Разработка методов лечения сарком мягких тканей осложнялась сравнительно редкой встречаемостью и большим разнообразием типов этих опухолей. Кроме того, они относительно мало чувствительны к облучению и цитостатикам и часто дают рецидивы после операции.
Со временем выяснились клинические особенности заболевания у взрослых и стали понятными основные принципы его лечения. Опухоль у детей, как правило, обладает некоторой чувствительностью к химиотерапевтическим агентам, что во многих случаях объясняет успех лечения.
У взрослых частота заболеваемости саркомой мягких тканей составляет 2 случая на 100 000 человек, т. е. примерно 1% от всех онкологических заболеваний. В большинстве случаев опухоль возникает спорадически, однако может развиваться в местах, которые ранее были облучены.
Продолжительность латентного периода и частота развития опухоли такие же, как для саркомы костей. Саркома мягких тканей является одной из опухолей, характерных для больных с синдромом Ли-Фраумени. Для болезни Фон Реклингхаузена характерна тенденция к малигнизации фиброматозных и нейрофиброматозных повреждений. Характерным примером служит нейрофибросаркома.
Ангиосаркома печени чаще развивается у рабочих, занятых в производстве ПВХ. После лучевой терапии по поводу карциномы молочной железы у больных нередко развивается обширная лимфоэдема. В редких случаях на той же конечности, обычно в области плеча, может развиться лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тревса).
Патогенез и молекулярная генетика сарком мягких тканей
Опухоль может развиться из ткани мезенхимы на любом месте. Наиболее характерные типы сарком у взрослых образуются при малигнизации фиброзной ткани (фибросаркомы), ткани поперечнополосатых мышц (рабдомиосаркома), гладких мышц (лейомиосаркома), жировой (липосаркома) и сосудистой ткани (гемангиоперицитома, ангиосаркома).
Генные мутации. Установление природы молекулярных изменений, характерных для сарком мягких тканей, создало основу для разработки средств лечения и существенно облегчило классификацию опухолей. Это привело к невиданному прорыву, как в области теоретических знаний, так и в клинической практике.
Опухоли стромальных клеток желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обычно доброкачественные, но могут малигнизировать. При этом в клетках часто происходит гиперэкспрессия мутантной, активной формы белкового рецептора тирозинкиназы (c-KIT). Резкое увеличение чувствительности опухолевых клеток к иматинибу (ингибитору рецептора тирозинкиназы) свидетельствует о том, что, по крайней мере частично, c-KIT стимулирует рост опухоли. Отметим, что иматиниб применяется при лечении хронического гранулоцитарного лейкоза.
Воспаляющиеся миофибробластоидные опухоли могут превращаться в агрессивные саркомы и экспрессировать повышенные количества мутантной формы тирозинкиназы ALK.
Десмопластоидные круглоклеточные опухоли близки к саркоме Юинга и экспрессируют рекомбинантный белок EWS-WTI, который представляет собой регулятор транскрипции, индуцирующий тромбоцитарный фактор роста (PDGF-a). Этот фактор является митогеном. Пока неизвестно, способны ли ингибиторы синтеза или функций этого белка влиять на рост опухоли.
К числу прочих сарком, экспрессирующих повышенные количества белка рецептора тирозинкиназы, относятся врожденная фибросаркома, мезобластоидная нефрома (N-TRC-3 в обеих формах) и выбухающая дерматофибросаркома (PDGF-Р). В клетках нейрофибросарком происходит повышенная экспрессия белка Ras, одного из белков внутриклеточной системы передачи сигналов. В клетках миелолипосаркомы и синовиальной саркомы обнаружены характерные транслокации хромосом, представляющие интерес с точки зрения диагностики опухолей, и их классификации.
Фибросаркома
Эти опухоли состоят из веретенообразных фибробластов, которые образуют коллагеновые волокна, и ретикулина. При гистологическом анализе трудно определить степень их злокачественности и такая хорошо дифференцированная, редко дающая метастазы опухоль, как выбухающая дерматофибросаркома, может проявлять способность к локальному инвазив-ному росту. Анапластические опухоли характеризуются локальной инвазией и быстро распространяются на легкие.
Обычно опухоли развиваются на конечностях или на туловище, но могут образоваться из мягкой ткани в любом месте. В большинстве случаев больные обращают внимание на развитие твердого уплотнения, которое со временем не проходит. При выбухающей дерматофибросаркоме на коже образуется медленно растущий узелок, постепенно приобретающий фиолетовую окраску, который позже превращается в язву.
Злокачественная фиброгистиоцитома
В последнее время это название все реже используется для обозначения отдельного патогенетического вида. Вместо него предпочитают термин «агрессивная опухоль, состоящая из веретенообразных клеток». Эта опухоль была известна раньше и диагносцировалась как плохо дифференцированная фибросаркома или полиморфная рабдомиосаркома. Сейчас все эти случаи относятся к данному виду опухоли.
Термин «агрессивная опухоль, состоящая из веретенообразных клеток» не обозначает какую-либо конкретную опухоль, а описывает морфологический тип, характерный для многих сарком. Гистологически этот тип характеризуется присутствием малигнизирован-ных клеток веретенообразной формы, часто расположенных поэтажно, «елочкой». У больных обычно воаникает безболезненное уплотнение или узелок, как при фибросаркоме, хотя иногда первичная опухоль может развиваться на кости.
Читайте также: Чем можно убрать шариковую ручку с ткани
Липосаркома
Эти опухоли развиваются в подкожной жировой клетчатке и в ткани забрюшинного пространства в среднем возрасте. Они не образуются из существующих липом. Различают четыре гистологических типа.
1. Хорошо дифференцированная опухоль (со зрелой жировой тканью).
2. Миксоидный тип, для которого характерны транслокации хромосом t(12:16) (ql3;p11).
3. Круглоклеточная липома.
4. Плеоморфный вариант.
В результате транслокации в клетках миксоидной опухоли нарушается функция гена CHOP, который участвует в дифференцировке адипоцитов.
Рабдомиосаркома
Это большая группа опухолей, содержащая несколько различных подтипов
Эмбриональная рабдомиосаркома. Эти опухоли характерны для раннего детского и юношеского возраста. Опухоль состоит из малигнизированных веретенообразных и округлых клеток и обычно развивается на голове, шее и в глазных впадинах.
Альвеолярная рабдомиосаркома. Эти опухоли состоят из крупных клеток округлой и неправильной формы. Они развиваются в юношеском возрасте на различных местах, чаще на туловище, и относятся к числу крайне агрессивных, рано метастазирующих опухолей.
Плеоморфная рабдомиосаркома. Клетки этих опухолей обладают различной величиной и формой, и часто среди них присутствуют гигантские клетки. В настоящее время многие из этих опухолей классифицируются как злокачественные фиброгистиоцитомы. Опухоли развиваются в зрелом возрасте (после 30 лет) из глубокорасположенных мышц и обычно поражают конечности.
Ботриоидная рабдомиосаркома (sarcoma botryoides). Эти опухоли представляют собой полипоидные образования, которые образуются в мочеполовых путях, обычно у маленьких детей. Гистологически опухоль состоит из скоплений интенсивно делящихся клеток, окруженных эдематозной тканью.
Лейомиосаркома
Наиболее часто развивается в матке. Вероятно, опухоль образуется в результате малигнизации фиброзной ткани (лейомиома). Диагноз обычно ставят после гистологического исследования при операции по поводу фибромы матки. Остальные лейомиосаркомы развиваются в других местах из ткани гладких мышц (подкожная ткань, желудок, кишечник и забрюшинное пространство).
Синовиальная саркома
Эти опухоли образуются вокруг сустава, суставной сумки и сухожильных связок из клеток неизвестного происхождения. Возможно, что это клетки внутреннего слоя суставной капсулы. Монофазные опухоли состоят из плоских и веретенообразных клеток, а в бифазных присутствуют «железистые» пространства, заполненные клетками кубического эпителия. Опухоль может содержать области кальцификации.
Более благоприятный прогноз отмечается в случаях образований, содержащих редко делящиеся клетки и много «железистого» компонента. В опухолевых клетках обнаружены транслокации хромосом: t(X;18) (p11.2; q11.2). Это альтернативные транслокации, одна из которых ответственна за развитие монофазной, а другая — бифазной опухоли. Синовиальные саркомы развиваются в раннем юношеском возрасте на кисти, ступне и колене. Однако при этом сустав не поражается и опухоль развивается в виде уплотнения, расположенного рядом.
Опухоли распространяются локально и дают метастазы; после операции нередко наблюдаются рецидивы. Более благоприятный прогноз ожидается у больных с небольшими неинвазирующими опухолями.
Ангиосаркома, лимфангиосаркома и гемангиоперицитома
Ангиосаркома представляет собой редкое агрессивное злокачественное новообразование, развивающееся из эндотелия сосудов. Описаны редкие случаи образования ангиосаркомы в печени. Обычно опухоль поражает кожу, подкожный слой, а также железы — молочную и щитовидную. Лимфангиосаркомы образуются в местах хронического отека (например, на руке после мастэктомии). Гемангиоперицитома (опухоль клубочков), по-видимому, образуется из контрактильных клеток мелких кровеносных сосудов (перицитов).
Обычно она развивается на конечностях и в забрюшинном пространстве, иногда на голове и шее, причем встречается доброкачественная разновидность этой опухоли.
Саркома Капоши
Саркома Капоши развивается из клеток эндотелия и представляет собой медленнорастущие пигментированные повреждения кожи. Раньше опухоль была распространена среди мужчин евреев и итальянцев и, в основном, в Западной Африке. В странах Европы и в США регистрировалось меньше случаев заболевания. С распространением СПИДа положение изменилось.
При этом заболевании часто развивается саркома Капоши и носит крайне агрессивный характер. Развитие опухоли связано с вирусом герпеса человека (HHV, тип 8).
Альвеолярная саркома мягких тканей
Эта редкая опухоль развивается в молодом возрасте, обычно у женщин. Саркома представляет собой медленнорастущую опухоль, которая в основном поражает конечности. У взрослых опухоль обычно возникает на бедре, у детей на голове и шее. Хотя обычно опухоль дает метастазы в легкие, они растут медленно и не влияют на продолжительность жизни больных.
Саркома эпителия
Редкая опухоль, которая поражает конечности и склонна распространяться по кожным покровам, костям и по лимфатическим узлам. Происхождение опухоли неизвестно, однако по своим гистологическим характеристикам она напоминает карциному или хроническое воспалительное повреждение кожи. Как и при других опухолевых заболеваниях, появление на конечностях или в брюшной полости каких-либо массивных тканевых новообразований может свидетельствовать о развитии саркомы.
Читайте также: Продукты для поддержания хрящевой ткани
После постановки диагноза необходимо, по возможности, установить стадию развития опухоли и тщательно спланировать операцию.
Светлоклеточная саркома (меланома мягких тканей)
Как правило, эта опухоль развивается в молодом возрасте на конечностях, чаще всего в области коленного сустава. Она содержит премеланосомы и представляет собой недифференцированную меланому.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Как быстро развивается саркома мягких тканей
Общее наименование для большой группы злокачественных опухолей, растущих из клеток соединительной ткани. Так как соединительная ткань встречается в организме практически везде, то и опухоль может начать расти практически в любом месте. Образования сравнительно редко встречаются у взрослых и в России составляют 0,7% от всех онкологических заболеваний. В детском возрасте частота достигает 6,5% (и это 5 место среди злокачественных новообразований у детей). Саркомы очень быстро растут, рано начинают метастазировать и склонны возникать повторно (даже после удачно проведенных операций), особенно в детском возрасте.
Причины и факторы риска
Точные причины возникновения опухолей не известны. Установлены некоторые факторы риска развития сарком:
- Воздействие ионизирующей радиации, ультрафиолетового облучения
- Предшествующая химио- или радиотерапия
- Контакт с канцерогенами (работа на химических предприятиях)
- Нарушения иммунитета (в том числе ВИЧ)
- Некоторые виды доброкачественных опухолей
- Наследственность (случаи саркомы у кровных родственников)
- Перенесенные операции с удалением лимфоузлов
Виды и локализация сарком
В отличие от других видов рака, которые поражают конкретный орган, саркомы встречаются в любых частях тела и органах: конечности (50% всех опухолей), туловище (40%), голова и шея (10%), реже – желудочно-кишечный тракт. К саркомам мягких тканей относятся:
Ангиосаркомы образуются из клеток кровеносных и лимфатических сосудов.
Мезенхимомы – из эмбриональных клеток.
Лейомиосаркома – из клеток гладкой мускулатуры внутренних органов (матки, желудка, тонкой кишки).
Рабдомиосаркома – из клеток скелетной мускулатуры.
Липосаркома – из клеток жировой ткани.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома – из клеток фиброзной ткани (сухожилий и связок).
Всего выделяют более 50 видов сарком мягких тканей. У взрослых чаще встречаются злокачественная фиброзная гистиоцитома (до 40% всех сарком) и липосаркома (25%). У детей – рабдомиосаркома.
Стадии сарком
Чтобы установить стадию опухолевого процесса, специалисты оценивают размер опухоли, наличие или отсутствие отдаленных метастазов, поражение регионарных лимфатических узлов, а также степень злокачественности опухоли. Стадия заболевания во многом определяет план лечения и применяемые методы и/или схемы химиотерапии.
Размер первичного новообразования определяется клинически и по данным ультразвуковой, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Злокачественность опухоли устанавливают при исследовании ткани, полученной при биопсии. Степень поражения лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов выявить сложно, для этого применяют разные методы исследований, в зависимости от локализации первичной опухоли.
Классификация по стадиям (ВОЗ, с рекомендациями Американского Объединенного комитета по Раку — UICC and AJCC — 1994) используй классификацию 2011:
- Стадия IA — низкая степень злокачественности, опухоль меньше 5 см, нет поражения лимфоузлов и нет отдаленных метастазов
- Стадия IB — низкая степень злокачественности, опухоль больше 5 см, нет поражения лимфоузлов и нет отдаленных метастазов
- Стадия IIA — средняя степень злокачественности, опухоль меньше 5 см, нет поражения лимфоузлов и нет отдаленных метастазов
- Стадия IIIA — высокая степень злокачественности, опухоль меньше 5 см, нет поражения лимфоузлов и нет отдаленных метастазов
- Стадия IIIB — высокая степень злокачественности, опухоль больше 5 см, нет поражения лимфоузлов и нет отдаленных метастазов
- Стадия IV — опухоль любого размера и степени злокачественности, но есть поражение лимфатических узлов и/или отдаленные метастазы
Что происходит при развитии саркомы
Под воздействием провоцирующих факторов в клетках соединительной ткани возникает мутация. Измененные клетки начинают бесконтрольно делиться. Опухоль растет и проникает в соседние ткани, которые при этом разрушаются. Особенность сарком – наличие во многих случаях так называемой псевдокапсулы, которая, однако, чаще всего не ограничивает опухоль, и злокачественные клетки проникают за ее пределы. Некоторые виды опухоли (рабдомиосаркома) имеют несколько центров роста.
Саркомы распространяются по организму с током крови (гематогенное метастазирование), метастазы чаще всего образуются в легких. Поражение близлежащих (регионарных) лимфоузлов встречается реже (5-10%).
Для большинства сарком мягких тканей характерна тенденция к повторному появлению после, казалось бы, удачно проведенных операций.
Симптомы
В большинстве случаев первое проявление саркомы мягких тканей — возникновение безболезненной опухоли, которая постепенно растет, часто с формированием псевдокапсулы. В некоторых случаях больной связывает появление такой опухоли с травмой. Другие симптомы саркомы мягких тканей конечностей:
- боли (их наличие зависит от локализации и размера опухоли).
- форма опухоли может быть самой разной: от округлой до веретенообразной. При инфильтративном росте границы опухоли нечеткие, как правило, отсутствует псевдокапсула.
- Опухоль на ощупь чаще всего плотно-эластичная, в далеко зашедших случаях с участками размягчения (признаками распада такни опухоли).
- Язвы на участках кожи, расположенных над опухолями больших размеров.
- Обычно опухоль малоподвижна или совсем неподвижна (при срастании с костью)
- В зависимости от локализации и размеров опухоли нарушается функции конечности.
Читайте также: Ускользания опухолевой ткани от иммунологического надзора
Если саркома растет в соединительной ткани внутренних органов, забрюшинного пространства, то появляются другие симптомы Их характер зависит от места развития опухоли и ее размера, а также от проникновения в здоровые окружающие ткани. Так, например, при лейомиосаркоме матки могут быть кровотечения или длительные и болезненные менструации, а если саркома развивается в кишечнике, первым признаком может стать кишечная непроходимость (сначала частичная, потом полная).
Около 87% больных поступают в специализированные онкологические учреждения уже с далеко зашедшим опухолевым процессом. Поэтому крайне важна своевременная диагностика сарком.
Диагностика саркомы
Если обнаружена опухоль, то необходимы дальнейшие обследования с целью точно установить ее локализацию и размер. Обычно проводят тщательное ультразвуковое исследование, рентгеновскую компьютерную томографию и МРТ (магнитно-резонансную томографию), причем последний метод является наиболее информативным.
Может потребоваться проведение ангиографии, чтобы выяснить кровоснабжение опухоли и ее связи с сосудами.
Затем необходима биопсия опухоли. Нужно определить тип клеток образования и, что очень важно, степень злокачественности. Это позволяет установить стадию саркомы и выработать тактику лечения.
Чтобы биопсия была информативной, нужно получить достаточное количества материала, нередко требуется электронная микроскопия.
Лечение
Методами выбора лечения являются радикальные операции (удаление опухоли с прилегающими тканями до здоровых клеток), резекция – удаление только опухоли с последующей лучевой терапией или комплексное лечение с химиотерапией и лучевой терапией перед резекцией опухоли.
Широкие органосохраняющие резекции с пред- и/или послеоперационной химиотерапией дают хорошие отдаленные результаты при саркомах конечностей с высокой степенью злокачественности. При таких же саркомах туловища, области головы и шеи хирургический метод вместе с лучевой или химиотерапией также дает хороший локальный контроль заболевания.
Лечение забрюшинных сарком более сложное, т. к. радикальное удаление опухолей бывает затруднено, а возможность лучевой терапии с адекватной дозой облучения ограничена.
В некоторых ситуациях лучевая терапия или химиотерапия могут быть использованы перед операцией для сокращения размеров опухоли и увеличения возможности радикальной органосохраняющей резекции. После операции возможно продолжение лучевой терапии.
У больных с IV стадией процесса хирургический метод может быть также использован в случае операбельных легочных метастазов. Если удаление первичной опухоли при этом возможно, то в ряде случаев оперативное удаление метастазов обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость и даже излечение. Чаще всего это бывает при изолированных легочных метастазах, расположенных так, что их удаление возможно, при отсутствии плеврального выпота и метастазов в лимфатические узлы средостения, а также при отсутствии противопоказаний для операции на грудной клетке.
Выбор препаратов для химиотерапии индивидуален и основан на виде саркомы, ее расположении и злокачественности, а также зависит от состояния. Правильно подобранная терапия даже в запущенных случаях часто может продлить жизнь, улучшить общее состояние и качество жизни.
Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия.
Таргетные препараты направлены на поражение или связывание определенных молекулярных мишеней в опухолевых клетках, не затрагивая при этом здоровые ткани. Эффективность и безопасность применения этой группы лекарств при разных онкологических заболеваниях постоянно изучаются. В результате расширяются возможности их назначения как самостоятельно, так и в комбинации с препаратами стандартной химиотерапии
Прогноз
Прогноз у взрослых больных с саркомами мягких тканей зависит от ряда факторов, включающих возраст больного, размер, степень злокачественности опухоли и стадию заболевания. Прогноз ухудшается, если возраст пациента превышает 60 лет, размер опухоли более 5 см и она имеет высокую степень злокачественности.
5-летняя выживаемость составляет при I стадии более 50 %, а при более распространенном процессе снижается до 10 % и менее.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом