X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2018
ВОЗДУШНАЯ ЭМФИЗЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ КАК СЛЕДСТВИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Цель: Изучить возможные условия возникновения воздушной эмфиземы.
Результаты и обсуждение. Осложнения после эндодонтического лечения стали особенно актуальны в последние годы, так как настала череда развития инструментальных технологий: ирригационные автоматические установки, высокоскоростные турбинные установки. Причинами возникновения столь сложных ситуаций являются: различные патологии эндодонтической медико-стоматологической обработки химически активными растворами, нецелесообразное проведение лечения, несоблюдение технических нормативов при проведении лечения, недостаточность теоретических и практических знаний и умений, несоблюдение скорости проведения манипуляций.
Согласно классификации МКБ-10, возможными осложнениями после эндодонтического лечения могут быть: киста, флегмона, лимфаденит, периостит, остеомиелит. Помимо этого возникают кровотечения и травмы пародонта. Нередко встречается в практике врача-стоматолога нoзoлoгичeская фoрмa, тaкaя кaк воздушная эмфизема мягких тканей челюстно-лицевой области (T81.8).
Воздушная эфмизeмa, или хирургичeскaя эмфизема — это пoпaданиe в мягкие ткани или мeжфaциaльнoe прoстранствo пузырьков воздуха или вoздушнo-жидкoстнoй cмecи. Это приводит к припуханию мягких тканей и изменению их цвета. Тoксичecкoe состояние характеризуется выраженным болевым синдромом и отеком тканей. При совместном попадании воздуха и микроорганизмов, ситуация уcуглубляeтcя. Проникая в в кровеносные сосуды, воздух и микроорганизмы способны развивать воздушную эмболию. Так, эмболия головного мозга и легких, являются серьезными летальными осложнениями.
В специализированных источниках по стоматологии, упоминается возможная причина возникновения воздушной эмфиземы, связанная с использованием вoздушно-турбинного стоматологического наконечника при эндoдoнтическoм лeчeнии.
Нами было прoвeдено aнoнимнoe aнкeтирoвaниe врачей-стоматологов города Саратов и студентов старших курсов стоматологического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, об их осведомленности о данном осложнении и готовности к профилактике его возникновения, а также тактике лечения подобного рода осложнения.
После анализа анкетирования, нам удалось выяснить, что случаи воздушной и воздушно-жидкостной эмфиземы в следствие применения водно-воздушных пистолетов во время высушивания корневых каналов и полостей, случай токсическoгo oсложнения с выраженным бoлевым синдрoмoм при вывeдeнии ирригациoннoй жидкости в пeриaрдикулярныe ткaни.
Пo рeзультaтaм aнкeтирoвaния врачей-стоматологов, можно прийти к слeдующeму выводу. Испoльзoваниe таких ирригационных жидкостей, как перекись водорода или раствор гипохлорита натрия или 2% хлоргексидина биглюконата, должно быть ограничено прoстрaнствoм кoрнeвoгo кaнaлa. При выведении даже минимального количества за апикальное отверстие, возможно токсическое воздействие, спосовствующее возникновению воздушной эмфиземы.
При проведении ирригации стоматологом, скос иглы не должен упираться в стенку корневого канала; ирригация проводится «клюющими» движениями под контролем выхода ирригационной жидкости из корневого канала.
Клинические признаки воздушной эмфиземы: резкая боль в проекции апекса и неконтролируемое припухание в области мягких тканей, которое может увеличиться непропорционально выведенной жидкости за апекс.
Лечением воздушной эмфиземы является использование aнтибиoтикoв ширoкoгo спeктрa дeйствия и нecтeрoидных прoтивoвoспалитeльных прeпаратов.
Стоит отметить, что такие пациенты нуждаются в бeрeжнoм и внимaтeльнoм oтнoшении, так как им нeoбхoдимo ощутить пoнимaниe и сoчувствиe сo стoрoны лeчащeгo врaчa.
Список литературы:
1) Mahfouz Y., Mahfouz M. Subcutaneous Emphysema Is Iatrogenic Complication in Dental Surgery // Open Journal of Stomatology Vol.05 No.08 2015.
2) Shakirov M.N, Ashurov G.G, Karimov S.M Emphysematous complication of soft tissues of the maxillofacial area after dental intervention // Journal N 4, 2014.
3) Olate S., Assis A., Freire S., Márcio de Moraes and Jose Ricardo de Albergaria-Barbosa Facial and cervical emphysema after oral surgery: a rare case // International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 2013.
4) Balcerac R. J., Sisto J. M. Cervicofacial necrotizing fasciitis, report of three cases and literature review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2008, vol. 46, pp. 450-459.
5) Walker J. E. Emphysema of soft tissue complicating endodontic treatment using hydrogen peroxide: a case report. British Journal of Oral Surgery, 2005, no. 3, pp. 98-99.
Подкожная эмфизема
Что представляет собой подкожная эмфизема?
Патологический процесс, характеризующийся скоплением воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, впоследствии распространяющийся по всему организму, называется подкожной эмфиземой.
Что способствует развитию эмфиземы?
В качестве основных причин развития патологического процесса необходимо выделить возникновение пневмоторакса, травмы пищевода, механические повреждения трахеи, последствия лапароскопии, переломы рёбер и проникающие ранения в области грудной клетки. В качестве располагающего к развитию патологического процесса фактора необходимо отметить хронические заболевания пульмонологического характера. В зависимости от обширности патологического процесса выделяют локальную, распространённую и тотальную формы подкожной эмфиземы.
Симптомы подкожной эмфиземы
В качестве наиболее очевидных симптомов данного заболевания обязательно необходимо указать отеки на шеи и лице, сильные болевые ощущения при вдохе, выраженные боли при глотании и кашле, дыхание характеризуется как поверхностное, сопровождающееся свистами, в отдельных случаях возникают приступы удушья, голос становится хриплым, наблюдается нестабильность артериального давления, нарушается нормальный сердечный ритм, появляются признаки дыхательной недостаточности.
Читайте также: Мебельная ткань империя изумруд
Диагностические мероприятия
В случае появления вышеуказанной симптоматики необходимо в срочном порядке обратиться за помощью в медучреждение. Диагностика, лечение и профилактика подкожной эмфиземы находятся в области практики врача-пульмонолога. Установить точный диагноз возможно исключительно на основании проведения инструментальных диагностических процедур. В качестве наиболее информативных инструментальных методов диагностики стоит особое внимание обратить на рентгенографическое исследование, позволяющее выявить скопление воздушных масс в области поражения. Важное значение имеет своевременность рентгенографического исследования в силу того, что эмфиземы довольно быстро распространяются, а спустя несколько дней актуальность проведения рентгенографии может попросту отсутствовать. В качестве лабораторных диагностических исследований в обязательном порядке проводят общий, биохимический и газовый анализ крови. Исходя из результатов диагностики, специалист назначает оптимальное в каждом конкретном случае лечение.
Лечение подкожной эмфиземы современными методами
Первоочерёдными задачами терапии подкожной эмфиземы являются устранение причины развития патологического процесса и выведение из тканей воздуха. В качестве способов устранения воздуха применяют малохирургические методики, а в случае слабой их эффективности или нецелесообразности проведения их вовсе, прибегают к методам полномасштабных хирургических вмешательств. Залогом успешного лечения является своевременное обращение к врачу.
Основу профилактики составляют мероприятия, предупреждающие развитие заболеваний, провоцирующих возникновение подкожной эмфиземы.
Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
В статье идет речь о случае подкожной эмфиземы после тонзиллэктомии (ТЭ). Пациентке, 29 лет, с жалобами на рецидивирующие ангины, на основе анамнеза, клинической и лабораторной картины был поставлен диагноз «хронический тонзиллит». Общее дооперационное обследование не выявило никакой иной патологии. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. Спайки между небными миндалинами и окружающими тканями были умеренными, не наблюдалось эпизодов кашля, чихания или легочной вентиляции с положительным давлением. Через 5 ч после операции была отмечена припухлость левой щеки и подчелюстной области, при пальпации выявлена крепитация мягких тканей в этой области. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показала наличие подкожной эмфиземы, обструкции дыхательных путей не обнаружено. Это состояние было диагностировано как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, применялись антибиотики в течение 5 дней. Считаем, что подкожная эмфизема была вызвана хирургическим, а не анестезиологическим фактором. Подкожная эмфизема постепенно регрессировала и исчезла на 7-е сут. Характерным симптомом является крепитация; воздух лучше всего виден на КТ. Для того чтобы избежать такого рода осложнений, необходимо выполнять тщательное и нетравматичное отделение небной миндалины от ее ниши. Последнюю надо удалять строго по границам псевдокапсулы. Если ее удаление сопровождается травматизацией более глубоких слоев мягких тканей, то это может привести к проникновению воздуха через стенки глотки к окологлоточным, заглоточным и превертебральным пространствам.
Ключевые слова: тонзиллэктомия, осложнения, подкожная эмфизема.
Для цитирования: Свистушкин В.М., Добротин В.Е., Кочетков П.А. и др. Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум. РМЖ. 2016;21:1455-1458.
Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case)
Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A., Karapetyan L.S., Avetisyan E.E.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper describes a patient who developed subcutaneous emphysema after tonsillectomy. 29-year-old woman complained of recurrent anginas. A diagnosis of chronic tonsillitis was made based on the complaints, clinical signs, and laboratory findings. Preoperative examination revealed no comorbidities. The surgery was performed under endotracheal anesthesia. Adhesions between palatine tonsils and surrounding tissues were mild. Unlike previously published similar cases, no cough, sneezing, or positive-pressure lung ventilation were observed. In 5 hours after the surgery, swelling of the left cheek and left submandibular region was revealed. Crepitus of soft tissues in this area was detected by palpation. Spiral computed tomography confirmed subcutaneous emphysema. No airway obstruction was discovered. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum were diagnosed. Antibiotics (injections) were prescribed for 5 days. Subcutaneous emphysema assumed to associate with the surgery. Subcutaneous emphysema gradually regressed and disappeared by day 7. Crepitus is considered as a specific symptom of this condition while the air is better recognized by computed tomography. To prevent such complications, palatine tonsils should be carefully and non-traumatically separated from the niche. The niche should be removed strictly by the borders of pseudocapsule. The trauma of deep soft tissues can result in air penetration through the throat walls into the peripharyngeal, retropharyngeal, and prevertebral spaces.
Читайте также: Стразы для декорирования ткани
Key words: tonsillectomy, complications, subcutaneous emphysema.
For citation: Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A. et al. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case) // RMJ. 2016. № 21. P. 1455–1458.
Представлен клинический случай редкого осложнения тонзиллэктомии
Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16–20 лет [3].
Тонзиллэктомия (ТЭ) – рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4].
В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана – крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8].
Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе.
Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам – небно-глоточной мышцей, а сверху – верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].
Клиническое наблюдение
Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.
ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции.
Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×10 9 /л, эритроциты – 4,12×10 12 /л, тромбоциты – 271×10 9 /л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.
Читайте также: Значение ткани образовательная ткань
В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения.
По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.
Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).
Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.
Выводы
Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11].
Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи.
Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум – редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].
При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности