Гемобластозы, вследствие которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. В совсем недалеком прошлом лейкоз называли лейкемией (белокровие) по одному важному, но не обязательному признаку — появлению в крови опухолевых лейкоцитов. Однако употребление термина «лейкемия» вряд ли целесообразно, так как, во-первых, к лейкозам относятся опухоли, состоящие не только из лейкоцитов, но и из эритрокариоцитов и мегакариоцитов; во-вторых, само по себе появление в крови избытка лейкоцитов при лейкозе необязательно.
Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, а также представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток. Значительно реже других гемобластозов встречаются лимфоцитомы -опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными лимфатическому узлу, однако мало поражающие либо практически совсем не поражающие костный мозг. При гематосаркомах и лимфоцитомах опухолевые клетки могут со временем распространяться по системе кроветворения и поражать костный мозг. На этом этапе часто уже невозможно отличить гематосаркому от острого лейкоза, лимфоцитому — от хронического лимфолейкоза.
Патогенез (что происходит?) во время Гемобластозов:
Гемобластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к категории первичных признаков. В первую очередь это свойственная «системность» поражения, характеризующаяся ранним метастазированием опухолевых клеток в органы кроветворения. Данное правило является закономерностью: для того чтобы возникла опухоль, составляющие ее клетки должны получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нормальными гомологами.
Для примера: при хроническом миелолейкозе место нормальных клеток костного мозга занимают лишь внешне нормальные, но с измененной хромосомой и потенциально злокачественные клетки, хотя они и сохраняют способность к дифференцировке, создавая иллюзию благополучия в кроветворении.
Распространение лейкозных клеток относится к первичным механизмам развития гемобластозов. Если раковые опухоли и саркомы из некроветворных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития опухоли, то при гемобластозах способность к метастазированию по системе кроветворения проявляется с самого начала, так как источником опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани. Даже на самых ранних этапах болезни, когда при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бластные клетки, в любом участке костного мозга они уже обычно составляют десятки процентов.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Гемобластозы:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гемобластозов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Обзор онкологических заболеваний крови
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕАНИЯ КРОВИ
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований, и все вместе входят в число 6 самых частых видов злокачественных заболеваний.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор онкологических заболеваний кроветворной системы.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Отдела лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Филиалы и отделения, где лечат злокачественные заболевания крови
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения опухолей
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
Злокачественные заболевания крови (современное обозначение: опухоли кроветворной и лимфоидной тканей ,онкогематологические заболевания , устаревшее название – гемобластозы , в бытовом понимании —рак крови ) – эти понятия объединяют различные по своим клиническим и биологическим свойствам, прогнозу и подходам к лечению заболевания, общим для которых является происхождение из той или иной клетки крови, находящейся на том или ином этапе развития. Иными словами, в организме здорового человека клетки-родоначальницы кроветворения непрерывно образуются новые клетки крови, такой процесс образования, развития и созревания клеток крови — лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов носит название гемопоэз.
Каждая новая клетка проходит строго определенные этапы своего развития, результатом которых является изменение ее внешнего вида и свойств. Если на каком-либо этапе в силу разных повреждающих причин происходит «замирание» одной единственной клетки (=блок дифференцировки), а затем эта клетка начнет деление и новые клетки будут также лишены возможности дальнейшего развития, то исходом этого процесса будет накопление не завершивших все необходимые этапы дифференцировки клеток (=опухолевого клона), что собственно и будет обозначать начало гемобластоза. Интересно, что злокачественные клетки крови в той или иной мере сохраняют морфологические, иммунологические свойства и «биологическое поведение» своих нормальных аналогов.
Существующие классификационные системы опухолей лимфоидной и кроветворной тканей основываются на детальной иммуноморфологической характеристике опухоли, подкрепленной в ряде случаев дополнительной информацией о генетической и молекулярной ее структуре.
Иммунофенотипирование при лейкозе или лимфоме
– необходимый диагностический этап при остром лейкозе или лимфоме. Это комплексная характеристика типа клеток. С использованием иммунологических методов возможно выявление особых структур, антигенов, на поверхности клетки (как правило, белковых молекул, так называемых CD (claster differentiation), кластер дифференцировки). Комплекс данных антигенов составляет иммунологический фенотип (иммунофенотип) на основании которого каждая клетка может быть отнесена к определенному классу: негемопоэтическая, гемопоэтическая, миелоидная, лимфоидная, T-клетка, В-клетка, клетка-предшественник. В соответствии с иммунофенотипом определяется иммунологический вариант заболевания, что является принципиальным для выбора правильной терапии на этапе диагноза.
Читайте также: Регенерация эпителиальная ткань кожи
Цитогенетический метод исследования крови
в настоящее время входит в перечень необходимых диагностических мероприятий при большинстве онкогематологических заболеваний. Данный метод позволяет:
• Провести точную диагностику большинства опухолевых заболеваний системы крови.
• Определить прогноз заболевания.
• Использовать таргетную (точечную, прицельную терапию) при обнаружении определенных цитогенетических перестроек.
В основе развития онкогематологических заболеваний лежат перестройки (поломки) генетического материала в клетках кроветворной и лимфоидной тканей. Эти события приводят к трансформации нормальных кроветворных клеток в опухолевые. Они не затрагивают другие клетки организма (в т.ч. половые клетки). По этой причине онкогематологические заболевания, за редким исключением, не передаются по наследству. Хромосомные перестройки можно обнаружить при помощи стандартного цитогенетического исследования или более чувствительного метода – интерфазного анализа с использованием зондов (маркеров) к конкретным участкам хромосом (метод FISH). В ряде случаев цитогенетические изменения могут происходить на субмикроскопическом уровне (т.к называемые точечные мутации). Такие изменения возможно детектировать только с помощью ультратонких высокочувствительных методов молекулярного исследования (метод ПЦР- полимеразная цепная реакция).
Чем продиктована необходимость проведения молекулярно-цитогенетических исследований у онкогематологических больных? В настоящее время хорошо изучен ряд цитогенетических изменений, являющихся уникальными специфическими маркерами для различных вариантов опухолевых заболеваний системы крови. Их обнаружение является достоверным критерием диагноза. Яркими примерами могут служить транслокация t(9:22) или филадельфийская хромосома, присутствующая во всех случаях хронического миелолейкоза; транслокация t(15;17) — при остром промиелоцитарном лейкозе, транслокация t(8;14) – при лимфоме Беркитта. Кроме того, расшифровка цитогенетических событий привела к созданию таргетных препаратов, которые в отличие от химиопрепаратов обладают селективным действием на опухолевые клетки. Так, использование иматиниба при обнаружении филадельфийской хромосомы кардинально изменило прогноз хронического миелолейкоза.
В ходе больших международных исследований было обнаружено различное течение онкогематологических заболеваний в зависимости от обнаружения тех или иных хромосомных перестроек или мутаций генов. Известны изменения, ассоциированные с благоприятным, промежуточным или неблагоприятным агрессивным течением заболевания. Таким образом, молекулярно-цитогенетические характеристики являются предикторами прогноза. На этой основе при различных онкогематологических заболеваниях на ряду с другими признаками разрабатываются программы терапии разной интенсивности (риск-адаптированная терапия).
Среди опухолей кроветворной и лимфоидной тканей различают лимфомы и лейкозы. Исторически сложилось разделение лимфоидных опухолей (лимфом) на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы в зависимости от клеточной линии подразделяются на В-клеточные, Т- и NK-клеточные опухоли. На сегодняшний день на основании морфоиммунологических и генетических характеристик выделяется несколько десятков видов неходжкинских лимфом, для многих из которых созданы обособленные терапевтические программы. Лейкозы представляют собой разнородную группу заболеваний, делятся на острые и хронические в зависимости от субстрата опухоли: при острых лейкозах основная масса клеточного субстрата представлена незрелыми клетками (бластами ), при этом блок дифференцировки происходит очень рано, на этапе клеток-родоначальниц кроветворения, в отличие от хронических лейкозов, где опухолевые клетки представлены зрелыми и созревающими элементами. Также принципиально важным является деление лейкозов на миелоидные и лимфоидные, что возможно только при проведении качественного морфо- цитохимического, иммунофенотипического и молекулярно-генетического исследований клеток крови еще до начала лечения.
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей составляют приблизительно 8% от всех злокачественных новообразований, и все вместе входят в число 6 самых частых видов злокачественных заболеваний. Уровень смертности при этом значительно снизился в последнее два десятилетии, что является следствием появления новых высоко эффективных программ лечения.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат злокачественные заболевания кроветворной системы
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Отдел лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая отделом, д.м.н. ФАЛАЛЕЕВА Наталья Александровна
8 (484) 399 – 31-30, г. Обнинск, Калужской области
Отдел лекарственного лечения опухолей МНИОИ имени П.А. Герцена –филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделом, д.м.н. ФЕДЕНКО Александр Александрович
Как называются опухоли из кроветворной ткани
Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ, опубликованная в 2001 г., создавалась в течение нескольких лет. Она является результатом труда многих ученых разных стран.
Работа началась в 1995 г. Первоначально ее выполняли 10 национальных комитетов, в которые вошли более 50 ведущих патологов мира. Классификация базируется на тех же принципах, которые были положены в основу REAL классификации лимфом (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms): для установления диагноза необходимы морфологическое (гистологическое и цитологическое) изучение, иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование и анализ клинических данных. Таким образом, при создании классификации авторы основывались на определяемых современными методами биологических особенностях опухоли.
Как только классификация была сформулирована патологами, для проверки ее клинической ценности был создан комитет, в который вошли более 40 ведущих онкологов и гематологов мира. После их работы в 1997 г. на специальном совещании клиницистов и патологов были обсуждены и согласованы все возникшие спорные клинические вопросы. Только после достигнутого на этом совещании согласия классификация ВОЗ была окончательно сформулирована и опубликована. Таким образом, в результате привлечения многих специалистов большинства стран классификация ВОЗ стала первой классификацией гематологических опухолей, принятой и используемой в настоящее время во всем мире.
Читайте также: Дегидратация тканей ее причины биохимия
Тем не менее в классификации есть спорные вопросы. По всей вероятности, она еще будет уточняться и изменяться.
В классификации ВОЗ все гематологические новообразования разделены на группы в соответствии с той линией кроветворения, к которой относятся клетки, составляющие морфологический субстрат данной опухоли: опухоли из миелоидных клеток, лимфоидных клеток, гистиоцитарных/дендритных клеток (гистиоцитозы) и тучных клеток (мастоцитозы). Опухоли из лимфоидных клеток в соответствии с данной классификацией подробно рассматриваются в руководстве, здесь же представлен взгляд одного из известных иммунологов — проф. Н. Н. Тупицына на значение этой классификации. В то же время раздел об опухолях из миелоидных клеток, на наш взгляд, следует рассмотреть.
Опухоли из миелоидных клеток разделены на 4 большие группы:
1) хронические миелопролиферативные заболевания;
2) болезни, имеющие черты как миелопролиферативных заболеваний, так и миелодисплазий;
3) миелодиспластические синдромы;
4) острые миелоидные лейкозы.
В группу хронических миелопролиферативных заболеваний наряду с хорошо известными болезнями: хроническим миелолейкозом, истинной полицитемией, хроническим идиопатическим миелофиброзом и эссенциальной тромбоцитемией — входят заболевания, на которых следует кратко остановиться.
Хронический нейтрофильный лейкоз отличается по картине крови от хронического миелолейкоза более низким лейкоцитозом и отсутствием в крови незрелых форм миелопоэза или наличием их в очень небольшом количестве. Этих признаков недостаточно для дифференциальной диагностики данных заболеваний, поэтому диагноз нейтрофильного лейкоза ставят только на основании цитогенетических данных. Ранее к хроническому нейтрофильному лейкозу причисляли как Ph (BCR-ABL)-негативные случаи, так и BCR-ABL-позтивный хронический миелолейкоз с продукцией белка р230. В настоящей классификации диагноз хронического нейтрофильного лейкоза оставлен только для BCR-ABL-нетативного варианта; заболевание с t(9;22) и продукцией белка р230 рассматривается как вариант хронического миелолейкоза. Это нам представляется совершенно справедливым и соответствующим роли t(9;22) в патогенезе заболевания.
При определении хронического эозинофильного лейкоза и гиперэозинофилъного синдрома подчеркиваются трудности в дифференциальном диагнозе. В настоящее время к гиперэозинофильному синдрому относят гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся постоянной высокой эозинофилией неясного генеза. Появились работы, в которых показано, что по крайней мере в части случаев высокая эозинофилия возникает в результате интерстициальной делеции длинного плеча хромосомы 4 и образования вследствие этого химерного гена с функцией тирозинкиназы. Возможно, именно такие случаи будут обозначаться как эозинофильный лейкоз и название «гиперэозинофильный синдром» исчезнет, однако сейчас во всех публикациях употребляется именно этот термин.
Следует признать, что это вносит определенную путаницу, поскольку под данным термином на практике иногда описывают реактивные эозинофилии. В то же время гиперэозинофильный синдром — это четко очерченный симптомокомплекс с тяжелым течением и почти всегда крайне плохим прогнозом. Цитогенетический анализ в случаях гиперэозинофилии неясного генеза очень важен, так как при эозинофильном синдроме с интерстициальной делецией хромосомы 4 эффективно применение гливека.
Среди миелопролиферативных заболеваний указывается и «неклассифицируемое». К этой рубрике отнесены заболевания, имеющие все черты миелопролиферативных, но без достаточного числа признаков, позволяющих отнести их к какой-либо определенной нозологической единице. Заслуга авторов классификации — в строгом предостережении от постановки диагноза миелопролиферативного неклассифицируемого заболевания в тех случаях, когда не были использованы все современные диагностические методы, дающие возможность точной идентификации диагноза. Указывается, что чаще всего по прошествии некоторого времени в случаях, первоначально диагностированных как неклассифицируемые, появляются определенные черты истинной полицитемии, или хронического идиопатического миелофиброза, или эссенциальной тромбоцитемии.
Также предлагаем рассмотреть полную Классификацию ВОЗ опухолей крови и лимфатической ткани
При хронических миелопролиферативных/миелодиспластических заболеваниях имеются черты задержки созревания и дисплазии в какой-либо из линий гемопоэза и/или неэффективность гемопоэза в этой линии. Нам кажется абсолютно правильным отнесение к этой группе хронического миеломоноцитарного лейкоза, который раньше рассматривался как один из вариантов миелодиспластических синдромов и который, безусловно, имеет черты как миелопролиферативных, так и миелодиспластических болезней.
Не вызывает сомнений правильность отнесения к этой рубрике ювенильного миеломоноцитарного лейкоза.
В эту же группу помещено редкое заболевание — атипичный хронический миелолейкоз, для которого раньше использовался давно вышедший из употребления термин «подострый миелоидный лейкоз». Заболевание характеризуется гиперлейкоцитозом, наличием в крови молодых форм гранулоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), отсутствием базофилии и наличием признаков дисплазии в клетках гранулоцитарного ростка, а иногда также в клетках эритроидного и/или мегакариоцитарного ростка гемопоэза. Хромосомные аберрации встречаются часто, но среди них нет специфических, в частности не обнаруживается Ph (BCR-ABL). Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах может быть любым. Скорее всего, в будущем будут установлены патогенетические механизмы развития этого заболевания и оно будет обозначено более определенно.
В этой рубрике также имеется неклассифицируемое миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание, которое авторы обозначают как заболевание, имеющее одновременно лабораторные черты одного из вариантов миелодиспластических синдромов и миелопролиферативного процесса, например тромбоцитоз, или одновременно черты миелопролиферативного и миелодиспластического процессов, которые нельзя отнести к какой-либо определенной категории. Хромосомные аберрации могут встречаться, но отсутствуют специфичные для определенного заболевания.
Читайте также: Прямоугольные коврики из лоскутков ткани своими руками
Следует признать, что почти каждый гематолог встречается с заболеваниями, которые невозможно отнести к какой-либо определенной рубрике. Заслуга авторов классификации в том, что они обозначили это положение, хотя термин «неклассифицируемое» заболевание, даже отнесенный к определенной группе, не может полностью удовлетворять. Он отражает современное состояние науки и неясность биологических механизмов, лежащих в основе некоторых клинических и морфологических синдромов.
В классификацию миелодиспластических синдромов по сравнению с классификацией FAB внесены существенные изменения. Случаи с числом властных клеток более 20%, которые ранее обозначались как РАИБ-Т (рефрактерная анемия с избытком бла-стов в стадии трансформации в острый лейкоз), теперь рассматриваются как острый лейкоз, что следует считать совершенно справедливым, учитывая дальнейшее развитие заболевания в случаях с таким количеством бластных клеток и, как правило, быстрое появление всех признаков острого лейкоза.
Правильно выделение неклассифицируемого миелодиспластического синдрома, поскольку именно в группе миелодиспластических синдромов нередко встречаются случаи, когда при наличии явных черт миелодисплазии заболевание на протяжении очень длительного времени трудно отнести к определенному варианту.
Совершенно новым является выделение миело-диспластического синдрома с изолированной делецией длинного плеча хромосомы 5 — синдром 5q-. Этот синдром в последние годы стали рассматривать как особый вариант миелодиспластического синдрома, характеризующегося значительной анемией и в то же время благоприятным длительным течением. Именно более благоприятный прогноз, чем при других вариантах миелодиспластических синдромов, и отсутствие необходимости в интенсивной терапии служат основанием для выделения этого варианта в отдельную рубрику.
В рубрике острых миелоидных лейкозов в классификации ВОЗ внесены значительные изменения по сравнению с классификацией FAB, однако сразу следует подчеркнуть, что классификация FAB также сохранена.
В классификации ВОЗ все острые миелоидные лейкозы на основании биологических свойств опухоли разделены на 5 категорий: 1) с повторяющимися хромосомными аномалиями; 2) с мультилинейной дисплазией; 3) острые лейкозы и миелодиспластические синдромы, развитие которых связано с предшествующей терапией; 4) острые лейкозы, которые не могут быть охарактеризованы на основании каких-либо биологических черт; 5) острые лейкозы неясной линейной принадлежности (недифференцированные, билинейные и бифенотипические).
Острые лейкозы с повторяющимися хромосомными аномалиями — это острый миелобластный лейкоз с t(8;21), острый миелоидный лейкоз с эозинофилией в костном мозге и аберрациями хромосомы 16, острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17) и острый миелоидный лейкоз с аберрациями определенного района хромосомы 11 — 11q23.
Все лейкозы этой группы отличаются определенными биологическими чертами: нередко характерной морфологией опухолевых клеток, позволяющей установить диагноз на основании морфологического исследования и в большинстве случаев предсказуемой реакцией на современную терапию. Выделение этой группы лейкозов важно потому, что при них имеются определенные подходы к терапии. Транслокация (15; 17) патогномонична для острого промиелоцитарного лейкоза, при котором обязательно использование ATRA с первых дней лечения. Этот препарат принципиально изменил прогноз заболевания. При современной терапии прогноз для лейкозов с t(8;21) и с аберрациями хромосомы 16 с эозинофилией в костном мозге в большинстве случаев благоприятен, однако для лейкозов с аберрациями хромосомы 16 — только при консолидации ремиссии высоким дозами цитозара. Прогноз значительно хуже при наличии изменений района llq23, поэтому обнаружение данной аберрации обязательно предполагает интенсивную терапию.
Таким образом, биологические особенности лейкозов этой группы, так же как определенная реакция на терапию, оправдывают выделение лейкозов этой группы в отдельную рубрику в классификации. В то же время при установлении диагноза конкретному больному каждый из лейкозов этой рубрики по-прежнему характеризуется в соответствии с классификацией FAB.
Острые миелоидные лейкозы с мультилинейной дисплазией в остаточных нормальных ростках гемопоэза выделены на основании определенных морфологических черт, наличие которых иногда вносит трудности в диагностику определенного варианта острого лейкоза. В соответствии с недавними представлениями в классификации указывается, что наличие мультилинейной дисплазии является плохим прогностическим признаком. Рядом авторов, в том числе нами, показано, что наличие дисплазии само по себе не имеет отрицательного прогностического значения, а плохой прогноз определяется частым присутствием неблагоприятных хромосомных аберраций у больных этой группы. Скорее всего, в будущем эта рубрика из классификации исчезнет.
Рационально, на наш взгляд, выделение в отдельную рубрику острых миелоидных лейкозов и миелодиспластических синдромов, развитие которых можно связать с предшествующей терапией, главным образом с использованием алкилирующих препаратов, ингибиторов топоизомеразы II и с лучевой терапией. Эти лейкозы также имеют довольно четко очерченные биологические особенности — часто предшествующий развитию лейкоза период миелодисплазии, нередко наличие характерных или множественных хромосомных аберраций, часто худшие по сравнению с лейкозами de novo ответ на терапию и прогноз. В этой группе в каждом конкретном случае при постановке диагноза используются обозначения в соответствии с классификацией FAB.
Если острые миелоидные лейкозы не относятся к какой-либо из перечисленных групп, они характеризуются в соответствии с классификацией FAB. Следует отметить, что на практике классификация FAB используется всегда, и это надо признать рациональным, так как она позволяет точно определить, о каком варианте острого миелоидного лейкоза идет речь, и тем самым избежать ошибочных выводов в оценке получаемых разными авторами результатов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом