При обсуждении нормального развития беременности в ранние сроки с эхографической точки зрения целесообразно разделить первый триместр на три периода: от 4 до 6 нед, от 7 до 8 нед и от 9 до 11 нед.
В течение эмбрионального периода происходит формирование всех основных органов. В фетальном периоде они растут и завершают свое функциональное развитие. Подобное разграничение в некоторой степени произвольно и основывается на терминологии, принятой в эмбриологии. Данные термины, в частности гестационный возраст, отличаются от используемых в клинике. Эмбриологи обычно отсчитывают срок беременности (гестационный возраст) от момента зачатия, тогда как в клинической практике принято использовать менструальный возраст, когда отсчет ведется от первого дня последней менструации, поскольку, как правило, ее дата бывает известна. Несмотря на то что обычно интервал времени между первым днем последней менструации и моментом зачатия составляет две недели, он может варьировать в пределах 8 дней.
Все данные, которые приводятся в настоящей статье, описываются исходя из расчета срока беременности по дате последней менструации.
Так называемый «среднеэмбриональный период развития» приходится на срок от 4 до 6 нед, прошедших от начала последней менструации. Анатомия эмбриона в этом раннем периоде развития обычно еще бывает недоступна для исследования в связи с недостаточной разрешающей способностью большинства используемых в настоящее время диагностических приборов. Разница во времени наступления овуляции (до 12 дней) и имплантации (до 3 дней) может влиять на данные, которые будут получены при трансвагинальном осмотре на таких ранних стадиях развития беременности.
При трансвагинальной эхографии одним из первых признаков наличия маточной беременности является анэхогенное округлое включение диаметром всего несколько миллиметров, располагающееся в полости матки на фоне утолщенного гиперэхогенного эндометрия. Плодное яйцо может быть выявлено не ранее, чем в сроке 4 нед и 3 дней, но чаще всего обнаруживается при трансвагинальном исследовании после 5 нед.
В 5 нед беременности внутри плодного яйца, окруженного по периферии слоем гиперэхогенного хориона, определяются две полости, расположенные одна в другой, которые представляют собой развивающийся первичный желточный мешок и полость внезародышевого целома (экзоцелома). Такая картина выявляется только в течение 2-3 дней. Эмбрион, который не визуализируется при эхографии на этой стадии, обозначается как трехслойный, так как при микроскопическом исследовании у него можно выделить три различающихся друг от друга клеточных слоя (эндодерму, мезенхиму и эктодерму).
Поскольку трансвагинальная эхография является относительно новым клиническим методом, для установления достоверных критериев взаимосвязи между размерами плодного яйца и визуализацией желточного мешка и эмбриона по-прежнему остается актуальной необходимость накопления дополнительных клинических данных. Используя результаты, полученные при обследовании пациенток, которым проводилось лечение путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), установлено, что плодное яйцо обычно визуализируется между 4-й и 5-й нед, прошедшими со дня последней менструации. Наш опыт показывает, что оно может быть обнаружено уже через 4 нед и 2 дня, считая от первого дня последней менструации. В большинстве случаев при трансвагинальной эхографии желточный мешок визуализируется, когда размеры плодного яйца достигают приблизительно 1 см, а желточный мешок вместе с эмбрионом — при его размерах около 1,5 см.
На основании предварительных данных было выявлено, что в период обнаружения плодного яйца при трансвагинальной эхографии уровень бета-ХГ колеблется от 500 до 800 мМЕ/мл по критериям Второго международного стандарта, а согласно новым критериям составляет от 1 500 до 2 400 мМЕ/мл, что значительно ниже показателей, которые обнаруживаются при сопоставлении с результатами, описанными для трансабдоминальной эхогарафии (1 800-3 000 мМЕ/мл). Само по себе плодное яйцо в этот период увеличивается в диаметре приблизительно на 1-2 мм ежедневно и определяется в пределах утолщенного эндометрия. Для регистрации динамики размеров плодного яйца повторное исследование может быть выполнено через 3-5 дней.
В середине 5-й нед от последней менструации (3,5 нед гестационного возраста) эмбрион, размеры которого составляют от 2 до 5 мм, располагается вблизи стенки желточного мешка, который визуализируется как округлая кистозная структура с анэхогенным содержимым диаметром от 2 до 4 мм. Увеличение желточного мешка (свыше 6 мм), так же как и его уменьшение, могут свидетельствовать о гибели эмбриона. Эмбрион с желточным мешком располагаются эксцентрично в полости плодного яйца, формируя изображение так называемого «двойного пузырька» (double bleb). К концу первой половины эмбрионального периода хорион, окружающий плодное яйцо, визуализируется в виде кольца гиперэхогенной ткани. В сроке 4 нед от последней менструации размеры плодного яйца составляют только от 3 до 5 мм в диаметре, увеличиваясь приблизительно до 1 см к 5-й нед беременности.
На ранних этапах развития эмбрион может с трудом визуализироваться при трансвагинальном обследовании. Несмотря на то что многие его структуры уже сформированы, они еще не выявляются с помощью эхографии. В эти сроки нервная трубка смыкается в средней части, но остается открытой в области головного и каудального концов. Формируются жаберные дуги, а также сомиты, имеющие вид округлых возвышений на поверхности эмбриона. До конца этого периода образуется 42-44 пары сомитов, из которых впоследствии разовьются кости скелета и мышцы.
Читайте также: Перкаль ткань для постельного белья хорошая или нет
Как выглядят ткани плодного яйца
а) Дифференциальная диагностика:
1. Распространенные диагнозы:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре
• Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, связанная с ВМБ (имитирует МБ)
• Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша
• Аномалии расположения плодного яйца
2. Менее распространенные диагнозы:
• Аномалии желточного мешка
• Хориальное выпячивание
• Трофобластическая болезнь:
о ППЗ
о Частичный пузырный занос (триплоидия)
о Инвазивный пузырный занос
о Хориокарцинома
3. Редкие, но важные диагнозы:
• Аномалии эмбриона или плода
(Слева) При ТВУЗИ виден эмбрион размером 18,5 мм с хорошо развитым головным, или теменным, концом а также с ранними зачатками конечностей. Размер эмбриона, однако, намного меньше рассчитанного по ПДПМ.
(Справа) При УЗИ в М-режиме у этой же пациентки констатировано отсутствие у эмбриона сердечной деятельности. У эмбриона такого размера (>7 мм) отсутствие сердцебиения является критерием гибели, дополнительного наблюдения не требуется. СГ — срок гестации.
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Необходимо хорошо знать признаки ранних сроков беременности:
о Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо:
— Классические признаки: признак плодного яйца в децидуальной оболочке и признак двойного децидуального кольца:
Признак плодного яйца в децидуальной оболочке: кистозная структура в эндометрии, расположенная эксцентрически по отношению к полости матки
Признак двойного децидуального кольца: скопление жидкости округлой формы, окруженное двумя гиперэхогенными кольцами
— Выявление округлого скопления жидкости в полости матки с большой статистической вероятностью свидетельствует о МБ
— При наличии у скопления жидкости заостренных краев вероятность жизнеспособной МБ меньше
о Признак двойного пузыря:
— Желточный мешок и амнион с обеих сторон эмбрионального диска
— Виден в течение короткого периода времени при беременности ранних сроков
• Экстраэмбриональный целом (полость хориона): пространство между амнионом и хорионом:
о В норме выглядит гиперэхогенным по сравнению с анэхо-генной жидкостью внутри амниона о Пространство облитерируется по мере расширения амниона и заполнения полости хориона о Не путайте с РХГ:
— РХГ расположена снаружи хориона
— Имеет форму полумесяца
— Компоненты крови дают сигнал различной эхогенности — от гиперэхогенного до гипоэхогенного — в зависимости от давности гематомы
• Основные этапы нормально развивающейся МБ:
о Эмбрион должен быть виден при ТВУЗИ при СДПЯ >25 мм
о У эмбриона длиной >7 мм должно определяться сердцебиение
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре:
о Плодное яйцо с СДПЯ >25 мм без эмбриона
о Эмбрион >7 мм длиной без сердечной деятельности
о Исчезновение ранее зарегистрированной сердечной деятельности у эмбриона любого размера
о Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после обнаружения в матке плодного яйца без желточного мешка
о Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после обнаружения в матке плодного яйца с желточным мешком
о Признаки, подозрительные (но не диагностические) в отношении неразвивающейся беременности:
— КТР 7 мм
— Малый размер плодного яйца по отношению к эмбриону: Разница между СДПЯ и КТР 
(Слева) При УЗИ в М-режиме через 6 нед. 3 дня от ПДПМ у эмбриона выявляется брадикардия с ЧСС 93 уд./мин.Такое явление можно наблюдать при блокаде сердца и структурных аномалиях сердца. Это неблагоприятный прогностический знак.
(Справа) При ТВУЗИ у этой же пациентки через 7 нед. 4 дня от ПДПМ отмечается прекращение сердечной деятельности эмбриона, визуализируются излишне прозрачный аморфный эмбрион и расширенный амнион. Это картина гибели эмбриона. 
(Слева) При ТВУЗИ внутри расширенного амниона виден мертвый эмбрион размером 9 мм с прилежащим аномально большим желточным мешком. Допплеровское исследование в ранние сроки беременности следует проводить с осторожностью. В данном случае ЦДК было выполнено для демонстрации отсутствия пульсации сердца эмбриона.
(Справа) При ТВУЗИ виден эмбрион (курсоры) внутри расширенного амниона. Часто при неразвивающейся беременности имеется много патологических знаков; в этом случае обратите внимание на гидропически измененные ворсины хориона и РХГ. 
(Слева) При ТВУЗИ в полости матки визуализируется центрально расположенное маленькое скопление жидкости с заостренными краями, без признака двойного децидуального кольца. Эта картина соответствует ВМБ (нежизнеспособной), и, если ее не распознать как таковую, пациентка окажется подверженной значительному риску.
(Справа) При ТВУЗИ у пациентки с кровотечением из половых путей после экстренного кесарева сечения в полости матки видна гиперэхогенная ткань с несколькими большими сосудами. Предварительный диагноз в данном случае — трофобластическая болезнь, однако патологоанатомическое исследование выявило только остатки ткани плаценты. 
(Слева) При ТВУЗИ виден выкидыш в ходу. Плод в шейке матки, наружный зев открыт, плодное яйцо вытянуто и уплощено.
(Справа) При ТАУЗИ в сагиттальной плоскости видно плодное яйцо, имплантировавшееся низко и центрально в миометрии в месте предшествующей гистеротомии. Это имплантация в области рубца после кесарева сечения. Обратите внимание на внутриматочную структуру, напоминающую плодное яйцо, в полости эндометрия. Она представляет собой лишь кровь, а не плодное яйцо при МБ. 
(Слева) При 3D УЗИ в корональной плоскости диагностирована интерстициальная трубная беременность с плодным яйцом, имплантированным в стороне от полости матки; окружающий миометрий практически неразличим.
(Справа) При 3D УЗИ матки с перегородкой показано плодное яйцо, имплантировавшееся в левом роге, которое может имитировать интерстициальную трубную беременность. Подобная картина может быть обусловлена аномалией мюллерова протока. Обратите внимание на нормальный окружающий миометрий. 
(Слева) При ТВУЗИ у пациентки с известным сроком беременности 14 нед. 2 дня виден аномально большой желточный мешок, прилежащий к расширенному амниону, окружающему мертвый эмбрион размером 0,97 см. В норме желточный мешок должен быть
Читайте также: Импеданс живых тканей является
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Аномалии желточного мешка:
о Сдавленный
о Обызвествленный (кальцинированный)
о Большой (>6 мм в диаметре)
• Хориальное выпячивание:
о Очаговое выпячивание поверхности хориона:
— Полагают, что оно представляет собой артериальное кровотечение, произошедшее на ранних сроках гестации
о Строгая взаимосвязь с частичным пузырным заносом
о Впервые описано в популяции пациенток с ЭКО, но также обнаруживается при зачатии естественным путем
о В раннем исследовании серии случаев частота выкидышей составляла 50%, но, по данным современных исследований, прогноз более оптимистичный, особенно при наличии живого эмбриона
• ППЗ:
о Симптомы: рвота, гипертензия, фактический размер эмбриона превышает размер, рассчитанный по ПДПМ, кровотечение из половых путей:
— Классическая картина «гроздей винограда» или «снежной бури» более типична для II триместра
— Полость матки расширена объемным образованием с множественными кистами
о В I триместре можно увидеть только неспецифически измененную ткань трофобласта
о Может сочетаться с текалютеиновыми кистами в яичниках
• Частичный пузырный занос (триплоидия):
о I триместр: необычно выглядящее плодное яйцо/хориальное выпячивание
о Во II триместре клиническая картина зависит от происхождения 3-го набора хромосом:
— При отцовском происхождении — большая кистозная плацента
— При материнском происхождении — маленькая плацента
о Аномалии плода
• Инвазивный пузырный занос:
о Сложное сосудистое объемное образование без видимого эмбриона
о Исчезновение границы между эндометрием и миометрием из-за инвазии в миометрий
• Хориокарцинома:
о Проявления при лучевой диагностике очень разнообразны:
— Инфильтрирующее гетерогенное объемное образование
— Небольшое или даже неопределяемое объемное образование с отдаленными метастазами
— Возможно сочетание с текалютеиновыми кистами яичников
(Слева) При ТВУЗИ видна внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, с неровными стенками и хориальным выпячиванием.
(Справа) При повторном УЗИ через 11 дней выявляется очень неравномерная, утолщенная ткань трофобласта в отсутствие нормальных структур плодного яйца. Было выполнено расширение шейки матки и выскабливание, окончательный диагноз — ППЗ. Классическая картина «гроздей винограда» в I триместре может не определяться. Хориальное выпячивание чаще сочетается с частичным пузырным заносом, чем с ППЗ, имевшим место у данной пациентки. 
(Слева) При ТВУЗИ в матке видно плодное яйцо, содержащее тонкие бессосудистые оболочки ни эмбрион, ни желточный мешок не визуализируются. Гистологический диагноз после расширения шейки матки и выскабливания — частичный пузырный занос.
(Справа) При ТВУЗИ видно плодное яйцо с желточным мешком и прилежащим к нему маленьким эмбрионом. Обратите внимание на кистозные изменения в трофобласте. Произошла гибель эмбриона. После расширения шейки матки и выскабливания был диагностирован частичный пузырный занос. 
(Слева) При ТАУЗИ у женщины с хроническим кровотечением на протяжении 2 мес. после родов в матке выявлено большое бессосудистое объемное образование. Уровни β-ХГЧ были высокими. После расширения шейки и выскабливания диагностирована хо-риокарцинома. При КТ у пациентки были обнаружены метастазы в легком, впоследствии хорошо ответившие на химиотерапию.
(Справа) При ТАУЗИ у той же пациентки в увеличенном яичнике визуализируются текалютеиновые кисты размером б,7×4,9 см. Текалютеиновые кисты связаны с трофобластической болезнью. 
(Слева) У 12-недельного плода (одного из дихориальной двойни) наблюдается очаговое выпячивание брюшной стенки. Оно представляет собой ом-фалоцеле, содержащее печень.
(Справа) При УЗИ в аксиальной плоскости, проходящей через брюшную полость 13-недельного плода, у него выявляются выступающие петли кишечника, прилежащие к месту выхода пуповины. Это типичная картина гастрошизиса. В норме в месте прикрепления пуповины происходит выпячивание кишечника, однако на данном сроке гестации кишечник уже должен был вернуться обратно в брюшную полость. 
(Слева) При УЗИ в корональной плоскости вовремя измерения толщины воротникового пространства был выявлен фиксированный сколиоз и порок развития конечностей — недоразвитие правой верхней конечности.
(Справа) При УЗИ в сагиттальной плоскости у этой же пациентки визуализируется патологически плоский профиль плода, патологическая жидкость в развивающемся мозге и возможный пробосцис. Другие выявленные пороки развития включали расщелину лица и единственную глазницу. Беременность была прервана; хромосомный набор оказался нормальным. При тщательном исследовании многие пороки развития могут быть диагностированы в I триместре. 
(Слева) При УЗИ в сагиттальной плоскости в 12 нед. гестации отмечается отсутствие нормального свода черепа. Обратите внимание, что кости лица и позвоночника хорошо видны. Картина соответствует акрании. Незащищенный мозг является объектом для прямой травмы, что приводит к анэнцефалии, которая, в свою очередь, заканчивается летальным исходом.
(Справа) При ТАУЗИ, выполненном в 11 нед. гестации для наблюдения за установленной монохориальной двойней с подозрением на моноамниотичность, визуализируется двойня, сросшаяся непрерывным тканевым мостиком на уровне малого таза. Эта беременность завершилась внутриутробной гибелью плодов на ранних сроках II триместра.
Читайте также: Подголовник для кровати своими руками из ткани
4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Аномалии эмбриона/плода:
о Определение аномалий плода в I триместре возможно:
— Увеличена толщина воротникового пространства
— Кистозная гигрома
— ЦНС: голопрозэнцефалия, гидроанэнцефалия, акрания/ экзэнцефалия
— Дефекты брюшной стенки: гастрошизис, омфалоцеле
— Отклонение оси сердца
— Дефекты развития конечностей
— Мегацистис
5. Другая необходимая информация:
• Важно отличать аномалии плодного яйца от патологического образования, прилежащего к нормальному плодному яйцу:
о РХГ:
— Форма полумесяца
— Имеет среднюю эхогенность при сравнении с хорионом и миометрием
— Может проявляться кровотечением из половых путей
о Ранняя гибель одного эмбриона из двойни:
— СДПЯ меньше, чем у нормального плодного яйца
— Плодное яйцо может быть неправильной формы
о Миома матки:
— Гиперэхогенное округлое объемное образование различных размеров, прилежащее к плодному яйцу
— Миома с дегенерацией может выглядеть как аномалия плодного яйца, однако она локализуется в миометрии
о Локальный гипертонус миометрия:
— Изменит форму или исчезнет в течение исследования
о Киста при аденомиозе:
— Диффузный аденомиоз может реагировать на гормоны беременности
— Выступающий кистозно-измененный участок локализуется в миометрии, а не в трофобласте
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 15.9.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом