Примерно 30% смертей в экономически развитых странах Запада происходят в результате повреждений коронарных артерий. Практически все пожилые люди этих стран страдают, по меньшей мере, от нарушений коронарного кровотока. В связи с этим для понимания этой важной медицинской проблемы необходимо изучение нормальной и патологической физиологии коронарного кровообращения .
Коронарные артерии
а) Анатомия и физиология коронарного кровоснабжения. На рисунке выше показано сердце и его коронарная система. Обратите внимание, что главные коронарные артерии расположены на поверхности сердца, а мелкие артерии проникают с поверхности в толщу мышечной массы. Через эти артерии и осуществляется кровоснабжение миокарда. И только 1/10 мм внутренней эндокардиальной поверхности сердечной мышцы снабжается кровью прямо из полостей сердца, т.е. этот источник кровоснабжения очень мал.
Левая коронарная артерия снабжает кровью преимущественно переднюю и боковую стенки левого желудочка; правая коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек, а также заднюю стенку левого желудочка (у 80-90% людей).
Большая часть венозной крови от левого желудочка поступает в правое предсердие через коронарный синус. Кровоток через коронарный синус составляет почти 75% общего коронарного кровотока. Большая часть венозной крови от правого желудочка поступает через мелкие передние коронарные вены непосредственно в правое предсердие, не вливаясь в коронарный синус. И совсем небольшая часть венозной крови возвращается в сердце по мельчайшим тебезиевым венам, которые открываются прямо во все полости сердца.
б) Нормальный коронарный кровоток. Коронарный кровоток у человека в состоянии покоя равен примерно 225 мл/мин, что составляет 4-5% общего сердечного выброса.
Во время тяжелой физической нагрузки сердечный выброс у молодых здоровых людей увеличивается в 4-7 раз, причем на фоне увеличения артериального давления. Следовательно, работа, производимая сердцем в разных условиях, может увеличиваться в 6-9 раз. В то же время коронарный кровоток увеличивается в 3-4 раза, чтобы удовлетворить возросшие метаболические потребности миокарда. Увеличение кровотока не соответствует увеличению рабочей нагрузки на сердце. Это значит, что отношение энергозатрат к величине коронарного кровотока возрастает.
Следовательно, должна возрасти эффективность использования энергии миокардом для компенсации относительной недостаточности коронарного кровотока.
Фазовые изменения кровотока в коронарных капиллярах левого желудочка у человека во время систолы и диастолы (экстраполяция данных, полученных в экспериментах на собаках)
1. Фазовые изменения коронарного кровотока в течение систолы и диастолы. Эффект компрессии коронарных сосудов сердечной мышцей. На рисунке выше показаны изменения тока крови через капиллярную сеть левого желудочка человека во время систолы и диастолы (данные экстраполированы из экспериментов на животных). Обратите внимание, что капиллярный кровоток левого желудочка падает до очень низких величин во время систолы, в то время как во всех сосудистых областях организма кровоток во время систолы увеличивается. Причиной снижения кровотока является мощное сокращение миокарда левого желудочка и сдавление сосудов, проходящих в толще миокарда, во время систолы.
Во время диастолы, когда сердечная мышца расслабляется и кровь в капиллярную сеть поступает свободно, кровоток увеличивается.
В правом желудочке кровоток через коронарные капилляры также испытывает фазные изменения, однако сила сокращения правого желудочка гораздо меньше, поэтому изменения кровотока во время систолы выражены слабее, чем в левом желудочке.
Читайте также: Перово ткани для вас
Схема эпикардиальных, внутримышечных и эндокардиальных коронарных сосудов
2. Сравнение эпикардиального и эндокардиального коронарного кровотока. Влияние внутрисердечного давления. На рисунке представлена схема коронарных сосудов, находящихся в сердечной мышце на разной глубине. Эпикардиаяьные коронарные артерии, расположенные на наружной поверхности сердца, снабжают кровью большую часть миокарда. Мелкие внутримышечные артерии являются веточками эпикардиальных артерий; они пронизывают миокард стенки сердца. Под эндокардом расположены сплетения субэндокардильных артерий. Во время систолы кровь протекает через субэндокардиальные артериальные сплетения левого желудочка, в то время как внутримышечные коронарные артерии сдавливаются мощным сокращением стенки желудочка.
Однако уменьшение кровотока в них компенсируется разветвленной системой субэндокардиальных сплетений. Далее в этой главе увидим, что различие в интенсивности кровотока через эпикардиальные и эндокардиальные артерии играет важную роль в развитии некоторых вариантов коронарной ишемии.
Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Какие артерии снабжают кровью ткани сердца
У большинства людей (-85 %) заднюю стенку сердца снабжает задняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь, отходящая от ПКА. При этом говорят о правове-нечной форме кровоснабжения сердца. (Разумеется, данный термин лишь подчёркивает анатомический вариант, а не свидетельствует о «главенстве» у большинства людей ПКА. С клинической точки зрения ЛКА, обеспечивающая кровью левый желудочек, всегда важнее. Переднюю межжелудочковую ветвь ЛКА американские врачи образно называют «the widow maker», так как её тромбоз (особенно в проксимальной части) зачастую приводит к смерти мужчин в расцвете сил.) Если заднюю стенку снабжает задняя межжелудочковая ветвь, которая отходит от огибающей ветви ЛКА, говорят о левовенечной форме (либо неправовенечной) форме кровоснабжения сердца.
Итак, при правовенечной форме коронарного кровоснабжения сердца задняя межжелудочковая ветвь [в англоязычной литературе — posterior descending artery (PDA)] отходит от ПКА. В таких случаях после отхождения от неё задней межжелудочковой ветви ПКА следует уже вдоль левой атриовентрикулярной борозды, где и заканчивается, давая несколько задних левожелудочковых ветвей, которые обеспечивают кровью заднюю стенку левого желудочка. Недалеко от места схождения всех борозд сердца на задней поверхности сердца ПКА (чаще всего) даёт ветвь к атриовентрикулярному узлу.
В половине из оставшихся 15 % случаев (лево-)неправовенечной формы кровоснабжения сердца достаточно большая огибающая ветвь ЛКА продолжается на заднюю стенку левого желудочка, где от неё отходят задние левожелудочковые ветви и затем, достигая пересечения борозд сердца, она даёт заднюю межжелудочковую ветвь. В остальных 7,5 % случаев неправовенечной формы кровоснабжения сердца наблюдается равномерная (сбалансированная, смешанная) форма кровоснабжения, когда ПКА даёт заднюю межжелудочковую ветвь, а огибающая ветвь ЛКА — задние левожелудочковые ветви.
Как уже отмечалось, атриовентрикулярный узел обычно кровоснабжается ветвью, отходящей от ПКА (в 90 % случаев) или (в остальных случаях) от огибающей ветви ЛКА. Ствол пучка Гиса имеет двойное кровоснабжение: ветвь к АВ узлу (ПКА) и перегородочные ветви (передняя межжелудочковая ветвь ЛКА). Уточним, что проксимальные отделы правой ножки пучка Гиса получают кровь от перегородочных ветвей передней межжелудочковой ветви ЛКА и/или от ветви к АВ узлу, отходящей чаще всего от ПКА. Дистальные отделы правой ножки пучка Гиса получают кровь от перегородочных ветвей передней межжелудочковой ветви ЛКА.
Читайте также: Что изготавливают из льняной ткани
Кровоснабжение передней ветви левой ножки пучка Гиса аналогично таковому проксимальных отделов правой ножки пучка Гиса. Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса получает кровь от огибающей ветви ЛКА, а также от ветви к АВ узлу и задней межжелудочковой ветви, которые чаще всего отходят от ПКА.
Конкретные примеры электрокардиокоронарографических параллелей у больных крупноочаговым (трансмуральным) инфарктом миокарда представлены ниже.
Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Какие артерии снабжают кровью ткани сердца
Оказывая помощь при ранениях сердца, хирург должен четко ориентироваться в топографии сосудов сердца, чтобы избежать нарушений его кровоснабжения при ушивании ран.
Артерии, вены и лимфатические сосуды сердца расположены в жировом слое эпикарда. В редких случаях небольшие участки коронарных артерий могут располагаться в глубине миокарда.
Первая и левая коронарные артерии отходят от аорты тотчас над створками клапана, и направляются вперед, охватывая ствол легочной артерии.
Крупный ствол левой коронарной артерии проходит между стволом легочной артерии и левым предсердием и, достигая предсердно-желудочковой борозды, делится на два крупных ствола — переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА), которая отдает кзади ветви тупого края.
ПМЖА спускается но межжелудочковой борозде к верхушке сердца, давая диагональные ветви, снабжающие всю переднюю поверхность левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, а также ветви, идущие внутрь, к межжелудочковой перегородке и к передней папиллярной мышце.
Огибающая артерия идет практически горизонтально влево по предсердно-желудочковой борозде и дает многочисленные ветви, снабжающие боковую и заднюю стенки левого желудочка.
Правая коронарная артерия проходит между правым предсердием и правым желудочком спереди назад, продолжаясь в виде задней межжелудочковой артерии, достигающей верхушки сердца. Она питаетнижние и задние стенки обеих желудочков и заднюю треть межжелудочковой перегородки. Крупные ветви правой коронарной артерии (ветви острого края) — снабжают кровью переднюю стенку правого желудочка.
Коронарные вены следуют по ходу основных коронарных артерий, располагаясь более поверхностно, нежели артерии. Через коронарный синус венозная кровь возвращается в правое предсердие.
Лимфатические сосуды следуют также по ходу коронарных артерий и вен и впадают в крупный лимфатический коллектор средостения, а затем в грудной проток. Впрочем большого значения лимфосистема сердца при его ранении не имеет.
Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Какие артерии снабжают кровью ткани сердца
Артерии сердца — аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.
Читайте также: Ткани как у золотого песка
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus.
Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу.
Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.
Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.
Внутриорганные артерии сердца
Внутриорганные артерии сердца: от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.
Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом