Распространенные (разлитые) одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи
Тесевич Л.И., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ
Черченко Н.Н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ
Рудая Е.В., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»
Ланец И.В., врач отделения челюстно-лицевой хирургии (гнойного) «УЗ 11-ой городской клинической больницы г. Минска»
Одонтогенные флегмоны в околочелюстных тканях области нижней челюсти и шеи, которые локализуются в пределах только 1-го клетчаточного пространства или области, встречаются только в 30,1% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013). Гнойно- воспалительный флегмонозный процесс, поражающий 2 и более анатомические области мягких тканей челюстно- лицевой области или шеи, является уже распространенным (разлитым.)
В связи с этим, флегмона дна полости рта также представляет собой распространенный гнойный процесс, поражающий в различных сочетаниях клетчаточные пространства и области околонижнечелюстных тканей дна полости рта. Причиной возникновения одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта чаще всего являются остеомиелиты нижней челюсти, обусловленные наличием очагов острой или хронической одонтогенной инфекции в виде различных форм верхушечных или маргинальных периодонтитов зубов (чаще в области моляров и премоляров, реже- фронтальной группы зубов)[О.П.Чудаков, Н.Н.Черченко, Л.И.Тесевич, А.В.Глинник, 2003].
Одонтогенные остеофлегмоны дна полости рта формируются в течение первых 3-5 суток от начала заболевания. Ведущая роль в таком агрессивном развитии флегмонозного процесса принадлежит вирулентности микробного одонтогенного фактора (в настоящее время чаще всего из очага гнойного воспаления высеваются: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis; Streptococcus viridans;. Klebsiella pneumoniae), которые по своей сути являясь сапрофитными представителями микрофлоры полости рта, в значительной степени адаптированы к защитным иммунным механизмам организма больного, с нарастающей тенденцией выделения штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов (ассоциативная микрофлора), резистентных к антибиотикам [А.В.Глинник, Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2012; С.И.Миранович, Е.В.Петровский, 2013; С.Ф.Писарик, Л.А.Лунева, А.А.Бондаровец, 2012].
Наиболее частым путем проникновения и дальнейшего распространения инфекции из одонтогенных очагов нижней челюсти в окружающие ткани дна полости рта является контактный, т.е. вовлечение в гнойный воспалительный процесс по протяжению непосредственно прилежащих друг к другу клетчаточных пространств и анатомических областей [С.Л.Кабак, 2000; А.А.Бондаровец, Л.И.Тесевич, 2008; Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013]. Очевидно, что топографо-анатомические особенности взаимоотношения этих клетчаточных пространств и областей создают возможность для дальнейшего распространения такого флегмонозного процесса и должны учитываться при диагностике и лечении больных с такой патологией (рис. 1, 2).
Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта приведена в таблице 1.
Рис.1. Топографо- анатомическое строение тканей дна полости рта (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./ под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. — 553 с.).
Рис.2. Топографо- анатомическое строение и взаимоотношение тканей дна полости рта и шеи (Цит. По: Атлас анатомии человека / Ф.Неттер: (пер. с англ./ под ред. Проф. Н.О.Бартоша).- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 2-е изд. — 553 с.): а) вид сбоку; б) вид спереди.
Таблица 1
Клинико-анатомическая характеристика флегмоны дна полости рта (рис. 3, 4)
Основные
источники и пути
инфицирования
Местные признаки
процесса
Пути дальнейшего
распространения
инфекции
Верхняя — слизистая
оболочка дна полости
рта;
нижняя — кожа правой
и левой
поднижнечелюстных
областей и
подподбородочного
треугольника;
задняя – корень языка и
мышцы,
прикрепляющиеся к
шиловидному отростку,
заднее брюшко
двубрюшной мышцы;
передненаружная –
внутренняя поверхность
тела нижней челюсти.
(Дно полости рта имеет
два этажа: верхний,
расположенный над
челюстно- подъязычной
мышцей, и нижний,
находящийся под ней.)
Очаги
одонтогенной
инфекции в
области 31-38,
41-48 зубов;
инфицирован-
ные раны,
гематомы;
некротические
стоматиты; по
протяжению
вторичное
поражение в
результате
распространения
гнойно-
воспалительно-го
процесса из
клетчаточных
пространств и
областей
околонижнече-
люстных тканей;
лимфогенным
путем.
Лицо одутловатое.
Разлитой
болезненный
инфильтрат,
выраженный отек
и гиперемия кожи
в поднижнече-
люстной и под-
подбородочной
областях. Рот
полуоткрыт. Язык
увеличен в разме-
рах, приподнят к
небу, сухой, покрыт
фибринозным
налетом,
бахромчатые
складки отечны,
часто покрыты
фибринозным
налетом, видны
отпечатки зубов.
Подъязычные
складки инфиль-
трированы,
отечны, выбухают
выше коронок
зубов.
Болезнен-ное
ограни-ченное
открыва-ние рта
и движение
языка, затруднен-
ное болезнен-ное
жевание,
глотание и речь;
иногда
затруднен-ное
дыхание и
вынуж-денное
сидячее
положение
По протяжению в
смежные
анатомические
области: крыловидно-
нижнечелюстную,
околоушно-
жевательную,
щечную,
окологлоточную,
корень языка,
поверхностные
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи, по влагалищу
основного сосудисто-
нервного пучка шеи и
далее по
периваскулярной
клетчатке — в глубокие
пространства верхне-
бокового отдела
передней области
шеи и передние и
задние пространства
шейного отдела
средостения;
лимфогенным путем
Флегмона
крыловидно-
нижнечелюстно-го,
окологлоточного,
заглоточного,
поднижнечелюст-
ного,
подподбородоч-
ного пространств,
корня языка,
сиалоаденит и
слюннокаменная
болезнь
поднижнечелюст-
ной слюнной
железы,
остеомиелит,
специфический
процесс, опухоли
тканей дна полости
рта, лимфаденит
Наружные разрезы кожи в
поднижнечелюстном
треугольнике (по
показаниям – с двух
сторон), ниже нижнего
края нижней челюсти на
1,5- 2 см и параллельно
ему, длиной не менее 5 -7
см, сочетая с
вертикальным срединным
разрезом кожи в
подподбородочной
области длиной 2- 3 см
(рис. 3, 4). По показаниям
также проводятся
внутриротовые разрезы
слизистой оболочки дна
полости рта в области
челюстно-язычного
желобка.
При двустороннем
гнилостно- некротическом
процессе — целесообразно
проведение
«воротникообразного»
разреза кожи ниже
нижнего края нижней
челюсти на 1,5- 2 см и
параллельно ему (рис. 5).
Рис. 3. Односторонние одонтогенные флегмоны дна полости рта в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства).
Рис. 4. Двухсторонняя одонтогенная флегмона дна полости рта в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства).
.
Рис. 5. Схема оперативного доступа при вскрытии флегмоны дна полости рта «воротникообразным» разрезом.
Нами изучен архивный материал гнойного отделения челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г.Минска», на базе которого в период с 2008 по 2012 г.г. проходили стационарное специализированное лечение взрослые пациенты с одонтогенными флегмонами дна полости рта, околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи. При этом изучались: распространенность и локализация гнойного процесса в области дна полости рта (вовлечение клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей лица и шеи, варианты локализации флегмонозного процесса, с учетом вовлечения в него отдельных клетчаточных пространств и областей); характер его дальнейшего распространения в 3-х пространственных измерениях (односторонний, двусторонний, преимущественно горизонтальный (передний-задний; медиальный-латеральный), преимущественно вертикальный (верхний-нижний), смешанный) по протяженности с учетом особенностей анатомо- топографического взаимоотношения вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств и выявлением преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса, т.е. в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев [Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014].
В 2008- 2012 г.г. в гнойном отделении челюстно- лицевой хирургии «УЗ 11-ой клинической больницы г. Минска» находилось на стационарном лечении — 8484 пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи, из них 3930 (46,3%) – с одонтогенными процессами. У 465 (11,8%) из них отмечались одонтогенные флегмоны околочелюстных тканей нижней челюсти, в том числе и с распространением их на область тканей шеи (309 мужчин (66,4 %) 18-74 лет и 156 женщин (33,6 %) 20-84 лет). Из них у 201 (43,2%) пациента диагностированы флегмоны дна полости рта, в том числе и с дальнейшим распространением на соседние смежные клетчаточные пространства или области. Сводные результаты исследований приведены в таблице 2.
Читайте также: Ткани из льна примеры
Таблица 2. Частота вовлечения отдельных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных клетчаточных пространств или областей в зависимости от распространенности одонтогенного флегмонозного процесса
Количество
больных (%
от всего
количества
больных)
Общее
количество
вовлеченных
пространств
и областей в
группе (% от
всего
количества
случаев)
Топографическая локализация клетчаточного пространства или области, вовлеченного в одонтогенный флегмонозный процесс
Распространение на соседние смежные клетчаточные пространства или области
Поднижнечелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)
Подподбородочное
Количество
случаев (% от
общего количества
в группе)
Корень
языка
Количество
случаев (%
от общего
количества
в группе)
Крыловидно-нижнече-
люстное Количество
случаев (% от общего
количества в группе)
Окологлоточное
Количество случаев (% от
общего количества в
группе)
Околоушно-
жевательное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)
Щечная
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)
Зачелюстное
Количество случаев (%
от общего количества в
группе)
Поверхностные
верхне-боково-го
отдела передней
области шеи
Количество случаев (%
от общего
количества в группе)
Группа 1:
Односторон-
няя
флегмона
дна полости
рта
Группа 2:
Двухсторон-
няя
флегмона
дна полости
рта
Флегмоны дна полости рта (в различных вариантах их локализации и распространения) составляют до 43% от всех случаев одонтогенных остеофлегмон околочелюстных тканей нижней челюсти. В 74,6% случаев отмечалась односторонняя локализация одонтогенных остеофлегмон дна полости рта, а в 25,4% случаев флегмонозный процесс контактным путем распространялся на другую сторону тканей дна полости рта (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2014). При этом частота вовлечения контактным путем основных клетчаточных пространств дна полости рта и соседних смежных пространств и областей при различных вариантах одонтогенных остеофлегмон дна полости рта составила: поднижнечелюстного – 44,7% (в том числе в 9,0% случаев — с двусторонним поражением); подподбородочного — 35,7%; крыловидно-нижнечелюстного – 8,1% (в том числе в 0,7% случаев — с двусторонним поражением); окологлоточного – 4,9% (в том числе в 0,7% случаев — с двусторонним поражением); корня языка – 1,9%; околоушно-жевательного – 1,8%; щечного – 0,5%; зачелюстного – 0%; поверхностных верхне-бокового отдела передней области шеи — 2,4% (в том числе в 0,5% случаев — с двусторонним поражением) от всех случаев локализации при таких флегмонах, соответственно.
1-ю группу (табл. 3, рис. 3) составили 150 больных с односторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (74,6% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением поднижнечелюстного и подподбородочного клетчаточных пространств. При этом в 24,0% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 18,0% и 7,35% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового
отдела передней области шеи отмечалось у 4,7% больных этой группы.
Таблица 3.
Частота вариантов распространения односторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Группа 1: Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное)
Вовлеченные соседние смежные клетчаточные пространства или области
Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны
крыловидно-нижнечелюстное + поверхностное верхне-
бокового отдела передней области шеи с одной стороны
околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового
отдела передней области шеи с одной стороны
крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное +
околоушно-жевательная
крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное +
щечная
крыловидно-нижнечелюстное + окологлоточное +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны
крыловидно-нижнечелюстное + корня языка +
окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с одной стороны
крыловидно-нижнечелюстное + околоушно-жевательная
+ поверхностное верхне-бокового отдела передней
области шеи с одной стороны
корня языка + крыловидно-нижнечелюстное +
окологлоточное
Таким образом, преимущественными векторами распространения флегмонозного процесса контактным путем на начальной стадии формирования односторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлись: вертикальный нижний (в поднижнечелюстное клетчаточное пространство) с последующим горизонтальным передним (в подподбородочное клетчаточное пространство) (до 100% всех случаев соответственно). При дальнейшем одностороннем распространении первоначального флегмонозного процесса преимущественным вектором становится горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное пространство) – до 75,0% всех случаев такого развития событий в этой группе.
2-ю группу (табл. 4, рис. 4) составили 51 больной с двухсторонними одонтогенными остеофлегмонами дна полости рта (25,4% от всех случаев остеофлегмон дна полости рта) со 100% поражением подподбородочного и поднижнечелюстных с двух сторон клетчаточных пространств. При этом уже в 41,2% случаев отмечалось дальнейшее распространение флегмонозного процесса на соседние смежные клетчаточные пространства или области (в различных его вариантах). Наиболее часто в гнойно-воспалительный процесс в такой ситуации вовлекались крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное клетчаточные пространства (у 29,4% и 25,5% больных этой группы, соответственно), а дальнейшее распространение на поверхностные пространства верхне-бокового отдела передней области шеи отмечалось у 7,8% больных этой группы.
Таким образом, преимущественным вектором дальнейшего распространения контактным путем первоначального одностороннего флегмонозного процесса при формирования двухсторонней одонтогенной остеофлегмоны дна полости рта являлся: горизонтальный задний (при распространении процесса из подподбородочного клетчаточного пространства в поднижнечелюстное на другую сторону (до 100% всех случаев). При дальнейшем распространении двустороннего флегмонозного процесса дна
Таблица 4.
Частота вариантов распространения двухсторонних одонтогенных флегмон в тканях дна полости рта с вовлечением соседних смежных клетчаточных пространств или областей
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Группа 2: Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон +подподбородочное)
Вовлеченные соседние смежные клетчаточные пространства или области
Без вовлечения соседних смежных клетчаточных пространств или областей
крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с другой стороны
крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +
окологлоточное с одной стороны
корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны + окологлоточное с одной стороны
корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной
стороны + окологлоточное с одной стороны +
поверхностное верхне-бокового отдела передней области
шеи с одной стороны
крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны +
окологлоточное с одной стороны + поверхностное
верхне-бокового отдела передней области шеи с одной
стороны
корня языка + поверхностное верхне-бокового отдела
передней области шеи с другой стороны
поверхностные верхне-боковых отделов передней области
шеи с двух сторон
крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +
окологлоточные с двух сторон
крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон +
окологлоточные с двух сторон + щечная с одной стороны
+ околоушно-жевательная с одной стороны
полости рта преимущественным вектором становится односторонний горизонтальный задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) – до 71,4% и 61,9% всех случаев такого развития событий в этой группе, соответственно.
По нашим данным (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013, 2014) частота распространения контактным путем одонтогенных флегмон клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в среднем составила: в пределах только одного клетчаточного пространства или области – 30,1%; в пределах только двух пространств – 45,8%; только трех пространств — 14,4%; только четырех пространств – 3,9%; пяти и более – 4,3%; развитие медиастинита шейного отдела средостения — 1,5% от всех вариантов локализации таких флегмон.
Теоретически в дальнейшем такой флегмонозный процесс может распространяться контактным путем во все смежные анатомические области лица и шеи, однако на практике выявляется определенная закономерность в его дальнейшем прогрессировании. Для характеристики такого разлитого флегмонозного процесса челюстно-лицевой области мы также применили новый термин — преимущественный вектор распространения, который обозначает в каком направлении флегмона может распространяться контактным путем с частотой не менее 50% случаев (Л.И.Тесевич, Н.Н.Черченко, 2013).
Преимущественными векторами распространения контактным путем разлитых одонтогенных флегмон в клетчаточных пространствах околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи являлись:
- для флегмон с поражением только двух клетчаточных пространств (табл. 5, рис. 3) — вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 92,0%; 54,9% всех случаев соответственно);
Таблица 5. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 2-х клетчаточных пространств или областей.
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное)
Поднижнечелюстное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Подподбородочное + корня языка
Щечная + подвисочная ямка
- для флегмон с поражением только трех клетчаточных пространств (табл. 6, рис. 4, 5) — вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) (до 98,5%; 74,6% всех случаев соответственно) с 44,7% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство;
- для флегмон с поражением только четырех клетчаточных пространств (табл. 7, рис. 6) — вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный- передний (в подподбородочное пространство) и задне- внутренний (крыловидно-нижнечелюстное пространство) (до 94,4%; 72,2%; 61,1% всех случаев соответственно) с 33,3% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с
Рис. 5. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением только 3-х клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта слева (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в крыловидно-нижнечелюстное пространство.
Таблица 6. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 3-х клетчаточных пространств или областей.
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное + корня языка)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижне-челюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + подвисочная ямка
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + щечная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + зачелюстное
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное)
последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (это свидетельствует о том, что гнойно- воспалительный процесс приобретает быстро нарастающий разно векторный характер распространения);
- для флегмон с поражением пяти и более клетчаточных пространств (табл.8, рис. 7) — вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство и поверхностное пространство верхне-бокового отдела передней области шеи), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задне- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)), (до 100% и 50%; 90,0%; 85,0% и 70,0%
Таблица 7. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей.
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + щечная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + щечная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + щечная + подвисочная ямка
Односторонние поднижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная
Односторонние крыловидно-нижнечелюстное + щечная + подвисочная ямка + височная
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + одностороннее крыловидно-нижнечелюстное)
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны
Рис. 6. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей в пределах только 4-х клетчаточных пространств или областей: двусторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка.
Таблица 8. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи в пределах 5-ти и более клетчаточных пространств или областей.
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + щечная + подвисочная ямка
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное + корня языка) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное) + околоушно-жевательная + височная + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + щечная + подвисочная ямка+ височная
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + околоушно-жевательная + подвисочная ямка + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка) + поверхностное верхне-бокового отдела передней области шеи с другой стороны
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное) + поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) + окологлоточные с двух сторон
Рис. 7. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с поражением пяти и более клетчаточных пространств: односторонняя флегмона дна полости рта справа (поднижнечелюстное + подподбородочное пространства) с распространением в корень языка, в крыловидно-нижнечелюстное, в окологлоточное и поверхностные верхне-бокового отдела передней области шеи пространства.
всех случаев соответственно) с 55,0% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство и к корню языка (с вероятностью до 55,0% и 25% соответственно) (очевидно, что гнойно- воспалительный процесс сразу приобретает стремительно нарастающий характер с нижним и внутренним (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства) вектором распространения флегмонозного процесса и может угрожать развитием в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения — вероятность развития в дальнейшем одонтогенного медиастинита шейного отдела средостения у таких больных составила до 33,3% случаев);
- при развитии медиастинита шейного отдела средостения (табл. 9, рис. 8) — вертикальный- нижний (в поднижнечелюстное пространство), горизонтальный (передний (в подподбородочное пространство), задний- внутренний (в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства)) (до 100%; 85,7%; 100% и 100% всех случаев соответственно) с последующим вертикальным- нижним (в глубокие пространства верхне-бокового отдела передней области шеи и шейного отдела средостения) в 100% случаев, с 57,1% вероятностью перехода на противоположную сторону через подподбородочное клетчаточное пространство (с последующим горизонтальным– задним направлением распространения процесса в поднижнечелюстное пространство), а также в 71,4% через глубокие клетчаточные пространства передней области шеи.
Таблица 9. Распространенность и варианты локализации одонтогенных флегмон околочелюстных тканей нижней челюсти и шеи при развитии медиастинита шейного отдела средостения.
Количество больных (%
от общего количества больных в группе)
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + корня языка +крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного отдела средостения
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения
Односторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстное + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное) + окологлоточное + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + корня языка + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-бокового отдела передней области шеи с одной стороны + передние шейного отдела средостения
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное + крыловидно-нижнечелюстное с одной стороны) + окологлоточное с одной стороны + глубокие верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передние шейного отдела средостения
Двухсторонняя флегмона дна полости рта (поднижнечелюстные с двух сторон + подподбородочное +крыловидно-нижнечелюстные с двух сторон) + окологлоточные с двух сторон + подвисочная ямка с одной стороны + височная с одной стороны + щечная с одной стороны + околоушно-жевательная с одной стороны + глубокие и поверхностные верхне-боковых отделов передней области шеи с двух сторон + передне-задние шейного отдела средостения
Рис.8. Распространенная одонтогенная флегмона околонижнечелюстных тканей с развитием переднего шейного медиастинита: двусторонняя флегмона дна полости рта, корня языка, окологлоточных и крыловидно-нижнечелюстных пространств, передне-боковых отделов шеи и переднего пространства шейного отдела средостения.
При этом в зависимости от преимущественного вектора распространения контактным путем одонтогенных флегмон в околочелюстных тканях нижней челюсти и шеи, наиболее часто первыми в гнойно-воспалительный процесс вовлекались следующие клетчаточные пространства: при флегмоне только одного пространства – поднижнечелюстное (81,4%); только двух пространств — поднижнечелюстное (92,0%) и крыловидно-нижнечелюстное (32,9%); только трех пространств — поднижнечелюстное (98,5%) и крыловидно-нижнечелюстное (46,3%); только четырех пространств — поднижнечелюстное (94,4%), крыловидно-нижнечелюстное (61,1%) и околоушно-жевательное или щечное (38,8%); пяти и более пространств — поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (85,0%) и околоушно-жевательное или щечное (20,0%-25,0%); при медиастинитах шейного отдела средостения — поднижнечелюстное (100%), крыловидно-нижнечелюстное (100%) и околоушно-жевательное (28,6%).
Такие особенности распространения флегмонозного процесса контактным путем, по нашему мнению, обусловлены вирулентностью патогенной одонтогенной микрофлоры; влиянием силы тяжести гнойного инфильтрата в зависимости от вертикального или горизонтального положения головы больного; наличием анатомических структур (отрогов клетчатки и фасций, сосудов, нервов с сопровождающей их клетчаткой), способствующих сообщению соседних клетчаточных пространств головы и шеи. При этом из-за выраженного коллатерального отека такой клетчатки «анатомо-топографические ворота» между соседними пространствами становятся шире, что увеличивает вероятность дальнейшего распространения разлитого гнойно-воспалительного процесса.
В практическом аспекте диагностики, в связи с этим, при подозрении на вовлечение в одонтогенный флегмонозный процесс 4-х и более клетчаточных пространств околочелюстных тканей нижней челюсти целесообразно решить вопрос о проведении у пациента ядерно- магнитно- резонансной компъютерной томографии (или рентгенокомпъютерной томографии) тканей дна полости рта и шеи с целью уточнения преимущественного вектора распространения гнойно- воспалительного процесса и определения объема необходимых оперативных мероприятий для предупреждения его дальнейшего распространения. При проведении хирургической обработки гнойного очага уровень классических оперативных доступов (разрезов) целесообразно смещать в сторону преимущественного вектора распространения флегмонозного процесса так, чтобы из него можно было выйти на гнойно- воспалительный инфильтрат клетчаточного пространства без образования затеков и карманов. С этой же целью целесообразно использовать и дополнительные контрапертурные разрезы, а также одновременно сочетать пассивные и активные методы дренирования гнойных флегмонозных очагов. Больному с односторонней локализацией флегмонозного процесса целесообразно лежать в постеле на боку на стороне поражения.
Тяжелые осложнения разлитых флегмон околочелюстных тканей области нижней челюсти:
- Одонтогенный медиастинит.
- Тромбофлебит вен лица.
- Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
- Менингоэнцефалит.
- Абсцесс головного мозга.
- Абсцесс легкого.
- Сепсис.
Профилактика возникновения флегмон, а также их осложнений, заключается в своевременной санации полости рта: своевременном лечении кариеса и его осложнений, а также ликвидации очагов одонтогенной и стоматогенной инфекции в организме, строгом соблюдении правил асептики и антисептики при выполнении всех диагностических и лечебных манипуляций
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом