Разрыв сердца — это нарушение целостности миокарда, приводящее к тому, что он не может выполнять свою работу. Среди причин РС выделяют инфаркт, острые и тупые травмы, расплавление абсцессов, а также происшествия во время открытых и малоинвазивных хирургических манипуляций. Иногда к необьяснимым причинам относят разрыв сердца от сильного страха. Проявления РС зависят от механизма и объема поражения.
Смертность от этого состояния очень высока. Если не будет оказана экстренная хирургическая помощь, человека невозможно спасти.
Почему может возникнуть разрыв сердца?
Основные причины разрыва сердца:
- Расслоение восходящей аорты;
- Абсцесс, вызванный инфекционным эндокардитом;
- Распад туберкуломы;
- Эхинококковая киста;
- Саркоидоз;
- Травмы сердца;
- Острый инфаркт миокарда;
Причины разрыва корня аорты сердца зачастую связаны с сифилитическим поражением и запущенным атеросклерозом, а также опухолевым процессом пищевода.
Травма сердца бывает тупой и проникающей. Также она может быть ятрогенной, то есть вызванной медицинскими вмешательствами, которые могут разорвать миокард, например:
- Диагностическая катетеризация, в том числе транссептальная пункция и биопсия эндокарда.
- Баллонная пластика клапанов.
- Транскатетерная имплантация аортального клапана.
- Перикардиоцентез.
- Установка временного или постоянного водителя ритма.
- Пластика митрального клапана.
Острый ИМ при обширном поражении или при наличии условий, может осложняться РС.
Факторы, повышающие риск разрыва сердца после ИМ следующие:
- Женский пол
- Возраст старше 60-65 лет
- Артериальная гипертензия
- Постинфарктная ишемия
- Позднее начало тромболитической терапии
Считается, что сердце может разорваться от страха, например, при взрыве петарды или нападении собаки, однако такие случаи крайне редки.
Основные клинические проявления состояния и его диагностика
Разрыв левого желудочка сердца при проникающей травме, аневризме, разрыв аорты сердца чаще всего происходят остро, внезапно для больного и проявляются такой симптоматикой:
- Интенсивные боли в груди, которые не проходят при приеме нитроглицерина и анальгетиков;
- Потеря сознания;
- Набухание яремных вен;
- Синюшность кожных покровов;
- Одышка.
Такие симптомы и угасание жизненных функций длятся около нескольких минут, после чего наступает остановка сердца и летальный исход.
При инфаркте миокарда, тупой травме, распаде абсцесса или туберкуломы, если дефект не большой и локализуется только в толще мышцы без вовлечения сердечной сумки, симптомы нарастают немного медленнее. Кровь подтекает в полость перикарда, возникает тампонада сердца, которая является причиной его остановки.
Как выглядит разрыв сердца на вскрытии, изображено на фото ниже:
В это время боли в груди становятся более интенсивными, пациент возбужден и встревожен, у него возникают отеки конечностей, боязнь смерти, цианоз кожи и одышка, переходящая в остановку дыхания.
При медленно прогрессирующем разрыве возможно провести инструментальную диагностику: ЭхоКГ, рентген органов грудной полости и электрокардиографию.
Оказание неотложной помощи пациенту
Лечение разрыва сердца требует оказания неотложной хирургической помощи и интенсивной терапии на догоспитальном этапе и в послеоперационном периоде.
На данный момент доступны такие оперативные методики:
- Ушивание разрыва на открытом сердце;
- Установка окклюдера с помощью катетера;
- Протезирование клапанов и сосудов (аорты) донорскими, животными или искусственными материалами;
- Пересадка сердца;
- Пункция перикарда с целью устранения тампонады сердца;
- Коронарное шунтирование после проведения основной операции.
Медикаментозное лечение проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с целью поддержания жизненных функций в восстановительном периоде. Если пациент своевременно и в стабильном состоянии доставлен в кардиохирургию, его шансы на выживание стремительно возрастают.
Часто больным показано переливание эритроцитарной массы, плазмы, альбуминов, солевых растворов для коррекции объёма циркулирующей крови и устранения гипоксии. Производится контроль за артериальным давлением, поскольку как гипер- так и гипотония могут стать причиной того, что разрыв аорты сердца повторится и нанесет ущерб жизненно-важным органам, сводя на нет старания хирургов.
Прогноз и дальнейшее наблюдение за больным
Прогноз зависит от типа, размеров, причины разрыва и гемодинамических расстройств, возникших после образования дефекта. На долю РС выпадает около 15% смертей в условиях стационара у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Читайте также: Разрастание костной ткани в тазобедренном суставе
Приблизительно 50% пациентов с разрывом сердца после ИМ погибают в течение 5 дней и 82% — в сроке последующих 2 недель реабилитационного периода. Такие неутешительные данные говорят о том, насколько важной является ранняя диагностика и лечение ИМ, поскольку шансы на благоприятный исход возрастают до 75%.
Если дефект сердечной стенки возникает вследствие острой или тупой травмы, шансы выжить составляют около 10-15%. Однако, если повреждение является осложнением врачебной манипуляции, прогноз благоприятный.
Больному, прошедшему оперативное вмешательство по коррекции дефекта, необходимо длительное наблюдение как в условиях стационара, так и амбулаторно.
Особенности восстановительного периода:
- После операции все силовые нагрузки запрещены, поскольку существует риск повторного разрыва по рубцу или расхождение шва.
- Пациент находится под контролем кардиолога с регулярным проведением ЭхоКГ и ЭКГ.
- По отношению к сопутствующим заболеваниям должны быть приняты активные меры.
- Если пациенту установлен искусственный клапан, показана пожизненная антикоагулянтная терапия.
Для того, чтобы обезопасить себя от возможных повторных разрывов, необходимо пересмотреть уклад жизни и внести в него некоторые изменения, такие как:
- Отказ от алкоголя и табакокурения
- Уменьшение употребления пищевой соли
- Замена животных жиров растительными
- Физическая активность, учитывая возможности сердца и сосудов
- Профилактика инфекционных заболеваний (своевременная вакцинация)
Выводы
Разрыв сердца – это тяжелое, довольно редкое, однако угрожающее жизни состояние, которое требует быстрого реагирования со стороны медицинских работников. Несмотря на то, что прогноз на выживание критически низкий, все же есть шанс проведения хирургического вмешательства для коррекции образовавшегося дефекта и реабилитации пациента.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
Как называется разрыв сердечной ткани
Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)
Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ
Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть
• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания,
• поздними — вследствие истончения некротизированного участка,
• наружными,
• внутренними,
• медленнотекущими,
• подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2—10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом
Читайте также: Отложение пирофосфата кальция в суставных тканях клинически проявляется
• 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,
• 2-й тип — место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,
• 3-й тип — разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ
МРТ при разрыве желудочка при инфаркте миокарда
Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани
Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)
Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).
Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.
Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.
Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.
Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.
Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.
Читайте также: Мертвые ткани после операции
Как называется разрыв сердечной ткани
Разрыв свободной стенки ЛЖ делится в зависимости от времени появления:
• на свежий разрыв (до 48 ч от начала ИМ) — составляет до 1/2 всех случаев. Обычно обусловлен поздней госпитализацией, сохраняющимися болью в сердце и высоким давлением;
• на поздние разрывы (позднее 2-го дня ИМ) — характеризуются появлением повторной боли в сердце, мало зависят от уровня АД, но в большей степени от площади ИМ и сохраняющегося повышения сегмента ST.
В зависимости от симптоматики разрывы свободной стенки ЛЖ бывают:
• острые — приводящие к внезапной смерти из-за тампонады сердца и электромеханической диссоциации. Их течение драматическое, симптоматики возникает в течение нескольких секунд. Данные виды разрывов не дают шансов на спасение больного;
• подострые — связанные с меньшим повреждением стенки ЛЖ. Трудно определить место перфорации, кровь поступает в сердечную «сорочку» через небольшую щель или из-за истончения и последующего разрыва стенки. Это осложнение можно диагностировать и лечить;
• хронические — ограниченные тромбами, волокнами и сращениями перикарда (ложная аневризма).
В других случаях — при подостром течении (тромб или спайки ограничивают разрыв), при меньшем и ограниченном разрыве или постепенном и медленном (иногда в течение нескольких часов, когда на фоне малого дефекта небольшое количество крови достигает полости перикарда) развитии нарастающей тампонады сердца — возникают тяжелый, некупируемый болевой приступ (что может симулировать повторный ИМ, особенно на фоне нового подъема сегмента ST), сильное волнение, нарушение сознания или его кратковременная потеря, резкий цианоз лица и верхней половины туловиша («синий воротник»), набухание шейных вен, глухость тонов сердца и шум трения перикарда, сердечно-сосудистый коллапс (последующее внезапное исчезновение АД и пульса (или парадоксальный пульс)), ареактивный КШ и выраженная острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН), остановка дыхания.
На ЭКГ регистрируются повторное повышение сегмента ST или вне зоны ИМ появление нового зубца Q в двух и более отведениях, или возвращение отрицательного зубца Т к изолинии (псевдонормализация). Но ни одно из этих изменений не может четко идентифицировать разрыва свободной стенки ЛЖ. Позднее на ЭКГ сохраняется электрическая активность миокарда — отмечаются СР, брадикардия (часто предшествует разрыву миокарда), эктопический ритм (идиовентрикулярный желудочковый), малая амплитуда комплексов QRS, высокие зубцы Т в V1-6, но выброса крови в аорту нет—она идет в перикард, вызывая тампонаду сердца.
Диагностика разрыва сердца.
Основным методом распознования разрыва свободной стенки ЛЖ является ЭхоКГ. Обычно выявляют жидкость в полости перикарда повышенной плотности (вытекающая кровь). Признаками ЭхоКГ тампонады сердца являются западение стенки ППр в период его сокращения (после комплекса QRS) и ПЖ в начальном периоде диастолы (после зубца Т), расширение главной полой вены и снижение ее подвижности при дыхании. Наиболее специфический признак тампонады сердца — снижение потока крови через митральное отверстие в ЛЖ в период вдоха (за счет перенаполнения правых отделов сердца). Сохранение дыхательной изменчивости (более 50%) диаметра главной нижней полой вены практически исключает тампонаду сердца.
Видео этиология, патогенез инфаркта миокарда
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»