После удаления меланомы пациент подвержен риску рецидива заболевания. Также возможно образование новых опухолей. Меланома, развившаяся после удаления родинки, подлежит обследованию и как можно более оперативному удалению.
У некоторых людей после операции меланомы опухоль может быть полностью уничтожена. Однако всегда будет сохраняться риск рецидива заболевания.
У других пациентов меланома может оказаться неоперабельной, и в этом случае нужно быть готовым к проведению иммунотерапии, таргет-терапии, использованию химиопрепаратов и других методов лечения, направленных на сдерживание опухолевого роста и увеличение продолжительности жизни.
Научиться жить с раком нелегко, поскольку человек вынужден полностью менять свой образ жизни. В этом случае очень важно разработать вместе с врачом такой план:
- Ориентировочный график необходимых обследований и тестов.
- Расписание исследований, которые могут понадобиться, например, скрининг других типов опухолей и раннее выявление возможных осложнений.
- Список возможных побочных эффектов лечения.
- На что нужно обращать особое внимание и когда обращаться к врачу.
- Индивидуально подобранная диета и частота приема пищи.
- Режим физической активности и перечень возможных ограничений.
Что делать после радикального удаления меланомы?
По завершении терапии врачи по-прежнему будут внимательно наблюдать за пациентом. Наряду с риском развития рецидива меланомы, могут возникнуть и другие осложнения. Послеоперационный мониторинг за состоянием пациента будет включать:
- регулярный осмотр кожи и состояния лимфатических узлов – самостоятельно и врачом;
- в зависимости от стадии заболевания могут понадобиться контрольные инструментальные исследования (рентген, ПЭТ, КТ и др.);
- в ряде случаев для предотвращения рецидива меланомы кожи могут применяться методики с использованием лучевой терапии (местное облучение зоны опухолевого дефекта), а также протоколы с применением иммунных препаратов.
В некоторых случаях после оперативного лечения меланомы для предотвращения местного рецидива опухоли используются протоколы с применением облучения зоны опухолевого дефекта. Такой подход хоть и не гарантирует снижения частоты отдалённого метастазирования, но, по статистике, уменьшает вероятность развития местного рецидива.
В последнее время активно внедряются в практику методики с применением радиотерапии с модулированной интенсивностью, что позволяет максимально фокусировать облучение с минимальным повреждением здоровых тканей.
Использование стереотаксической радиохирургии при метастатической меланоме даёт возможность облучать непосредственно ткань вторичной опухоли, что ограничивает темпы её злокачественного роста.
Применение иммунопрепаратов и использование target-терапии при лечении распространённых опухолей в 70% случаев позволяет перевести клетки опухоли в «отключённое» состояние. При этом снижается интоксикация, повышается качество и продолжительность жизни.
Наблюдение после иссечения меланомы
Частота проведения контрольных осмотров зависит от стадии опухолевого процесса. После иссечения меланомы на ранних стадиях физикальный осмотр проводится каждые 6–12 месяцев в течение нескольких лет. При отсутствии тревожных симптомов периоды между визитами к врачу могут быть продлены. И, наоборот, при наличии у пациента большого количества родинок частота осмотров может быть увеличена.
Для более толстых меланом или тех, которые были распространены за пределы кожи, типичный график осмотров может включать физикальные обследования каждые 3–6 месяцев в течение нескольких лет, после чего визиты к врачу могут стать реже.
Жизнь после удаления меланомы должна включать тщательный самоконтроль. Для самостоятельного обследования кожных покровов разработан алгоритм ABCDE:
| A | Asymmetry. Асимметрия | Отсутствие симметрии родинок является предупреждающим сигналом. |
| B | Border. Граница | Доброкачественное родимое пятно, в отличие от меланом, имеет гладкие границы. Края меланомы, как правило, неравномерны, они могут быть зубчатыми или зазубренными. |
| C | Color. Цвет | Большинство доброкачественных образований имеет однородный цвет, чаще коричневых тонов. Предупредительным сигналом является изменение окраски или смена оттенка родинки. |
| D | Diameter. Диаметр | Доброкачественные родинки обычно имеют меньший диаметр, чем злокачественные. Меланомы, как правило, имеют больший диаметр, чем ластик на кончике карандаша (¼ дюйма или 6 мм). |
| E | Evolving. Развитие | Доброкачественные родинки выглядят одинаково в течение долгого времени. Любое изменение (по размеру, форме, цвету, высоте или другому признаку) или появление каких-либо новых симптомов (кровотечение, зуд, корочка) представляет опасность. |
Читайте также: Регенерация отдельных видов тканей
Можно ли снизить риск прогрессирования или рецидива меланомы?
Есть целый ряд рекомендаций, которые позволят снизить риск рецидива меланомы или её прогрессирование:
- ограничить воздействие ультрафиолетовых лучей (солнце, солярий);
- ежемесячное исследование кожных покровов (ABCDE);
- полноценный рацион;
- отказ от курения;
- занятия физической культурой;
- поддержание нормального веса.
О пищевых биодобавках
До сих пор нет научных доказательств, что прием биологически активных добавок (БАД), в том числе витаминов, микроэлементов и растительных компонентов, помогает снизить риск развития рецидива или предотвратить появление метастазов после лечения меланомы. Однако в некоторых случаях эти добавки могут быть рекомендованы в качестве дополнения к пищевому рациону. В каждом случае, принимая решение по этому поводу, желательно проконсультироваться с врачом.
О психологической поддержке
У пациентов с меланомой кожи после операции довольно часто возникают вопросы:
- Возникнет ли рецидив после удаления родинки?
- Каковы шансы, что меланома вернётся?
- Как я буду знать, если рак вернётся?
- Что я буду делать, если он вернётся?
- Когда он вернётся?
В связи с этим лечение после удаления меланомы должно включать психологическую помощь специалистов и поддержку близких родственников. Многим из них следует помочь научиться жить с неопределенностью. Несмотря на отсутствие видимых признаков рецидива в данное время, пациенты должны понимать, что заболевание может возобновиться в любой момент.
Алгоритмы самоконтроля после операции по удалению меланомы
Фонд рака кожи (Skin Cancer Foundation) рекомендует проводить исследование кожных покровов каждый месяц. Особенно это касается пациентов, прошедших лечение по поводу меланомы. Такой подход дает возможность обнаружить рецидив и выявить минимальные изменения кожи на самых ранних этапах, тем самым увеличивая шансы на проведение своевременной терапии.
Для осмотра необходимы источник света, 2 зеркала, фен, 2 стула, схема тела, карандаш.
Этап 1 Нужно проверить лицо, особенно нос, губы, рот и уши (переднюю и заднюю их поверхность). Рекомендуется использовать одно или два зеркала, чтобы получить четкое представление о характере изменений. Этап 2 Тщательный осмотр кожи головы с использованием фена и зеркала для более тщательной визуализации каждой области. Этап 3 Внимательная проверка рук: ладоней и тыльных поверхностей, кожи между пальцами и под ногтями. Осмотр продолжать до запястья, чтобы рассмотреть переднюю и заднюю часть предплечья. Этап 4 Стоя перед зеркалом в полный рост, продолжить осмотр плечевой зоны, область локтей и всех поверхностей предплечий. Не забывать осмотреть подмышки. Этап 5 Далее надо сосредоточиться на шее, груди и туловище. Женщины должны поднимать грудь, чтобы осмотреть кожу под молочными железами. Этап 6 Стоя спиной к большому зеркалу, использовать ручное зеркало, чтобы осмотреть заднюю поверхность шеи, плеч, верхнюю часть спины и те части верхних конечностей, которые не удалось рассмотреть на предыдущих этапах. Этап 7 Используя оба зеркала, осмотреть нижнюю части спины, ягодиц и заднюю поверхность обеих ног. Этап 8 Осмотр проводится в положении сидя: каждую ногу по очереди установить на другой стул или кресло. Использовать ручное зеркало, для осмотра гениталий. Проверка передних и боковых поверхностей обеих ног, бедер и голеней, лодыжек, тыльных поверхностей стоп, кожи между пальцами и под ногтями. Тщательный осмотр подошв стоп и пяток.
Читайте также: Ткань термостежка для чего
Такое регулярное исследование кожных покровов позволит выявить патологические изменения на самых ранних этапах.
Развитие метастазов после удаления меланомы можно обнаружить после осмотра онколога и проведения специальных исследований (УЗИ, ПЭТ-КТ, МРТ). Вот почему после лечения меланомы крайне важным является регулярное наблюдение специалиста. При прогрессировании заболевания и появлении распространённых форм может возникнуть вопрос: сколько живут после удаления меланомы, осложнённой метастазами в другие органы? На сегодняшний день, с появлением новых прогрессивных методик, лечение метастатических форм меланомы позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни.
Иммунотерапия метастатической меланомы с применением ингибиторов иммунных точек успешно используется при метастатической меланоме в случаях, когда опухоль не может быть удалена хирургическим способом.
Иссечение тканей при меланоме
Хирургический метод для лечения меланом используют с середины XX века. Этот метод сопровождают три «вечных» вопроса: способ анестезии, объем иссечения и отношение к регионарному лимфатическому коллектору. При этом локальные воздействия на опухолевые очаги метастатической меланомы долгое время даже не обсуждались.
Способ анестезии. В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко предпочитают общую анестезию или варианты проводниковой анестезии. Местную инфильтрационную анестезию (на удаленном от опухоли расстоянии) применяют лишь в случаях старческого возраста или симптоматического характера операции, отказавшись от этого метода по причине часто наблюдаемого прогрессирования меланомы после амбулаторных операций. Связано ли это с качеством оперирования или «инфильтрационным» выдавливанием опухолевых элементов, точно неизвестно.
Объем операции. До сих пор предметом обсуждения специалистов являются отступы от краев опухоли, глубина и радиус иссечения тканей вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см). Это свидетельствует об отсутствии общей позиции, о разных результатах в руках разных хирургов и одинаковом желании улучшения результатов лечения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом, вредно для прогноза заболевания. Контакт с опухолью запрещен не только в ходе операции, но и при подготовке операционного поля.
Опухоль должна удаляться в кожно-фасциальном (а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным направлением разрезов в стороны ближайших лимфатических коллекторов и максимально возможным отступом в стороны от краев опухоли.
При крупных размерах опухоли или локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта перемещенным кожным лоскутом (на лице) либо путем ампутации (на пальце).
Такие подходы к хирургическому лечению меланомы обусловлены тем, что отмечается отсутствие рецидива опухоли в денервированном кожном трансплантате после широкого иссечения опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом и наблюдение рецидива меланомы в рубце после линейного или поверхностного иссечения.
В США рекомендуется другой алгоритм лечения меланомы кожи. При наличии подозрительного на меланому очага поражения выполняют, как правило, эксцизионную биопсию или реже инцизионную (крупное образование или низкое подозрение на меланому).
Только после получения результатов гистологического исследования с указанием толщины опухоли определяют объем операции. При меланоме in situ отступ 0,5—1,0 см, при толщине опухоли менее 1 мм отступ 1,0 см, при толщине 1,01— 2,0 мм отступ 1,0—2,0 см, при толщине более 2 мм отступ 2 см. Такой четкий алгоритм, видимо, обусловлен наличием большого количества судебных исков по отношению к врачам. В США за период 1995—2001 гг. 13% всех судебных претензий о злоупотреблении служебным положением приходилось на неправильную диагностику меланомы.
Читайте также: Ткани для рисования эбру
Приводим несколько случаев использования хирургического метода лечения.
Случай 1. В 70 лет появилось пигментное пятно в теменной области размером около 1,5 см. За медицинской помощью пациент не обращался. В течение года опухоль медленно увеличивалась. Через год и 2 месяца травмировал образование, после чего оно в течение нескольких месяцев выросло до 3 см в наибольшем измерении и появились мелкие сателлиты вокруг основного очага. При обращении к дерматологу диагностирована узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами.
При пальпации выявлены увеличенные плотные ограниченно подвижные лимфатические узлы околоушной области и верхней трети шеи слева. Цитограм-ма — пигментная меланома (смешанно-клеточный вариант). Операция Крайля. Экстирпация левой околоушной слюнной железы, широкое иссечение опухоли левой теменной области с пластикой дефекта свободным расщепленным аутотрансплантатом с правого бедра. Гистология: степень инвазии — V, толщина опухоли — 9 мм, скелетные мышцы, слюнная железа и лимфатические узлы шеи слева с многочисленными метастазами пигментной опухоли. Установлена IV стадия, рТ4а, N1b, М1с.
а — Узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами вокруг основного очага у пациента 72 лет.
б — Вид теменной области у того же пациента после операции Крайля.
Случай 2. В 86 лет возникла черно-коричневая бляшка на левой щеке. В течение года наблюдался по поводу себорейного кератоза. За это время очаг увеличился и приобрел иссиня-черную окраску. Выполнено цитологическое исследование, диагностирована меланома. Иссечение меланомы под местным обезболиванием с пластикой дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология: пигментная меланома, уровень инвазии — III, толщина — 13 мм.
а — Меланома левой щеки у пациента 86 лет.
б — Тот же пациент после операции.
Случай 3. В 82 года появился узелок на ушной раковине. В течение 2 месяцев образование незначительно увеличилось. Обратился к дерматологу, диагностирована узловая меланома ушной раковины. Пациенту выполнили операцию: клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой. Химиотерапия и иммунотерапия не проводилась, учитывая возраст и наличие только II стадии опухолевого процесса. Пациент в течение нескольких лет наблюдался, рецидива меланомы не обнаружено.
а — Узловая меланома на ушной раковине у пациента 82 лет.
б — Тот же пациент через год после операции.
В настоящее время считается, что меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97—100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией.
Отношение к регионарному лимфатическому коллектору. Существуют сведения, что у каждого третьего больного, впервые обратившегося к врачу, уже имеются клинические признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарная лимфаденэктомия при метастазах или клиническом подозрении на них в лимфатических узлах — абсолютно оправданная операция. Она также оправдана при локализации опухоли в проекции лимфатического коллектора, когда обе операции выполняются из «одного» разреза.
При отдаленном расположении опухоли от коллектора и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за состоянием регионарных лимфатических узлов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда превентивно можно было бы оперировать все коллекторы сразу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом