Секвестрация и секвестры. Это процесс отторжения омертвевшего участка кости. Секвестром называется некротизированный костный фрагмент, отторгшийся от живой материнской кости и находящийся в специальной полости (секвестральной коробке), содержащий гной или грануляционную ткань. Секвестрация — это последующая фаза септического инфекционного остеонекроза.
Рентгенологическая оценка секвестра складывается из двух признаков: свободно лежащей интенсивной тени кусочка костной ткани; полосы просветления (демаркационный вал), окружающей это затенение со всех сторон.
В зависимости от костной структуры, секвестры делятся на губчатые и компактные (кортикальные). Губчатые секвестры — это чаще эпифизарные фрагменты туберкулезного происхождения, а компактные, возникающие при поражении диафиза, имеют остеомиелитическое происхождение.
Кортикальные секвестры в свою очередь подразделяются на две группы — циркулярные и сегментарные.
Циркулярный секвестр — это омертвевший участок кости во всю толщину на протяжении всего цилиндра длинной трубчатой кости. Сегментарным секвестром называют участки некроза кости только на протяжении какого-то сегмента, а не всего цилиндра кости.
Как циркулярные, так и сегментарные секвестры бывают периферическими и центральными. Если омертвевают слои кости, расположенные ближе к надкостнице, то образуются периферические (наружные) секвестры. При омертвении участков кости, расположенных ближе к костномозговому каналу, образуются внутренние (центральные) секвестры.
В зависимости от расположения по отношению к секвестральной коробке различают секвестры: располагающиеся внутри полости ; располагающиеся вне полости (в мягких тканях) ; проникающие (пенетрирующие), т. е. один конец секвестра находится в мягких тканях, а другая часть располагается в секвестральнои полости.
Оссифицирующий периостит. Надкостница в норме и при мягкотканном утолщении (серозный, гнойный, альбуминозный, фиброзный периоститы и др.) при рентгенологическом исследовании не образует тени и не выявляется. Она становится видимой только при обызвествлении утолщенной надкостницы. Сроки начала обызвествления периостита у детей на 7—8, у взрослых на 12—14 день от начала заболевания (первых клинических проявлений).
Прицельная рентгенограмма правого бедра в прямой проекции. На протяжении сего диафиза — гиперостаз с очагами деструкции; слоистый луковичный периостит; по наружной поверхности в проксимальном и дистальном отделах типичный симптом периостального «козырька». В нижнем отделе с внутренней стороны также выявляется симптом «козырька» с игольчатым периоститом. Опухоль Юинга
Различают следующие оссифицирующие периоститы: линейные; слоистые или луковичные; бахромчатые или разорванные; кружевные или гребневидные; игольчатые или спикулообразные; и особую форму периостита в виде так называемого приподнятого (злокачественного) козырька.
Линейный периостит. На рентгенограммах параллельно тени коркового слоя кости и несколько кнаружи выявляется тонкая полоска затемнения (линейная тень), отделенная от тела кости светлым промежутком.
Линейный периостит свидетельствует о начале воспалительного процесса, чаще всего о гематогенном остеомиелите или об обострении хронического воспаления.
Слоистый, луковичный периостит. На рентгенограммах вдоль кости будут выявляться несколько чередующихся между собой светлых и темных полос, исходящих как будто из одной точки и расположенных слоями друг над другом. В основе этого явления лежит волнообразный, толчкообразный характер развития процесса, что чаще наблюдается при опухоли Юинга и реже при воспалительных заболеваниях (рис. 18).
Первое проявление заболевания сопровождается периоститом, потом наступает пауза в росте, за время которой образуется оссификация надкостницы. Повторное прогрессирование процесса ведет к образованию новых слоев оссифицирующего периостита, что и создает картину луковичного многослойного обызвествления надкостницы.
Разорванный, бахромчатый периостит — последующая фаза линейного периостита, когда скопившийся под утолщенной надкостницей гной, прорывающийся в мягкие ткани и множественные нарушения целостности надкостницы формируют разорванную, бахромчатую форму.
Кружевной или зобневидный периостит является типичным для третичного сифилиса. Его рисунок на рентгенограмме является отображением множественных периостальных и субпериостальных гумм, расположенных в области диафиза длинных трубчатых костей (чаще большеберцовой). Гуммы на рентгенограммах проявляются в виде множественных не очень четких продолговатых просветлений на фоне выраженного склероза, слившегося с корковым слоем периостальных наслоений.
Игольчатый, спикулообразный периостит — довольно демонстративная форма периостальной реакции, проявляющаяся образованием многочисленных тонких отростков (spiculae), растущих перпендикулярно к диафизу. Эти иглы представляют собой окостенение новообразованной ткани вдоль кровеносных сосудов. Эта форма периостита раньше считалась патогномоничной для остеогенной саркомы. В настоящее время уже известно, что такой лучистый рисунок с поперечной исчерченностыо может наблюдаться при медленно текущем остеомиелите и сифилитическом поражении кости.
Оссифицирующий периостит в виде приподнятого козырька. Сущностью его является то, что опухолевый процесс из середины кости, прорастая кортикальный слой, отодвигает надкостницу, в которой возникают реактивные изменения в виде оссифицирующего периостита. В последующем возникает разрыв надкостницы и возникает характерная картина в виде приподнятой, отслоенной и прорванной на границе опухолевой массы и нормальной неизмененной кости. Наличие этого симптома свидетельствует об относительно медленном росте опухоли.
При быстром ее росте периостальная реакция бывает маловыраженной или отсутствует вообще и этот симптом не успевает оформиться.
Читайте также: Таблица цветов ткани с названием цвета
Костный фрагмент мягкой ткани
1. Синонимы:
• Свободные тела, свободные фрагменты, суставная мышь
2. Определения:
• Один или более хрящевых, костных или костно-хрящевых фрагментов в суставной щели
• Могут быть связаны с синовиальной оболочкой или свободно перемещаться в суставе; следовательно, свободные тела не могут быть точным диагностическим критерием:
о Предпочтительный термин внутрисуставное тело/фрагмент
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Оссифицированный фрагмент (ы) в проекции сустава на рентгенограммах
• Локализация:
о Может быть в любом месте в капсуле локтевого сустава
о Наиболее часто в венечной и локтевой ямках
• Размер:
о Размеры могут варьировать от одного миллиметра до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Острый: острые края; может содержать кость, хрящ или оба вида ткани
о Хронический: часто с более гладким контуром, покрытый кортикальным слоем, ± связан с синовиальной оболочкой
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ у мужчины 57 года визуализируется крупный внутрисуставной фрагмент на латеральной стороне и дегенеративный остеофитоз на медиальной стороне.
(Справа) На осевой MPT Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируются несколько тел с низким сигналом около лучеголовчатого сустава. Такие тела лучше оценивать на длинных частотах, как например, в этом случае, если они окружены суставной жидкостью. 
(Слева) На осевой МРТ Т1ВИ у этого же пациента лучше визуализируются жиросодержащие костные фрагменты и их края, покрытые кортикальным слоем, указывающим на хронический характер.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ визуализируется крошечное внутрисуставное тело в локтевом суставе. Физиологическое количество суставной жидкости достаточно для выделения даже небольших тел. 
(Слева) На осевой МРТ РDВИ визуализируется склеротическое, внутрисуставное тело с низкоинтенсивным сигналом в венечной ямке. В этом случае не удалось выявить отчетливого донорского участка.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента очень хорошо визуализируется небольшой фрагмент, несмотря на отсутствие значительного количества суставной жидкости. МР-артрография для выявления внутрисуставных тел в локтевом суставе требуется редко, если только тела малого размера не находятся в необычной локализации и не покрыты синовиальной оболочкой.
2. Рентгенография при внутрисуставном теле локтевого сустава:
• Чисто хрящевые фрагменты не видны на рентгенограммах
• Костный фрагмент (ы) разной величины, видимый в капсуле локтевого сустава во всех проекциях
• Фрагменты могут быть покрыты гладким кортикальным слоем в случае хронического поражения
• Часто сочетаются с суставным выпотом
• Донорский участок может быть виден как субхондральное просветление:
о Типичная локализация — головка плечевой кости
3. КТ при внутрисуставном теле локтевого сустава:
• Аналогична рентгенографии, но лучше видны более мелкие фрагменты
• Лучший метод для точной локализации фрагментов в суставе:
о КТ-артрография:
— Дополнительная возможность: выявление хрящевых дефектов
— Улучшенная визуализация неоссифицированных тел
4. МРТ при внутрисуставном теле локтевого сустава:
• Т1 ВИ:
о Если фрагмент содержит костный мозг, то в центре интенсивный сигнал и низкий сигнал по кортикальному ободку
о Если фрагмент не содержит костный мозг, то обычно низкий сигнал
о Не одинаково полезна при выявлении донорских участков, кроме случаев с крупным костным дефектом
• Т2 ВИ:
о Если фрагмент содержит костный мозг, то центральный сигнал соответствует характеристикам нормального желтого костного мозга
о Если фрагмент не содержит костный мозг, то низкий сигнал
• Т2 ВИ FS:
о Как правило, низкий сигнал на всех частотах
о Полезная для выявления донорских участков
• PD/промежуточная:
о Может отличить хрящевую часть костно-хрящевых фрагментов
о Полезная при выявлении донорских участков
• T2*GRE:
о Внутрисуставные тела могут казаться больше вследствие «blooming» артефакта в кортикальной кости
о Как правило, низкий сигнал, кроме случаев со значительным количеством желтого костного мозга
о Полезна для обнаружения донорских участков
• Т1 ВИ С + FS:
о Отсутствие контрастирования внутрисуставных тел О Можно увидеть гиперконтрастирование синовиальной оболочки
о Может помочь отличить прикрепление фрагментов к синовиальной оболочке
Читайте также: Ткани стебля липы образовательная покровная
• МР-артрография полезна, если:
о Отсутствует значительный суставной выпот
о Имеется множество маленьких фрагментов
о Целостность донорского участка хряща вызывает сомнение
• Внешний вид фрагмента зависит от состава
5. УЗИ при внутрисуставном теле локтевого сустава:
• Можно увидеть крупные тела при обоих следующих условиях:
о Улучшение визуализации при большом выпоте
о Ультразвуковое исследование сустава с физиологическим раствором
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о МРТ при маленьких или неоссифицированных фрагментах:
— Некоторые исследователи выступают за МР-артрографию, но обычно в ней нет необходимости
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ Т2 ВИ + FS в нескольких плоскостях является наиболее чувствительной:
— Особенно в осевой и сагиттальной проекциях
о МРТ Т1 ВИ является полезной для визуализации более крупных фрагментов, содержащих желтый костный мозг
о МРТ PD ВИ ± FS полезна при различении костных, хрящевых и костно-хрящевыми отломков
(Слева) На сагиттальной МРТ Т1В И у юного бейсбольного питчера определяется значительная неровность суставной поверхности головки плечевой кости и визуализируется тело с низким сигналом кзади к лучеголовчатому суставу.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента на том же уровне лучше виден хрящевой дефект в головке плечевой кости, подлежащий костный мозг, образующаяся киста и склеротическое внутрисуставное тело. Тело здесь хорошо визуализируется вследствие большого объема выпота. 
(Слева) На осевой МРТ Т2ВИ FS на уровне мыщелков плечевой кости визуализируется криволинейный хрящевой фрагмент в локтевой ямке с большим объемом суставного выпота.
(Справа) На осевой МРТ РDВИ у этою же пациента видна хрящевая природа фрагмента; если бы тело было костным, был бы виден более выступающий кортикальный слой. Коано-хрящевой фрагмент содержал бы и кость, и хрящ. Этот фрагмент состоит полностью из суставного хряща и поэтому имеет промежуточный сигнал. 
(Слева) На сагиттальной КТ определяется оскольчатый перелом венечного отростка и маленькое внутрисуставное тело в венечной ямке.
(Справа) На сагиттальной КТ у этою же пациента, в окне мягких тканей определяется большой объем суставного выпота. Несколько малых внутрисуставных тел, которые не были хорошо видны в костных окнах, находятся в локтевой ямке; малые или менее плотно оссифицированные тела часто лучше видны именно в этом режиме визуализации.
в) Дифференциальная диагностика внутрисуставного тела локтевого сустава:
1. Надблоковая дорсальная кость:
• Врожденный дополнительный центр оссификации в проксимальной половине локтевого отростка
• Внутрисуставная
• Со временем может увеличиться
2. Сесамовидная кость локтевого сустава:
• Сесамовидная кость в дистальном конце трехглавой мышцы
3. Острый перелом:
• Часто ассоциирован с внутрисуставными телами
4. Синовиальный остеохондроматоз:
• Внутрисуставные тела могут быть не видны на рентгенограмме
• Тела могут не соответствовать сигналу костного мозга на МРТ
5. Синовиальная гемангиома:
• Скорее канальцевые, чем округленные структуры
6. Локальный узловой синовит:
• Как правило, один узел
• Наиболее часто наблюдается в коленном суставе обычно в подколенной жировой ткани
7. Локальный пигментированный виллезонодулярный синовит:
• Содержит гемосидерин, который можно принять за оссификацию на МРТ
• Отсутствие минерализации на рентгенограммах или КТ
• Обычно большой выпот
8. Древовидная липома:
• Выступающая субсиновиальная жировая клетчатка с листовидными синовиальными выростами
9. Синовиальная складка:
• Прямолинейная форма
• Прикрепляется к синовиальной оболочке, обычно в более чем в одной локализации
10. Воздушные пузырьки (МР-артрография):
• Зона отсутствия сигнала на всех частотах
• Скопление в несвязанном участке сустава
(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируются несколько фрагментов с выраженным кортикальным слоем в венечной и локтевой ямках. В лучеголовчатом суставе определяются дегенеративные изменения.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента у нескольких тел определяется зрелый кортикальный слой , указывающий на хронический характер этот процесса. В таких случаях исходный донорский участок часто определить невозможно. Хронический характер меньших фрагментов латерально от головки лучевой кости не столь очевиден. 
(Слева) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS у пациента 15 лет с переломом головки лучевой кости в анамнезе определяется деформация сросшегося перелома головки лучевой кости с потерей суставного хряща.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS немного кзади у этого же пациента в локтевой ямке и в центральной части сустава визуализируются внутрисуставные тела. 
(Слева) На осевой MPT PDBИ FS у этого же пациента визуализируется малый костно-хрящевой фрагмент между локтевым отростком и плечевой костью. Обратите внимание на разницу между кортикальной костью (низкоинтенсивный сигнал) и суставным хрящом (промежуточный сигнал) во фрагменте.
(Справа) На сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ определяются дегенеративные изменения в головке лучевой кости и головке плечевой кости. Внутрисуставные фрагменты визуализируются кзади от этот сустава и кпереди от головки лучевой кости. МР-артрография позволяет выявить малые внутрисуставные тела.
Читайте также: Какие радионуклиды локализуются преимущественно в костной ткани
г) Патология. Макроскопические и хирургические особенности:
• Отломки острого перелома:
о Нормальный гиалиновый хрящ ± подлежащая субхондральная кость
• Хронические тела:
о Как правило, оссифицированные
о По внешнему виду напоминают пластинки вследствие отложения минералов в слоях (как жемчужина в устрице)
о Может вторично покрыться синовиальной оболочкой:
— Неподвижный
— Может наблюдаться контрастирование синовиальной оболочки, прилежащей или окружающей тело
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль
о Ограничение движений
о Крепитация
о Выпот
о Воспаление
• Другие признаки/симптомы:
о ± Эрозия прилежащей кости вследствие продолжительного трения
2. Демография:
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Локтевой сустав является вторым по частоте местом выявления внутрисуставных антител
3. Течение и прогноз:
• Может привести к обострению остеоартрита
• Прогрессирование боли и ограничение движений
• Хронический суставной выпот
4. Лечение:
• Острые костно-хрящевые фрагменты могут быть возвращены на прежнее место
• Может потребоваться удалить более крупные, более хронические тела:
о Обычно по причине ограниченного объема движений
• Восстанавливают сопутствующие костно-хрящевые дефекты
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие острого перелома или костно-хрящевого дефекта
2. Советы по интерпретации изображений:
• В случае отчетливого костно-хрящевого дефекта может быть визуализирован донорский участок
• Размеры дефекта и фрагмента (ов) должны примерно совпадать
3. Рекомендации по отчетности:
• Измеряют крупные фрагменты, описывают локализацию
• Описывают донорский участок, если таковой найден
ж) Список использованной литературы:
1. Ligon CB et al: Elbow loose bodies. J Rheumatol. 41 (7): 1426-7, 2014
2. Bancroft LWet at: Osteochondral lesions of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
3. Jans LB et al: MR imaging findings and MR criteria for instability in osteochondritis dissecans of the elbow in children. EurJ Radiol. 81(6):1306-10, 2012
4. Ahmad CS et al: Elbow arthroscopy: capitellar osteochondritis dissecans and radiocapitellar plica. Instr Course Led. 60:181 -90, 2011
5. Van Sonhoven F et al: Osteochondrosis dissecans of the elbow. JBR-BTR. 92(4):207-10, 2009
6. Dodson CC et al: Elbow arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg. 16(10):574-85, 2008
7. Flury MP et al: Arthroscopic and open options for surgical treatment of chondromatosis of the elbow. Arthroscopy. 24(5):520-5, 2008
8. Winter M et al: Bilateral patella cubiti. A case report. J Bone Joint Surg Am. 88(21:415-7,2006
9. Dubberley JH et al: The detedion of loose bodies in the elbow: the value of MRI and CT arthrography. J Bone Joint Surg Br. 87(5):684-6, 2005
10. Osada D et al: Multiple loose bodies in the elbow showing a snow storm appearance at arthroscopy. J Orthop Sci. 10(41:422-4, 2005
11. Yorgancigil H et al: Multiple loose bodies in the joints: from snowstorm to hailstones. Arthroscopy. 20(8):e113-6, 2004
12. Bradley JP et al: Osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Diagnosis and treatment. Clin Sports Med. 20(31:565-90, 2001
13. Clasper JC et al: Arthroscopy of the elbow for loose bodies. Ann R Coll Surg Engl. 83(11:34-6, 2001
14. Miller JH et al: Detedion of intraarticular bodies of the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol. 56(31:231-4, 2001
15. Mueller T et al: Primary synovial chondromatosis of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 9(41:319-22,2000
16. Bianchi S et al: Detedion of loose bodies in joints. Radiol Clin North Am. 37(41:679-90, 1999
17. Palmer WE: MR arthrography: is it worthwhile? Top Maqn Reson Imaqinq. 8(11:24-43, 1996
18. Gudmundsen ТЕ et al: Accessory ossicles in the elbow. Ada Orthop Scand. 58(21:130-2, 1987
19. Obermann WR et al: The os supratrochleare dorsale: a normal variant that may cause symptoms. AJR Am J Roentgenol. 141(11:123-7, 1983
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.10.2020
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом