Какие лоскуты различают при круговых рассечения мягких тканей
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 —эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4— высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 —экзартикуляции.
Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.
Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.
Какие лоскуты различают при круговых рассечения мягких тканей
При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.
Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.
Рис 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом Пирогова. I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и мышц по краю сократившейся кожи; Ш — 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рассеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы. 4 — кожа, 5 — фасция; V — ретрактор.
Читайте также: Плотность костной ткани при кто
Трёхмоментный способ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.52).
Нетрудно заметить, что число «моментов» ампутации относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.
Какие лоскуты различают при круговых рассечения мягких тканей
Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.
Виды рассечения тканей при ампутации
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.
Гильотинная ампутация
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
Какие лоскуты различают при круговых рассечения мягких тканей
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.
Читайте также: Кусочки ткани в менструальной крови
Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени.
Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические ампутации, миопластические ампутации и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (рис. 4.53).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко.
СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
В зависимости от уровня ампутации конечности мягкие ткани рассекают различными способами, выбор которых зависит от конкретного сегмента конечности, что позволяет оптимально сформировать культю (рис.3).
 |
 |
Рис.3 Способы рассечения мягких тканей: 1 — овальный; 2 — круговой; 3 — лоскутный.
Круговые способы менее сложные по технике и характеризуются тем, что рассечение всех мягких тканей производится поперечно к оси конечности. Среди этих способов различают следующие:
Гильотинный, когда все мягкие ткани пересекаются до кости в одной плоскости с последующим распилом кости на этом же уровне. Гильотинный способ прост и может быть выполнен на любом уровне конечности, но при нем длительно не заживает раневая поверхность, образуется резко выраженная коническая культя с выстоянием опила кости из-под мягких тканей. Гильотинным способом пользуются только в исключительном случае (в военно-полевых условиях, как правило, при минно-взрывной травме конечности с угрозой развития анаэробной инфекции). Считается, что в этих условиях лучше использовать одномоментный круговой способ ампутации, при котором сначала рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и фасция. Они оттягиваются проксимально, а мышцы и кость рассекаются в одной плоскости на уровне оттянутого вверх кожно-фасциального слоя.
Двухмоментная круговаяампутация состоит в том, что первым приемом рассекают кожу, вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость.
| Рис.4 Двухмоментный способ ампутации (с «манжеткой»). |
В случае недостаточной сократимости мышц (нижняя часть предплечья и голени) кожу с подкожной клетчаткой и фасцией отсепаровывают и отворачивают кверху в виде «манжетки». Ширина ее должна быть не менее ⅓ длины окружности на уровне перепиливания костей. Мышцы рассекаются у края перегиба манжетки. Кости перепиливаются на уровне сократившихся мышц (рис.4).
Рис.5. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Пирогову.
а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; б — разрез мышц до кости; в — повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой в противоположном направлении кожи и мышц.
Читайте также: Картины из вышитые ткани
Трехмоментный (конусо-круговой) способ ампутации (рис.5). Мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожу с подкожной жировой клетчаткой и фасцией, затем по краю сократившейся кожи рассекают мышцы, в третий прием повторно круговым сечением рассекают оттянутые проксимально мышцы и после сокращения мышц перепиливается кость. В результате для последующего закрытия костной культи имеется достаточное количество мягких тканей. Конус-круговой способ ампутации, разработанный Н.И. Пироговым, используют у больных с анаэробной гангреной конечности и с гангреной, возникшей как осложнение облитерирующего эндартериита нижних конечностей.
Лоскутные способыампутаций возникли на основе круговых, к которым прибавлены боковые разрезы, на одной или двух поверхностях. С точки зрения протезирования эти способы считаются лучшими. Но эти виды ампутаций более сложные, требуют определенных хирургических навыков, укладывающихся в принцип «семь раз отмерь, один раз отрежь».
По составу тканей, входящих в лоскут, формируют кожные, кожно-фасциальные, кожно-мышечные и кожно-мышечно-костные лоскуты. Преимущества имеют лоскуты, в состав которых входит собственная фасция. В этом случае кожный рубец получается подвижным, а культя -работоспособной. Лоскуты, лишенные фасции, менее жизнеспособные,
хуже противостоят инфекции, образуют широкие неподвижные рубцы. Если в состав лоскута кроме мягких тканей входит кость, такие ампутации называются костно-пластическими (рис.6).
Основное преимущество костно-пластического способа заключается в том, что культя имеет естественное костное основание — пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки от протеза.
Другой способ костно-пластической ампутации, разработанный в начаче XX века Гритти и Шимановским, используется при ампутации бедра в нижней трети. Создаётся опороспособная культя за счёт фиксации надколенника к опилу бедренной кости (рис. 8).
Рис.6. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.
а — перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава (на схеме — разрезы мягких тканей: первый — через подошву от одной лодыжки до другой, второй — на тыле стопы от краев первого разреза); б -проведение шовных нитей для фиксации пяточного бугра к опилам костей голени (на схеме — вид культи после зашивания раны.).
После оперативного вмешательства культю фиксируют гипсовой лонгетой на несколько дней (рис.7).
Рис.7. Фиксация культи гипсовой лонгетой после костно-пластнческой
Рис.8. Костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому. а — фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; б — после сшивания лоскутов собствеенной фасции накладывают швы на кожу культи конечности.
Недостатком этого способа ампутации является смещение наколенника вследствии недостаточной фиксации его в послеоперационном периоде. Для предупреждения этого осложнения в последующие годы были предложены другие методы фиксации надколенника, в частности, спицами Киршнера или использование компрессионного аппарата Илизарова, но и они не всегда оказывались надежными. Кроме того, спицы иногда служили входными воротами для инфекции, а конструкция аппарата Илизарова была громоздка и создавала неудобства для инвалида в процессе лечения. Это заставило хирургов и травматологов искать новые способы ампутации бедра, при которых повышалась не только опорность диафизарной культи, но и создавалась хорошая функциональная культя, пригодная для протезирования. Так появился миопластический способ.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом