Некрозом называют омертвение тканей в живом организме — полное и необратимое прекращение жизнедеятельности тканей. Некрозу предшествует процесс отмирания, который может длиться от очень коротких сроков до довольно значительных. Это некробиоз, или некробиотический процесс. Клетки, погибающие в живом организме, постепенно растворяются. Этот процесс обозначают как аутолиз — самопереваривание (от auto — сам, lysis — растворение).
Рис. 13. Изменение ядер при некрозе (схема). 1 — ядро нормальной клетки; 2 — пикноз ядра; 3 — кариорексис (расщепление ядра на глыбки); 4 — кариолизис (растворение ядра)
Биохимические и электронно — микроскопические исследования помогли изучить механизм аутолиза. Выяснено, что в цитоплазматических включениях любой клетки- лизосомах (рис. 12) накапливаются или формируются ферменты, обеспечивающие аутолиз (кислая фосфатаза и другие гидролитические ферменты). Как уже было указано, при повышении кислотности клеточного содержимого лизосомальная мембрана разрушается, ферменты выходят за ее пределы и могут разрушать внутриклеточные структуры. Внутриклеточный ацидоз наблюдается при различных процессах, связанных с нарушением тканевого дыхания. Он постоянно возникает при расстройствах кровообращения. Аутолиз начинается в живых клетках и продолжается после их гибели. Однако активность ферментов лизосом не всегда ведет к гибели клетки. Она может выделять гидролитические ферменты и оставаться жизнеспособной. Особенно активными оказались лизосомы лейкоцитов. Эта активность лизосом и обеспечивает способность лейкоцитов принимать участие в аутолизе тканей и переваривании фагоцитируемых ими инородных тел, мертвых частиц, микробов.
В основе некроза лежат необратимые изменения тканей, наступающие в них вследствие грубых нарушений обмена веществ и полного его прекращения. В связи с этим некроз следует расценивать как исход дистрофического или некробиотического процесса. Однако некроз может развиваться так быстро, что трудно уловить предшествовавшие ему дистрофические изменения.
Часто некроз возникает вследствие расстройства кровообращения в отдельных тканях и органах. Он может быть вызван действием введенных извне сильных ядов (например, соли тяжелых металлов), микробных токсинов при воспалении (дифтерия и др.), лучистой энергии, высоких температур, холода, крепких кислот, щелочей.
Гистологические изменения при некрозе прежде всего бывают видны в ядрах клеток. Мертвая ткань постепенно превращается в безъядерную (рис. 13). Ядра либо растворяются — кариолизис (от kary on — ядро, lysis — растворение), либо уплотняются, уменьшаясь в размере, и более интенсивно окрашиваются — пикноз (от picnoo — уплотняю), а затем расщепляются на отдельные глыбки — кариорексис (от rhexic — разрыв).
Цитоплазма клеток разрушается несколько позже, а характер ее изменений такой же (расплавление или уплотнение и распад на глыбки). В мертвой волокнистой части соединительной ткани сначала происходит изменение окрашиваемости, а затем расплавление волокон. В итоге аутолиза мертвых тканей остается некротический детрит, т. е. бесструктурная зернистая масса, состоящая из белков и жировых зернышек — продуктов распада клеток. Если в мертвые ткани попадают гнилостные бактерии, то в тканях происходит гнилостное разложение, как в трупе.
Внешний вид омертвевших тканей разнообразен. Различают несколько форм некроза.
Сухой, коагуляционный, некроз характеризуется преобладанием в тканях свертывания, уплотнения, а также потерей воды. Мертвые ткани обычно серо-желтого цвета, похожи на воск или творожистую массу. Типичными примерами сухого некроза являются восковидный некроз мышц, наблюдаемый при некоторых инфекционных заболеваниях, особенно часто при брюшном тифе, и казеозный, или творожистый, некроз, при котором мертвые ткани имеют вид крошащейся массы, похожей на творог. Этот вид некроза чаще всего встречается при туберкулезе, сифилисе.
Влажный, или колликвационный, некроз наблюдается в тканях, богатых влагой (ткани мозга), и в тех случаях, когда область омертвения не подвергается высыханию, а пропитывается жидкостью.
Гангрена — такое омертвение, при котором мертвые ткани, соприкасаясь с внешней средой, приобретают серо-бурый или даже черный цвет вследствие пропитывания их кровью и распада гемоглобина. Гангрена бывает сухая и влажная.
Сухая гангрена, обычно сопровождающаяся мумификацией некротизированных тканей, развивается тогда, когда омертвевший участок, расположенный на поверхности тела, высыхает и становится твердым. Такая гангрена встречается после отморожения (рис. 14, см. на вкл.). Иногда она бывает на конечностях у стариков в связи с ослаблением сердечной деятельности и склерозом сосудов, при спазме сосудов, обусловленном хроническими интоксикациями, при облитерирующем эндартериите.
Влажная, гнилостная, или септическая, гангрена представляет собой омертвение, осложненное внедрением в мертвую ткань микробов, вызывающих гнилостное разложение, гниение омертвевших тканей. Такая гангрена обычно развивается во внутренних органах — легких, кишечнике, матке, куда легко попадают микробы из внешней среды. Омертвевшие ткани при влажной гангрене превращаются в распадающуюся мягкую зловонную массу грязно-серого, грязно-зеленого или почти черного цвета.
От гнилостной гангрены следует отличать особый вид гангрены, называемой газовой, или анаэробной.
Разновидностью гангрены является пролежень (decubitus)- участок некроза, образующийся в местах длительного давления. Пролежни встречаются на ягодицах, в области крестца, лопаток и в других местах у истощенных лежачих больных. Пролежни обычно обусловлены общим нарушением питания тканей, например при кахексии у больных раком или при общем нарушении кровообращения и поражении сосудистой системы при сыпном тифе. У таких больных даже небольшое, но продолжительное местное давление вызывает некроз тканей. Этим объясняется важное значение правильного ухода с целью профилактики пролежней у тяжелобольных.
Исход некроза — развитие возле омертвевших тканей реактивных процессов и прежде всего воспаления. Зону воспаления, отграничивающую живую ткань от мертвой, называют демаркационной линией (от demarcatio — ограничение). Она имеет вид красной каймы — зоны полнокровия, отграниченной от мертвой ткани узкой каемкой желтого цвета, зоны, в которой сосредоточиваются вышедшие из сосудов лейкоциты. Лейкоциты разжижают и расплавляют периферические участки некроза, вследствие чего такой участок иногда полностью отделяется от живой ткани. Этот процесс называется секвестрацией (от sequestro — отделяю), а отделенный мертвый участок-секвестром. Особое значение имеют секвестры костей, так как они длительное время, иногда многие годы, не рассасываются и вокруг них все время поддерживается хроническое воспаление. Секвестры могут подвергаться инкапсуляции. Процесс отделения мертвых тканей может привести к самопроизвольному отторжению омертвевших частей конечности, червеобразного отростка и др. Такой процесс отторжения называется мутиляцией (от mutilare — обрезать). При влажных некрозах во внутренних органах, куда не попадают микробы и вследствие этого не возникает гангрена, например в головном мозге, мертвые ткани подвергаются аутолизу и рассасываются. Образуется полость, окруженная соединительнотканной капсулой. В таких случаях говорят о развитии кисты на месте очага некроза. Часто происходит организация мертвых тканей, когда в них врастает грануляционная ткань и на месте зоны некроза постепенно образуется рубец. Иногда в мертвых тканях откладывается известь, пропитывающая и постепенно превращающая их в окаменевший участок обызвествления, или петрификации.
Читайте также: Как сделать из ткани маску бандита
Рис. 14. Сухая гангрена ноги (после отморожения); самопроизвольно отделившаяся некротизи-рованная часть через два года после омертвения
Значение некроза для организма заключается не только в нарушении функции органа, в котором произошел некроз. Всасывание продуктов распада погибшей ткани вызывает отравление всего организма, нередко с тяжелыми общими явлениями, глубокими нарушениями обмена веществ и длительным лихорадочным состоянием.
Учитывая угрозу такой интоксикации и то, что функция омертвевших тканей утрачена безвозвратно, там, где это возможно, омертвевшую ткань удаляют хирургическим путем.
Сухая гангрена — симптомы и лечение
Что такое сухая гангрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Манасяна К.В., сосудистого хирурга со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гангрена — это некроз (омертвление) тканей живого организма, связанных с внешней средой, например, кожи, лёгких, кишечника и других. С древнегреческого данный термин переводится как «разъедающая язва».
Сухая гангрена — это опасное заболевание, требующее незамедлительного лечения. При этой патологии отмирание ткани происходит без выраженного инфекционного и воспалительного процесса. Иначе такой характер течения заболевания называют мумификацией, т. е. отсыханием органа.
Механизмы возникновения гангрены бывают двух типов:
- прямыми (травматическими и токсическими) — появляются по причине непосредственного повреждения, иногда даже незначительного;
- непрямыми (ишемическими, аллергическими, трофоневрологическими) — происходит опосредованное отмирание тканей через анатомические каналы, в частности, при поражении сосудистой системы.
Исходя из этого факторы риска развития сухой гангрены можно также разделить на две группы:
- Внешние (экзогенные):
- переохлаждение (обмоорожение);
- химический ожог;
- удар током высокого напряжения.
- Внутренние (эндогенные):
- атеросклероз артерий нижних конечностей;
- сахарный диабет;
- курение;
- воспалительные заболевания артерий (васкулиты, в частности тромбангиит). [4][5][6]
Зачастую гангрена возникает при совокупности факторов, например, в результате механического повреждения кожи пациента с сахарным диабетом. По статистике, доля людей с мумификацией, развившейся на фоне подобных факторов и приведшей к ампутации конечности, составляет 4,2-6,4 на одну тысячу человек в год. В связи с этим люди с диабетической стопой относятся к группе риска развития гангрены. [10]
Симптомы сухой гангрены
К симптомам сухой гангрены относятся:
- потемнение кожного покрова (вначале кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок, затем постепенно становится чёрной);
- уменьшение кожи в объёме, её высыхание, сморщивание и уплотнение;
- отслаивание эпидермального слоя кожи;
- снижение температуры конечности (зависимость от температуры окружающей среды);
- снижение чувствительности поражённых тканей (онемение);
- наличие специфического запаха отмирающего участка (хоть и не столь сильного);
- ощущение боли (простреливающие, жгучие и ноющие болевые ощущения, которые могут носить постоянный характер, а также усиливаться при минимальной нагрузке);
- покалывание, жжение или зуд в области поражения;
- нарушение функционирования конечности.
Болевой синдром отражает то, насколько сильно страдают окружающие ткани: чем сильнее боль в зоне некроза, тем больше в этой области живых клеток. Ослабление болезненных ощущений или их исчезновение указывает на прогрессирование заболевания, так как чувствительность отмирающей ткани пропадает в результате гибели нервных окончаний. В это время анатомические области, граничащие с сухой гангреной, остро нуждаются в артериальном кровотоке, которого им не хватает. В итоге в этих тканях вырабатываются продукты метаболизма и болевые импульсы.
Сухая гангрена начинается с появления небольшого очага на конечности (как правило, расположенного на пальце). Далее она распространяется на прилегающие пальцы, подошвенную и тыльную поверхность стопы, захватывая всё больше тканей конечности.
Изменения цвета отмирающих участков кожи связано с накоплением в них гемоглобина и выделением эритроцитарного железа, которое в результате соединения с сероводородом воздуха превращается в сульфид железа.
Зона, которая находится на границе гангрены и здоровой ткани называется демаркацией. Обычно она не оформлена. В исключительно редких случаях при естественном течении болезни она может самостоятельно ограничиться, что приведёт к самоампутации отмирающей конечности. [3] [5] [6]
К первым признакам сухой гангрены относятся следующие состояния:
- замерзание конечности даже в тепле;
- боль в ногах и утомляемость после длительной ходьбы;
- наличие долго не заживающих ран и язв на коже конечности.
ВАЖНО: Возникновение одного из этих проявлений при наличии таких предрасполагающих факторов, как сахарный диабет или атеросклероз, — веский повод для скорейшего обращения к врачу-флебологу или хирургу. Промедление как минимум может обернуться для пациента утратой конечности.
Читайте также: Текстура ткани бежевая с рисунком
Патогенез сухой гангрены
Процесс возникновения и развития сухой гангрены конечностей можно условно разделить на семь этапов:
- Кровоток в ткани постепенно, но критично уменьшается, в результате чего снижается поступление кислорода и питательных веществ, что приводит к ишемии (малокровию).
- Нарушаются энергетические процессы в клетках.
- Компенсаторно для уменьшения скорости кровотока в тканях возникает паралич венозных сосудов.
- Развивается венозная гиперемия — избыточное скопление крови в венозной системе.
- Постепенно разрушаются клеточные структуры — клеточные стенки, митохондрии, ядерный аппарат.
- Отмирает участок органа или области тела, который питается от одной артериальной ветви. Причём отмирание распространяется до закупорки сосуда или до участка с обходными артериями (например, от кончиков пальцев до ладони). На здоровые участки данный вид гангрены не распространятся.
- Омертвевшие ткани отделяются от здоровых, на границе демаркации образуется рубцовая ткань (самоампутация). Этот этап возможен только при удовлетворительном общем состоянии организма: когда он способен справиться с интоксикацией и имеет резервы для организации зоны демаркации и рубцевания тканей.
При естественном течении сухой гангрены признаков инфекции не наблюдается (в отличие от влажной гангрены), однако в омертвевших тканях не исключено наличие возбудителей условно-патогенной инфекции. При этом в зонах некроза не происходит бурного развития инфекции.
Процесс развития сухой гангрены ног и рук может длится от нескольких дней до нескольких месяцев в зависимости от уровня поражения артерий и компенсаторных механизмов саморегуляции. [3] [4] [5] [6] Если некроз уже развился, то заживление без удаления некоторой части конечности невозможно.
Классификация и стадии развития сухой гангрены
В зависимости от распространения некроза на конечности можно выделить следующие виды заболевания:
- гангрена пальцев;
- гангрена дистального сегмента стопы (кисти);
- гангрена пяточной области;
- тотальная гангрена стопы (кисти) или голени (предплечья);
- гангрена бедра (встречается крайне редко, так как пациенты просто не доживают до столь массивного гангренозного поражения). [3][5][6]
По механизму развития различают два вида гангрены:
- Первичная гангрена — это некроз, развившийся в результате ишемии тканей. Иначе говоря, она связана с нарушением проходимости артериального сосуда, кровоснабжающего определённый участок организма.
- Вторичная гангрена — это некроз тканей, возникающий в результате острого гнойного воспаления клетчаточных пространств и фасциальных футляров. Чаще всего развивается при флегмоне стопы, затрагивая пальцы, а также при или глубоком абсцессе на фоне нейроптической формы синдрома сахарного диабета.
По распространённости выделяют три степени гангрены:
- поверхностную — поражается лишь дерма;
- глубокую — проникает в сухожилия, полости суставов, фасции и кости;
- тотальную — затрагивает все отделы органа или конечности.
Помимо сухой гангрены существует ещё влажная и газовая.
Влажная гангрена протекает с преобладанием инфекционного компонента, т. е. гнилостного расплавления. В процесс вовлекаются все без исключения ткани — кожа, подкожно-жировая клетчатка, фасции, связки, мышцы, сухожилия и кости. Кожные покровы местами приобретают багрово-синюшный, чёрный или серо-зелёный цвет. Характерно появление эпидермальный пузырей, наполненных вначале бурым, а затем зеленоватым содержимым с выраженным неприятным гнилостным запахом.
В отличие от сухой гангрены при влажной ткани не уплотняются, а распадаются, становятся рыхлыми и разжижаются. Отёк и гиперемия кожи быстро распространяются. Кожа голени может быть напряжена, лосниться. Без активного лечения демаркационная линия не появляется, так как процесс стремится к генерализации.
Газовая гангрена отличается возникновением вокруг очага некроза лёгкой крепитации газа под кожей, т. е. ощущением хруста, которое появляется из-за лопающихся пузырьков газа в тканях. Крепитация не слышна, но осязается пальцами как «скрип» крахмала или снега под ногами. Объективно газ в мягких тканях может быть обнаружен при рентгенографии конечности на достаточно «мягких» снимках. [11]
Осложнения сухой гангрены
Само по себе наличие гангрены указывает на полную нежизнеспособность и омертвление тканей, предполагая крайнюю степень патологического процесса. Поэтому отсутствие своевременного лечения может привести к потере поражённой конечности.
Сухая гангрена не может перерасти во влажную или газовую гангрену, как ошибочно утверждают многие источники, потому что изначально при возникновении некроза становится очевиден механизм развития гангрены. [1] [2] [3] [4] [7]
Редкими осложнениями сухой гангрены являются сепсис и септический шок. Они возникают в связи с токсическим действием продуктов распада при проникновении их в системный кровоток. Данные осложнения способны привести к полиорганной недостаточности и, как следствие, летальному исходу.
К проявлениям сепсиса относятся:
- ознобы;
- высокая или очень низкая температура тела (больше 38°C или меньше 36°C);
- одышка (частота дыхания более 20 в минуту);
- артериальная гипотензия (пульс более 90 ударов в минуту);
- аритмия;
- олигурия (объём мочи менее 0,5 мл/кг/ч);
- вялость, заторможенность;
- наличие различных лабораторные показания, не поддающаяся коррекции — низкий уровень белка, тромбоцитов и красных кровяных телец, а также высокий уровень билирубина, остаточного азота, мочевины, сахара в крови и ацетона в моче.
В случае септического шока давление становится крайне низким, даже на фоне интенсивного вливания внутривенных растворов. В связи с этим около 30-40 % пациентов умирает несмотря на оказываемое лечение. [12]
Диагностика сухой гангрены
Диагностика сухой гангрены достаточно проста, так как на некроз указывает внешний вид поражённого органа:
- его сухость;
- уменьшение участка кожи в объёме;
- тёмный, вплоть до чёрного, цвет кожи;
- наличие слабого неприятного запаха и болей непосредственно в мёртвом участке;
- наличие прохладных на ощупь окружающих тканей с выраженным болевым синдромом в них. [1][2][3][4][7]
Читайте также: Термобумага для ткани комус
При осмотре необходимо диагностировать причину сухой гангрены (например, атеросклероз артерий и тромбангиит). Для этого нужно проверить пульсацию артерий как поражённой, так и здоровой ноги на уровне паховых и подколенных областей, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. В дальнейшем необходимо подтвердить причинный диагноз с помощью ультразвукового исследования.
В качестве предоперационной подготовки для определения вида оперативного лечения выполняется ангиография нижних конечностей:
- при протяжённых поражениях артерий выполняется хирургическая операция — аутовенозное шунтирование;
- при коротких поражениях более предпочтительно выполнить эндоваскулярную операцию (наименее травматичное лечение). [1][2]
Для предоперационной подготовки нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, а также бактериальный посев. Эти лабораторные исследования помогут выяснить, не является ли причиной сухой гангрены сахарный диабет.
Лечение сухой гангрены
С целью предотвращения гангрены и максимально возможного сохранения конечности требуется восстановить кровоток в тканях, окружающих гангренозный участок.
Нормализовать кровообращение в органе можно при помощи оперативного вмешательства:
- Реконструктивные операции на артериях конечности (как правило, руки):
- аутовенозное шунтирование;
- эндартерэктомия (удаление закупорки артерии) с аутовенозной пластикой;
- шунтирование артерий аорто-подвздошно-бедренного сегмента синтетичсекими протезами.
- Рентгенэндоваскулярные операции (не показаны пациентам с тромбангиитом):
- стентирование;
- баллонная ангиопластика артерий.
Только эти хирургические методы лечения позволяют улучшить поступление артериальной крови в ишемизированную конечность, исправить дисбаланс кровотока в сторону выздоровления и дать возможность излечиться.
Паллиативные операции (поясничная симпатэктомия и остеотрепанация), проводящиеся для улучшения качества жизни, и другие нехирургические методы лечения (генная и физиотерапия) не способны предотвратить прогрессирование сухой гангрены.
Саму гангренозную ткань необходимо убрать. Для этого проводят:
- малые ампутации — удаление пальцев или части стопы с некрозом;
- некрэктомию — поверхностное удаление некротического струпа до пределов тканей с удовлетворительным кровотоком.
В случаях обширного гангренозного поражения с потерей опороспособной стопы прибегают к ампутации голени либо бедра. Чтобы избежать подобного печального исхода, важно при первых же признаках гангрены без промедления обратиться к врачу: потерять конечность куда страшнее, чем её лечить. Особенно это относится к людям с сахарным диабетом и атеросклерозом: нельзя ждать, когда гангрена начнёт прогрессировать, иначе удаление поражённой конечности будет неизбежным.
Если всё же обширная гангрена стопы привела к потере её опороспособности, то в таких случаях целесообразно выполнение ампутации голени на уровне границы средней и верхней трети. В дальнейшем это позволит подобрать и использовать удобный протез.
Даже после ампутации гангрены, возникшей из-за закупорки артерий ноги, необходимо выполнить реконструктивную (шунтирующую) или рентгенэндоваскулярную операцию на артериях нижней конечности. Делается это с целью обеспечения кровотока для успешного заживления постампутационной культи голени.
При физических причинах гангрены (отморожение) или химических (внутриартериальное введение синтетичсеких наркотиков) лечение заключается в нормализации вязкости крови. Для этого проводится:
- антикоагулянтная и инфузионная терапия;
- профилактика синдрома полиорганной недостаточности;
- хирургическое удаление участка, поражённого сухой гангреной. [1][2][3]
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от степени гангренозного поражения:
- при гангрене пальцев или небольших участков стопы конечность можно восстановить при реставрации кровотока, удалении омертвевших тканей и создании благоприятных условий для заживления;
- при тотальной сухой гангрене стопы показана ампутация на уровне голени, но с условием, что кровоток в голени достаточен для заживления постампутационной культи;
- при обширной гангрене голени пациенту показана ампутация ноги на уровне бедра.
Пятилетняя выживаемость при сухой гангрене сравнима с выживаемостью при злокачественных новообразованиях (например, раковой опухолью кишечника): к концу первого года после подтверждения диагноза «Критическая ишемия» (критическое снижение кровоснабжения) лишь 45 % пациентов имеют шанс сохранения конечности, а около 30 % продолжают жить после ампутации бедра или голени, а 25 % — умирают.
Тем не менее число больших ампутаций остаётся высоким, а их исходы — крайне тяжёлыми. Риск смертности в течение 30 дней после таких ампутаций составляет 4-30 %, а риск развития осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, инфекция, — 20-37 %. [1] [7] [10]
Реабилитация и протезирование
Трудности в реабилитации пациентов после ампутаций и протезирования у многих пожилых пациентов отрицательно влияют на отдалённые результаты и качество их жизни.
Период реабилитации зависит от объёма гангренозного поражения, качества заживления дефекта, сопутствующих соматических заболеваний, возраста пациента и его желания вернуться к полноценной жизни. Как правило, при успешном лечении и соблюдении всех рекомендаций врача длительность реабилитации составляет 3-6 месяцев.
На качество реабилитации также влияет питание. Поэтому в период восстановления рацион должен состоять из белковой и калорийной (но не жирной) пищи: из мяса индейки, рыбы, фасоли, творога и яиц. От жирной пищи во время реабилитации лучше отказаться.
Первичный протез подбирается после заживления раны культи. Затем, когда сформирована мышца культи, пациенту подбирают вторичный протез. Этим занимается врач-реабилитолог совместно с протезистом. [7] [8] [9]
Профилактика
Для предупреждения развития гангрены у предрасположенных к этому людей (например, лиц с сахарным диабетом, атеросклерозом), важно соблюдать меры профилактики:
- отказ от курения — эта пагубная привычка может привести к ухудшению кровообращения и закупорке сосудов;
- контроль уровня сахара в крови;
- проверка тела на наличие повреждений, их лечение и ежедневное наблюдение за их заживлением;
- незлоупотребление алкоголем.
Также для профилактики гангрены нужно избегать обморожений и иных внешних причин образования некроза.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом