Перикард, pericardium (в широком смысле слова), представляет замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Наружный фиброзный слой переходит в адвентицию крупных сосудистых стволов, а спереди посредством коротких соединительнотканных тяжей, ligamenta sternopericardiaca, прикрепляется к внутренней поверхности грудины.
Внутренний серозный слой (pericardium serosum) в свою очередь делится на 2 листка: висцеральный, или упомянутый выше эпикард, и париетальный, сращенный с внутренней поверхностью pericardium fibrosum и выстилающий его изнутри.
Между висцеральным и париетальным листками находится щелевидная серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, содержащая небольшое количество серозной жидкости, liquor pericardii. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральный и париетальный листки переходят непосредственно друг в друга.
Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит непосредственно к медиасти-нальной плевре той и другой стороны. Своей задней поверхностью мешок перикарда прилегает к пищеводу и нисходящей аорте.
Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii. Полые вены и легочные вены покрыты серозным листком только частично. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obliquus pericardii.
Видео урок для зубрешки слои стенок сердца, проводящая система сердца и анатомия перикарда
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 31.8.2020
Из каких тканей состоит перикард
а) Общие понятия:
• Определение: мешковидная мембрана, окружающая сердце и проксимальные отделы магистральных сосудов; помогает определить висцеральный отдел средостения согласно классификации Международного общества по изучению злокачественных образований тимуса (ITMIG)
• Функция:
о Защищает сердце
о Обеспечивает нормальное срединное положение сердца
о Ограничивает растяжение сердца и объем перикардиальной жидкости
о Перикардиальное пространство:
— Позволяет сердцу двигаться и изменять морфологию
о Перикардиальная жидкость:
— Снижение трения при движении сердца
— В норме: 15-50 мл серозной жидкости
Перикард представляет собой мешковидную мембрану, которая окружает сердце и начальные отделы магистральных сосудов. Он имеет коническую форму, вершину, обращенную книзу и влево. Перикард в норме содержит 15-50 мл серозной жидкости, которая обеспечивает смазывание его контактирующих серозных поверхностей для снижения трения во время движения сердца. В пределах полости перикарда сердце может перемещаться относительно свободно, однако перикард обеспечивает некоторое ограничение движения сердца и поддержание необходимого объема перикардиальной жидкости. 
Сагиттальный срез, демонстрирующий анатомию слоев перикарда. Фиброзный перикард (отмечен зеленым) состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, переходящей в адвентициальный слой проксимальных отделов магистральных сосудов. Он формирует анатомические границы среднего отдела средостения. Серозный перикард (отмечен голубым) окружает сердце двумя связанными тонкими серозными листками, выстланными мезотелиальными клетками. Париетальный листок серозного перикарда выстилает внутреннюю поверхность фиброзного перикарда. Висцеральный листок серозного перикарда (также называемый эпикардом) выстилает сердце снаружи. Между двумя серозными перикардиальными слоями находится потенциальная полость перикарда, которая содержит небольшое количество жидкости. 
Сагиттальный срез полости перикарда, отражающий анатомическое расположение тонких слоев перикарда. Дифференцировке перикарда при посрезовой визуализации способствует субэпикардиальная жировая клетчатка (расположена кнутри от висцерального листка серозного перикарда—эпикарда) и жировая клетчатка средостения, окружающая фиброзный перикард. 
Анатомия передней поверхности фиброзного перикарда, формирующей границы среднего отдела средостения. Основание перикарда прикреплено к диафрагме перикардиально-диафрагмальными связками, а к грудной стенке—грудино-перикардиальными связками (не представлены). Эти связки фиксируют перикард и предотвращают чрезмерную подвижность сердца. 
На рисунке показано пространство или полость перикарда после «удаления» передней поверхности (фиброзного и париетального листка) перикарда. Фиброзный перикард переходит в адвентицию магистральных сосудов и выстлан париетальным листком серозного перикарда, который переходит в висцеральный листок серозного перикарда (эпикард), покрывающий сердце и его субэпикардиальную жировую клетчатку. 
На рисунке показана задняя поверхность сердца после удаления фиброзного перикарда/париетального листка серозного перикарда для обзора задней поверхности висцерального листка серозного перикарда и его переходных складок. 
На рисунке показаны пазухи и карманы перикарда после удаления передних отделов перикарда и сердца. Две трубки отделены поперечным синусом (*): одна окружает восходящую часть аорты и легочный ствол, другая окружает верхнюю и нижнюю полые вены и легочные вены. Поперечная и косая пазухи разделены двумя переходными складками перикарда. Верхний аортальный, правый и левый карманы легочного ствола берут начало от поперечной пазухи. Косая пазуха расположена выше и кзади от левого предсердия и не участвует в образовании карманов. Ретрокавальный, левый и правый карманы легочных вен берут начало непосредственно из полости перикарда.
Читайте также: Как делать ткань для батика
б) Фиброзный перикард:
• Конусообразный, по типу мешка, прочный слой соединительной ткани:
о Окружает сердце, но сращен с ним
о Изнутри выстлан париетальным листком серозного перикарда
о Переходит в адвентициальный слой магистральных сосудов
о Переходит в претрахеальную фасцию
• Определяет наружные анатомические границы среднего отдела средостения
• Связочный аппарат:
о Основание прикреплено к центральной сухожильной части диафрагмы:
— Перикардиально-диафрагмальная связка
о Передняя поверхность прикреплена к передней грудной стенке (задние отделы грудины):
— Верхние грудино-перикардиальные связки
— Нижние грудино-перикардиальные связки
• Вместилище для нервно-сосудистых структур:
о Диафрагмальные нервы
о Перикардодиафрагмальные сосуды
Первый из трех аксиальных срезов, полученных у одного и того же пациента и отражающих нормальную рентгенологическую картину. Кардиосинхронизированная КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез на уровне митрального клапана: передние отделы перикарда, визуализирующегося в виде тонкой мягкотканной линейной структуры, ограниченной субэпикардиальной жировой клетчаткой сзади и жировой клетчаткой средостения спереди. Тонкая линейная структура представляет собой совокупность фиброзного перикарда и смежного париетального и висцерального листков серозного перикарда. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: перикард в норме, который лучше визуализируется кпереди от правого желудочка. Задние отделы перикарда в норме не всегда видны при посрезовой визуализации. Нормальная толщина перикарда в большинстве случаев составляет 
Кардиосинхронизированная КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: перикард прилежащий к субэпикардиальной и средостенной жировой клетчатке. Обратите внимание на заметное увеличение толщины нижних отделов перикарда. 
Первое из трех изображений, полученных при кардиосинхронизированной КТ с контрастированием у одного и того же пациента и отражающих рентгенологическую картину перикарда в норме. Мягкотканное окно, корональный срез через передние отделы сердца: нормальный перикард, визуализирующийся в виде линейной структуры мягкотканной плотности. Верхние отделы перикарда выглядят как нечетко визуализируемая мягкотканная полоска. 
Кардиосинхронизированная КТ с контрастировнием (мягкотканное окно), сагиттальный срез через легочный ствол: визуализируются передние и задние отделы перикарда. Над предсердиями или левым желудочком перикард в норме обычно не визуализируется. Обратите внимание на верхнюю переходную складку перикарда на легочном стволе, где фиброзный перикард переходит в адвентицию сосудов. 
Кардиосинхронизированная КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез через восходящую аорту: визуализируется перикард и его верхняя переходная складка в норме. Верхние отделы перикарда окружают центральные части магистральных сосудов и переходят в адвентицию восходящей аорты. 
На первом из шести срезов через средостение, полученных при МРТ (метод двойной инверсии-восстановления (ИВ)) у одного и того же пациента визуализируется не измененный перикард. МРТ, двойная ИВ, аксиальный срез на уровне нижних отделов сердца: нормальный перикард, визуализируемый в виде тонкой линейной структуры гипоинтенсивного сигнала, ограниченной гиперинтенсивной субперикардиальной и средостенной жировой клетчаткой. Перикард обычно лучше всего визуализируется по ходу его передней поверхности как при КТ, так и при МРТ. 
МРТ, двойная ИВ, корональный срез на уровне корня аорты: визуализируется верхняя переходная складка эпикарда, окружающая легочный ствол. Верхний отдел фиброзного перикарда переходит в адвентициальный слой крупных сосудов. 
МРТ, двойная ИВ, корональный срез на уровне проксимального отдела дуги аорты: определяется тонкий гипоинтенсивный перикард, окруженный гиперинтенсивной жировой клетчаткой субэпикардиальной области и средостения. Верхняя переходная складка перикарда визуализируется над легочным стволом и содержит небольшое количество жидкости, расположенной в левом легочном и верхнем аортальном перикардиальных карманах поперечной пазухи. 
МРТ, двойная ИВ, сагиттальный срез на уровне восходящей аорты: передненижние отделы перикарда в норме. Также визуализируются верхняя переходная складка перикарда и жидкость в верхнем аортальном кармане поперечной пазухи. 
МРТ, двойная ИВ, сагиттальный срез на уровне легочного ствола: передний и задний отделы не измененного перикарда, который визуализируется в виде тонкой гипоинтенсивной структуры, окруженной жировой клетчаткой (субэпикардиальной и средостенной) гиперинтенсивного сигнала. В норме перикард на уровне левого предсердия не визуализируется. В передней части верхнего аортального кармана поперечной пазухи определяется небольшое количество жидкости. 
МРТ, двойная ИВ, сагиттальный срез через выносящий тракт правого желудочка: не измененный перикард. В этом случае также хорошо визуализируются задние отделы перикарда над левым желудочком, что обусловлено наличием небольшого количества нормальной перикардиальной жидкости.
Читайте также: Определите направление нити основы в набивных тканях
в) Серозный перикард:
• Закрытая мешковидная мембрана, окружающая сердце внутри фиброзного перикарда
• Единый серозный слой с париетальным и висцеральным листками:
о Выстлан мезотелиальными клетками
• Париетальный листок серозного перикарда:
о Выстилает внутреннюю поверхность фиброзного перикарда
• Висцеральный листок серозного перикарда:
о Сращен с сердцем:
— Также именуется эпикардом
— Покрывает субэпикардиальную жировую ткань
г) Переходные складки перикарда:
• Верхняя переходная складка окружает:
о Восходящую аорту
о Легочный ствол
• Задняя переходная складка окружает:
о Верхнюю полую вену
о Нижнюю полую вену
о Легочные вены
д) Иннервация перикарда:
• Ветви блуждающего нерва
• Симпатические стволы
• Диафрагмальные нервы (С3, С4, С5):
о Соматическая иннервация париетального листка перикарда
о Дерматомы надключичной области; при перикардите отмечается отраженная боль в плече
е) Сосуды перикарда:
• Артериальное кровоснабжение:
о Внутренние грудные артерии:
— Перикардиально-диафрагмальные артерии
— Мышечно-диафрагмальные артерии
о Грудной отдел аорты:
— Верхние диафрагмальные артерии
— Венечные артерии
• Венозный отток:
о Система непарной вены
о Внутренние грудные вены:
— Перикардодиафрагмальные вены
Полость и карманы перикарда
а) Общая характеристика:
• Переходные складки серозного перикарда образуют две трубки:
о Одна трубка охватывает аорту и легочный ствол
о Другая трубка охватывает верхнюю и нижнюю полные вены и легочные вены
• Поперечная пазуха перикарда:
о Расположена между двумя трубками
• Косая пазуха перикарда:
о Продолжение перикарда кзади позади левого предсердия
• Связь между поперечной и косой пазухами отсутствует
о Пазухи разделяются двумя переходными складками перикарда
б) Поперечная пазуха перикарда:
• Общие сведения:
о Горизонтальное положение
о Расположена кзади от восходящей части аорты и легочного ствола
о Расположена кверху от левого предсердия
о Расположена кверху и кпереди от косой пазухи
о Может имитировать расслоение аорты или лимфаденопатию
• Верхний аортальный карман:
о Продолжение поперечной пазухи кверху
о Частично окружает восходящую аорту
о Примыкает к аорте без внедрения в ее структуру
о Задний отдел:
— Также имеет название верхний перикардиальный карман/ пазуха
— Серповидное скопление жидкости, примыкающее к задней стенке восходящей аорты
— Может проходить краниально в правые отделы паратрахеальной области
— Может имитировать лимфаденопатию или кисту передней кишки
о Передний отдел:
— Треугольный карман с клювовидным компонентом между восходящей аортой и легочным стволом
— Может имитировать расслоение аорты
о Правый латеральный отдел:
— Между восходящей аортой и верхней полой веной
• Нижний аортальный карман:
о Продолжение поперченной пазухи книзу
о Серповидный карман, расположенный между правой латеральной частью восходящей аорты и правым предсердием:
— Позади аорты, кпереди от левого предсердия
• Правый и левый карманы легочного ствола:
о Латеральные компоненты поперечной пазухи
о Правый карман легочного ствола:
— Книзу от проксимального отдела правой легочной артерии
о Левый карман легочного ствола:
— Книзу от левой легочной артерии, кверху от левой верхней легочной вены
Читайте также: Ткань tc twill состав
в) Полость перикарда:
• Некоторые карманы возникают непосредственно из полости перикарда
• Ретрокавальный карман:
о Небольшое углубление по ходу заднелатерального отдела верхней полой вены
• Правый и левый карманы легочных вен:
о Небольшие скопления жидкости по ходу боковых краев сердца
о Между верхними и нижними легочными венами
о Могут имитировать лимфаденопатию
г) Косая пазуха перикарда:
• Расположена книзу от поперечной пазухи:
о Отделена от поперечной пазухи дупликатурой перикарда
о Связь мехсду поперечным и косым синусами отсутствует
• Расположена кверху и кзади от левого предсердия
• Кзади от правой легочной артерии, медиальнее промежуточного бронха:
о Иногда именуется задним перикардиальным карманом
• Может имитировать патологию пищевода или кисту передней кишки
Визуализация нормального перикарда
а) Общие сведения:
• Обычно не дифференцируется при рентгенографии
• Эхокардиография: является методом выбора при первичном исследовании:
о Оценка перикардиального выпота и тампонады
о Возможность оценить весь перикард или обнаружить утолщение перикарда отсутствует
б) Посрезовая визуализация (КТ/МРТ):
• Нормальная толщина перикарда: 1-2 мм:
о Отражает общую толщину фиброзного перикарда, париетального и висцерального листков серозного перикарда
о Висцеральный листок серозного перикарда (эпикард) плотно сращен с поверхностью сердца
• Перикард оптимально визуализируется кпереди от правого желудочка:
о Отграничен субэпикардиальной и средостенной жировой клетчаткой
• Визуализация/идентификация пазух и карманов перикарда:
о Может имитировать лимфаденопатию или расслоение аорты
• МРТ:
о В норме перикард визуализируется у 80% исследуемых
о Перикард в норме имеет низкую интенсивность сигнала на Т1 -и Т2-взвешенных спин-эхо (SE) изображениях
о Ограничен субэпикардиальной и средостенной жировой клетчаткой, имеющей яркий сигнал
о Толщина больше в области диафрагмы, связочного аппарата
Визуализация при патологических изменениях
а) Врожденное отсутствие перикарда:
• Полное отсутствие перикарда:
о Смещение сердца влево и его поворот кзади
• Частичное отсутствие перикарда:
о Расположение легких между восходящей аортой и легочным стволом, выявляемое при КТ/МРТ
о Встречается чаще, чем полное отсутствие, обычно со стороны левых отделов перикарда
о Связь с грыжей левого предсердия, являющейся потенциально угрожающим жизни состоянием
б) Перикардиальная киста:
• Аномалия развития, характеризующаяся образованием выпячивания париетального листка перикарда, не имеющего сообщения
• Обычно расположена в переднем кардиодиафрагмальном углу (70%-справа)
• Визуализация:
о Гладкое округлое, овоидное или каплевидное объемное образование, примыкающее к сердцу
о Гомогенная жидкостная плотность/интенсивность сигнала
о Тонкая, неразличимая стенка
о Отсутствие накопления контрастного вещества
в) Перикардиальный выпот:
• Аномальное количество жидкости в перикарде:
о Емкость для накопления жидкости — 300 мл
• Визуализация:
о Симптом фляжки: морфология кардиоперикардиального силуэта обусловлена массивным перикардиальным выпотом:
— Силуэт сердца напоминает фляжку старого образца
о Симптом жировой подушки: полоса жидкостной плотности (>4 мм) между полосками жировой клетчатки субэпикардиального и позадигрудинного отделов на боковых рентгенограммах:
— Также известен как симптом «печенья Орео»
о Неосложненный выпот: гомогенная жидкостная плотность/интенсивность сигнала при КТ/МРТ
о Гемоперикард:
— Высокая плотность
— Высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном МР-изображении; низкая интенсивность сигнала на градиент-эхо изображениях в кино-режиме
г) Утолщение перикарда:
• Толщина > 4 мм
• Дифференцировка от небольшого перикардиального выпота при КТ затруднена
• Констриктивный перикардит:
о Пациенты с клиническими проявлениями и дисфункцией желудочков
о Толстый фиброзно измененный перикард ограничивает возможности расширения объема желудочков
о Этиология: облучение, оперативное вмешательство на сердце, инфекция (туберкулез), новообразование, заболевания соединительной ткани
о Визуализация:
— Утолщение перикарда и его кальцификация имеют диагностическое значение
— Трубчатая деформация желудочков (особенно правого) с уменьшением их объема
— Плоская или сигмовидная межжелудочковая перегородка
— Расширение предсердий, венечной пазухи и магистральных вен
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом