Эктопротезы укрепляют с помощью оправы очков, которая либо соединяется с лицевым протезом монолитно при помощи арматуры или быстротвердеющей пластмассой, либо делается съемной и соединяется с эктопротезом с помощью замковых приспособлений, например, магнитов. Для крепления эктопротезов используются также специальные фиксаторы, которые вводятся в естественные или специально созданные хирургическим путем ретенционные пункты, зажимы (как в слуховом аппарате), резиновая тесьма, проходящая под волосами от одного заушника оправы очков к другому. В ряде случаев фиксация эктопротеза производится при помощи винтообразного имплантата с шероховатой поверхностью, которая обеспечивает наилучшее соединение с костью.
Химическая фиксация. В качестве дополнительного метода фиксации эктопротезов используются также специальные адгезивы или театральный клей, которые при протезах лица небольших размеров (например, при замещении дефекта крыла или кончика носа), где другие методы креплений применить невозможно, являются основным способом фиксации.
Физическая фиксация. Сочетание имплантата с магнитными элементами упрощает конструкцию эктопротеза без снижения качества фиксации и позволяет полностью избежать опасности инфицирования имплантата благодаря сохранению целостности кожных покровов.
Все лицевые протезы готовят на модели лица (гипсовой маске). При моделировании эктопротеза сверяются с фотографиями пациента, учитывают форму лица, антропометрические данные, симметричность парного органа, учитывают личные претензии и пожелания.
Эктопротезы лица:
1) протез орбиты и носа с фиксацией на оправе очков.
2) протез носа (из жесткой пластмассы с прокладкой и вкладышами в носовые ходы из мягкой пластмассы)
3) протез носа с фиксацией на оправе очков
Протез уха, укрепленный на филатовских стеблях:
а) филатовские стебли, заготовленные из кожи;
б) металлическая пластинка;
Замещающий протез при дефектах мягких тканей приротовой области (по Б.К.Костур и В.А.Миняевой).
Фиксация протеза осуществляется при помощи цельнолитого назубного каркаса с окклюзионными накладками – шины, при интактном зубном ряде, и шины-протеза — при частичном отсутствии зубов. Внутриротовая часть эктопротеза может быть использована как формирующий аппарат при отсроченной остеопластике, а после нее как замещающий протез.
При изготовлении эктопротезов в случае одностороннего сочетанного дефекта верхней и нижней губы и угла рта, их изготавливают раздельно и закрепляют на зубных протезах каждый самостоятельно. С учетом того, что при открывании рта дефект в области угла рта увеличивается, на дистальном крае эктопротеза верхней и нижней губы моделируется специальный выступ, идущий до эктопротеза нижней губы.
Комбинированные челюстно-лицевые протезы являются соединением эктопротеза с протезами челюстей. Фиксацию их между собой можно осуществить при помощи шарниров или магнитов, замков различной конструкции, пружин, муфт, трубок и штифтов, жестким соединением. Выбор метода фиксации индивидуален в каждом конкретном случае.
Комбинированный челюстно-лицевой протез (по И.М.Оксману). Лицевой протез фиксируется при помощи очковой оправы и стержней, входящих во втулки замещающего протеза верхней челюсти.
Изготовление протезов при дефектах мягких тканей в приротовой области
Для пластики губы и подбородка необходимо изготовить остов для формирования недостающих тканей приротовой области. Таким остовом — базисом является формирующий аппарат, служащий иногда и протезом, если он также замещает дефект зубных рядов и челюстной кости.
При построении формирующих аппаратов врачу приходится считаться с двумя условиями: 1) с характером повреждения тканей полости рта и приротовой области; 2) с состоянием зубного ряда больного.
Разнообразие конструкций фиксирующих аппаратов и методов их укрепления на отломках челюстей зависит от расположения дефектов зубного ряда, т. е. от зубной формулы больных. С этой точки зрения мы делим больных на три группы. К первой группе относятся больные, имеющие зубы, расположенные на обеих сторонах нижней челюсти; ко второй — больные, имеющие зубы на одной стороне, и к третьей — больные, у которых из-за полного отсутствия зубов на нижней челюсти не может быть для фиксации формирующего протеза использована челюсть, на которой производится операция.
Самые благоприятные условия для фиксации формирующих аппаратов имеются у первой группы больных, самые сложные — у третьей.
Формирующим аппаратом, или протезом для первой группы больных, может служить следующая конструкция: изготовляют по две коронки на крайние зубы каждой стороны, коронки спаивают. К коронкам, ограничивающим дефект, припаивают трубки, горизонтально расположенные. Затем изготовляют формирующую пластинку с зубами, имеющую кламмеры, изогнутые таким образом, чтобы они-входили в трубки, припаянные к коронкам. Таковы типичные конструкции формирующих аппаратов для первой группы больных.
Образцом формирующего аппарата у второй группы больных конструкции может служить аппарат для больного с дефектом нижней губы, альвеолярного отростка и тела нижней челюсти от правого угла до левого 5-го зуба при наличии на верхней челюсти всех зубов, на нижней челюсти налицо лишь |5 6 7 зубы.
На оставшиеся 3 зуба изготовляют коронки с выраженными экваторами на вестибулярной стороне. Коронки спаивают все вместе; кроме того, изготовляют съемный формирующий протез. Он состоит из проволочного металлического каркаса внутри, как у шины Вебера, охватывающего коронки 3 зубов, и пластмассового зубного протеза, снабженного двумя клам-мерами и приваренной с левой стороны наклонной плоскостью. Наклонная плоскость имеет в данном случае значение фиксирующего, а не исправляющего аппарата.
Более сложна задача создания формирующих аппаратов у больных третьей группы, когда по той или иной причине невозможна их фиксация на нижней челюсти. В этих случаях фиксирующую часть аппарата создают на верхней челюсти и от фиксирующей части опускают пластинку к подбородочной области, на которой будет формироваться недостающая губа. Иллюстрацией может служить следующий случай. У больного имеется дефект нижней губы, альвеолярного отростка и тела нижней челюсти. Сохранились лишь зубы 6 1 | 5 на верхней челюсти. На нижней челюсти зубов нет. Изготовляют формирующий аппарат, состоящий из несъемной и съемной частей. Первая часть состоит из коронок на 6 1 | 5. Коронки соединяют двумя дугами (рельсами).
Съемная часть состоит из формирующей пластинки с двумя кламмерами на 6 | 5 и выемками в базисе для дуг; пластинку опускают до нижней челюсти таким образом, чтобы можно было на ней формировать нижнюю губу. В середине пластинки сделано отверстие для приема пищи.
При пластике подбородка у больных третьей группы конструкция формирующей части модифицируется. Представим себе больного с дефектом всего тела нижней челюсти, обширным дефектом нижней губы и мягких тканей подбородочной области. Во рту сохранились только 64| 46 зубы. Формирующий аппарат возможно фиксировать только на верхней челюсти. Для этого изготовляют аппарат, состоящий из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Несъемная часть состоит из четырех коронок на 64|46 зубы, спаянных с вестибулярной стороны жесткой стальной дугой.
К этому стержневому аппарату припаивают два штифта, отходящих вертикально вниз от дуги в области клыков. Съемная часть представляет собой пластинку, повторяющую форму подбородка. В пластинку вваривают две трубки соответственно штифтам. В середине аппарата оставлено отверстие для приема пищи. Пластинку укрепляют на верхней челюсти при помощи трубок, в которые вставляются штифты, отходящие от верхнечелюстной шины.
Челюстно-лицевые протезы, изготовленные при травматических дефектах челюстей и тканей приротовой области
Большие успехи современной челюстно-лицевой восстановительной хирургии и, в частности, огромный клинический опыт по остеопластике нижней челюсти с полной очевидностью свидетельствуют о целесообразности восстановления непрерывности нижней челюсти при ее дефектах хирургическим путем в сочетании с ортопедическим лечением таких больных. При этом ни у кого не вызывает сомнений необходимость хорошей фиксации отломков нижней челюсти и трансплантата во время проведения костнопластических операций.
Припасовка и цементирование штампованных коронок
Не останавливаясь подробно на показаниях к применению различных способов закрепления отломков нижней челюсти и на устройстве используемых при этом аппаратов отметим лишь, что для этой цели разработаны различные конструкции внутриротовых и внеротовых аппаратов. Среди них предлагаются такие, как П-образные скобы, капповые, зубодесневые, паяные шины, алюминиевые шины со стенсовыми вкладышами Л. Р. Балона, шина Μ. М. Ванкевич, аппараты Ю. И. Вернадского, Я. М. Збаржа, В. Ф. Рудько, В. М. Уварова, Б. Л. Павлова и другие приспособления. При обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти и прилегающих мягких тканей целесообразным способом фиксации отломков нам представляется применение шинирующего, формирующего, замещающего протеза. Такой протез позволяет не только надежно закрепить отломки, установить их в правильное положение относительно верхней челюсти, по и в возможных пределах обеспечивает восстановление утраченных функций, и в частности акта еды, в течение порой длительного срока осуществления реконструктивных операций. В процессе работы мы убедились и в том, что изготовление зубочелюстного протеза при дефектах переднего отдела нижней челюсти еще до начала пластических операций обеспечивает более правильное расположение костного трансплантата без смещения в язычную или вестибулярную сторону, что в свою очередь позволяет в будущем осуществить оптимальный вариант постановки искусственных зубов с учетом формы зубного ряда верхней челюсти. А это, как известно, является одним из ведущих факторов повышения устойчивости и функциональной ценности протезов, особенно в случаях значительной или полной потери естественных зубов на нижней челюсти. Важно и то, что наличие шинирующего и формирующего зубочелюстного протеза облегчает дальнейшее проведение пластических операций в области мягких тканей подбородка и приротовой области. При этом достигается более высокий эстетический эффект, так как ориентация этих тканей в процессе возмещения дефектов осуществляется в соответствии с формой зубочелюстного протеза и уровнем расположения режущего края зубов. В результате такого комплексного подхода к лечению больных создаются реальные предпосылки и для изготовления впоследствии рациональных конструкций зубочелюстных протезов, так как характер расположения костного саженца и объем хирургических вмешательств в самых ранних стадиях проводится в соответствии с особенностями временного шинирующего формирующего зубочелюстного протеза и с элементами подготовки органов полости рта к изготовлению полноценного постоянного протеза. Указанная клиническая тактика оправдана еще и тем, что при такой последовательности проведения хирургических и ортопедических мероприятий создаются наиболее благоприятные условия для деятельности мышц челюстно-лицевой области и для восстановления нарушенных функций жевательного аппарата. Естественно, что в ходе такой работы необходим тесный контакт высококвалифицированных хирурга, ортопеда и зубного техника. При соблюдении указанных условий планирование хирургических вмешательств осуществляется с учетом будущих зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов, а конструирование ортопедических аппаратов, временных и постоянных, осуществляется в соответствии с требованиями каждого этапа хирургического лечения и восстановительных операций. И в этом плане весьма целесообразна совместная работа хирурга, ортопеда и зубного техника.
Читайте также: Какая функция выполняет покровная ткань стебля у растений
Поэтому средний медицинский персонал должен участвовать не только в техническом конструировании зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов, уходе за больными па различных этапах комплексного лечения, но и знать результаты восстановления функции жевательного аппарата в процессе комплексного лечения больных с дефектами фронтального участка нижней челюсти и мягких тканей приротовой области, которым пластические операции осуществлялись с одновременным применением шинирующих и формирующих протезов. При необходимости замещения костного дефекта фронтального отдела нижней челюсти в сочетании с дефектами мягких тканей этой области на первый план выступает потребность надежной фиксации дистальных отломков и создание опоры для формирования утраченных мягких тканей. В этом отношении оказывается эффективной шина Μ. М. Ванкевич (рис. 27), с помощью которой удается установить в правильное положение и зафиксировать даже беззубые задние отломки нижней челюсти. Эта шина представляет собой съемный репонирующий аппарат, изготовленный из обычной базисной пластмассы. Она состоит из пластиночного протеза или зубодесневой шины для верхней челюсти (см. рис. 27, а), от которой отходят специальные пелоты к отломкам нижней челюсти длящих фиксации (см. рис. 27 б, в). При этом протез или зубодесневая шина для верхней челюсти изготавливаются обычным способом. Далее, при расположении данной конструкции на протезном ложе верхней челюсти накладывается размягченный стенс на каждый отломок нижней челюсти для установления его в правильное положение даже при полной потере зубов. Затем стене заменяют на пластмассу. В качестве метода выбора при изготовлении пелотов, фиксирующих отломки нижней челюсти, вместо стенса можно использовать быстротвердеющую пластмассу.
Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов
При наличии зубов мы применяем конструкции ортопедических аппаратов, которые обеспечивают не только надежное закрепление отломков нижней челюсти, но и одновременно являются формирующими и замещающими протезами. Такие протезы при наличии достаточно высокой коронковой части зубов, сохранившихся на дистальных отломках нижней челюсти, могут быть представлены в виде назубодесневой шины с замещением недостающего участка зубного ряда и тела нижней челюсти. При этом для большей устойчивости естественных зубов их целесообразно покрыть коронками, спаять между собой так, чтобы в области шва и коронок могли быть расположены гнутые перекидные кламмеры или опорно-удерживающие приспособления из хромокобальтового сплава.
Следует отметить, что значительные трудности возникают при изготовлении шинирующих формирующих протезов больным, у которых зубы имеют низкую коронковую часть. В этих случаях мы изготавливаем на сохранившиеся коренные зубы коронки с последующим восстановлением высоты зуба на нужную величину с помощью литой жевательной поверхности и с созданием на ней специальных углублений для окклюзионных накладок и перекидных кламмеров. Для изготовления коронок таким больным производится перестройка рефлексов разобщения прикуса путем моделирования накусочных площадок в области боковых зубов на шинирующем, формирующем протезе и даже на шине Ванкевич.
Учитывая длительность сроков подготовки и проведения костнопластических операций, мы разработали рациональную конструкцию фиксирующего, формирующего протеза нижней челюсти.
Починка пластмассовых протезов
Конструкция этого протеза заключается в том, что к надетым на коренные зубы и спаянным между собой коронкам со щечной стороны напаивается втулка овальной, трех- или четырехгранной формы; аналогичная втулка закрепляется в съемной части протеза с таким расчетом, чтобы при надетом протезе эти втулки располагались на одном уровне. Этот момент необходимо учитывать зубным техникам при напаивании втулок к коронкам и при фиксации их в области искусственных зубов или базиса съемной части шинирующего формирующего протеза. В обе втулки вводится соответствующий им по форме стержень. Для лучшей фиксации протеза и для более благоприятного распределения жевательной нагрузки в области шва между коронками помещается петлевидный кламмер. Постановка искусственных зубов на протезе нижней челюсти осуществляется с учетом правильных соотношений с зубами верхней челюсти, а детали конструкции съемной части аппарата у отдельных больных имеют свои особенности в зависимости от топографии дефекта, хотя принцип фиксации протеза и передачи жевательного давления остается единым. При изготовлении шинирующих формирующих протезов указанной и других конструкций слепки следует снимать с каждого отломка нижней челюсти отдельно. В зуботехнической лаборатории отливаются модели, на которых из воска моделируется базис протеза и заменяется на пластмассу. Фрагменты базиса протеза припасовываются на соответствующих отломках нижней челюсти и для более надежной фиксации отломков в нужном положении снабжаются наклонными плоскостями. Под контролем центральной окклюзии эти части базиса протеза объединяются быстротвердеющей пластмассой. Все последующие этапы изготовления таких протезов производятся по общепринятой методике, а пользование ими осуществляется уже без наклонных плоскостей, так как сама конструкция фиксирующего формирующего протеза обеспечивает удержание отломков в правильном положении.
Совершенно очевидно, что конструктивные особенности указанных ортопедических аппаратов позволяют больным питаться естественным путем в течение всего периода реконструктивных операций, обеспечивают благоприятные условия для формирования мягких тканей и надежную фиксацию отломков даже в период замещения костного дефекта.
Для иллюстрации целесообразности применения указанной конструкции фиксирующего формирующего протеза приводим клинический пример:
Больной Г., 46 лет. После огнестрельного ранения, вызвавшего дефект фронтального участка нижней челюсти и мягких тканей (рис. 29), был изготовлен шинирующий формирующий протез по приведенной конструкции. В результате представилась возможность создать благоприятные условия для выполнения реконструктивных операций мягких тканей и для костной пластики нижней челюсти без каких-либо дополнительных сложных аппаратов и конструкций, применение которых у данного больного было крайне затруднено из-за дефицита мягких тканей в подбородочной области.
Такой принцип изготовления шинирующих формирующих протезов является полезным для больных с дефектами переднего отдела нижней челюсти и мягких тканей приротовой области.
Следует отметить, что помимо указанной конструкции нам приходилось создавать и другие различные варианты ортопедических аппаратов в зависимости от этапа производимых оперативных вмешательств. При решении вопросов, относящихся к конструкции протезов и к планированию восстановительных операций, важную роль играли систематически проводимые функциональные исследования. В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример:
Читайте также: Лимфатическая система начинается слепо в тканях
Больной H., 30 лет. Получил тяжелую травму лица хвостовым винтом вертолета и после оказания первой неотложной помощи в больнице г. Пскова был доставлен в клинику хирургической стоматологии I ЛМИ с обширной глубокой раной правой половины лица, с обнажением кости на значительном протяжении в лобно-височной области. Кроме того имелся дефект всей верхней губы, носа, переднего отдела верхней челюсти от 6| до |3 зуба. Нижняя губа, ткани подбородка и дна полости рта вместе с передним отделом нижней челюсти от 7 до 4 зуба полностью отсутствовали. Имелся дефект правого глаза с повреждением глазного яблока. Кормление больного осуществлялось поильником с резиновой трубкой.
Больному произведено более 50 пластических операций и изготовлены 4 различные конструкции протезов. Для удержания отломков нижней челюсти в правильном положении больному вначале была изготовлена шина Ванкевич. Однако для формирования мягких тканей дна полости рта, подбородочного отдела приротовой области и для последующего осуществления костной пластики этого оказалось недостаточно. И больному был изготовлен временный шинирующий формирующий протез нижней челюсти с использованием принципа нашей конструкции (см. рис. 28). Между тем, крайне низкая коронковая часть естественных зубов (из-за опасности травмы слизистой оболочки десневого края) исключала возможность изготовления протеза с втулками, а для обеспечения в перспективе надежной фиксации зубочелюстных протезов возникла необходимость в повышении прикуса на 2,5—3 мм. Ибо только при этом представлялась возможность довести высоту коронковой части естественных зубов до нужных размеров, необходимых для рациональных конструкций временных и постоянных зубочелюстных протезов. Повышения прикуса удалось успешно достигнуть посредством моделировки накусочных площадок из быстротвердеющей пластмассы между зубами на шинирующем протезе под контролем перестройки рефлексов разобщения прикуса, завершившейся в двухнедельный срок.
Результаты перестройки рефлексов жевательной мускулатуры после повышения прикуса позволили создать достаточную высоту коронковой части естественных зубов и зафиксировать ее на литых жевательных поверхностях коронок, надетых на зубы , где были предусмотрены еще специальные углубления для расположения опорно-удерживающих и перекидных поперечных кламмеров, вводимых в конструкцию как временных, так и постоянных протезов.
Следует подчеркнуть, что при повышении прикуса на коронках в подобной ситуации совершенно необходимым для надежной фиксации коронок и для сохранения оставшихся зубов является изготовление коронок точно по форме зубов с последующим восстановлением требуемой высоты прикуса за счет литой жевательной поверхности. При этом коронки должны быть спаяны между собой. Такая методика протезирования предохраняет оставшиеся зубы от расшатывания, до минимума сводит опасность развития кариеса под коронками, а изготовление опорно-удерживающих и перекидных кламмеров в области спаянных коронок позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку от съемной части протеза. Здесь же будет уместно указать и на то, что при изготовлении временных протезов чаще нами использовались гнутые кламмеры, а в постоянных протезах наиболее целесообразными оказались каркасы с опорно-удерживающими приспособлениями из КХС, а иногда из этого сплава приходилось отливать и весь базис протеза. У данного больного после повышения прикуса и увеличения коронковой части сохранившихся зубов при изготовлении временных протезов удалось ограничиться гнутыми опорно-удерживающими и перекидными кламмерами. Однако попытки разжевывания пищи в день наложения этих протезов оказались почти безуспешными. Так, ядро ореха больной раздробить не смог и с большим трудом в течение 50 с разжевал 1 г булки. При этом графическую регистрацию жевательных движений не удалось осуществить из-за изъяна в области фронтального участка нижней челюсти. Представляют интерес данные тонуса и биоэлектрической активности собственно жевательных мышц, полученные у данного больного в тот же день. Оказалось, что благодаря изготовленным и хорошо припасованным устойчивым протезам верхней и нижней челюсти с учетом созданной новой высоты прикуса удалось повысить тонус исследуемой мышцы слева при сжатии зубных рядов до 105 г. Причем только с одним нижним протезом тонус этой мышцы равнялся 95 г, а без него достигал лишь 75. Измерение тонуса правой собственно жевательной мышцы не производилось из-за тяжелых Рубцовых изменений в области тканей правой щеки. Электромиограммы левой собственно жевательной мышцы, полученные при смыкании зубных рядов, свидетельствовали о том, что больной не может, плотно сжав зубы, удерживать отломки нижней челюсти с одинаковой силой сокращения мышц даже непродолжительный период времени, а электрические осцилляции в мышцах возникают периодически; то снижаясь, то усиливаясь. Величина же средней амплитуды собственно жевательной мышцы слева с введенными в полость рта протезами составляла 140 мкВ, а без них — 100 мкВ, при норме у взрослых 399 ±16,5 мкВ.
В то же время величина биопотенциалов указанной мышцы справа в обоих случаях не превышала фоновой активности. Больному были рекомендованы упражнения для тренировки мышц, поднимающих нижнюю челюсть, путем плотного сжатия зубных рядов при пальпаторном контроле за степенью сокращения этих мышц. Естественно, что эти упражнения должны проводиться с введенными в полость рта зубочелюстными протезами. Спустя 2 мес после пользования указанными протезами и проведения миогимнастики тонус собственно жевательной мышцы слева в состоянии сокращения увеличился на 5 г, а величина средней амплитуды биотоков при сжатии зубных рядов возросла на 10 мкВ, при этом ЭМГ по-прежнему осталась расчлененной. Представляют интерес н результаты ЭМГ оставшихся мышц дна полости рта, из которых сохранились преимущественно ткани челюстно-подъязычной мышцы; в области этой мышцы и помещались поверхностные электроды. При попытках произвести глотательные движения была отмечена биоэлектрическая активность указанной мышцы слева при средней амплитуде биотоков в 85 мкВ, а справа — в 57 мкВ. Выявление более активных участков сохранившихся тканей верхней губы было осуществлено при произвольных движениях губы. При этом удалось зарегистрировать биопотенциалы в 40—50 мкВ в области правого угла верхней губы и 20—30 мкВ слева.
Полученные данные объективных методов исследования и изготовленные полноценные шинирующие формирующие зубочелюстные протезы позволили рационально обосновать план последующих этапов реконструктивных операций, которыми предусматривалось максимальное использование мышц дна полости рта для обеспечения благоприятного исхода костной пластики, а мобилизацией наиболее активной мимической мускулатуры имелось в виду восстановить подвижность тканей, возмещающих губы.
Нарушение функции жевания, речи и эстетических норм
В дальнейшем протезы указанной конструкции были использованы для осуществления ряда корригирующих операций тканей приротовой области. Весьма важным с нашей точки зрения является то, что уже на этой стадии лечения больной, благодаря изготовленным зубочелюстным протезам, получил возможность избавиться от зондовой диеты и от кормления через поильник и питался естественным путем, хотя для этого ему приходилось принимать пищу в лежачем положении, а в качестве пищевых веществ использовать мягкие продукты и жидкую пищу.
В результате согласованного проведения хирургических и ортопедических вмешательств на указанном этапе пластики в сочетании с физиотерапией и с систематическими занятиями миогимнастикой удалось зарегистрировать повышение тонуса и биоэлектрической активности жевательных мышц. Так, более позднее обследование больного показало, что тонус сокращения собственно жевательной мышцы слева при максимальном сжатии зубных рядов возрос до 120 г, а средняя амплитуда биотоков при этом равнялась 170 мкВ. К тому же сама ЭМГ имеет нерасчлененный вид, однако величина биоэлектрической активности исследуемой мышцы постепенно снижается от начала залпа к концу. Важно подчеркнуть, что к этому времени уже начали улавливаться отдельные вспышки электрических осцилляций и в правой собственно жевательной мышце, хотя их амплитуда достигала лишь 30—40 мкВ.
Эти же шинирующие формирующие зубочелюстные протезы, обеспечивающие необходимые условия приема пищи, послужили как бы каркасом и для осуществления серии последующих операций, связанных с перемещением кожных лоскутов с волосяным покровом из области шеи на подбородок. Однако для формирования правильного уровня нижней губы и восстановления оптимальной артикуляции ее с верхней губой предстояло провести еще ряд оперативных вмешательств, и при этом возникала необходимость создания временной микростомы, после чего предполагалось осуществить костную пластику.
Учитывая такой план лечебных мероприятий, был изготовлен новый вариант шинирующего формирующего протеза нижней челюсти, предусматривающий уменьшение его размеров и освобождение альвеолярной части сохранившихся отломков нижней челюсти от прилегания базиса протеза. Это позволило больному снимать протез и успешно им пользоваться для разжевывания пищи даже при наличии микростомы и на этапах остеопластики, которая была осуществлена трансплантатом размером 9X3,5 см. заимствованным из гребня правой подвздошной кости. Об исходе этой операции можно судить по рентгенограмме, сделанной через 2 г. после Костной пластики. Здесь же считаем необходимым отметить, что протез указанной конструкции у данного больного, как и у других больных этой группы, обеспечил надежную фиксацию- отломков в процессе выполнения костнопластических операций при дефектах переднего отдела нижней челюсти и исключил необходимость применения других внутритканевых фиксирующих приспособлений (металлическая рамка, внутриротовые фиксирующие аппараты и другие приспособления). Адаптация краев отломков и трансплантата осуществлялась лишь наложением шва кости из полиамидной жилки. Преимущества этого трудно переоценить хотя бы потому, что создаются благоприятные условия для приживления костного трансплантата при имеющемся у таких больных, как правило, дефиците мягких тканей подбородочной области. Вскоре после костной пластики была произведена операция по расширению ротового отверстия. Спустя 6 нед после костной пластики больному были изготовлены постоянные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и с литым базисом протеза верхней челюсти из хромокобальтового сплава, в конструкции которых были широко использованы цельнолитые элементы из КХС. Как видно на рис. 31, а, в, протез верхней челюсти имеет литой базис и литые опорно-удерживающие кламмеры на зубах а протез нижней челюсти включает целую систему опорно-удерживающих кламмеров и арматуру из КХС, вваренную в базис протеза. Такие конструктивные особенности протезов обеспечили их хорошую устойчивость и достаточный эстетический эффект. В этот период были продолжены активные занятия миогимнастикой, применен метод механотерапии для тренировки мышц, использованных при формировании ротового отверстия. При этом удалось выявить закономерности изменения силы сокращения указанных мышц, зависящие как от оперативных вмешательств, так и от проведенных миогимнастики и механотерапии. Достигнуто также улучшение подвижности губ, речевой функции и обеспечено достаточное открывание рта, что хорошо видно на рис. 32, б. Спустя еще год сила сокращения мышц, окружающих область созданного ротового отверстия, составляла уже 390 г (при норме 500—530 г). Следовательно, и эта методика оказалась полезной не только с точки зрения контроля за результатами миогимнастики и механотерапии, но и с точки зрения целесообразного планирования восстановительных операций при возмещении таких важных органов, как губы, с учетом полноценности, используемой мимической мускулатуры, выявленной электромиографически.
Читайте также: Ткань для костюма по художественной гимнастике
Не менее важными оказались и результаты мпотопометрии у данного больного. Если до изготовления шинирующих протезов тонус левой собственно жевательной мышцы составлял 65 г, а справа пе определялся совсем, то после изготовления полноценных зубочелюстных протезов он постепенно увеличивался и к моменту проведения костной пластики составил 110 г. Исследования, проведенные через 3 мес. после остеопластики, показали, что тонус левой собственно жевательной мышцы достиг в состоянии сокращения 130 г и соответствовал норме в состоянии покоя (40 г). Интересно отметить, что к этому времени стала определяться моторная точка и у правой собственно жевательной мышцы. Однако тонус ее был значительно ниже, чем слева, и равнялся в состоянии сокращения 70 г.
Искусственные коронки и предъявляемые к ним требования
Одновременно увеличилась и биоэлектрическая активность этих мышц, которая по данным средней амплитуды при максимальном сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии равнялась справа 110 мкВ, а слева 290 мкВ. После изготовления первых шинирующих формирующих протезов величина средней амплитуды собственно жевательной мышцы достигала только 140 мкВ, а справа не превышала фоновой активности.
Результаты комплексного лечения положительно отразились и на восстановлении функции жевания уже на ранних стадиях реабилитации больного. Так, после адаптации к временным шинирующим формирующим протезам, после формирования подбородочного отдела и регулярных занятий миогимнастикой у больного постепенно восстанавливалась функция жевания, и он начал разжевывать мягкую пищу. Проведенное при этом исследование акта приема пищи показало, что жевание 1 г булки продолжалось 40 с. После формирования верхней губы разжевывание такой же порции булки длилось 35 с, а через год, когда у больного была сформирована и нижняя губа, жевание булки заняло 28 с. В это время больной мог разжевывать и хрустящий хлебец. После остеопластики изучение двигательного компонента акта еды стало возможным с помощью метода мастикациографии и физиологических жевательных проб с ядром ореха. Так, запись жевательных движений, проведенная через 6 нед после восстановления непрерывности нижней челюсти, при пользовании постоянными зубочелюстными протезами (рис. 33 I), показала, что больной достаточно успешно справился с жеванием булки, затратив на это 26 с и 27 жевательных движений. Через 3 мес после костной пластики больной был в состоянии принимать уже и твердую пищу и смог разжевывать даже ядро ореха (рис. 33 II кривая), хотя при этом отмечались аритмия жевательных волн, ряд дополнительных движений (отмечены стрелками), период жевания был длительным (37 с), а степень измельчения ядра ореха составила 68 %. За это время укоротился период жевания мягкой пищи (булка), как видно на III мастикапиограмме, он составил 21 с и содержал 23 жевательных волны. Улучшение функции жевания отмечено еще через 3 мес как при приеме ядра ореха (IV кривая), так и при приеме булки (V кривая) ; на кривых видно укорочение периода жевания до 33 и 17 с соответственно, а эффективность жевания к этому времени увеличилась до 75%. Дальнейшее совершенствование функции жевания выявлено через полтора года после костной пластики. При этом жевательные волны увеличились в размахе, стали достаточно ритмичными, период жевания ядра ореха сократился до 21 с (VI кривая), а булки — до И с (VII кривая). Одновременно возросла до 92% эффективности жевания.
Интересными оказались и результаты фагиографии. Если до восстановления подбородочного отдела графическая регистрация глотательных движений была невозможной, то после устранения дефекта мягких и костной тканей нам удалось выявить значение ортопедических методов лечения для нормализации процесса глотания. Об этом свидетельствуют данные представленных на рис. 34 фагиограмм, полученных через полгода после остеопластики. Сопоставление этих записей показывает, что при наличии зубных протезов (I) больной успешно проглатывает воду различного объема: 5 мл, 20мл и даже 40 мл. Без протезов проглатывание такого же объема воды длится дольше и требует большей активности мышц подъязычпо-гортанно-мышечного комплекса. Представленные сведения убеждают в достаточном восстановлении резко нарушенной двигательной функции жевательного аппарата у данного больного, а об успешном устранении анатомических и эстетических нарушений можно судить но фотографиям, сделанным через год после завершения хирургического и ортопедического лечения (рис. 35).
Приведенное клиническое наблюдение убеждает в целесообразности совместной работы хирурга, ортопеда, зубного техника, медицинской сестры и лаборанта, ибо только таким образом создаются условия для рационального конструирования челюстно-лицевых протезов в соответствии с запросами плана восстановительных операций, правильного выполнения миогимнастических упражнений, объективного контроля за их эффективностью и осуществления правильного режима кормления и ухода за больным. Рациональное и согласованное, наряду с хирургическими вмешательствами, конструирование ортопедических аппаратов позволило без каких-либо дополнительных фиксирующих приспособлений осуществить костную пластику при таком трудно устраняемом дефекте, как передний отдел нижней челюсти со значительным дефицитом мягких тканей подбородка. Совершенно очевидны важное значение изготовленных формирующих протезов для возмещения дефектов мягких тканей лица и эффективная роль примененной целенаправленной миогимнастики и механотерапии, способствующей нормализации нарушенной двигательной функции жевательного аппарата. Кроме того, своевременное и разностороннее использование объективных функциональных методов исследования, которые в этом случае, как и при других патологических состояниях зубочелюстной системы, явились перспективными в отношении прогноза и оценки эффективности лечебных мероприятий. Приведенный наиболее сложный клинический пример с убедительностью доказывает, что восстановление жевательной функции при травматических дефектах тканей требует физиологически обоснованных методов конструирования челюстно-лицевых протезов, которые постепенно, но верно, доводят эту группу наиболее тяжелобольных с обширными травматическими повреждениями челюстно-лицевой области до возможности нормального естественного приема пищи. Значение роли среднего медицинского персонала в комплексном лечении их с целью максимальной реабилитации трудно переоценить.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом