.).
При операциях используют следующие способы разъединения костной ткани: остеотомию —рассечение кости с полным ее разъединением резекцию —иссечение части кости на ее протяжении итрепанаци ю — образование в кости искусственного отверстия. Остеотомия, сопровождающаяся удалением периферической части органа (конечности), носит название ампутации.
Инструменты для разъединения тканей. При разъединении мягких тканей используют режущие инструменты (скальпели, ножницы), пинцеты, раневые крючки и зонды.
Читайте также: Мох имеет ткани или нет
Рис. 40. Экразеры: / Рис. 41. Скальпели:
Скальпели (рис. 41) являются основным режущим инструментом. Они состоят из ручки и клинка с режущей частью — лезвием. В зависимости от формы клинка различают брюшистый, остроконечный, тупоконечный (прямой и изогнутый), серповидный скальпели. Большинство операций производят брюшистым скальпелем. Остроконечные скальпели применяют при вскрытии абсцессов, а тупоконечные — при рассечении свищей.
Ножницы (рис. 42) также относятся к режущим инструментам. Ими пользуются при рассечении тканей в глубине раны, при операциях на полых органах (желудок, кишки, матка и др.), нервах и сосудах, при наложении швов и лигатур, выстриганиях волос и т. д. Ножницы бывают прямые (остроконечные, тупоконечные и пуговчатые), изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру, а также специального назначения (глазные, кишечные и др.).
Пинцеты (рис. 43) применяются для фиксации тканей при операциях, для снятия швов и при перевязках ран. Хирургические пинцеты имеют на одной бранше дна острых зубчика, а на другой — один. Анатомический пинцет имеет рифленые брампш без зубчиков.
Раневые крючки (рис. 44) бывают зубчатые (одно-, двух- и трехзубые) и пластинчатые, острые и тупые, простые и автоматические. Последние называют ранорасширителями. Раневые крючки употребляются для раздвигания и фиксации краев раны.
Зонды (рис. 45) пуговчатые находят применение при исследовании глубины ран и направления их раневого канала, а желобоватые — для фиксации фасций, апоневрозов и брюшины при их рассечении.
Рис. 42. Хирургические ножницы: / Рис. 43. Пинцеты: / Рис. 44. Раневые крючки: / Рис. 45. Зонды:
Костную ткань разъединяют костными щипцами, пилами, долотами и другими инструментами (рис. 46).
Костные щипцы применяют для откусывания острых краев кости, удаления осколков и резекции ребер.
Долота (прямые, желобоватые, угловые) употребляют при иссечении костных разрастаний (экзостозов, новообразований) и вскрытии костных полостей.
Трепаны и трефины используют для образования в кости отверстия, чаще всего при вскрытии костных полостей (гайморовой, лобной и др.). Режущая часть трепана представляет собой цилиндрическую пилу или фрезу, которые приводятся в движение коловоротом, а у трефина — поворотом рукоятки.
Рис. 46. Инструменты для операции на костях:
Пилы (дуговые, листовые, проволочные) предназначены для разъединения костей при остеотомиях.
Ложки и кюретки служат для выскабливания кости и для удаления патологической грануляции.
Распаторы имеют долотообразную форму и служат для отделения надкостницы от кости; на распаторе имеются вблизи режущей части горизонтальные нарезки. На этих нарезках помещают указательный палец, а рукоятку распатора упирают в ладонь.
Элеваторы, или подъемники, употребляются для приподнимания кости и копытного рога.
Инструменты для рассечения тканей в ветеринарии
ДЕСЯТОЕ ЛАБОРАТОРНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ТЕХНИКА РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ, ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ, НАЛОЖЕНИЯ И СНЯТИЯ ШВОВ
Задание. Освоить технику рассечения кожи, фасции, апоневрозов, мышц и брюшины; овладеть техникой скручивания (торзирования), перевязки (лигиро-вапия) и обкалывания кровеносных сосудов; научиться завязывать узлы и обращаться с иглодержателем; приобрести практические навыки по наложению узлового, петлевидного и непрерывного (скорняжного) швов на кожу, мускулы, фасции и брюшину; ознакомиться с техникой сухожильного шва по Тихонину и кишечных швов по Садовскому, Плахотину и Ламберу; овладеть методикой снятия швов.
Техника рассечения тканей. После фиксации животного, подготовки операционного поля и проведения инфильтрационной анестезии 0,5%-ным раствором новокаина по линии разреза приступают к рассечению тканей. Ткани обычно разъединяют послойно. Для этого сначала рассекают кожу, затем раздвигают края кожной раны в стороны, обнажают и рассекают подкожную клетчатку и фасции, после чего последовательно обнажают следующие слои, подлежащие разрезу. Послойное рассечение тканей позволяет легко ориентироваться в тканях и избежать повреждения сосудов и нервов. Одномоментные многослойные разрезы применяют лишь при некоторых операциях (вскрытие абсцессов и др.).
Рис. 54. Способы держания скальпеля:
Кожу рассекают брюшистым скальпелем. При разрезе скальпель держат в руке одним из принятых в хирургии способов (рис. 54). Это зависит от формы разреза, необходимой силы давления на скальпель и позиции хирурга по отношению к оперируемой области. Чтобы кожа при разрезе не смещалась, ее фиксируют большим и указательным пальцами левой руки (рис. 55, /).
Рассекать кожу нужно в один прием, плавно ведя скальпель от начала до конца намеченной линии разреза. Благодаря этому приему глубина кожного разреза получается одинаковой на всем протяжении раны, а линия разреза ровной, без зазубрин и лоскутов. Чтобы избежать при рассечении кожи повреждения крупных сосудов и нервов, проходящих в подкожной клетчатке, ее предварительно захватывают в складку одним или двумя пинцетами (рис. 55, 2). Подкожную рыхлую клетчатку рассекают скальпелем, держа его, как писчее перо.
При разрезе фасций и апоневрозов в центре раны делают скальпелем небольшой разрез (окошко), а затем рассекают их на необходимую длину ножницами. Если под апоневрозом лежат крупные кровеносные сосуды и нервы, то в окошко под апоневроз вставляют желобоватый зонд и по нему рассекают нужные ткани (рис. 55, 3).
Рис. 55. Техника фиксации тканей при разрезе и способы их рассечения:
Плоские мускулы чаще всего раздвигают по ходу их волокон ручкой скальпеля, сомкнутыми ножницами, шпателем и т. п. Массивные мускулы, особенно содержащие сухожильные прослойки, разъединяют острым инструментом.
Брюшину и серозную оболочку предварительно захватывают в складку пинцетом, а затем рассекают прямыми ножницами или скальпелем.
Техника остановки кровотечения. Кровотечение во время операции останавливают одним из ниже описанных способов.
Скручивание сосуда (т о р з и р о в а н и е). Этот метод применяют при повреждении небольших сосудов. Кровоточащий сосуд захватывают гемост этическим пинцетом (Пеана, Кохера и др.) и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится с зажатой в нем тканью. Иногда скручивание сосуда производят между двумя пинцетами. В результате указанных приемов происходит сдавливание конца кровеносного сосуда и скручивание внутренней оболочки его, которая заворачивается в просвет сосуда и облегчает образование тромба.
Читайте также: Ткань для дна палатки
Перевязка сосуда (лавирование). Это наиболее распространенный и надежный метод остановки кровотечения. Его выполняют путем перевязки сосуда и другими способами (рис. 56).
Рис. 56. Способы перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране. Конец сосуда захватывают кровоостанавливающим зажимом, отодвигают от него окружающие ткани, после чего перевязывают шелковой или кетгутовой ниткой; вначале завязывают и затягивают один узел, а после снятия зажимают другой. Перевязывают оба конца поврежденного сосуда. Крупные кровеносные сосуды перевязывают после предварительного прошивания окружающих тканей, что предупреждает соскальзывание лигатуры.
Обкалывание сосуда. Применяют в случаях, когда кровоточащий сосуд лежит в глубине тканей или в плотных малоподатливых тканях.
Обкалывают сосуд на некотором расстоянии от него по типу кисетного шва. Концы нитки затягивают, пока не прекратится кровотечение, после чего их завязывают морским узлом.
Перевязка сосуда на протяжении. Этим способом пользуются в случаях, когда нет возможности перевязать кровоточащий сосуд в ране (обширный некроз тканей, поражение стенки сосуда распадающейся злокачественной опухолью и т. п.), или для предупреждения сильного кровотечения при операциях на полости носа, в области околоушной железы, при удалении новообразований и т. д.
Перевязку сосуда производят в Неизмененных тканях вдали от раны, выше нее (в центральном направлении). Оперативные доступы к сосуду осуществляют в местах, удобных в анатомо-топографическом отношении.
Зажатие сосуда пинцетом на продолжительное время. К этому способу прибегают при кровотечениях из крупных сосудов в глубоких ранах (область крупа и холки, семенной канатик и т. п.), когда после захватывания сосуда кровоостанавливающим зажимом наложить лигатуру невозможно. Зажим оставляют в ране на 24—4§ ч и более. Снимают пинцет осторожно, чтобы не повредить тромб.
Техника наложения швов. Прежде чем приступить к наложению швов, необходимо овладеть методикой завязывания узлов и введения нитки в иглу.
Техника завязывания узлов (рис. 57). В хирургии применяют морской и хирургический узлы. Простой, или женский, узел легко распускается и для завязывания швов не пригоден..
Морской узел завязывают следующим образом. Конец нитки, удерживаемый правой рукой, подводят под нитку, конец которой держат левой рукой и завязывают первый узел. Затем концом нитки, удерживаемым правой рукой, обвивают нитку, находящуюся в левой руке, и завязывают второй узел. В результате этого получаются две петли, надетые одна на другую. Этот узел наиболее употребителен.
Хирургический узел характеризуется тем, что в первом узле нитки перевивают дважды, а второй узел завязывают, как морской. Хирургическим узлом пользуются при зашивании ран, края которых могут расходиться.
Рис. 57. Виды узлов: / Рис. 58. Техника введения нити в ушко иглы
Методика введения нитки в иглу. Иглу зажимают концами бранш иглодержателя на границе ее средней и задней трети так, чтобы колющая часть иглы составляла % ее длины. Иглодержатель с иглой берут в правую руку, а нитку — в левую. Конец нитки прижимают большим пальцем* правой руки к ручке иглодержателя. Свободный конец нитки (он должен» быть длинный), зацепив за браишу иглодержателя снизу, хорошо натягивают в подводят его к ушку иглы. Здесь, нажимая на вырезку ушка ниткой сверху, вводят ее в ушко иглы (рис. 58).
Швы на кожу, м ы ш цу, фас ц и и и б р ю ш и н у. В хирургии применяют узловой, петлевидный и другие виды швов.
Узловой шов. Этот шов является осповным и наиболее употребительным из всех швов, принятых в хирургии. Его накладывают на кожу, фасции, мышцы и другие ткани. Для каждого стежка узлового шва требуется отдельная нитка длиной 15—20 см.
При длинной ране вначале делают один стежок шва в середине ее; затем разделяю мысленно обе части раны пополам, накладывают еще по одному стежку шва в середине каждой из них. После этого соединяют швами оставшиеся участки раны с промежутками между стежками шва 0,75—1 см.
При небольших ранах швы можно накладывать сразу, начиная от одного из углов. Чтобы наложить шов, захватывают один край раны хирургическим пинцетом и вводят иглу на расстоянии 0,5—1,5 см от края раны, в зависимости от подвижности н толщины сшиваемых тканей и вида животного. Затем движением кисти руки, соответствующим кривизне иглы, проводят иглу через всю толщу ткани. На противоположном крае раны иглу проводят из глубины раны кнаружи тем же приемом.
Каждый стежок шва закрепляют морским или хирургическим узлом так, чтобы последние располагались сбоку от раны. Для этого при затягивании первого узла следует энергично потянуть за один конец нитки. С целью экономии времени можно завязывать стежки после того, как будут наложены швы на всю рану. В момент затягивания нитки помощник хирургическими или анатомическими пинцетами удерживает края раны, чем облегчается правильное соприкосновение (коаптация) ее краев. Закрыв всю рану швами, обрезают нитки ножницами, оставляя концы примерно 0,5 см длиной, в заключение операции места проколов в коже смазываю* 5%-ным спиртовым раствором йода, на рану накладывают повязку.
Петлевидный шов. Этот шов применяют для закрытия широко зияющих ран, грыжевых отверстий, при завороте и вывороте раневых краев и т. д. Его наиболее часто накладывают на кожу, апоневрозы, мускулы и сухожилия.
Для наложения петлевидного шва делают проколы иглой справа налево через оба края раны, а затем, отступя на 1—1,5 см от первого прокола, проводят иглу в обратном направлении, т. е. слева направо. Концы ниток связывают на правой сторонр. Такими стежками шва закрывают всю рану или комбинируют их с узловыми швами.
Непрерывный скорняжный шов. Этот вид швов применяют для соединения мускулов и фасций, когда не требуется значительного натяжения тканей, а также для сшивания серозных (брюшина) и слизистых оболочек.
Читайте также: Polyester перевод что за ткань
Чтобы наложить непрерывный скорняжный шов, нужно вдеть нитку необходимой длины в ушко иглы так, чтобы один конец ее был значительно короче другого. Шов начинают у одного из углов раны. Первый стежок шва завязывают морским узлом. Затем той же ниткой зашивают рану на всю длину «через край», вводя иглу и извлекая ее на одинаковых расстояниях от краев рапы и с равными промежутками между проколами. После каждого стежка шва помощник рукой или двумя пинцетами перехватывает нитку и стягивает ею рану. Последний стежок делают двойным концом нитки. При этом на крае раны, где сделан последний прокол тканей, образуется ниточная петля, которую связывают с концом нитки противоположного края раны морским узлом.
Швы на сухожилия. Сухожильные швы применяют при разрывах сухожилий. В качестве шовного материала используют шелк. Операцию выполняют под наркозом или проводниковой анестезией.
Из многочисленных способов наложения сухожильного шва заслуживают внимания швы по Витцелю и Тихонину (рис. 59).
Шов по Витцелю. Его применяют на тонких сухожилиях у мелких животных. Отступя на 1 см от концов перерезанного сухожилия, каждый из них в отдельности прошивают с двух сторон поперечным швом и завязывают нитки узлами. Затем отрезки ниток противолежащих концов сухожилия завязывают, стягивая концы сухожилия до полного их соприкосновения.
Шов по Тихонину. Этот шов наиболее пригоден при разрыве сухожилий у крупных животных. Накладывают три циркулярных стежка в разных плоскостях. Первый стежок шва накладывают по продольной оси сухожилия на расстоянии 0,5 см от края разрыва, второй стежок — в поперечном направлении по отношению к длинной оси сухожилия на расстоянии 1 см от края разрыва, а третий стежок — в том же направлении, отступив вверх от второго стежка на 1—1,5 см. Узлы стежков должны находиться с разных сторон сухожилия.
Конечность, независимо от способа наложения сухожильного шва, иммобилизируют гипсовыми или шинными повязками на 3—4 нед.
Швы на желудок и кишки. Швы на стенках желудка и кишечника должны не только прочно, но и герметично закрывать рану, полностью исключая возможность проникновения содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость как через раневую щель, так и по каналам швов. Кроме того, кишечный шов должен сохранить нормальную проходимость оперированного органа — кишки (желудка).
Рис. 59. Сухожильные швы: / Рис. 60. Кишечные швы:
Это достигается наложением на стенку кишки (желудка) двух-или трехэтажного шва. Первый из них накладывают на всю толщу кишечной стенки. Для этого чаще используют непрерывный шов Шмидена (рис. 60, /), при наложении которого иглу вводят со стороны слизистой оболочки и проводят наружу через все слои стенки кишки или желудка. Второй этаж серозно-мышечный, когда прокалывают только серозный и мышечный слои кишечной стенки. На толстых кишках и желудке у крупных животных иногда требуется третий этаж — тоже серозно-мышечный.
Серозно-мышечный шов накладывают по способам Садовского, Плахотина или Ламбера.
При круглой форме ран кишечника рекомендуется применять кисетный шов.
Способ Ламбера (рис. 60, 2). Иглу вводят на расстоянии 5—8 мм от края раны, прокалывая только серозный и мышечный слои; иглу выводят на той же стороне, отступя на 2—3 см от края раны. На другой стороне раны иглу проводят на расстоянии 2—3 мм от края раны, а выводят ее наружу, отступя на 5—8 мм от раневого края. В результате натяжения нитки и завязывания ее морским узлом края раны заворачиваются внутрь, соприкасаясь своими серозными оболочками. Этот шов может быть как узловым, так и непрерывным.
Способ Садовского (рис. 60, 3). Отступив на 5—7 мм от угла раны, накладывают один стежок шва и завязывают нитку морским узлом. После этого на одной из сторон раны вводят иглу на расстоянии 3—5 мм от края кишечной раны и проводят через серозный и мышечный слои кишки параллельно краю раны, а затем в точке, отстоящей на 0,5 см от места прокола иглу выводят наружу. Следующий стежок шва таким же образом накладывают на противоположной стороне раны, а дальнейший — на предыдущей и т. д., пока вся рана не будет зашита полностью.
Способ Плахотина (рис. 60, 4). Этот способ наложения швов отличается от предыдущего тем, что каждый следующий стежок, накладываемый на другой стороне раны, располагают, отступя назад на V3 его длины по отношению к предыдущему стежку.
Швы по способам Садовского и Плахотина предупреждают разрывы стенок кишки и при натягивании нитки обеспечивают погружение вглубь обоих этажей швов и плотное соприкосновение серозных оболочек.
Техника снятия швов. Снимают только поверхностные швы, наложенные на кожу и слизистые оболочки.
Все погружные швы (на фасции, мышцы, брюшину, стенки кишок и т. д.) не снимают; они инкапсулируются или рассасываются (из кетгута).
Кожные швы снимают на 7—10-й день после наложения; перед снятием шов смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода, затем захватывают пинцетом узел прерывистого шва и слегка вытягивают нитку из толщи кожи, перерезают ее ножницами, а весь стежок извлекают пинцетом.
При снятии непрерывного шва подрезают нитку каждого стежка. В заключение отверстия каналов шва смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода.
1. Что положено в основу классификации операции?
2. Какие существуют способы разьединения мягких тканей и костей?
3. Какие инструменты применяются для разъединения тканей?
4. На какие основные виды делятся кровотечения?
5. Какие имеются способы остановки кровотечения? 0. Как бороться с кровопотерей?
7. Какими способами производят соединение тканей?
8. С помощью каких инструментов и как соединяют ткани?