2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, неосложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распространённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классификация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процесса:
а) 1 уровень — кожа;
б) 2 уровень — подкожная клетчатка;
в) 3 уровень — поверхностная фасция;
г) 4 уровень — мышцы и глубокие фасциальные структуры.
| Вид инфекции |
Течение заболевания |
Уровень поражения и локализация | Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Первичные | Неосложненные инфекции |
1 уровень кожа | Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46) |
| 2 уровень подкожная клетчатка |
Карбункул (L02) Г идраденит гнойный (L73.2) Неосложнённые абсцессы (L02) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нагноившиеся кисты кожи и подкожной клетчатки (L05) Целлюлит (L98) Флегмона (L03) |
|||
| Осложненные инфекции |
2 уровень подкожная клетчатка |
Некротический целлюлит ((L98) | |
| 3 уровень поверхностная фасция |
Некротический фасциит (М72) | ||
| 4 уровень мышцы и глубокие фасциальные структуры | Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60) | ||
| Вторичные | Осложненные инфекции |
все уровни (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы и глубокие фасциальные структуры) | Инфицированные укусы Инфицированные послеоперационные раны Синдром диабетической стопы (Е10.7, Е11.7) Трофические язвы (L98) Пролежни Инфицированные ожоговые раны (L59) |
Диагностика
3. Для постановки диагноза хирургической инфекции кожи и мягких тканей, оценки её распространенности, тяжести течения, наличия осложнения, а также с целью выбора алгоритма оказания помощи пациенту на поликлиническом уровне достаточным следует считать
следующий диагностический минимум:
3.1. Анализ данных анамнеза (давность и особенности начала заболевания, характер клинических проявлений, наличие предшествующих инфекций, травмы и хирургических вмешательств, предшествующая антибиотикотерапия, наличие фоновых заболеваний и способы их лечения, аллергологический и фармакологический анамнез (и др.).
3.2. Оценка местных клинический проявлений инфекции (эритема, микроабсцедирование, отслоение эпидермиса, высыпания, изменение цвета и структуры кожных покровов, крепитация, неприятный запах, болезненность, перифокальные и регионарные осложнения со стороны лимфатической и венозной системы и пр.);
3.3. Общие клинические проявления инфекции (гипертермия, признаки системной интоксикации, клинические и лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, метаболические нарушения);
3.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования (по показаниям) — общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови; лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ — по клиническим показаниям).
3.5. Хирургические инвазивные методы диагностики (по показаниям) — пункция, биопсия, рассечение, иссечение.
Проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований должно проводиться параллельно с лечением. Основой диагностики является системная клиническая оценка локального и общего состояния пациента, а также хирургическое вмешательство (диагностическое или радикальное).
При наличии признаков системного воспалительного ответа любые диагностические мероприятия и последующие определение уровня оказания медицинской помощи необходимо проводить в стационарных условиях. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) представляет собой генерализованную неспецифическую реакцию организма и проявляется следующими клиническими признаками:
температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
частота дыхания более 20 в минуту или РаСОг менее 32 мм. рт. ст. (у больных с искусственной вентиляцией легких);
частота сердечных сокращений более 90 уд/мин.;
количество лейкоцитов более 12×10 9 /я или менее 4×10 9 /я либо количество молодых, незрелых форм превышает 10%.
При распространённых, рецидивирующих и осложнённых формах хирургической инфекции, множественной локализации очагов, наличии инфекционного хирургического процесса в области анатомически акцентированных участков (голова, шея) первичные диагностические и лечебные мероприятия желательно производить также в условиях хирургического стационара. Лечебные и диагностические вопросы, связанные с уровнем оказания хирургической помощи конкретному пациенту могут решаться индивидуально по согласованию с заведующим поликлинического и стационарного хирургического отделения, а также на основании решения бригады скорой помощи или врача-дежурного по стационару.
3.6. При выполнении хирургических манипуляций необходимо производить забор биологического материала для бактериологического исследования. Объём материала для микробиологического исследования из ран должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Бактериологический контроль необходимо проводить в полном соответствии с существующей нормативной документацией Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
3.6.1. Правилами забора биологического материала для микробиологического исследования. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии», 2004 г.
3.6.2. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 292 от 16.03.2012. «Об утверждении инструкции о порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения».
3.6.3. Микробиологические методы исследования биологического материала. М3 РБ: Инструкция по применению № 075-02210 от 19.03.2010.
Лечение
4. Общие принципы антибиотикотерапии.
4.1. Применение системного антибактериального препарата в амбулаторном лечении пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей должно использоваться при осложнённых формах заболевания; рожистом воспалении; наличии технически «неудалимых» некротических тканей; множественных очагах инфекции; наличии признаков системной воспалительной реакции; у пациентов с клиническими признаками вторичного иммунодефицита (сопутствующая соматическая патология, инфекционные процессы и др.).
При отсутствии местных и системных осложнений, клинических и лабораторных признаках интоксикации, у пациентов с ограниченным, хорошо санированным очагом инфекции назначение системного антибиотика не рационально.
При необходимости проведения антибиотикотерапии следует соблюдать следующие принципы:
4.1.1. При наличии показаний антибактериальную терапию следует начинать неотложно, до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая антибиотикотерапия).
4.1.2. Взятие материала для микробиологического исследования должно производиться до введения первой дозы антибиотика.
4.1.3. Выбор стартового режима эмпирической антибактериальной терапии должен носить программируемый характер (с учётом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности).
4.1.4. Первоначальная оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии проводится в течение 48-72 часов после начала лечения (по характеру уменьшения лихорадки, интоксикации, клиничско- му улучшению локальных проявлений воспаления в тканях). Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
4.1.5. Способ введения и режим дозирования антибиотиков следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, согласованными Минздравом в установленном законодательством порядке.
4.1.6. Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции, критериями которых являются: стойкая нормализация температуры тела; положительная динамика купирования основных признаков инфекции; нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.
4.2. Местное лечение.
4.2.1. В серозно-инфильтративной стадии патологического процесса лечение следует начинать с локальной противовоспалительной терапии и применения антисептиков, мазей с антибиотиками на гидрофильной основе, физиотерапевтического воздействия и др. В послеоперационном периоде применение аналогичных лечебных мероприятий осуществляется индивидуально с учётом состояния очага инфекции и перифокальных изменений.
4.2.2. Хирургическое лечение выполняется при абсцедировании и некротической трансформации тканей. Характер и объём хирургического
вмешательства определяется индивидуально. В амбулаторно поликлинических условиях рекомендуется проводить локальные некрэто- мии, вскрытие и дренирование ограниченных (небольших по размерам) абсцессов кожи и подкожной клетчатки, вскрытие пустул и инфицированных эпидермальных пузырей. При хирургическом вмешательстве следует придерживаться установленных принципов и правил оперативной гнойной хирургии. При выполнении хирургического вмешательства по показаниям следует применять отдельные методы физической антисептики (лазерной деструкции и вапоризации тканей, радиоволнового и ультразвукового скальпеля, ультразвуковой кавитации и др.).
При обширных гнойно-некротических процессах и наличии осложнённых форм инфекции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в отделении стационара (приёмном отделении стационара) с последующей оценкой тяжести поражения и принятием решения о необходимости госпитализации пациента.
При первичной локальной эритематозной форме рожистого воспаления без клинических и лабораторных признаков системной воспалительной реакции, а также при отсутствии осложнений (лимфангита, лимфаденита, гнойно-некротических осложнений со стороны мягких тканей) лечение проводят в амбулаторных условиях.
Разработанные рекомендации относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической амбулаторной практике клиническим вариантам инфекции кожи и мягких тканей. В каждом случае следует учитывать индивидуальные особенности конкретной клинической ситуации. В сомнительных случаях вопрос о тактике лечения следует обсуждать и решать совместно с консультантом стационарного уровня и специалистом по клинической фармакологии.
4.2.3. Назначение иммунокорригирующего медикаментозного лечения целесообразно у пациентов с часто рецидивирующими и распространёнными формами первичной инфекции кожи и мягких тканей, выбор средств иммунотерапии желательно проводить на основании показателей иммунограммы и после согласования с врачом-иммунологом (таблица 2).
Читайте также: Типы ткани по прилеганию
Новые подходы в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
В статье приведены новые подходы в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки
Для цитирования. Ахтямова Н.Е. Новые подходы в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки // РМЖ. 2016. No 8. С. 508–510.
К гнойно-воспалительным процессам кожи и подкожной клетчатки относится обширная группа заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различной локализации, сопровождающееся образованием гноя в отграниченной полости или клетчаточных пространствах [1, 2]. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех амбулаторных хирургических больных [3].
Основными факторами, определяющими начало развития гнойно-воспалительного процесса, являются:
К гнойно-воспалительным процессам кожи и подкожной клетчатки относится обширная группа заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различной локализации, сопровождающееся образованием гноя в отграниченной полости или клетчаточных пространствах [1, 2]. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют треть всех амбулаторных хирургических больных [3].
Основными факторами, определяющими начало развития гнойно-воспалительного процесса, являются:
• состояние иммунобиологических сил макроорганизма;
• количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека;
• анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры;
• состояние общего и местного кровообращения;
• степень аллергизации больного.
Вследствие аллергизирующего влияния факторов окружающей среды, широкого применения различных лечебно-профилактических мероприятий, таких как переливание крови и кровезамещающих жидкостей, вакцинопрофилактика, прием лекарственных средств, антибиотикотерапия и др., в последние годы отмечается как значительное изменение иммунобиологической реактивности населения, так и стремительное увеличение числа штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов.
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: микроорганизмами – грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и т.д., а также патогенными грибами. При определенных благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами – Proteus vulgaris и др. [4].
Наиболее частым возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и др.) выступает стафилококк, в частности золотистый стафилококк Staphylococcus aureus [5, 6]. S. aureus относится к сапрофитной микрофлоре человека, колонизирует нос, подмышечные впадины, влагалище, зев, поверхность кожи и является доказанным потенциальным возбудителем со способностью вызывать широкий диапазон инфекций от локализованных кожных высыпаний до угрожающих жизни состояний, таких как бактериемия, эндокардит и пневмония [7]. Золотистый стафилококк также является одной из наиболее распространенных причин внутрибольничных инфекций [8, 9].
Существенная особенность золотистого стафилококка – его способность вырабатывать устойчивость к наиболее часто используемым антибиотикам и антисептикам. Развитие устойчивости микроорганизма к пенициллину опосредовано выработкой фермента пенициллиназы, относящегося к группе β-лактамаз [9]. Этот фермент способен разрушать β-лактамное кольцо, которое является важной частью структуры молекул многочисленных антибиотиков. Внедрение новых форм пенициллиназорезистентных β-лактамных антибиотиков, таких как метициллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, первоначально были эффективны в отношении инфекций, вызванных золотистым стафилококком. Однако в начале 1960-х годов в литературе стали появляться единичные сообщения о резистентности некоторых штаммов золотистого стафилококка к антибиотикам [10]. Эти устойчивые штаммы впоследствии стали известны как метициллинорезистентный золотистый стафилококк (MRSA) [7], и в настоящее время более 80% всех штаммов микроорганизма, изученных в лабораториях, устойчивы к антибиотикам. MRSA невосприимчив ко всем имеющимся в настоящее время в распоряжении медиков β-лактамным антибиотикам: пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам, карбапенемам.
Наиболее часто с MRSA связаны нозокомиальные инфекции. В стационарах пациенты с открытыми ранами и с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску инфицирования, чем другие больные. Однако помимо внутрибольничного, с 1990-х годов выделяют бытовой (community-acquired) MRSA, который не связан с традиционными факторами риска [11, 12]. Первые случаи внебольничных метициллинорезистентных стафилококковых инфекций описаны в середине 1990-х годов в США, Австралии, Великобритании, Франции, Финляндии [13, 14]. Особенностью таких инфекций было то, что заболевали люди, не находившиеся в медицинских учреждениях.
Бытовой MRSA имеет mecA резистентный ген 4-го и 5-го типа в хромосомной кассете в отличие от внутрибольничного MRSA, у которого этот ген относится к 1–3-му типу. Кроме того, бытовой MRSA отличается высокой вирулентностью за счет продукции ряда экзотоксинов, в частности лейкоцидина Пантона – Валентайна.
Все гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки можно разделить на 3 группы:
1) первичные пиодермии – импетиго, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, целлюлит;
2) вторичные инфекции, развивающиеся на фоне сопутствующих заболеваний, – диабетическая стопа, пролежни, послеоперационные раневые инфекции;
3) некротизирующие инфекции – некротизирующий фасциит, мионекроз, синергидный целлюлит.
В последнее время отмечается рост числа инфекций кожи и подкожной клетчатки, вызванных бытовыми штаммами MRSA [2, 5]. Инфекции кожи и подкожной клетчатки, вызванные бытовым MRSA, обычно ассоциируются с неэффективностью лечения β-лактамными антибиотиками, рецидивирующим течением, тяжелым течением с формированием абсцессов, флегмон, глубоких некрозов, при отсутствии предрасполагающих факторов (травмы, иммуносупрессия).
Результаты глобального микробиологического мониторирования в 1998–2004 гг. выявили доминирование золотистого стафилококка в структуре возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (44,6%), при этом доля MRSA составила 35,9% от всех стафилококков [5].
В ряде случаев MRSA может быть выделен из клинически спокойно заживающей раны. Так, согласно результатам одного из ретроспективных исследований, изучавшего исходы лечения 204 пациентов, у которых из послеоперационных ран был выделен MRSA, установлено, что у 24 пациентов впоследствии отмечено воспаление послеоперационных ран, у 102 – имело место развитие внутрибольничной инфекции, обусловленной MRSA-культурой, 25,5% пациентов с внутрибольничной инфекцией умерли; и был сделан вывод, что MRSA способствовал смерти в 57,6% случаев. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что хотя присутствие MRSA необязательно приводит к развитию клинической инфекции, но в такой ситуации должна быть проведена эрадикация возбудителя из-за потенциального риска прогрессирования колонизации и развития трудно поддающейся лечению инфекции [15].
Существуют общие принципы лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки:
• хирургическая обработка очага;
• туалет и адекватное дренирование раны;
• проведение этиотропной терапии;
• применение современных перевязочных материалов в соответствии с фазами раневого процесса.
В качестве этиотропной терапии пациентам с гнойно-воспалительными процессами кожи и подкожной клетчатки назначают наружные и системные антибактериальные средства. В подавляющем большинстве случаев выбор препаратов происходит эмпирически [16]. Однако, с одной стороны, рост антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, отражающий общую тенденцию эволюции микроорганизмов, вызывает существенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты, с другой стороны, назначение системных антибиотиков даже короткими курсами приводит к гибели ряда представителей микробиома кожи, что сопровождается улучшением условий для колонизации патогенными возбудителями [17].
Применение современных наружных антибактериальных и антисептических средств в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки позволяет избежать многих побочных эффектов системной антибиотикотерапии.
К наружным средствам относят:
• антисептики (этиловый спирт);
• красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий);
• нитрофураны (фурацилин);
• бигуаниды (хлоргексидин и др.);
• окислители (растворы перманганата калия, перекиси водорода);
• кислоты (растворы бензойной и борной кислоты);
• протеолитические ферменты – для ускорения очищения гнойных ран и язв от некротических масс (трипсин, хемотрипсин);
• антибактериальные препараты – мази на водорастворимой основе (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол, диоксометилтетрагидропиримидин+сульфадиметоксин+тримекаин+хлорамфеникол, синтомицин, аминитрозол+сульфаниламид, диэтилбензимидазолия трийодид и др.);
• препараты йода (повидон-йод, повидон-йод+калия йодид, йодопироновая мазь);
• препараты серебра.
Широко используемые в клинической практике традиционные антисептики характеризуются низкой эффективностью в отношении MRSA-культуры [18].
За последние десятилетия отечественные и зарубежные фармацевтические производители предложили большое количество препаратов для местного лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки. Широкое применение нашли многокомпонентные мази на водорастворимой основе, обладающие антимикробной активностью, соответствующие фазам раневого процесса, проявляющие необходимый осмотический эффект. Однако результаты ряда рандомизированных исследований, проводивших оценку антимикробной активности мазей, демонстрируют ограниченность выбора последних в отношении штаммов MRSA [19].
Для лечения гнойно-воспалительных процессов кожи используются препараты комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном, однако данные об их бактерицидной активности в отношение MRSA противоречивы [20, 21].
Дезинфицирующие и антимикробные свойства серебра известны очень давно. Соединения серебра и сульфатиазола проявляют токсическое действие в отношении широкого спектра патогенных бактерий, вирусов, грибов вследствие взаимодействия с нуклеиновыми кислотами, повреждения структурных белков мембран и клеточной стенки [22, 23].
Как показано в исследовании in vitro, соединения серебра и сульфаниламидов эффективны в отношении 50 штаммов MRSA [23].
Одним из факторов, повышающих устойчивость бактерий к неблагоприятному действию окружающей среды, является формирование специфически организованных биопленок на поверхности кожи. Биопленка имеет сложную архитектуру, а патогенные микроорганизмы в ее составе обладают более высокой резистентностью к действию антибактериальных препаратов. Соединения серебра препятствуют росту и образованию бактериальных биопленок [22].
Препараты серебра обладают не только антибактериальным, но и противовоспалительным свойством. Так, согласно результатам проведенного исследования, в очагах воспаления на коже при применении препаратов серебра было отмечено снижение активности матриксных металлопротеиназ, усиление апоптоза воспалительных клеток, стимуляция ангиогенеза в пораженном участке [24].
Интересным фактом является то, что препараты серебра преимущественно подавляют рост патогенных микроорганизмов и не оказывают влияния на жизнедеятельность резидентной микрофлоры кожи. Одним из объяснений данного феномена служит высокая интенсивность обменных процессов патогенной флоры (в отличие от таковой у сапрофитов) и соответственно быстрая адсорбция ионов серебра [25].
Хорошо известным препаратом серебра является крем Аргосульфан. Это уникальный антибактериальный препарат с двумя синергически активными компонентами: ионами серебра и сульфатиазолом. Серебряная соль сульфатиазола обладает мощным антибактериальным эффектом в отношении и грамположительной и грамотрицательной флоры и эффективно предупреждает возникновение реинфекции прираневой поверхности.
Показаниями к назначению крема Аргосульфан являются пиодермии, вторичное инфицирование кожи при различных дерматозах, гнойные раны и ссадины, ожоги и отморожения, а также трофические язвы и пролежни.
Препарат наносится на участок воспаления 2–3 раза в день толщиной 2–3 мм как открытым способом, так и под окклюзионную повязку. Аргосульфан хорошо смешивается с прираневым секретом и предупреждает прилипание марлевой повязки к прираневой поверхности. Максимальная суточная доза препарата – 25 г. Во время лечения вся рана должна быть покрыта кремом. В случае открытия раны необходимо дополнительно нанести крем. Крем применяется до полного заживления раны. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Многочисленные клинические исследования крема Аргосульфан показали высокую антибактериальную активность препарата. Так, согласно данным исследования Е.В. Зиновьева и соавт., при лечении гнойных ран кремом Аргосульфан у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы частота нагноения ран ниже на 15–19%, чем при использовании других антибактериальных мазей и антисептического раствора [26].
Помимо высокой антибактериальной активности препарат обладает регенеративным действием, способствуя улучшению микроциркуляции в ране, усиливая пролиферацию кератиноцитов и активность фибробластов. Регенеративные свойства сульфатиазола серебра обеспечивают ускорение эпителизации эрозий и рубцевания язв, о чем свидетельствуют результаты проведенных исследований. Так, у пациентов с трофическими язвами на фоне диабетической стопы и венозной недостаточности применение Аргосульфана способствовало более быстрому заживлению трофических язв в сравнении с применением левомицетина в сочетании с метилурацилом. У пациентов, применявших Аргосульфан, уже на 10-е сутки рана очищалась от некротических тканей, появлялись зрелые грануляции и краевая эпителизация раны, а на 20-е сутки отмечено заживление трофических язв. У пациентов, применявших левомицетин и метилурацил, заживление язв наступало на 30-е сутки [27].
Многочисленные клинические исследования крема Аргосульфан показали хорошую переносимость препарата больными при различных инфекционных поражениях кожи [25–28].
Итак, гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки – самая частая причина обращения за хирургической помощью.
Возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки преимущественно является золотистый стафилококк – Staphylococcus aureus.
Лечение данных состояний включает первоочередную хирургическую санацию и этиотропную терапию. Особую сложность в лечении представляют штаммы MRSA.
Несмотря на имеющееся на сегодняшний день многообразие лекарственных средств, их выбор ограничен в отношении штаммов MRSA.
Сульфатиазол серебра в значительной степени подавляет рост патогенного S. aureus, в том числе и MRSA-штаммов.
Крем Аргосульфан является современным эффективным и безопасным средством в терапии гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки.
Читайте также: Разрастание мягких тканей вокруг сустава
• количество, вирулентность, лекарственная устойчивость и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека;
• анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры;
• состояние общего и местного кровообращения;
• степень аллергизации больного.
Вследствие аллергизирующего влияния факторов окружающей среды, широкого применения различных лечебно-профилактических мероприятий, таких как переливание крови и кровезамещающих жидкостей, вакцинопрофилактика, прием лекарственных средств, антибиотикотерапия и др., в последние годы отмечается как значительное изменение иммунобиологической реактивности населения, так и стремительное увеличение числа штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов.
Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: микроорганизмами – грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и т.д., а также патогенными грибами. При определенных благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами – Proteus vulgaris и др. [4].
Наиболее частым возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона и др.) выступает стафилококк, в частности золотистый стафилококк Staphylococcus aureus [5, 6]. S. aureus относится к сапрофитной микрофлоре человека, колонизирует нос, подмышечные впадины, влагалище, зев, поверхность кожи и является доказанным потенциальным возбудителем со способностью вызывать широкий диапазон инфекций от локализованных кожных высыпаний до угрожающих жизни состояний, таких как бактериемия, эндокардит и пневмония [7]. Золотистый стафилококк также является одной из наиболее распространенных причин внутрибольничных инфекций [8, 9].
Существенная особенность золотистого стафилококка – его способность вырабатывать устойчивость к наиболее часто используемым антибиотикам и антисептикам. Развитие устойчивости микроорганизма к пенициллину опосредовано выработкой фермента пенициллиназы, относящегося к группе β-лактамаз [9]. Этот фермент способен разрушать β-лактамное кольцо, которое является важной частью структуры молекул многочисленных антибиотиков. Внедрение новых форм пенициллиназорезистентных β-лактамных антибиотиков, таких как метициллин, оксациллин, клоксациллин и диклоксациллин, первоначально были эффективны в отношении инфекций, вызванных золотистым стафилококком. Однако в начале 1960-х годов в литературе стали появляться единичные сообщения о резистентности некоторых штаммов золотистого стафилококка к антибиотикам [10]. Эти устойчивые штаммы впоследствии стали известны как метициллинорезистентный золотистый стафилококк (MRSA) [7], и в настоящее время более 80% всех штаммов микроорганизма, изученных в лабораториях, устойчивы к антибиотикам. MRSA невосприимчив ко всем имеющимся в настоящее время в распоряжении медиков β-лактамным антибиотикам: пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам, карбапенемам.
Наиболее часто с MRSA связаны нозокомиальные инфекции. В стационарах пациенты с открытыми ранами и с ослабленной иммунной системой подвергаются большему риску инфицирования, чем другие больные. Однако помимо внутрибольничного, с 1990-х годов выделяют бытовой (community-acquired) MRSA, который не связан с традиционными факторами риска [11, 12]. Первые случаи внебольничных метициллинорезистентных стафилококковых инфекций описаны в середине 1990-х годов в США, Австралии, Великобритании, Франции, Финляндии [13, 14]. Особенностью таких инфекций было то, что заболевали люди, не находившиеся в медицинских учреждениях.
Бытовой MRSA имеет mecA резистентный ген 4-го и 5-го типа в хромосомной кассете в отличие от внутрибольничного MRSA, у которого этот ген относится к 1–3-му типу. Кроме того, бытовой MRSA отличается высокой вирулентностью за счет продукции ряда экзотоксинов, в частности лейкоцидина Пантона – Валентайна.
Все гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки можно разделить на 3 группы:
1) первичные пиодермии – импетиго, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, целлюлит;
2) вторичные инфекции, развивающиеся на фоне сопутствующих заболеваний, – диабетическая стопа, пролежни, послеоперационные раневые инфекции;
3) некротизирующие инфекции – некротизирующий фасциит, мионекроз, синергидный целлюлит.
В последнее время отмечается рост числа инфекций кожи и подкожной клетчатки, вызванных бытовыми штаммами MRSA [2, 5]. Инфекции кожи и подкожной клетчатки, вызванные бытовым MRSA, обычно ассоциируются с неэффективностью лечения β-лактамными антибиотиками, рецидивирующим течением, тяжелым течением с формированием абсцессов, флегмон, глубоких некрозов, при отсутствии предрасполагающих факторов (травмы, иммуносупрессия).
Результаты глобального микробиологического мониторирования в 1998–2004 гг. выявили доминирование золотистого стафилококка в структуре возбудителей инфекций кожи и мягких тканей (44,6%), при этом доля MRSA составила 35,9% от всех стафилококков [5].
В ряде случаев MRSA может быть выделен из клинически спокойно заживающей раны. Так, согласно результатам одного из ретроспективных исследований, изучавшего исходы лечения 204 пациентов, у которых из послеоперационных ран был выделен MRSA, установлено, что у 24 пациентов впоследствии отмечено воспаление послеоперационных ран, у 102 – имело место развитие внутрибольничной инфекции, обусловленной MRSA-культурой, 25,5% пациентов с внутрибольничной инфекцией умерли; и был сделан вывод, что MRSA способствовал смерти в 57,6% случаев. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что хотя присутствие MRSA необязательно приводит к развитию клинической инфекции, но в такой ситуации должна быть проведена эрадикация возбудителя из-за потенциального риска прогрессирования колонизации и развития трудно поддающейся лечению инфекции [15].
Существуют общие принципы лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки:
• хирургическая обработка очага;
• туалет и адекватное дренирование раны;
• проведение этиотропной терапии;
• применение современных перевязочных материалов в соответствии с фазами раневого процесса.
В качестве этиотропной терапии пациентам с гнойно-воспалительными процессами кожи и подкожной клетчатки назначают наружные и системные антибактериальные средства. В подавляющем большинстве случаев выбор препаратов происходит эмпирически [16]. Однако, с одной стороны, рост антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, отражающий общую тенденцию эволюции микроорганизмов, вызывает существенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты, с другой стороны, назначение системных антибиотиков даже короткими курсами приводит к гибели ряда представителей микробиома кожи, что сопровождается улучшением условий для колонизации патогенными возбудителями [17].
Применение современных наружных антибактериальных и антисептических средств в лечении гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки позволяет избежать многих побочных эффектов системной антибиотикотерапии.
К наружным средствам относят:
• антисептики (этиловый спирт);
• красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий);
• нитрофураны (фурацилин);
• бигуаниды (хлоргексидин и др.);
• окислители (растворы перманганата калия, перекиси водорода);
• кислоты (растворы бензойной и борной кислоты);
• протеолитические ферменты – для ускорения очищения гнойных ран и язв от некротических масс (трипсин, хемотрипсин);
• антибактериальные препараты – мази на водорастворимой основе (диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол, диоксометилтетрагидропиримидин+сульфадиметоксин+тримекаин+хлорамфеникол, синтомицин, аминитрозол+сульфаниламид, диэтилбензимидазолия трийодид и др.);
• препараты йода (повидон-йод, повидон-йод+калия йодид, йодопироновая мазь);
• препараты серебра.
Широко используемые в клинической практике традиционные антисептики характеризуются низкой эффективностью в отношении MRSA-культуры [18].
За последние десятилетия отечественные и зарубежные фармацевтические производители предложили большое количество препаратов для местного лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки. Широкое применение нашли многокомпонентные мази на водорастворимой основе, обладающие антимикробной активностью, соответствующие фазам раневого процесса, проявляющие необходимый осмотический эффект. Однако результаты ряда рандомизированных исследований, проводивших оценку антимикробной активности мазей, демонстрируют ограниченность выбора последних в отношении штаммов MRSA [19].
Для лечения гнойно-воспалительных процессов кожи используются препараты комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном, однако данные об их бактерицидной активности в отношение MRSA противоречивы [20, 21].
Дезинфицирующие и антимикробные свойства серебра известны очень давно. Соединения серебра и сульфатиазола проявляют токсическое действие в отношении широкого спектра патогенных бактерий, вирусов, грибов вследствие взаимодействия с нуклеиновыми кислотами, повреждения структурных белков мембран и клеточной стенки [22, 23].
Как показано в исследовании in vitro, соединения серебра и сульфаниламидов эффективны в отношении 50 штаммов MRSA [23].
Одним из факторов, повышающих устойчивость бактерий к неблагоприятному действию окружающей среды, является формирование специфически организованных биопленок на поверхности кожи. Биопленка имеет сложную архитектуру, а патогенные микроорганизмы в ее составе обладают более высокой резистентностью к действию антибактериальных препаратов. Соединения серебра препятствуют росту и образованию бактериальных биопленок [22].
Препараты серебра обладают не только антибактериальным, но и противовоспалительным свойством. Так, согласно результатам проведенного исследования, в очагах воспаления на коже при применении препаратов серебра было отмечено снижение активности матриксных металлопротеиназ, усиление апоптоза воспалительных клеток, стимуляция ангиогенеза в пораженном участке [24].
Интересным фактом является то, что препараты серебра преимущественно подавляют рост патогенных микроорганизмов и не оказывают влияния на жизнедеятельность резидентной микрофлоры кожи. Одним из объяснений данного феномена служит высокая интенсивность обменных процессов патогенной флоры (в отличие от таковой у сапрофитов) и соответственно быстрая адсорбция ионов серебра [25].
Хорошо известным препаратом серебра является крем Аргосульфан. Это уникальный антибактериальный препарат с двумя синергически активными компонентами: ионами серебра и сульфатиазолом. Серебряная соль сульфатиазола обладает мощным антибактериальным эффектом в отношении и грамположительной и грамотрицательной флоры и эффективно предупреждает возникновение реинфекции прираневой поверхности.
Показаниями к назначению крема Аргосульфан являются пиодермии, вторичное инфицирование кожи при различных дерматозах, гнойные раны и ссадины, ожоги и отморожения, а также трофические язвы и пролежни.
Препарат наносится на участок воспаления 2–3 раза в день толщиной 2–3 мм как открытым способом, так и под окклюзионную повязку. Аргосульфан хорошо смешивается с прираневым секретом и предупреждает прилипание марлевой повязки к прираневой поверхности. Максимальная суточная доза препарата – 25 г. Во время лечения вся рана должна быть покрыта кремом. В случае открытия раны необходимо дополнительно нанести крем. Крем применяется до полного заживления раны. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Многочисленные клинические исследования крема Аргосульфан показали высокую антибактериальную активность препарата. Так, согласно данным исследования Е.В. Зиновьева и соавт., при лечении гнойных ран кремом Аргосульфан у пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы частота нагноения ран ниже на 15–19%, чем при использовании других антибактериальных мазей и антисептического раствора [26].
Помимо высокой антибактериальной активности препарат обладает регенеративным действием, способствуя улучшению микроциркуляции в ране, усиливая пролиферацию кератиноцитов и активность фибробластов. Регенеративные свойства сульфатиазола серебра обеспечивают ускорение эпителизации эрозий и рубцевания язв, о чем свидетельствуют результаты проведенных исследований. Так, у пациентов с трофическими язвами на фоне диабетической стопы и венозной недостаточности применение Аргосульфана способствовало более быстрому заживлению трофических язв в сравнении с применением левомицетина в сочетании с метилурацилом. У пациентов, применявших Аргосульфан, уже на 10-е сутки рана очищалась от некротических тканей, появлялись зрелые грануляции и краевая эпителизация раны, а на 20-е сутки отмечено заживление трофических язв. У пациентов, применявших левомицетин и метилурацил, заживление язв наступало на 30-е сутки [27].
Многочисленные клинические исследования крема Аргосульфан показали хорошую переносимость препарата больными при различных инфекционных поражениях кожи [25–28].
Итак, гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожной клетчатки – самая частая причина обращения за хирургической помощью.
Возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки преимущественно является золотистый стафилококк – Staphylococcus aureus.
Лечение данных состояний включает первоочередную хирургическую санацию и этиотропную терапию. Особую сложность в лечении представляют штаммы MRSA.
Несмотря на имеющееся на сегодняшний день многообразие лекарственных средств, их выбор ограничен в отношении штаммов MRSA.
Сульфатиазол серебра в значительной степени подавляет рост патогенного S. aureus, в том числе и MRSA-штаммов.
Крем Аргосульфан является современным эффективным и безопасным средством в терапии гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки.