Атрофия кости челюстей тесно связана с нарушением метаболизма в костных структурах. L. Halets и соавт. выявили изменения не только радиографически, но и с помощью эндокринных и гистоморфометрических тестов.
Из классификации зубной адентии была принята классификация, предложенная в 1928 г. J. Kennedi. Согласно ей, при частичной адентии все дефекты зубных рядов делятся на четыре класса и подклассы в зависимости от локализации дефекта зубного ряда.
Класс I характеризуется двухступенчатыми концевыми дефектами зубов, в оставшемся зубном ряду могут быть все естественные зубы или иметься дефекты.
Для II класса типичен односторонний концевой дефект зубов, в остальной части зубной ряд может быть непрерывным или иметь дефект.
Класс III отличается потерей зубов в виде включенного дефекта.
Класс IV характеризуется потерей зубов на фронтальном участке зубного ряда в виде включенного дефекта.
Классы I, II и III делятся на подклассы.
В ходе развития стоматологии оказалось недостаточным классифицировать дефекты зубного ряда только по их локализации. В связи с появлением новых методов лечения адентии потребовалось дифференцировать характер и степень поражения кости челюсти. Тем не менее классификация Kennedi до сих пор является основой всех диагностических признаков дефектов зубного ряда.
В случае атрофии верхней челюсти при зубной имплантации пользуются также классификацией G. Fallschussel. Согласно этой классификации, различают: класс 0 — беззубый альвеолярный отросток; класс I — широкий, высокий альвеолярный отросток; класс II — узкий и высокий альвеолярный отросток; класс III — острый высокий альвеолярный отросток; класс IV — широкий альвеолярный отросток с уменьшенной высотой; класс V — полностью атрофированный альвеолярный отросток.
Дополнением к классификации Kennedi стала классификация атрофии нижней челюсти, предложенная D. Atwood. В ней состояние альвеолы делилось на 6 классов. В I класс входила альвеола с естественным зубом, во II — альвеола непосредственно после удаления зуба, в III—VI — собственно атрофия альвеолы. К III классу отнесены высокие альвеолярные отростки, к IV — высокие и узкие, к V — закругленные и плоские, к VI — отростки вогнутые и плоские. Другими словами, в этой классификации классы отражают фактически ступени нарастания атрофии альвеолярного отростка.
Классификацию беззубой нижней челюсти в 1974 г. предложили Е. Wical и D.C. Swoope. Классификацию беззубой нижней челюсти разработали также J. Cawood и R. Howell, классификацию как нижней, так и верхней челюсти для соответствующей тактики имплантации, — U. Lekholm и G. Zarb.
Значительные различия атрофированных челюстей, неизбежно отражающиеся на специфике зубной имплантации, способствовали систематизации патологических процессов с помощью классификаций. Предлагались классификации адентии на обеих челюстях, только на нижней или верхней челюсти. Классифицировались также кости челюстей, степени атрофии и качество кости.
При зубной имплантации, когда на верхней челюсти наблюдается частичная адентия, пользуются классификацией Kennedi с дополнениями Lekholm и Zarb, Misch и Judi.
U. Lekholm и G. Zarb (1985) предлагают оценивать степень атрофии и качество кости. При полной адентии верхней и нижней челюстей авторы различают следующие степени атрофии.
A. Фактически атрофированные альвеолярный отросток верхней челюсти или альвеолярная часть нижней челюсти.
B. Незначительная атрофия альвеолярного отростка или альвеолярной части.
C. Нарастающая атрофия альвеолярного отростка или альвеолярной части.
D. Начальная атрофия тела челюсти.
E. Глубокая атрофия тела челюсти
В соответствии с этой классификацией по качеству кости оценивают кортикальное и губчатое вещество челюстей. Авторы различают 4 класса качества кости.
Класс I — челюсть состоит почти исключительно из гомогенного (однородного) компактного вещества кости.
Класс II — толстый слой компактного вещества кости окружает толстый слой губчатого вещества с хорошо выраженным трабекулярным строением.
Класс III — тонкий слой кортикальной кости окружает губчатое вещество с хорошо выраженным трабекулярным строением.
Класс IV — тонкий слой кортикальной кости окружает рыхлое губчатое вещество.
Класс I — это самая плотная, а IV — самая рыхлая кость. Различая плотность кости 4 степеней, авторы альвеолярные гребни классифицируют по формам А, В, С, D и Е и диагностируют их по цефалометрическим рентгеновским снимкам.
В настоящее время наибольшее применение имеет классификация Misch и Judi, специально ориентированная на зубную имплантацию и внесшая дополнения в диагностические критерии Kennedi. В ней каждый класс деления по Kennedi дополнен подгруппами А, В, С и D.
По этой классификации при частичной адентии следует различать 4 группы, а при полной адентии нижней челюсти — еще пятую группу. Классификация основана на определении трех основных параметров кости: высоты, ширины и медиодистальной длины ее тела. Эти параметры применимы как к круглым — винтовым и цилиндрическим, так и к плоским имплантатам. Авторы классификации различают полностью беззубую и частично беззубую челюсть.
Читайте также: Маркер для ткани gamma ra 002
Определение плотности костной ткани нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch по данным рентгеновской денситометрии
Самарский государственный медицинский университет
При планировании конструкции ортопедического протеза с опорой на дентальные имплантаты определяющее значение имеет структура костной ткани. В стоматологии широко распространена классификация костной ткани по Misch. Согласно которой, существует 4 типа кости, различные по структуре [2,4]. Исходя из типа кости, стоматолог-ортопед и имплантолог определяют тактику лечения. Важное значение имеют показатели в динамике (в период через 6 месяцев после остеоинтеграции и через 1 год) и в период функциональной нагрузки. Стандартная рентгенография не используется для диагностики плотности кости, так как снижение костной массы визуализируется, когда ее потери составляют более 30-40% от общей массы [2]. Одним из современных методов количественной диагностики плотности костной ткани является денситометрия, данные которой еще не описаны в стоматологической имплантологии [1].
Цель исследования. Определить и сопоставить количественные параметры плотности костной ткани в соответствии с классификацией Misch по данным денситометрического обследования.
Материалы и методы. Большое значение при планировании лечения имеет минеральная характеристика костной ткани вокруг имплантата. В наших исследованиях у 60 пациентов измеряли минеральную плотность костной ткани (МПКТ) перед операцией дентальной имплантации.
Одним из основных методов оценки плотности костной ткани считается — денситометрия, основанная на двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA). Преимуществами метода являются неинвазивность, высокая точность количественного анализа полученных результатов, низкая лучевая нагрузка, в ходе обследования не требуется активного участия пациента. Исследование проводилось на аппарате HOLOGIC Discovery SL (США). Эффективная доза при исследовании крайне мала (0,02-0,04 мЗв на 1 скан). Для исключения диагностической погрешности, перед каждым исследованием аппарат калибровался по специальному фантому (QC — Quality Control), прилагаемый фирмой производителем. Основными характеристиками прочности костной ткани являются костная масса или ее эквивалент — минеральная плотность костной ткани в гр/см 2 и качество кости — костно-минеральный состав в граммах. В настоящее время отсутствуют какие-либо объективные количественные данные в оценки качества костной ткани и плотности, поэтому в клинической практике диагностика кости с низкой плотности основывается на определении МПКТ. На сегодняшний день, данный метод является единственным стандартизованным методом диагностики, позволяющий количественно и качественно оценить прочность костной ткани [2]. Основное предназначение денситометров — количественное определение проекционной минеральной плотности (в г/см 2 ) в исследуемых участках скелета. Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения. Его «мягкая» и «жесткая» составляющие по-разному поглощаются тканями организма и попадают на детектор.
Рис. 1. Схематическое расположение излучателя и принимающего устройства в денситометре HOLOGIC Discovery SL.
Размеры поля сканирования (расстояние, которое проходит блок трубки и детектора) определяет оператор в зависимости от зоны сканирования. По разнице коэффициентов поглощения лучей объектом, специальное программное обеспечение проводит вычисление основных данных и рассчитывает минеральную плотность костной ткани и костно минеральный состав.
В ходе исследования пациента укладывали на бок с максимально отведенной назад головой. Для исключения проекционного наслоения правой и левой сторон нижней челюсти, голова находится под уклоном в 15° (рис. 2).
Рис. 2. Укладка пациента перед исследованием.
На полученных изображениях выделяли области интереса с определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в расчете г/см 2 .
Результаты и обсуждение. Анализ костной ткани с использованием денситометрии является объективным количественным методом диагностики качества кости вокруг имплантата. Представленные данные минеральной плотности костной ткани (МПКТ) верхней и нижней челюсти впервые будут описаны в данной статье.
При анализе показателей МПКТ в соответствие с классификацией Misch [4] мы изучали характерные выделенные области челюстей (рис. 3).
Рис. 3. Типы костной ткани на верхней и нижней челюсти в соответствии с классификацией Misch.
Изучив и проанализировав полученные данные верхней и нижней челюсти при денситометрии у 60 пациентов, мы определили значения МПКТ и сопоставили их с международной и общепринятой стоматологической классификацией Misch [4,5] (рис. 4).
Читайте также: Чем оттереть мышиный клей с ткани
Рис. 4. Денситометрические данные плотности костной ткани в характерных областях верхней и нижней челюсти по Misch.
Полученные клинические данные денситометрии были сопоставлены с классификацией костной ткани по Misch и представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели при денситометрии в соответствии с классификацией костной ткани по Misch
Средний показатель МПКТ на нижней челюсти при D2 типе составлял 1,326 гр/см 2 , что на 0,072 гр/см 2 больше среднего показателя на верхней челюсти (1,287 гр/см 2 ). Значение МПКТ также при D1, D3 имеют больший показатель на нижней челюсти, что обусловлено особенностями анатомического строения костной ткани. Показатель МПКТ менее 0,650 гр/см 2 мы интерпретировали как тип D4.
В зависимости от типа костной ткани вокруг имплантата все обследованные (60 пациентов) были разделены на группы (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по типу костной ткани согласно классификации Misch
При анализе МПКТ нижней челюсти увеличивался ближе к подбородочной части (рис.5). Поэтому МПКТ в подбородочном отделе была выше по сравнению с боковыми отделами и остальными участками и составляла 2,045±0,183 гр/см 2 .
Рис. 5. Денситометрические исследования нижней челюсти в области имплантации.
В качестве исключения системного остеопороза параллельно всем пациентам проводили исследование проксимальной части лучевой кости, т.к. морфологическая структура и костный матрикс в нижней челюсти схожи [3] (рис.6).
Рис. 6. Выделенные участки лучевой кости по данным денситометрии.
Данные денситометрии сравнивали в процессе операции дентальной имплантации, когда хирург дополнительно интраоперационно определял тип костной ткани при формировании ложа. Ориентировались на данные Misch [5], основанные на твердости материала. В процессе формирования ложа сверление в D1 имело тактильный аналог «дуба» или «клена»; при D2 кость имела структуру «ели» или «сосны»; при D3 кость имела тактильно аналог «пробкового дерева»; при D4 кость похожа на «пенополистирол». Наш клинический опыт показал, что наиболее благоприятным вариантом строения кости для протезирования на дентальных имплантатах является второй тип (D2) по Misch, при котором наблюдается оптимальное сочетание толстого кортикального и губчатого вещества. Остальные три типа имеют ряд недостатков. При D1 — слабое кровотечение при формировании ложа имплантата, при D3, D4 — уменьшение плотности костной ткани за счет тонких трабекулярных структур.
Выводы. В результате полученные данные показателей минеральной плотности костной ткани в области предполагаемого оперативного вмешательства позволяют спланировать и контролировать формирование костной ткани вокруг дентального имплантата. Применение рентгеновской денситометрии помогает предоперационно оценить плотность костной ткани для выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования эффективности имплантации.