Изменения в костной ткани в постменопаузальный период

Опубликовано в журнале:
« ФАРМАТЕКА » 2014г. О.В. Якушевская
Отделение гинекологической эндокринологии, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ, Москва

Постменопаузальный остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, которые приводят к повышенной хрупкости костей, являясь одной из социальных проблем в развитых странах мира [1]. Частота заболеваемости ОП увеличивается с возрастом, а связанные с ним осложнения растут с увеличением продолжительности жизни. Особенно актуальны эти проблемы для женщин и определяются широкой распространенностью среди населения, многофакторной природой, высокой частотой инвалидизации, а в ряде случаев -смертельными исходами [2]. Поэтому профилактика ОП и снижение риска переломов остаются первостепенной задачей клиницистов.
Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, минеральная плотность костной ткани, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, тиболон

Остеопороз (ОП) — одна из важных медико-социальных проблем в развитых странах мира. Частота заболеваемости ОП увеличивается с возрастом, а связанные с ним осложнения растут с увеличением продолжительности жизни. Согласно подсчетам, в Российской Федерации ОП страдают 14 млн человек (10 % населения страны), еще 20 млн имеют остеопению. Таким образом, у 34 млн человек присутствует высокий риск переломов [2].

В структуре первичного ОП на долю постменопаузального приходится 85 % случаев заболевания. Женщины в 2 раза чаще имеют риск развития ОП и переломов, связанных с ним. Среди городского населения России 24 % женщин в возрасте 50 лет и старше имеют один остеопоретический перелом. По данным Всемирной организации здравоохранения, средняя продолжительность жизни женщин в России составляет 72 года. Около 20 лет приходится на период постменопаузы, т.е. на время высокого риска развития ОП и риска остеопоротических переломов, главным образом костей запястья, ребер, тел позвонков, шейки бедренной кости [2].

Прогрессирование ОП характеризуется значительным снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушением ее микроархитектоники, что приводит к повышению хрупкости костей и риску низкотравматичных переломов. Потеря плотности кости происходит постепенно, скрыто и часто диагностируется уже после случившихся переломов, что и дало основание назвать ОП «безмолвной эпидемией» [3].

Как показали эпидемиологические исследования, в течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы у женщин может составить до 30 %. Так, для 50-летней женщины риск перелома позвоночника составляет в среднем 15,5 %, шейки бедра -17,5 %, костей запястья — 16,0 %. Старение популяции приводит к непропорциональному увеличению числа переломов. Согласно прогнозу, в Российской Федерации 1 из 3 женщин после 80 лет на фоне ОП получит перелом шейки бедра. Как показали международные исследования, у женщин в возрасте старше 65 лет, остеопоротические переломы шейки бедра составляют 90 % [3].

Профилактика любого заболевания эффективнее, надежнее и дешевле лечения и предусматривает первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. При постменопаузальном ОП в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта половых стероидов на фоне их абсолютной недостаточности. Это предполагает, что заместительную гормональную терапию (ЗГТ) препаратами женских половых стероидов вполне обоснованно можно рассматривать как «первую линию» лечебных воздействий, направленных на обеспечение сохранности МПКТ в условиях гипоэстрогении. Установлено, что эстрогены — эффективные антирезорбтивные средства, позволяющие сохранять архитектуру костных трабекул в постменопаузе [4].

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) действуют как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно-сосудистая система, костная ткань) и как антагонисты — в других (матка, молочная железа). В настоящее время собраны убедительные данные, согласно которым селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов служат эффективным и перспективным препаратом профилактики ОП, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе. Использование СМЭР позволяет расширять профилактические возможности женщин, имеющих какие-либо противопоказания к назначению классической ЗГТ [5].

Тиболон претерпел длительный этап испытаний длиною в 25 лет, прежде чем его одобрили в качестве коррекции эстрогендефицитных состояний. Тиболон впервые синтезировали в 1964 г. в Нидерландах (Ливиал, Organon), а в настоящее время он успешно синтезируется в Чешской Республике (Ледибон, ZENTIVA). Препарат зарегистрирован в 91 стране для лечения климактерического синдрома и в 55 странах для профилактики ОП. На этапе доклинических и клинических испытаний было выявлено, что тиболон обладает эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью. Однако было трудно объяснить отсутствие его стимулирующего эстрогенного влияния на молочные железы и эндометрий. В результате интенсивного изучения механизма действия тиболона и его метаболитов установлена их тканеселективная активность в различных органах и тканях, на основании которой препарат отнесен к группе СМЭР [6].

По химической структуре тиболон является 19-норстероидным прогестином. Введение 7α-метильной группы в норэтинодрел, который имеет двойную связь в положении 5-10, резко изменило его прогестагенные свойства и способствовало развитию эстрогенных. Биопробы показали, что тиболон может имитировать активность всех трех половых стероидов. Эстрогенное и анаболическое влияние тиболона поддерживает положительный баланс кальция в организме, и данное свойство стало отправной точкой для последующих исследований, касающихся метаболических заболеваний костей [7].

В 1979 г. проведены детальные исследования метаболитов тиболона. Осуществить радиоиммунологический анализ in vitro/in vivo не представлялось возможным, т.к. тиболон очень быстро подвергался метаболизму. Исследование «меченого» тиболона продемонстрировало образование его трех основных метаболитов. После приема внутрь тиболон под влиянием ферментов 3α- и 3β-гидроксистероиддегидрогеназ и изoмеразы в печени и тонком кишечнике превращается в три биологически активных метаболита: 3α- и 3β-гидрокси (3α- и 3β-ОН) метаболиты и Δ4-изомер.

Гидроксильные метаболиты тиболона исключительно связываются с эстрогеновыми рецепторами, а третий, Δ4-изомер, связывается с рецепторами к прогестерону и рецепторами к андрогенам. Оба 3-гидроксиметаболита являются агонистами эстрогеновых рецепторов у человека. Хотя эти метаболиты слабее эстрадиола, но эстрогенный ответ объясняется их высоким уровнем в кровотоке. Оба метаболита, обладающих эстрогенной активностью, быстро попадают в кровоток, при этом уровень 3α-ОН метаболита в 3 раза выше, чем 3β-ОН. Период полураспада 3α-ОН и 3β-ОН метаболитов в кровотоке составляет 7-8 часов, но они могут определяться в кровотоке в низких концентрациях в течение 5 дней. 3α-ОН и 3β-ОН метаболиты обладают большим родством с α-эстрогеновыми рецепторами (α-ER), чем с β-ER [8, 9].

Таким образом, ассоциированная активность трех метаболитов определяет гормональное влияние тиболона на органы-мишени. Около 80 % метаболитов тиболона существует в кровотоке в неактивных моно- и дисульфатных формах, которые под влиянием фермента сульфатазы могут превращаться в активные на локальном тканевом уровне [9].

Первое многоцентровое исследование тиболона в лечении ОП стартовало в 1971 г., но его не удалость закончить из-за отсутствия стандартизации измерения МПКТ в различных центрах и получения различных результатов. В 1973 г. было начато новое исследование. Изначально участницы исследования получали более высокие дозы тиболона (2,5 мг 2 раза в сутки). Через 3 месяца доза была снижена до 1,25 мг 2 раза в сутки. Использование тиболона постменопаузальными женщинами с ОП в различных дозах в течение 2 лет не сопровождалось потерей МПКТ по сравнению с группой плацебо. При исследовании меньшей дозы существенно сокращалась выраженность климактерических проявлений и улучшение настроения. При анализе биоптатов эндометрия женщин, использующих тиболон, гиперплазии выявлено не было [10].

В 1982 г. с помощью биопроб анализировался гормональный профиль тиболона. Эстрогеновая активность -такая же, как у этинилэстрадиола, составила 10 %, прогестероновая, как у норэтистерона, — 12 %, анроген-ная, как у метилтестостерона, — 2 %. Относительная связывающая аффинность для Δ4-метаболита составила 30 % по сравнению с дигидротестостероном, обладающим данным свойством на 100 %. Присоединение 7α-метильной группы к структуре тиболона привело к увеличению эстрогенных свойств и уменьшению прогестероновой активности по сравнению с норэтинодрелом [11].

Читайте также: Куртка мужская зимняя плотная ткань

Тиболон проявляет эстрогенное влияние и на костную ткань, связываясь с эстрогеновыми рецепторами. В своих исследованиях это подтвердили Ederveen и соавт. в 2001 г. [12].

J.C. Gallagher и соавт. в своем исследовании с участием 770 женщин попытались определить минимально эффективные дозы тиболона в профилактике потери МПКТ у женщин в постменопаузе. На протяжении 2 лет было изучено несколько доз тиболона (0,3; 0,625; 1,25; 2,5). Все дозы (кроме 0,3 мг в сутки) прогрессивно увеличивали МПКТ в поясничном отделе позвоночника и общем бедре на протяжении всего периода наблюдения. При использовании дозы в 0,3 мг динамики изменения МПКТ в общем бедре не регистрировали. Установлено, что разницы средних процентных изменений МПКТ в сопоставлении с исходным уровнем в позвоночнике и всей бедренной кости были статистически значимы (p Достоверное увеличение МПКТ шейки бедра отмечено начиная с дозы 1,25 мг/сут [13]. Основные результаты продемонстрированы на рисунке.

В длительном открытом нерандомизированном исследовании женщин в постменопаузе изучалась реакция МПКТ на тиболон по сравнению с плацебо. Результаты подтвердили, что спустя 8 лет с момента начала терапии в основной группе имело место значительное увеличение МПКТ как в поясничном отделе позвоночника (4,1 %), так и в шейке бедренной кости (4,6 %; р Таблица.
Влияние тиболона 1,25 мг/сут на риск возникновения переломов позвоночника

Переломы	Частота (число случаев/1000 женщин-лет)		Относительный риск	95 % доверительный интервал	Достоверность тиболон (n = 2059) плацебо (n = 2087) (p)
	тиболон (n = 2059)	плацебо (n = 2087)
Переломы позвонков	70 (10,9)	126 (19,6)	0,55	[0,41; 0,74]
Другие переломы	122 (19,5)	166 (26,3)	0,74	[0,58; 0,93]	0,011

Таким образом, изучение кинетики и механизма действия тиболона и его метаболитов показало сложность его влияния в различных органах и тканях. С одной стороны, по химической структуре он относится к гормонам и, следовательно, используется как гормонотерапия при эстрогендефицитных состояниях. С другой – наряду непосредственно с гормональным воздействием тиболон оказывает влияние через ферментную регуляцию в отдельно взятых органах (молочной железе, эндометриий, костной ткани и др.). На основании многочисленных исследований как на животных, так и на человеке тиболон был отнесен к достоверно эффективным препаратам, которые могут применяться с заместительной целью женщинами в период постменопаузы, восполняя уровень эстрогенов и предотвращая потерю МПКТ после менопаузы или овариэктомии.

Рис. Изменения МПК (%) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости
после 2 лет терапии различными дозами тиболона по сравнению с плацебо [13]

Постменопауза — симптомы и лечение

Что такое постменопауза? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Симаниной Светланы Викторовны, гинеколога со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Постменопауза — это один из периодов угасания репродуктивной функции, который начинается после менопаузы и длится до 65-70 лет или до конца жизни. Этот этап требует от женщины особого внимания к состоянию своего здоровья, так как в это время её организм подвержен развитию различных заболеваний.

Наступлению постменопаузы предшествуют пременопауза и сама менопауза [13] .

Пременопауза — это период, когда месячные становятся нерегулярными. Он может длиться несколько лет до наступления последней менструации.

Пременопауза может наступить в любом возрасте за 1-3 года до менопаузы. Возраст начала данного периода зависит от генетических и индивидуальных особенностей женского организма. На этапе пременопаузы у женщины начинают проявляться вазомоторные и эмоционально-психические расстройства: появляются приливы, отмечается неустойчивость настроения, изменяется гормональный профиль, который определяется по анализам крови. Как правило, в это время начинает повышаться уровень ФСГ — гормона гипофиза, стимулирующего работу яичников. Уровень эстрогенов может оставаться в норме за счёт усиленной выработки ФСГ.

Так как яичники начинают неравномерно вырабатывать женские половые гормоны, цикл становится нерегулярным, а со временем полностью прекращается. Это говорит о том, что процесс созревания и выхода яйцеклетки уже не происходит.

Хаотичный выброс гормонов в период пременопаузы может приводить к различным женским заболеваниям:

• гиперплазии эндометрия — чрезмерному разрастанию внутреннего слоя матки, который обычно отторгается во время месячных. Это нарушение приводит к аномальным маточным кровотечениям, которые не связаны с менструальным циклом;
• кистам яичников — разрастанию неовулировавших фолликулов под действием повышенного уровня гормонов гипофиза.

Менопауза — это период, при котором менструации отсутствуют на протяжении одного года. Как правило, менопауза развивается в возрасте 50-55 лет. Наличие менструальноподобных кровянистых выделений в более позднем возрасте может свидетельствовать о гинекологической патологии, порой очень серьёзной, такой как рак гениталий. Это повод немедленно обратиться к врачу.

Наступление постменопаузы сопровождается признаками климакса, который беспокоит практически всех женщин (за редким исключением) [1] . Его проявления зависят от исходного состояния здоровья, выработанных привычек поведения, адаптационных способностей организма, активности эндокринных систем и возможности вести здоровый образ жизни [11] . Средняя продолжительность климакса составляет около 5 лет [2] .

Симптомы постменопаузы

Все симптомы постменопаузы, сопровождаемой климаксом, можно разделить на три большие группы:

• вазомоторные и эмоционально-психические симптомы;
• урогенитальные и кожные симптомы;
• поздние обменные нарушения.

Вазомоторные симптомы особенно выражены в первые несколько лет постменопаузы. К ним относятся:

• приливы, при которых повышается потливость и появляются красные пятна на лице, шее и груди (так называемое «сосудистое ожерелье») — могу наблюдаться на протяжении 7 лет и дольше [13] ;
• головные боли;
• пониженное или повышенное давление.

Гипертония может носить «кризовый» характер с ярко выраженной психоэмоциональной окраской. Она сопровождается ознобами, сердцебиением, перебоями (аритмией), затруднением дыхания.

Эмоционально-психические симптомы возникают у 13 % больных [2] [7] . Они включают в себя раздражительность, сонливость, утомляемость, слабость, беспокойство, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. У 10 % женщин в постменопаузе наблюдается депрессия [2] .

У 13 % пациенток симптомы климакса протекают атипично с проявлением признаков, присущих аллергии: крапивницы, отёков на лице, вазомоторного ринита, непереносимости некоторых лекарств и продуктов питания [4] . Эти проявления свидетельствуют об изменении иммунной реакции организма, которое произошло с наступлением менопаузы. Также пациентку могут беспокоить приступы бронхиальной астмы, которые не поддаются лечению традиционными методами.

Другим атипичным признаком постменопаузы является климактерическая миокардиодистрофия, которая сопровождается появлением боли в груди. Взаимосвязь между выраженностью такой боли и данными ЭКГ практически отсутствует: даже при выраженном болевом синдроме ЭКГ картина изменения либо незначительные, либо вовсе не выявляются.

Пациентки с таким нарушением обычно обращаются к терапевту с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Но в отличие от ИБС, боли в сердце при климаксе постоянные и поддаются лечению гормональными препаратами.

Урогенитальные расстройства встречаются более чем у 50 % женщин старше 55 лет. К таким расстройствам относятся:

• сухость во влагалище;
• боль и кровянистые выделения во время и после полового акта;
• зуд и жжение в области половых органов;
• частые, болезненные, непроизвольные мочеиспускания;
• потеря мочи во время сна, кашля, чихания и физических нагрузок;
• императивные (непреодолимые) позывы к мочеиспусканию;
• рецидивирующие циститы[4] ;
• снижение тонуса мышц промежности, которое приводит к опущению половых органов [5] .

Читайте также: Куклы самодельные из ткани с волосами

Женщины чаще всего стесняются говорить об этих симптомах. Однако умалчивать о них во время приёма не стоит, так как они могут повлиять на постановку диагноза и тактику лечения.

К кожным признакам наступления постменопаузы относится резкое старение кожи — она становится сухой и морщинистой. Также сохнут слизистые оболочки, наблюдается ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Все эти изменения связаны с нехваткой эстрогенов, которая снижает образование коллагена в соединительной ткани.

У некоторых женщин усиливается рост волос на лице и снижается тембр голоса. Такие изменения вызываются усиленной выработкой андрогенов в яичниках при условии дефицита эстрогенов.

К поздним обменным нарушениям относятся:

• остеопороз — снижение плотности костей (обнаруживается у 30-50 % пациенток после 50 лет);
• сердечно-сосудистые заболевания;
• болезнь Альцгеймера.

Развитию остеопороза в большей степени подвержены женщины с низкой массой тела, пристрастием к курению и алкоголю. Его возникновение сопровождается болью в костях. У 30 % при данном нарушении костная ткань становятся настолько хрупкой, что даже незначительные травмы приводят к переломам костей предплечья, таза и шейки бедра [5] . Рост медленно уменьшается, осанка нарушается, подвижность позвоночника и суставов ограничивается.

Все перечисленные симптомы постменопаузального климакса могут встречаться у любых женщин. Более лёгкое течение климактерического синдрома наблюдается у японок [6] .

Патогенез постменопаузы

В основе всех изменений в постменопаузе лежит отсутствие синтеза эстрогенов. Яичники как бы «выключаются» и перестают выполнять репродуктивную функцию, производить яйцеклетки и вырабатывать гормоны для поддержания условий развития беременности. В ответ на недостаток эстрогенов гипофиз начинает усиленно синтезировать гонадотропин ФСГ. Поэтому в анализах крови у женщин в постменопаузе повышен уровень гормона ФСГ и снижен уровень эстрадиола [13] .

Со временем функцию выработки эстрогенов для поддержания обменных процессов в организме берут на себя надпочечники. Также в метаболизм эстрогенов включается жировая ткань. Поэтому у женщин в постменопаузе преобладают такие фракции эстрогенов, как эстрон и эстриол. Однако компенсаторные возможности организма у всех женщин разные. Этим и объясняется разнообразие и выраженность клинических проявлений в постменопаузе.

На фоне нехватки эстрогенов постепенно развивается остеопороз, нарушается функция мочевыводящих путей и половых органов. В случае урогенитальных проявлений в клетках слизистой оболочки влагалища понижается уровень гликогена и лактобацилл, из-за чего кислотно-щелочной баланс влагалища увеличивается до 5,5-6,8 pH . Такое изменение создаёт благоприятные условия для присоединения инфекции, особенно активируется кишечная флора. В результате развивается стойкий атрофический кольпит (воспаление влагалища), который трудно поддаётся лечению.

Классификация и стадии развития постменопаузы

В зависимости от преобладания тех или иных возрастных проявлений постменопаузу принято делить на два периода:

• раннюю постменопаузу — первые 8 лет от окончания менопаузы;
• позднюю постменопаузу — более 8 лет после окончания менопаузы [1] .

В раннюю постменопаузу преобладают эмоционально-психические и вазомоторные нарушения, такие как частая смена настроения, чувство тревоги, плаксивость, раздражительность, бессонница, приливы, потливость и неустойчивость артериального давления. Эти нарушения возникают у 75 % женщин [1] .

Эмоционально-психические проявления обычно появляются ещё до наступления постменопаузы и беспокоят женщину в течение года после её окончания. Вазомоторные симптомы в виде приливов и других соматических проявлений присоединяются в самом начале постменопаузы и могут сохраняться в течение 3-5 лет.

Спустя 2-5 лет от начала постменопаузы проявляются урогенитальные симптомы в виде сухости влагалища, неприятных ощущений при половом акте, частом мочеиспускании и недержании мочи. Также в этот период начинаются изменения со стороны кожи, волос и ногтей.

В позднюю менопаузу на первый план выходят обменные нарушения в виде остеопороза, атеросклеротических поражений сосудов, нарушения мозгового кровообращения, болезни Альцгеймера и пр. Эти нарушения являются самостоятельными заболеваниями, требующими специфического лечения. Остеопороз, как правило, развивается постепенно и никак себя не проявляет. Его симптомы становятся заметными только спустя 10-15 лет после завершения менопаузы.

Тяжесть течения климактерического синдрома, который сопровождает постменопаузу, зависит от количества приливов в день. Согласно классификации учёного-гинеколога Е. М. Вихляевой, выделяют три степени тяжести климакса:

• лёгкая — до 10 приливов в сутки;
• средняя — от 10 до 20 приливов в сутки;
• тяжёлая — более 20 приливов в сутки, присоединение общесоматической симптоматики, значительно нарушающей состояние пациентки или приводящей к временной потере трудоспособности [12] .

Осложнения постменопаузы

У женщин с тяжёлыми приливами повышается риск развития гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Так как сосудистый тонус становится неустойчивым, снижается стрессоустойчивость, в крови повышается уровень холестерина, что в итоге может привести к развитию ишемической болезни сердца, нарушению мозгового кровообращения и деменции.

Одним из осложнений поздней постменопаузы является остеопороз. Он развивается из-за недостатка эстрогенов, который нарушает кальциевый обмен в организме. Кости становятся хрупкими, переломы возникают легко, буквально «на ровном месте».

Самый опас ный перелом в постменопаузе — перелом шейки бедра. Он никогда не срастается самостоятельно, т. е. без реконструктивных операций, и часто приводит к инвалидизации больных.

Замечено, что развитию остеопороза особенно подвержены худощавые пациентки. Это связано с дефицитом жировой ткани, которая принимает участие в синтезе эстрогенов. Поэтому у женщин с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой уровень эстрогенов выше.

Ряд авторов к осложнениям постменопаузы также относят болезнь Альцгеймера [7] . Как правило, ею страдают люди старше 65 лет. Первые симптомы заболевания малозаметны. У пациентки нарушается кратковременная память, из-за чего она не может вспомнить недавно заученную информацию. Со временем болезнь прогрессиру ет до нарушения долговременной памяти, речи и ориентации в пространстве [1] . Как показали результаты исследования, риск появления данных симптомов у женщин, принимающих эстрогены во время постменопаузы, ниже, чем у других пациенток [15] .

К другим осложнениям постменопаузы можно отнести последствия психологических переживаний, связанные с климаксом. Бессонница и раздражительность приводят к невротизации больной, развивается быстрая утомляемость, плаксивость, невнимательность и синдром хронической усталости . Всё это значительно нарушает качество жизни женщины, приводя к потере работоспособности и «запуску» психосоматических заболеваний:

Панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздражённого кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия, — эти и многие другие расстройства также имеют основания считаться психосоматическими осложнениями постменопаузы [2] .

Диагностика постменопаузы

Первый этап диагностики включает в себя физикальное обследование : измерение роста, веса и индекса массы тела. Это необходимо для выявления риска обменных нарушений [13] .

Далее врач смотрит на результаты общего и биохимического анализов крови и показатели свёртывающей системы. Они позволяют выявить осложнения менопаузы и поздние обменные нарушения, такие как повышение уровня холестерина, изменение соотношения липидов, нарушение работы почек, печени и поджелудочной железы, а также наличие сахарного диабета и анемии .

Также важно изучить гормональный профиль . В постменопаузе отмечается повышение ФСГ. При развитии обменных нарушений, связанных с поражением щитовидной железы, изменяется уровень ТТГ, а при микроаденомах гипофиза повышается уровень пролактина [11] .

Читайте также: Ткань для гамака для йоги какую выбрать

Обязательным является обследование на раковые клетки — цитология и кольпоскопия. Данные исследования проводятся раз в год в связи с высокой частотой развития рака шейки матки и вульвы в период постменопаузы.

Цитология — это исследование мазка, взятого с поверхности шейки матки и цервикального канала на раковые клетки. Предпочтение следует отдавать жидкостной цитологии, при которой биоматериал помещается не на стекло, как при традиционной цитологии, а в специальный контейнер с консервирующей жидкостью. Её информативность приравнивается к биопсии шейки матки.

Кольпоскопия — это исследование шейки матки под микроскопом с обработкой шейки матки кислотным реактивом и красителями. Оно позволяет выявить морфологически изменённые клетки и участки на слизистой шейки матки и вульвы.

С целью выявления опухоли в молочных железах следует проводить маммографию — рентгенологический снимок груди в двух проекциях: прямой и косой (при необходимости — в боковой). В постменопаузе маммографию можно проводить в любой день. При отсутствии патологии маммография проводится раз в два года. Если при обследовании выявляются такие отклонения, как фиброзно-кистозная мастопатия , кисты молочных желёз , липомы или кальцинаты, то маммографию следует проводить ежегодно, чтобы отследить возможные изменения и вовремя диагностировать онкологический процесс.

В некоторых случаях производится ЭКГ , УЗИ , МРТ или КТ . Данные обследования показаны при подозрении на развитие осложнений постменопаузы: кардиомиопатии , изменения со стороны сердца, сосудов, скелета и пищеварительной системы, а также при подозрении на опухолевый процесс.

Для выявления остеопороза производится остеоденситометрия — рентгенологическое исследование, направленное на оценку минеральной плотности кости и риска потенциальных переломов. Как правило, исследуются поясничный отдел позвоночника и бедренная кость, реже — предплечье, пяточная кость или скелет целиком. Остеоденситометрия выполняется по показаниям один раз в год. Особой подготовки к исследованию не требуется [9] .

Лечение постменопаузы

Лечение расстройств в постменопаузе должно начинаться с общих рекомендаций по изменению образа жизни : правильное питание, физическая активность, полноценный сон и отдых, устранение негативных факторов окружающей среды.

В последние десятил етия для лечения климактерических расстройств активно используются гормональные препараты. Они обладают рядом положительных эффектов:

• уменьшают частоту и тяжесть приливов;
• нормализуют настроение, снижают тревогу и чувство подавленности;
• замедляют процесс старения кожи, улучшают её внешний вид;
• способствуют профилактике остеопороза и переломов;
• снижают вероятность развития обменных нарушений и некоторых онкозаболеваний [10] .

Гормональное лечение проводи тся не менее одного года (в среднем длится 3-5 лет). Если приливы не возвращаются, то приём гормональных препаратов следует прекратить.

В целом необходимость в проведении гормонотерапии существует вплоть до 60 лет. В более старшем возрасте у пациенток доминируют соматические заболевания, поэтому потребность в приёме гормональных средств сменяется необходимостью проведения специального лечения возникших болезней. Исключение составляют гормональные мази и свечи для местной терапии урогенитальных проблем — при необходимости их можно применять пожизненно [3] .

Назначать гормональные препараты следует с учётом их противопоказаний . К ним относится наличие у пациентки сахарного диабета, сердечно-сосудистого заболевания, гипертонии, нарушения свертываемости крови, тромбофлебита, заболевания желчного пузыря, новообразования матки и яичников (в т. ч. миомы), опухоли молочных желёз и тяжёлых болезней печени. В некоторых случаях гормональные средства увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний. Также исследования показали, что длительная заместительная гормональная терапия незначительно повышает риск развития болезни Альцгеймера, о чём пациентку следует предупредить [14] .

Среди средств для гормонального лечения постменопаузальных расстройств выделяют двуфазные препараты: цикло-прогинова, дивина, климен, климонорм и фемостон. Они рекомендуются женщинам, начиная с пременопаузы, т. е. когда менструации ещё не закончились, но возникают нерегулярно. При наступлении постменопаузы показаны препараты для непрерывного режима: фемостон конти, фемостон мини, анжелик, индивина, климодиен и клиогест.

В последнее время для лечения климактерических расстройств в постменопаузе и профилактики остеопороза применяется препарат ливиал (тиболон, ледибон). Он оказывает эстрогеноподобное действие на те органы и ткани, которые испытывают дефицит эстрогенов. Особенно данный препарат подходит для пациенток с депрессией. Его можно принимать длительно.

Монотерапия эстрогенами показана женщинам с удалённой маткой. Они могут использоваться в виде таблеток ( прогинова , эстрофем ), гелей ( дивигель , эстрожель ) или пластырей ( климара , дерместрил). Если же матка не удалена, то применять моноэстрогены также можно, но под прикрытием гестагенов.

При урогенитальных расстройствах назначают эстрогены в виде крема или свечей для местного применения, так как они стимулируют рост эпителия уретры. К таким препаратам относятся орниона , овестин , гинофлор Э , овипол клио и др. Местное лечение можно использовать длительное время, но непременным условием при этом должен быть ежегодный контроль мазков на онкоцитологию, трансвагинальное УЗИ матки и её придатков [11] .

Альтернатива гормонотерапии

Заместительная гормональная терапия не является единственным способ лечения климакса при постменопаузе. Помимо неё существуют негормональные препараты. Их принято назначать при лёгком и среднетяжёлом течении климакса или наличии противопоказаний к гормонотерапии [8] . К таким негормональным средствам относятся:

• противоклимактерические препараты и биодобавки : клималанин , климаксан , климадинон , климактоплан , феминал, иноклим и др. — они устраняют приливы, но не предотвращают развитие поздних осложнений постменопаузы;
• антидепрессанты ( асентра , пароксетин , флуоксетин , прозак ), обезболивающие ( лирика , габапентин ) и снотворные препараты — симптоматические средства, назначаются совместно с психотерапевтом. Доза используемых препаратов постепенно должна снижаться, но если симптомы климакса появляются вновь, то доза увеличивается.

Для лечения остеопороза в постменопаузе применяют бифосфонаты: фосамакс, бивалос, бонвива, фороза. Они замедляют «рассасывание» костной ткани и увеличивают плотность костей. Также обязателен приём витамина Д и препаратов кальция [6] .

В комплексном лечении постменопаузальных нарушений также используется психотерапия. Она помогает справиться пациентке с психологическими трудностями, возникающими во время постменопаузы, и предупредить развитие некоторых психосоматических осложнений.

Прогноз. Профилактика

Прогноз в развитии осложнений постменопаузы зависит прежде всего от образа жизни пациентки, её исходного уровня здоровья, наличия психотравмирующих ситуаций. Лучше всего постменопаузальные изменения организма поддаются коррекции в первые годы данного периода. Своевременное лечение позволяет контролировать проявления климакса, предупреждать развитие урогенитальных и обменных нарушений [13] .

Профилактика негативных последствий постменопаузы в первую очередь должна включать в себя изменение общего образа жизни:

• физические упражнения на свежем воздухе, быструю ходьбу не менее 40 минут в день, дозированные физические нагрузки не менее трёх раз в неделю (плавание, лечебная физкультура);
• отказ от вредных привычек;
• полноценный сон не менее восьми часов день [8] ;
• выполнение всех рекомендаций врача;
• правильное питание;
• дополнительный приём кальция для профилактики остеопороза;
• приём витамина Д по 800 МЕ в день [7] .

Правильное питание предполагает низкоуглеводную диету, богатую растительной клетчаткой, фрукты, хлеб из муки грубого помола, злаковые и молочные продукты, богатые кальцием. Необходимо ограничить употребление животных жиров и соли. Желательно два раза в неделю устраивать «рыбные» дни.

Кардинальным образом на течение постменопаузы могут повлиять заинтересованность пациентки в ведении активного образа жизни: рукоделие, чтение книг и другое хобби, любимая работа, совместные мероприятия с друзьями и родственниками, приносящие удовольствие. От этих критериев зависит течение постменопаузы и появление тех или иных осложнений [1] .

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом