Классификация костной ткани по мишу

Определение плотности костной ткани нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch по данным рентгеновской денситометрии

Самарский государственный медицинский университет

При планировании конструкции ортопедического протеза с опорой на дентальные имплантаты определяющее значение имеет структура костной ткани. В стоматологии широко распространена классификация костной ткани по Misch. Согласно которой, существует 4 типа кости, различные по структуре [2,4]. Исходя из типа кости, стоматолог-ортопед и имплантолог определяют тактику лечения. Важное значение имеют показатели в динамике (в период через 6 месяцев после остеоинтеграции и через 1 год) и в период функциональной нагрузки. Стандартная рентгенография не используется для диагностики плотности кости, так как снижение костной массы визуализируется, когда ее потери составляют более 30-40% от общей массы [2]. Одним из современных методов количественной диагностики плотности костной ткани является денситометрия, данные которой еще не описаны в стоматологической имплантологии [1].

Цель исследования. Определить и сопоставить количественные параметры плотности костной ткани в соответствии с классификацией Misch по данным денситометрического обследования.

Материалы и методы. Большое значение при планировании лечения имеет минеральная характеристика костной ткани вокруг имплантата. В наших исследованиях у 60 пациентов измеряли минеральную плотность костной ткани (МПКТ) перед операцией дентальной имплантации.

Одним из основных методов оценки плотности костной ткани считается — денситометрия, основанная на двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA). Преимуществами метода являются неинвазивность, высокая точность количественного анализа полученных результатов, низкая лучевая нагрузка, в ходе обследования не требуется активного участия пациента. Исследование проводилось на аппарате HOLOGIC Discovery SL (США). Эффективная доза при исследовании крайне мала (0,02-0,04 мЗв на 1 скан). Для исключения диагностической погрешности, перед каждым исследованием аппарат калибровался по специальному фантому (QC — Quality Control), прилагаемый фирмой производителем. Основными характеристиками прочности костной ткани являются костная масса или ее эквивалент — минеральная плотность костной ткани в гр/см 2 и качество кости — костно-минеральный состав в граммах. В настоящее время отсутствуют какие-либо объективные количественные данные в оценки качества костной ткани и плотности, поэтому в клинической практике диагностика кости с низкой плотности основывается на определении МПКТ. На сегодняшний день, данный метод является единственным стандартизованным методом диагностики, позволяющий количественно и качественно оценить прочность костной ткани [2]. Основное предназначение денситометров — количественное определение проекционной минеральной плотности (в г/см 2 ) в исследуемых участках скелета. Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения. Его «мягкая» и «жесткая» составляющие по-разному поглощаются тканями организма и попадают на детектор.

Рис. 1. Схематическое расположение излучателя и принимающего устройства в денситометре HOLOGIC Discovery SL.

Размеры поля сканирования (расстояние, которое проходит блок трубки и детектора) определяет оператор в зависимости от зоны сканирования. По разнице коэффициентов поглощения лучей объектом, специальное программное обеспечение проводит вычисление основных данных и рассчитывает минеральную плотность костной ткани и костно минеральный состав.

В ходе исследования пациента укладывали на бок с максимально отведенной назад головой. Для исключения проекционного наслоения правой и левой сторон нижней челюсти, голова находится под уклоном в 15° (рис. 2).

Рис. 2. Укладка пациента перед исследованием.

На полученных изображениях выделяли области интереса с определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в расчете г/см 2 .

Результаты и обсуждение. Анализ костной ткани с использованием денситометрии является объективным количественным методом диагностики качества кости вокруг имплантата. Представленные данные минеральной плотности костной ткани (МПКТ) верхней и нижней челюсти впервые будут описаны в данной статье.

При анализе показателей МПКТ в соответствие с классификацией Misch [4] мы изучали характерные выделенные области челюстей (рис. 3).

Рис. 3. Типы костной ткани на верхней и нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch.

Изучив и проанализировав полученные данные верхней и нижней челюсти при денситометрии у 60 пациентов, мы определили значения МПКТ и сопоставили их с международной и общепринятой стоматологической классификацией Misch [4,5] (рис. 4).

Рис. 4. Денситометрические данные плотности костной ткани в характерных областях верхней и нижней челюсти по Misch.

Полученные клинические данные денситометрии были сопоставлены с классификацией костной ткани по Misch и представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели при денситометрии в соответствии с классификацией костной ткани по Misch

Средний показатель МПКТ на нижней челюсти при D2 типе составлял 1,326 гр/см 2 , что на 0,072 гр/см 2 больше среднего показателя на верхней челюсти (1,287 гр/см 2 ). Значение МПКТ также при D1, D3 имеют больший показатель на нижней челюсти, что обусловлено особенностями анатомического строения костной ткани. Показатель МПКТ менее 0,650 гр/см 2 мы интерпретировали как тип D4.

В зависимости от типа костной ткани вокруг имплантата все обследованные (60 пациентов) были разделены на группы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по типу костной ткани согласно классификации Misch

При анализе МПКТ нижней челюсти увеличивался ближе к подбородочной части (рис.5). Поэтому МПКТ в подбородочном отделе была выше по сравнению с боковыми отделами и остальными участками и составляла 2,045±0,183 гр/см 2 .

Читайте также: Что за ткань шершавая

Рис. 5. Денситометрические исследования нижней челюсти в области имплантации.

В качестве исключения системного остеопороза параллельно всем пациентам проводили исследование проксимальной части лучевой кости, т.к. морфологическая структура и костный матрикс в нижней челюсти схожи [3] (рис.6).

Рис. 6. Выделенные участки лучевой кости по данным денситометрии.

Данные денситометрии сравнивали в процессе операции дентальной имплантации, когда хирург дополнительно интраоперационно определял тип костной ткани при формировании ложа. Ориентировались на данные Misch [5], основанные на твердости материала. В процессе формирования ложа сверление в D1 имело тактильный аналог «дуба» или «клена»; при D2 кость имела структуру «ели» или «сосны»; при D3 кость имела тактильно аналог «пробкового дерева»; при D4 кость похожа на «пенополистирол». Наш клинический опыт показал, что наиболее благоприятным вариантом строения кости для протезирования на дентальных имплантатах является второй тип (D2) по Misch, при котором наблюдается оптимальное сочетание толстого кортикального и губчатого вещества. Остальные три типа имеют ряд недостатков. При D1 — слабое кровотечение при формировании ложа имплантата, при D3, D4 — уменьшение плотности костной ткани за счет тонких трабекулярных структур.

Выводы. В результате полученные данные показателей минеральной плотности костной ткани в области предполагаемого оперативного вмешательства позволяют спланировать и контролировать формирование костной ткани вокруг дентального имплантата. Применение рентгеновской денситометрии помогает предоперационно оценить плотность костной ткани для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования эффективности имплантации.

Классификация дефектов альвеолярного гребня в дентальной имплантологии

Введение

В 1985 году Lekholm and Zarb представили классификацию челюстей, основанную на форме и качестве костной ткани, которая может быть использована для анализа при установке имплантатов. Они описали пять форм при атрофии верхней и нижней челюсти (Рисунок 6.1).

Рисунок 6.1 Классификация формы челюсти и качества костной ткани по данным Lekholm and Zarb (1985).

1. Сохранена большая часть альвеолярного гребня или альвеолярного отростка.
2. Умеренная атрофия резидуального альвеолярного гребня или альвеолярного отростка.
3. Прогрессирующая атрофия резидуального альвеолярного гребня (фактически осталось только тело челюсти).
4. Начальная атрофия тела челюсти.
5. Выраженная атрофия тела челюсти.

Авторы также описывают четыре типа качества костной ткани челюстей:

1. Почти весь участок челюсти представлен гомогенной компактной костью.
2. Толстый слой кортикальной кости окружает плотную трабекулярную (губчатую) кость.
3. Тонкий слой кортикальной кости окружает плотную трабекулярную (губчатую) кость.
4. Тонкий слой кортикальной кости окружает трабекулярную (губчатую) кость низкой плотности.

В дополнение к этой классификации также должна быть рассмотрена толщина слизистой оболочки альвеолярного гребня. Классификация Lekholm and Zarb помогает объяснить связь между выбором хирургической техники, качеством костной ткани и формой челюсти. Эта классификация определяет положение и количество устанавливаемых имплантатов и потребность в дополнительных хирургических манипуляциях для оптимизации положения имплантатов.

Например, в случае, если по классификации дефект представлен группой А, имплантат может быть установлен в необходимое положение без дополнительных вмешательств, то для установки в оптимальную позицию в группе D потребуются дополнительные операции.

Что касается качества кости, учитывая классификацию, хирург должен сосредоточиться на достижении достаточной первичной стабильности и избежать перегрева кости во время формирования ложа и установки имплантата. Это причина, по которой рассматривают разные протоколы препарирования ложа и использование имплантатов разных диаметров.

Согласно Seibert, костные дефекты в зоне адентии могут быть разделены на 3 класса (рисунок 6.2).

Рисунок 6.2 Классификация костных дефектов по Seibert (1983).

1. Класс 1: потеря костной ткани в вестибулооральном направлении (по ширине) при сохранённом объеме в апикально-корональном направлении (по высоте).
2. Класс 2: потеря костной ткани в апикально-корональном направлении при сохраненной ширине кости.
3. Класс 3: комбинация Класс 1 и Класс 2 (потеря костной ткани по высоте и ширине).

При планировании операции в переднем отделе верхней челюсти необходимо учитывать линию верхней губы (линию улыбки), высокую или низкую, и подвижность верхней губы. Высота линии улыбки в сочетании с подвижностью верхней губы определяет потребность в дополнительных хирургических вмешательствах для достижения оптимального результата.

Имплантация становится более сложной при высокой линии улыбки и значительной подвижности верхней губы.

Позиция имплантата, форма, цвет, структура мягких тканей (наличие или отсутствие межзубного сосочка) и качество окончательной реставрации играют важную роль для достижения конечного результата.

Межзубный сосочек — это часть мягких тканей, расположенная между коронковой частью двух соседних зубов (Рисунок 6.3). Контакт между коронками соседних зубов, ширина интерпр

Доступ ко всем статьям по подписке

Новые статьи почти каждый день

Подробнее о подписке

Классификация костной ткани челюстей c.Misch

а)мандибулярный сосудисто-нервный пу­чок может быть расположен буквально и линг вально в теле нижней челюсти;

б)чтобы определить положение мандибулярного нерва, надо проследить его траек­торию по панорамному снимку с области его входа в нижнюю челюсть до ментального от­верстия;

в)мандибулярный нерв выходит из нижне­челюстного канала в ментальном отверстии Mental Foramen, который, как правило, нахо­дится между премолярами нижней челюсти. Часть мандибулярного нерва проходит далее за Mental Foramen внутри канала по направлению к передним зубам и называется инцизивный нерв. Повреждение его обычно не влечет за со­бой проблем, редко оно вызывает парастезию, продолжающуюся несколько месяцев;

Читайте также: Сшить зайчика из ткани выкройки

г)траектория мандибулярного нерва пе­ред тем, как он выходит из Mental Foramen, не­сколько раз искривляется в виде петель (Loop) в направлении передней поверхности челюсти. Очень важно увидеть петлю и не перепутать ее с каналом инцизивного нерва. Повреждение петли повлечет за собой потерю чувствитель­ности;

д)в ретромолярном участке на рентгенов­ском снимке видны две границы вершины альвеолярного отростка: щечной и язычной кортикальных пластин. При определении раз­мера имплантата нужно ориентироваться на нижнюю из них.

Общие и местные противопоказания

Прежде чем приступить к имплантации, необходимо составить ее программу, план об­следования и лечения, ответив на следующие вопросы:

1)Является ли данный клинический случай подходящим для имплантации?

2)Есть ли необходимость в дополнительном специальном врачебном осмотре и обследова­нии?

3)Каковы желаемые планы пациента по восстановлению зубных рядов?

4)Какие вредные привычки имеются у па­циента, и какое неблагоприятное воздействие могут иметь эти вредные привычки в ходе ле­чения с использованием дентальных имплантатов:

а)последствия воздействия никотина (бо­лезни слизистой);

б)мышечные дисфункции и парафункции (например, бруксизм);

в)несоблюдение гигиены полости рта и т.п.

г)Какие нарушения, связанные с условиями экологического воздействия, могут повлиять на ход лечения.

д)Какое общесоматическое состояние у па­циента и т.п.

В зависимости от вышеуказанных усло­вий складываются показания и противопо­казания к дентальной имплантации, которые решаются в каждом случае индивидуально.

Показания и противопоказания к имплан­тации устанавливают на основании общеме­дицинского анамнеза и обследования, оценки психоэмоционального состояния и стоматоло­гического статуса пациента.

Показаниями к дентальной имплантации являются:

1)Одиночные дефекты зубного ряда, ког­да проведение имплантации позволит избе­жать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов (Рис.45,46).

Рис.45. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда мостовидным протезом.

Рис.46. Восстановление одиночного дефекта зубного ряда имплантатом.

2)Включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно из­бежать препарирования ограничивающих де­фект зубов и съёмного протезирования.

3)Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное протезирование (Рис.47).

Рис.47. Восстановление зубного ряда при концевых дефектах: 1 – при помощи имплантатов и несьемной конструкции; 2 – при помощи частичного сьемного протеза.

4)Полная адентия, когда при помощи им­плантации можно провести несъёмное проте­зирование либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов (Рис.48).

Рис. 48. Восстановление зубного ряда при полной адентии: 1 – несьемным протезированием на имплантатах; 2 – сьеиным протезом на имплантатах.

Противопоказания

Существует ряд заболеваний, при которых имплантация, как и любая другая плановая операция, имеет во многих случаях противо­показания. К ним можно отнести:

а) Хронические заболевания в стадии де­компенсации.

б) Системные нарушения коагуляции и ге­мостаза.

в) ВИЧ и любая другая серопозитивная ин­фекция.

г) Психические заболевания.

Существуют также заболевания, физио­логические и функциональные состояния, при которых только на определённом отрезке выполнение любой операции может нанести вред здоровью пациента, или в данный период состояние организма не позволит достичь по­ложительных результатов оперативного вме­шательства. К ним относятся:

1)Острые воспалительные заболевания и острые вирусные инфекции.

2)Хронические инфекционные заболева­ния (туберкулёз, актиномикоз и т.д.).

3)Обострение хронических заболеваний.

4)Высокая степень риска бактериемии(больные с протезами клапанов сердца и пере­несшие бактериальный эндокардит, ревма­тизм).

5)Недавно перенесенные инфаркт или ин­сульт.

7)Лечение препаратами, ухудшающими регенерацию тканей (гормональная и химио­терапия, приём иммунодепрессантов и т.д.).

8)Подростки в возрасте до 18 лет.

В качестве противопоказаний к денталь­ной имплантации следует рассматривать остеопатии, заболевания, которые отрица­тельно влияют на остеогенез, заболевания центральной нервной системы, заболевания, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани, заболевания, при которых значительно снижена сопротив­ляемость организма инфекциям, а также не­которые заболевания и состояния органов и тканей челюстно-лицевой области, которые не позволят достичь искомого результата им­плантации:

В большинстве случаев остеопатии не яв­ляются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой ответ костной ткани не­которых отделов скелета на влияние экзо- и эндогенных факторов.

Остеопороз — снижение общего объёма костной ткани.

Остеомаляция — это патология скелета, при которой происходит неадекватная мине­рализация органического костного матрикса при сохраняющейся в норме скелетной массе и объёме кости.

4.Заболевания, нарушающие остеоге­нез:

а)Заболевания щитовидной железы.

б)Заболевания паращитовидных желёз.

5.Заболевания центральной нервной системы.

6.Психические заболевания и неврозы.

При шизофрении, паранойе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, недостаточ­ном умственном развитии (отсутствии моти­вации) и других заболеваниях, приводящих к снижению интеллекта или искажению психи­ки, невозможно применить модель партнёр­ства и провести адекватное лечение.

К противопоказаниям следует отнести также некоторые формы психозов и неврозов, например, дисморфофобию и особенно канце­рофобию. Как показывает опыт, рано или позд­но, найдётся стоматолог или «специалист», ко­торый в силу невежества или отсутствия поня тия о профессиональной этике и ятрогенных заболеваниях, выскажет пациенту оригиналь­ную «гипотезу» о связи имплантации с онко­логической патологией. В результате пациент, страдающий канцерофобией, а вместе с ним и врач, проводивший имплантацию, будут обре­чены на долгие душевные и физические тер­зания, неоправданное удаление имплантатов и иррациональное протезирование, например, съёмное, после которого в большей степени, чем после какого-либо другого способа зуб­ного протезирования, можно прогнозировать развитие новообразований в тканях протезно­го ложа.

Читайте также: Какие ткани вырабатываются атласным переплетением

Алкоголизм и наркомания вызывают не только изменения психики, но и целый ряд со­матических расстройств, влияющих на остеогенез.

8.Заболевания, лечение которых мо­жет вызвать нарушения метаболизма кост­ной ткани.

Онкологические заболевания требу­ют первоочерёдного, серьёзного лечения. Дентальная имплантация, естественно, не может проводиться до тех пор, пока не достигну­та прогнозируемая ремиссия. Однако при до-;тижении стойкой ремиссии или даже полном выздоровлении некоторые методы лечения, применяемые в онкологии, создают целый ряд проблем для имплантации. В первую очередь, это лучевая и химиотерапия.

10.Системные заболевания соедини­тельной ткани

К данным заболеваниям относятся си­стемная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Съегрена.

Существует также целая группа врож­дённых системных заболеваний соедини­тельной ткани, наследуемых по аутосомно-доминантному типу: синдромы Книста, Гурлера, Менкеса, болезни Гоше, Ниманна-Пика, различные типы врождённых дисплазий и дизастозов. Они сопровождаются тяжёлыми формами остеопатии.

Имплантат, изготовленный из небиологи­ческого, биотолерантного материала, в прин­ципе не должен вызывать аллергическую ре­акцию. Однако у незначительного числа людей некоторые металлы могут вызывать аллергию и так называемые металлозы.

12.Заболевания, снижающие сопро­тивляемость организма инфекциям

Иммунодефициты — врождённые или при­обретённые заболевания, развивающиеся в результате различных сдвигов иммунного от­вета:

а)дефекты системы комплемента;

в)синдромы гуморальной недостаточности;

д)вирус иммунодефицита человека, кото­рый приводит к прогрессирующему разруше­нию иммунной системы и, в конечном итоге, к синдрому приобретённого иммунодефицита (СПИД).

13.Патологические состяния челюстно-лицевой области и полости рта

Наличие заболеваний полости рта, таких как: лейкоплакии, стоматита, ксеростомии, кариеса, пародонтита, гингивита и пародонто­за позволяет проводить имплантацию вслед­ствие высокого риска возникновения воспа­лительных осложнений. Вначале необходимо провести санацию полости рта и соответству­ющее лечение — как местное, так и общее, если патология является симптомом общего забо­левания (например, некоторые формы стома­титов и ксеростомия). Кроме того, некоторые анатомические и функциональные нарушения, например, макроглоссия, неправильный при­кус, заболевания височно-нижнечелюстных суставов также требуют предварительного ле­чения или должны быть учтены и включены в плане лечения адентии с проведением им­плантации.

Противопоказаниями (или лучше отнести их к факторам риска в дентальной импланта­ции) являются также бруксизм и неудовлетво­рительная гигиена полости рта.

Значительная атрофия костной ткани че­люстей и неблагоприятные анатомические условия в настоящее время не могут рассма­триваться как противопоказания к импланта­ции. Современные способы и средства, приме­няемые в хирургической стоматологии и ден­тальной имплантологии, позволяют провести имплантацию практически при любых анато­мических условиях. Поэтому вопрос о возмож­ности или невозможности имплантации при недостаточном объёме кости является скорее проблемой профессионального уровня, чем противопоказанием.

Абсолютные, относительные противопоказания и факторы риска

Абсолютные противопоказания к имплан­тации подразумевают наличие заболеваний и определённых состояний организма, когда оперативное вмешательство представляет со­бой очевидный риск для здоровья, а также когда имеются неподдающиеся лечению за­болевания, которые делают невозможным достижение положительных результатов им­плантации.

Излечимые болезни, а также патология, при которой можно стабилизировать гомеостаз или компенсировать изменения в органах и системах организма благодаря современным методам лечения, могут быть отнесены к от­носительным противопоказаниям.

Некоторые заболевания, лечение которых может привести к временным нарушениям остеогенеза или функции органов и систем, от­вечающих за метаболизм костной ткани и со­противляемость организма инфекции, но при сохраняющейся возможности и очевидной це­лесообразности несъёмного протезирования на имплантатах, также могут считаться отно­сительными противопоказаниями к имплан­тации.

Применение пациентами лекарственных препаратов, уменьшающих свертываемость крови, является относительным противопо­казанием, так как за одну — две недели, отме­нив препарат, способствующий разжижению (уменьшению свертывания) крови, вы можете провести имплантацию, при этом необходима совместная работа с общим лечащим врачом пациента, для дополнительной медикаментоз­ной коррекции общесоматического состояния пациента.

Кроме абсолютных и относительных про­тивопоказаний можно выделить заболевания, лечение которых должно осуществляться па­раллельно с имплантацией, либо имплантация может расцениваться как один из способов ле­чения. Это, как правило, стоматологическая патология: нарушение прикуса, синдром дис­функции височно-нижнечелюстных суставов, пародонтит и пародонтоз, которые могут соз­давать определённые проблемы, поэтому их можно считать факторами риска. Это не про­тивопоказания, а лишь заболевания, которые создают определённые трудности для дости­жения прогнозируемого результата, статисти­чески снижают эффективность имплантации и могут стать причиной неудачного лечения. К факторам риска следует отнести неблаго­приятные анатомические условия, которые требуют дополнительных оперативных вме­шательств или нестандартных подходов в ле­чении, а также стиль жизни, возраст пациента, его интеллектуальный уровень и эмоциональ­ный статус.

К факторам риска можно отнести также некоторые периоды жизни человека. Напри­мер, дезинтеграция имплантатов может воз­никнуть у женщин во время беременности или после 45 лет вследствие изменения гормональ­ного фона при развитии климактерического синдрома. Хотя некоторые врачи-стоматологи отказывают пациентам преклонного возраста в имплантации зубов, мотивируя противопо­казания к имплантации за счёт уменьшения интенсивности обменных процессов, но следу­ет учитывать, что у лиц преклонного возраста шансы на успех имплантации не могут быть ниже, чем у молодых.

• Свежие записи
  • Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
  • Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
  • Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
  • Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
  • Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом