10 фактов и мифов о трансплантации донорских органов
Тема трансплантации донорских органов уже давно поросла различными мифами и небылицами. Одна из причин молодость данного направления медицины, поэтому при отсутствии специальных знаний понять сложные медицинские и биологические процессы просто невозможно. Мы решили подробнее разобраться с основными мифами и развеять их.
1. У любого человека можно забрать органы и пересадить их другому человеку
Трансплантация органов может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни пациента или восстановления его здоровья.
Донорский орган должен подходить реципиенту. В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВ0 (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов, получившие название антигенов гистосовместимости). Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме, в трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.
«Причина смерти донора в некоторых случаях может стать причиной отказа от донорских органов: это острый вирусный энцефалит, некоторые виды первичных злокачественных опухолей головного мозга, – написано в клинических рекомендациях «Посмертное донорство органов», – С максимальной тщательностью всегда определяются риски наличия у потенциального донора того или иного инфекционного возбудителя и серьезность заболевания, им вызываемого. Физикальное обследование является важной частью определения потенциального донора для исключения внешних признаков травмы органов».
Определение антител к ВИЧ (анти-HIV), антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HBsAg), антител к кардиолипиновому (RPR скрининговый тест для диагностики сифилиса) и определение суммарных антител к антигенам бледной трепонемы (EIA Ig M + Ig G), а также диагностика самих возбудителей при помощи полимеразной цепной реакции обязательны для выполнения у потенциального донора.
Получение положительного результата хотя бы в одном из всех указанных тестов является причиной для отказа от посмертного донорства органов.
2. Можно пересаживать почти все органы
Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, легкие, печень, костный мозг и другие органы – их перечень утвержден Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и ее компоненты. Технически возможно пересадить конечности, но протезы функционируют лучше, чем пересаженные конечности.
Большой резонанс в мире вызвала идея итальянского нейрохирурга Серджо Канаверо пересадить голову живому человеку.
Комментирует главный трансплантолог Минздрава РФ Сергей Готье:
«С точки зрения специалиста, правильнее было бы все же говорить о пересадке тела донора, а не головы. Но технически это сделать можно – просто надо все тщательно пришить. Помимо этого существует методика глубокого охлаждения организма для сохранения мозга во время операции. Так что и в случае с пересадкой туловища такой протокол разработать вполне возможно. Основная проблема – воссоздание нервной регуляции в спинном мозге. Вот с этим большие сложности. Потому что есть риск, что в результате пересадки человек останется с работающей головой, но при этом он не сможет двигать конечностями и самостоятельно дышать. Серджо Канаверо предлагает нервные окончания склеивать. Если ему это удастся, это будет большой шаг вперед, настоящая сенсация».
3. Преступники убивают людей и продают их органы
Для того, чтобы органы были пригодны для трансплантации, умершего человека необходимо подключить к искусственным системам жизнеобеспечения. Искусственная вентиляция легких обеспечивает поступление в легкие кислорода, искусственная система кровообращения обеспечивает поступление этого кислорода ко всем органам. Процесс поддержания нормальной работы всех органов после смерти человека называется кондиционированием органного донора. Занимаются этим врачи- реаниматологи.
Кондиционирование органного донора невозможно провести вне стен хорошо оснащенной больницы. В этой процедуре задействуют аппараты искусственного жизнеобеспечения, специальные лекарственные препараты. Проводить ее может только хорошо обученный опытный медицинский персонал. Очевидно, что для того чтобы умерший человек стал донором, он в момент своей смерти должен находиться в реанимации или в больнице, в которой есть реанимационное отделение.
«Трансплантация органов – это вид высокотехнологичной медицинской помощи, – говорит и.о. заведующего кафедрой биомедицинского права Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Сергей Хомяков, – В РФ трансплантации органов выполняют наиболее опытные и компетентные врачи, как правило, заведующие хирургическими отделениями в крупных медицинских организациях уровня федеральных медицинских центров, республиканских, областных и краевых больниц. Это «элита» отечественного здравоохранения, наше «народное достояние», люди, понимающие, что такое профессиональная репутация и за что можно понести уголовную ответственность. Все медицинские организации, где выполняются трансплантации органов, известны и контролируются компетентными органами».
4. Органы продают за границу
Торговля донорскими органами запрещена международными актами. Трансплантационный туризм, то есть поездки в другую страну для выполнения трансплантации, также осуждается мировым сообществом. Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами была принята в 2007 году и в связи с клиническими, правовыми и социальными изменениями в области трансплантологии обновлена в июле 2018 года.
Вывезти органы за границу невозможно, так как у всех органов очень короткий срок хранения. Сердце и легкие после изъятия их из тела донора хранятся 4 часа, печень – 12 часов, почка – до 20 часов (но оптимальное время для почки 12 часов, каждый следующий час уменьшает шансы операции на успех).
5. Трансплантацию можно выполнить в подпольных клиниках
Читайте также: Простая корзина из ткани
Трансплантация органов – это высокотехнологичная сложная операция. Для того, чтобы в клинике можно было проводить трансплантацию органов, в ней должно быть:
- реанимация, оборудованная система жизнеобеспечения;
- бригада хирургов- трансплантологов;
- медсестры;
- лаборатория, позволяющая выполнять очень дорогостоящие и редкие анализы;
- персонал лаборатории;
- аппарат искусственной почки (не всегда после операции почка начинает работать сразу, иногда пациент вынужден несколько недель находится на аппарате искусственной почки).
После операции пациент нуждается в стерильной палате, ведь его иммунитет искусственно снижается. Пациент нуждается в дорогостоящих анализах и обследованиях, возможны консультации врачей различных специальностей: кардиолог, пульмонолог, инфекционист и т.д.
В итоге, подпольная клиника должна иметь большое количество дорогостоящего оборудования, лабораторию и, как минимум, человек 50 медицинского персонала. Невозможно устроить такую клинику в подвале, так же как и набрать столько профессиональных опытных врачей, готовых на преступление.
6. После операции пациент не нуждается в медицинской помощи
Трансплантация спасает жизнь пациента, улучшает ее качество, но человек не становится после трансплантации абсолютно здоровым. После трансплантации для того, чтобы не произошло отторжения пересаженного органа, необходимо в течение всей жизни принимать специальные лекарства – иммунодепрессанты. То есть после трансплантации у человека создается искусственный иммунодефицит, и это создает риск для пациента после пересадки, он становится беззащитен перед инфекциями.
Пациент после пересадки должен наблюдаться у врача, сдавать анализы, контролировать работу пересаженного органа. Количество иммунодепрессантов индивидуально для каждого пациента, их может подобрать только врач. Пациенты получают такие препараты бесплатно.
7. Это страшно дорогой бизнес
Трансплантация органов – это не бизнес, а вид высокотехнологичной медицинской помощи, который в РФ финансируется за счет средств государственного бюджета. Граждане сами не платят за трансплантацию органа.
Чтобы не допустить коммерции в этой сфере, законодательством РФ установлен ряд ограничений и инструментов контроля. Так, донорство и трансплантация органов выполняются только в системе государственных медицинских организаций, которым для этой деятельности необходимо получить соответствующую лицензию и войти в специальный перечень медицинских организаций, который утверждается Минздравом России и Российской Академией Наук.
Каждый пациент – реципиент, которому выполняется трансплантация органа, каждый пациент – донор, от которого получают донорский орган, фиксируются в информационной системе Минздрава России, чтобы можно было проконтролировать, когда, кому, по каким показаниям и с каким результатом был пересажен донорский орган. О каждом случае донорства органов медицинская организация письменно уведомляет прокурора. Кроме того, законодательством РФ за принуждение человека к донорству органов, за куплю-продажу донорских органов предусматривается уголовная ответственность. Публичные предложения в сети интернет, в СМИ о купле-продаже органов для трансплантации будут являться основанием для соответствующей проверки со стороны правоохранительных органов.
8. Врачи не спасают людей, попавших в реанимацию, чтобы потом изъять органы
Чтобы не возникало конфликта интересов, было выработано правило, по которому врачи-трансплантологи не имеют права участвовать в оказании медицинской помощи пациенту, попавшему в реанимацию, им занимаются другие врачи – реаниматологи. Это правило зафиксировано в документах ВОЗ и имплементировано в законодательство РФ.
Реаниматолог спасает жизнь пациенту, делает для этого все возможное и невозможное.
Все лечебно-диагностические мероприятия и решения проводятся в соответствии с утвержденными стандартами, инструкциями, клиническими рекомендациями, должным образом документируются. Например, констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга – это сложная процедура, которая регламентируется документом Минздрава России, предполагает выполнение целого ряда лабораторных и инструментальных исследований, клинических тестов, ее продолжительность 6 — 12 и более часов. Наиболее сложные и ответственные решения принимаются коллегиально врачебным консилиумом либо врачебной комиссией.
Если пациент все же умирает и по известным критериям он может быть донором органов, включая отсутствие информации о несогласии на донорство, в этом случае с разрешения главного врача приглашается бригада врачей для выполнения работ по донорству. Их задача – сохранить донорские органы в теле умершего человека, выполнить операцию и обеспечить сохранность донорских органов при последующей транспортировке к месту проведения трансплантации. Один случай донорства может спасти жизни пяти пациентам.
9. Преступники охотятся за детдомовцами, чтобы продать их органы
Согласно закону, дети в случае смерти не могут рассматриваться в качестве доноров только при условии информированного согласия родителей. Использовать в качестве доноров сирот невозможно, согласие опекуна в этом случае не подойдет. (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан», статья 47, пункты 7-8). Законодательство РФ и в этих вопросах полностью гармонизируется с мировой практикой и рекомендациями ВОЗ.
10. Может быть ошибка при констатации смерти мозга
Смерть мозга – медицинский диагноз. Это состояние, когда мозг человека имеет повреждения, несовместимые с жизнью, при этом деятельность сердца и дыхания поддерживаются искусственно с помощью препаратов. Смерть мозга констатируют независимо от того, собираются ли использовать органы для трансплантации. Вегетативное состояние (повреждение, а зачастую и смерть коры головного мозга) не является основанием для изъятия органов.
В России с 1 января 2016 года начал действовать новый вариант Инструкции констатации смерти мозга, утвержденный Минздравом и Минюстом.
В практике российских неврологов, начиная с утверждения Инструкции и Положения о смерти мозга как о смерти человека, с 80-х годов не было ни одного случая ошибки при констатации смерти мозга.
Реакция отторжения трансплантата
Реакция отторжения трансплантата (РОТ) – иммунологический процесс, направленный против чужеродных для организма тканей, пересаженных в ходе операции трансплантации. Сопровождается комплексом местных (отек, воспаление) и общих (явления интоксикации, повышение температуры, слабость) проявлений, выраженность и скорость развития которых зависят от варианта реакции. Диагностика производится посредством изучения клинической картины, гистологического исследования пересаженных тканей, ряда лабораторных и инструментальных методов в зависимости от типа трансплантата. Лечение сводится к проведению иммуносупрессивной терапии, использованию цитотоксических средств, некоторые препараты назначают пожизненно.
Читайте также: Ткани для мягкой мебели домашних условиях
Общие сведения
Иммунологические реакции отторжения трансплантата возникают при использовании аллогенных (пересаженных от человека человеку) или ксеногенных (от животных человеку) тканей и органов. Аутотрансплантаты, например кожа, пересаженная с бедра на лицо, имеют такую же антигенную структуру, как и другие ткани организма, поэтому реакции не вызывают. Отторжение крайне редко возникает при пересадке бессосудистых структур – роговицы, некоторых хрящей – поскольку в этом случае отсутствует контакт чужеродных тканей с иммунокомпетентными клетками. Состояние было самым распространенным осложнением на заре трансплантологии, но в последние годы встречается все реже, несмотря на увеличение количества хирургических операций такого типа. Это связано с успехами в определении гистосовместимости тканей донора и реципиента, разработкой более действенных методов иммуносупрессивной терапии.
Причины реакции отторжения трансплантата
Антигенная совместимость тканей обусловлена сочетанием ряда антигенов – в первую очередь, главного комплекса гистосовместимости (шесть главных антигенов и ряд второстепенных или минорных). Кроме того, влияние могут оказывать и другие белковые антигенные комплексы (АВ0, белки соединительных тканей). Во многом реакции отторжения аналогичны обычному иммунному ответу при попадании в организм чужеродных антигенов или (в некоторых случаях) реакциям гиперчувствительности 2-го и 3-го типов. В их развитии принимают участие гуморальные и клеточные механизмы иммунитета. Скорость возникновения патологических изменений трансплантата зависит от вида реакции, активности иммунитета реципиента, величины антигенного различия тканей.
Причиной молниеносных разновидностей отторжения трансплантата служит сенсибилизация организма реципиента, в результате которой при пересадке возникают процессы, аналогичные реакциям непереносимости с образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента. Более распространенные острые виды иммунологической реакции на пересаженные ткани обычно развиваются из-за несовместимости по антигенам ГКГС, в патогенезе участвует преимущественно клеточный иммунный ответ. Хронические формы РОТ обусловлены как клеточными, так и гуморальными реакциями, их причиной часто становится некорректная иммуносупрессивная терапия, назначенная после операции.
Патогенез
Процессы патогенеза реакции отторжения трансплантата отличаются при разных формах этого состояния. Сверхострые или молниеносные реакции обусловлены сенсибилизацией организма к антигенам пересаженного органа, поэтому протекают по типу непереносимости или аллергии. При контакте тканей аллотрансплантата с кровью реципиента стимулируется образование иммунокомплексов, оседающих на внутренней поверхности сосудов. Они провоцируют активацию системы комплемента, сильно повреждая эндометрий сосудистой сети трансплантата, из-за чего происходит образование множественных микротромбов и эмболизация сосудов. Это ведет к ишемии пересаженных тканей, их отеку, а при отсутствии терапевтических мер – к некрозу. Скорость развития патологических процессов составляет всего несколько часов или суток.
В основе острых и хронических видов РОТ лежат процессы клеточного иммунного ответа, поэтому такие реакции развиваются несколько медленнее – на протяжении нескольких недель. При антигенной несовместимости тканей трансплантата и реципиента на фоне адекватной или повышенной активности иммунитета происходит распознавание чужеродных клеток макрофагами и Т-лимфоцитами (хелперами или индукторами). Последние активируют Т-киллеры, которые выделяют протеолитические ферменты, разрушающие клеточные мембраны структур аллотрансплантата. Итогом является развитие воспалительной реакции в пересаженном органе, выраженность которой зависит от уровня активности иммунной системы. При длительно протекающем процессе возможно подключение гуморальных факторов иммунитета с синтезом специфических антител, направленных против антигенов трансплантата.
Классификация
Выделяют несколько форм реакции отторжения, различающихся между собой по скорости развития и ряду клинических проявлений. Причиной такой разницы являются разные виды РОТ, обладающие неодинаковой скоростью возникновения, а также преимущественным поражением тех или иных структур трансплантата. Зная примерные сроки формирования того или иного типа иммунного ответа, специалист может определить его характер и назначить оптимальное лечение. Всего существует три основных клинических формы реакций непереносимости тканей трансплантата:
- Молниеносная или сверхострая. Возникает в первые минуты или часы после «подключения» пересаженного органа к системному кровотоку реципиента, обусловлена сенсибилизацией организма последнего к антигенам трансплантата. Характеризуется массивными микроциркуляторными нарушениями с ишемическими явлениями в аллотрансплантате и развитием некроза, воспаление при этом имеет вторичный характер.
- Острая. Регистрируется в течение первых трех недель после пересадки, патогенез основан на клеточном иммунном ответе при несовместимости донора и реципиента. Основным проявлением становится развитие воспалительных процессов в пересаженных тканях, их выраженность зависит от активности иммунитета.
- Хроническая. Возникает через несколько месяцев после трансплантации, может иметь рецидивирующий характер, сильно зависит от режима иммуносупрессивной терапии. Развивается посредством как клеточных, так и гуморальных механизмов иммунного ответа.
Симптомы реакции отторжения трансплантата
Все проявления отторжения аллотрансплантата разделяют на системные, зависящие только от патогенеза процесса и реактивности иммунитета, и локальные, связанные непосредственно с трансплантированным органом или тканью. Среди общих симптомов всегда наблюдается повышение температуры, озноб, лихорадка большей или меньшей степени выраженности. Регистрируются проявления общей интоксикации – головная боль, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Симптомы интоксикации организма резко усиливаются при развитии процессов некроза в трансплантате, в тяжелых случаях на этом фоне возможно возникновение токсигенного шока.
Локальные проявления РОТ связаны с пересаженным органом, поэтому могут различаться у разных больных. При трансплантации целого органа на первый план выступают симптомы, обусловленные нарушением его функции – например, кардиалгии, нарушения ритма, сердечная недостаточность при пересадке сердца. Острая почечная недостаточность может быть связана с реакцией отторжения трансплантированной почки, печеночная – печени. При аллотрансплантации кожного лоскута возникает его отек, покраснение вплоть до багрового оттенка, возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Сроки появления местных и общих симптомов отторжения зависят от его формы – молниеносный тип характеризуется тяжелой реакцией уже через 2-3 часа после трансплантации, тогда как острые и хронические виды могут проявляться через несколько недель или даже месяцев.
Читайте также: Как шить тянущуюся ткань
Осложнения
Наиболее ранним и тяжелым осложнением реакции отторжения пересаженных тканей является развитие шока, связанного с иммунологическими процессами или обусловленного интоксикацией организма. Некроз и поражение тканей трансплантированного органа, работа которого является жизненно важной для организма (например, сердца), часто приводит к летальному исходу. К осложнениям РОТ некоторые специалисты относят и инфекционные болезни, вызванные усиленной иммуносупрессивной терапией. В отдаленной перспективе на фоне искусственного понижения активности клеточного иммунитета возможно развитие онкологических заболеваний.
Диагностика
Особенностью диагностики реакции отторжения трансплантата является необходимость ее максимально быстрого проведения, позволяющего не только улучшить состояние больного, но и сохранить пересаженный орган. Некоторые исследователи относят к диагностике РОТ ряд иммунологических исследований, выполняемых перед операцией на этапе подбора донора – типирование спектра трансплантационных антигенов, определение биологической совместимости тканей. Качественное выполнение данных анализов позволяет избежать развития сверхострой реакции и значительно снизить вероятность возникновения других форм отторжения. Среди диагностических процедур, выполняемых после трансплантации, наиболее информативными являются следующие:
- Лабораторные исследования. При процессе отторжения в общем анализе крови будут выявляться признаки неспецифического воспаления – лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Исследование иммунного статуса позволяет обнаружить иммунные комплексы, увеличение уровня компонентов комплемента (при молниеносных формах), иммуноглобулинов. Под действием иммуносупрессивной терапии результаты анализов могут искажаться, что необходимо учитывать при их интерпретации.
- Инструментальные исследования. Инструментальные методы диагностики (рентгенография, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ) используют для оценки функциональной активности и структуры трансплантата – почки, печени, сердца, легкого. В общем плане РОТ проявляется отеком органа, нарушением его работы, наличием циркуляторных нарушений (ишемии, инфарктов, некроза). При хронических и рецидивирующих типах реакции в структуре трансплантата могут определяться участки склероза.
- Гистологические исследования. Биопсия тканей аллотрансплантата, их последующее гистологическое и гистохимическое изучение является золотым стандартом в определении РОТ. При молниеносном типе реакции в биоптате выявляются поврежденны е капилляры, периваскулярный отек, признаки ишемии и некроза тканей, биохимические исследования определяют иммунные комплексы на поверхности эндометрия. При хронических или острых типах отторжения обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация тканей трансплантата, наличие участков ишемии и склероза.
Подходы к диагностике реакций отторжения могут меняться с учетом конкретного пересаженного органа. Например, при трансплантации почки показаны общий и биохимический анализ мочи, УЗДГ и другие ультразвуковые исследования органа, с осторожностью – экскреторная урография. В случае пересадки сердца необходимо проведение электрокардиографии, ЭхоКГ, коронарной ангиографии.
Лечение реакции отторжения трансплантата
Лечение РОТ заключается в уменьшении активности иммунного ответа, до сих пор продолжается разработка наиболее эффективных методов. Составлением схемы терапии занимается врач-иммунолог в кооперации с трансплантологом. Перспективной техникой считается выработка иммунологической толерантности к антигенам аллотрансплантата, однако ее механизмы довольно сложны и пока недостаточно изучены. Поэтому практически единственным методом лечения и профилактики отторжения является неспецифическая иммуносупрессивная терапия, проводимая несколькими группами лекарственных средств:
- Стероидные препараты. К этой группе относят преднизолон и его производные, дексаметазон и другие средства. Они снижают скорость пролиферации лимфоцитов, являются антагонистами многих факторов воспаления, эффективно уменьшают выраженность иммунного ответа. В ряде случаев курсовое применение этих препаратов после проведения трансплантации назначают пожизненно.
- Аналоги азотистых оснований. Данные препараты способны встраиваться в процесс синтеза нуклеиновых кислот и тормозить его на определенном этапе, снижая скорость образования иммунокомпетентных клеток и выраженность процессов отторжения. В целях профилактики их используют вскоре после пересадки органа.
- Алкилирующие средства. Группа препаратов, способных присоединяться к ДНК клеток и блокировать их деление. Медикаменты применяют при острых формах данного состояния по причине быстрого и надежного цитотоксического эффекта.
- Антагонисты фолиевой кислоты. Витамин В9 участвует в синтезе некоторых азотистых оснований и пролиферации лимфоцитов, его антагонисты замедляют процесс развития иммунного ответа при РОТ. Средства используют при хронических формах реакции в составе комплексной терапии.
- Антибиотики. Отдельные препараты данной группы (циклоспорин, хлорамфеникол) блокируют синтез РНК, тормозя как клеточные, так и гуморальные иммунные реакции. Иногда применяются пожизненно после трансплантации для профилактики отторжения.
По показаниям могут быть назначены и другие медикаменты для улучшения состояния больного – детоксикационные препараты, диуретики, стимуляторы сердечной деятельности, противовоспалительные и жаропонижающие средства. При тяжелых осложнениях (шок, острая сердечная или почечная недостаточность) необходимы реанимационные мероприятия, гемодиализ. При присоединении инфекции на фоне иммуносупрессии требуется своевременное назначение антибиотиков, противогрибковых или противовирусных (с учетом характера возбудителя) средств.
Прогноз и профилактика
Прогноз при молниеносных видах реакции отторжения трансплантата практически в 100% случаев неблагоприятный – требуется операция по удалению пересаженного органа, подбор нового донора и повторная трансплантация. В то же время, риск развития РОТ при вторичной пересадке повышается в несколько раз. Своевременно начатая иммуносупрессия при острых или хронических вариантах состояния нередко позволяет сохранить аллотрансплантат, но повышает риск инфекционных осложнений и вероятность возникновения рака в будущем. Эффективной профилактикой отторжения является тщательный подбор донора для пересадки, проверка совместимости по всем возможным антигенным системам – особенно по ГКГС, совместимы должны быть не менее 4-х из 6-ти главных аллелей. Резко снижает вероятность развития патологии наличие прямой кровной родственной связи между донором и реципиентом.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом