Визуализация мозга , исследование цереброспинальной жидкости (CSF) и выявление биомаркеров крови используются для постановки диагноза, выявление этиологии и патогенеза деменции in vivo, а также позволяют контролировать эффективность ее терапии.
Структурная визуализация головного мозга (КТ или МРТ) рекомендуется всем пациентам, страдающим деменцией. МРТ может оценить повреждение сосудов, изменения сигнала белого вещества с определением широкого спектра причин его повреждения, а также губчатые и глиотические изменения, какие , например, заметны при прионной болезни. Характер региональной атрофии мозга, отражающей потерю нейронов, имеет прогностическое значение для различных типов деменции и включен в диагностические критерии для нескольких ее синдромов. Атрофия может быть оценена с использованием простых визуальных шкал оценки или более сложных количественных ручных или автоматизированных методов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием 18-F-фтородезоксиглюкозы (FDG) и однофотонная эмиссионная томография (SPECT) с использованием индикаторов, таких как 99mTc-гексаметилпропиленамин (HMPAO), позволяет визуализировать и количественно определять закономерности гипометаболизма и гипоперфузии головного мозга, которые показывают характерные изменения, отличающиеся при разных по свое йэтиологии синдромах деменции. Сканирование дофаминового транспортера может использоваться для определения центрального дофаминергического дефицита, как это видно при деменции с тельцами Леви (DLB), деменции при болезни Паркинсона, а также при ряде других двигательных расстройствах, связанных с деменцией. Разработка ПЭТ-трейсеров, которые связывают и маркируют специфические белки мозга, включая фибриллярный амилоид или тау, позволяет визуализировать различные аспекты молекулярной патологии, лежащей в основе определенных деменций, и в частности болезни Альцгеймера, in vivo. Функциональная МРТ измеряет изменения в региональном мозговом кровотоке, используя связанное изменение сигнала крови в зависимости от уровня кислорода (BOLD) в магнитных свойствах церебральной венозной крови. Методы fMRI могут измерять внутренние колебания сигнала BOLD в бодрствующем мозге в состоянии покоя («состояние покоя» или rsfMRI) или изменения BOLD в ответ на определенный стимул или поставленную задачу в сканере («mMRI активация»). В настоящее время методы функциональной МРТ требуют значительного опыта и специальной инфраструктуры для своего внедрения и анализа, что ограничивает их широкое применение в качестве биомаркеров.
В контексте деменции, исследование CSF традиционно использовалось для исключения инфекции, злокачественных новообразований и нейровоспаления, что отражено в рекомендациях,касающихся исследования лиц с когнитивными нарушениями в возрасте до 55 лет, лиц с быстрым течением заболевания, «необычными» синдромами деменции или тех пациентов, которые отличаются подавленным иммунитетом. При дегенеративных формах деменции количество клеток обычно не повышается, и нет никаких свидетельств специфических для ЦНС иммунных реакций. В случаях быстро прогрессирующей деменции присутствие положительного белка 14-3-3, повышенный уровень S100B, повышенное отношение общего тау-тау к фосфо-тау, а также использование индуцированного преобразования в реальном времени (RT-QUIC) имеет положительное прогностическое значение при прионной болезни. Анализ CSF с использованием различных иммунохимических методов позволяет измерять ряд нейрон-специфических или обогащенных нейронами белков. Использование обогащенных нейронами маркеров CSF β-амилоида и тау при рутинной оценке пациентов с деменцией значительно различается в разных странах ; однако, сегодня эти маркеры включены в новые критерии диагностики AD.
Несмотря на то, что очевидны преимущества биомаркеров на основе крови или мочи при деменции, на сегодняшний день ни один из них не нашел применения в клинической практике. Белки, полученные из мозга, существуют в гораздо меньших концентрациях в периферической крови или моче, чем в CSF, из-за функции гематоэнцефалического барьера и большого общего объема крови и мочи, в которых они разбавлены. Другие осложнения включают связывание многих представляющих интерес белков и быстрое выведение из крови, что делает многие традиционные анализы недостаточно чувствительными. Ситуация может измениться с развитием более чувствительных метаболомных и протеомных подходов, используемых для открытия биомаркеров.
Ниже перечислены основные биомаркеры деменции :
Болезнь Альцгеймера
Биомаркеры амилоидной патологии: низкий CSF Aβ1-42 при исследовании CSF Положительное сканирование амилоидного ПЭТ.
Биомаркеры повреждения нейронов: повышенный уровень тау- тау и фосфо-тау; Гипометаболизм на ФДГ-ПЭТ; Диспропорциональная атрофия медиальной, базальной и латеральной части височной доли и медиальной теменной коры при структурной МРТ.
Критерии Маккханна (McKhann criteria) требуют подтверждения амилоидной патологии и повреждения нейронов для подтверждения диагноза высокой вероятности болезни Альцгеймера (доказательства биомаркеров рекомендуются только лицам, которые не соответствуют основным клиническим критериям вероятной деменции болезни Альцгеймера). Критерии Дюбуа (Dubois criteria) (IWG2) требуют специфических клинических особенностей болезни Альцгеймера (типичный или нетипичный) плюс свидетельство патологии AD in vivo. Свидетельство патологии AD in vivo: низкий уровень CSF Aβ1-42 вместе с повышением общего тау или фосфо-тау или положительного амилоидного ПЭТ или подтвержденной мутацией в PSEN1 , PSEN2 или APP или других проверенных генах (включая трисомию синдрома Дауна 21).
Ряд путей, связанных с нейровоспалением и, более конкретно, активацией микроглии, вовлечен в патогенез болезни Альцгеймера . Астроцитарный и олигодендроцитарный белок S100B повышен в ряде состояний — в первую очередь прионных заболеваниях, но, возможно, также при легкой / умеренной AD, где он может коррелировать с частотой и выраженностью атрофии головного мозга. Гликопротеин YKL-40, продуцируемый астроцитами или активированной микроглией, играет ряд некоторых ролей в воспалении ЦНС и увеличивается в спинномозговой жидкости и сыворотке при болезни Альцгйемера и фронто — темпоральной деменции. Было показано, что F2 -изопростаны — маркеры перекисного окисления липидов в мембранах, предсказывают трансофрмацию MCI в AD. Повышенные уровни легкого белка нейрофиламента CSF (NFL) указывают на вовлечение миелинизированных аксонов преимущественно крупного калибра и бывают повышены при ряде расстройств, включая инсульт, воспалительные процессы , сосудистые когнитивные нарушения и FTD, но обычно не в «чистом» варианте AD , Целый ряд предполагаемых маркеров синаптической функции, в частности нейрогранин, обещают быть интересными, но пока их применение в клинической практике ограничено из-за трудностей измерения и низкой концентрации в спинномозговой жидкости.
Лобно — височная деменция
Атрофия лобной и / или передней височной доли на МРТ или КТ.
Гипоперфузия или гипометаболизм лобной и / или передней височной доли на ПЭТ или ОФЭКТ.
Прогрессирующая (не беглая) ( non-fluent) афазия
Преобладающая левая задняя лобно-височная атрофия при МРТ
Преобладающая гиперперфузия левого заднего лобного — инсулярного отдела или гипометаболизм на SPECT или PET
Термин лобно — височной деменции (FTD) относится к группе нейродегенеративных расстройств, характеризующихся атрофией лобных и височных долей. Исследования распространенности показывают, что FTD является второй наиболее распространенной причиной развития деменции у пожилых людей после AD. Двумя основными клиническими синдромами FTD являются «поведенческий вариант» FTD (bvFTD), где наблюдается ухудшение социальной функции и личности; и первичная прогрессирующая афазия (PPA), при которой происходит коварное снижение навыков речи. PPA далее подразделяется на несколько подтипов, включая семантическую деменцию (SD), прогрессирующую «не- беглую» афазию (PNFA), логопеническую афазию (LPA) (обычно вариант AD) и прогрессивную апраксию речи, основанную на модели языкового расстройства. FTD и болезнь двигательных нейронов показывают значительное совпадение. Приблизительно от трети до половины пациентов с FTD — и особенно с bvFTD — имеют семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Тремя наиболее распространенными генами, связанными с FTD, являются экспансии гексануцелотида в гене C9orf72 (также связанные с фенотипами заболевания двигательных нейронов), мутации в гене тау-белка, ассоциированного с микротрубочками (MAPT), и мутации потери функции в гене програнулина (GRN); ряд более редких генетических причин также признаются исследователями.
Уровни програнулина в сыворотке показывают значительную перспективу в качестве биомаркера лежащих в основе мутаций програнулина. Нулевые мутации были связаны с четырехкратным снижением уровней програнулина в плазме по сравнению с контролем с ошибочными мутациями, приводящими к меньшему снижению. Исследования больших смешанных популяций FTD необходимы для определения чувствительности и специфичности програнулина в сыворотке крови как предиктора мутаций и основной патологии.
FTD, возникающая на спорадической и аутосомно-доминантной основе, связана с рядом различных патологий, основанных на преимущественном накоплении белка. К ним относятся тау (4-повторный — прогрессирующий надъядерный паралич (PSP) или кортикобазальная дегенерация (CBD), 3-повторный — тип болезни Пика и смешанные 3-повторные и 4-повторные формы), Tar-ДНК-связывающий белок (TDP) -43 (типы A – D) и слитый с белком саркомы (FUS).
В bvFTD может быть найден любой из патологических вариантов, причем патологии тау и TDP-43 представляют большинство в приблизительно 50:50 сплите. SD и поведенческие / просопагнозные проявления SD (связанные с более выраженной атрофией правой височной доли) тесно связаны с патологией TDP типа C. Патология других речевых форм является более сложной и включает в себя AD (особенно в LPA), тау — патия (с патологией PSP и CBD, обычно наблюдаемой у пациентов с апраксией речи) и протеинопатии TDP-43. Совместное возникновение FTD и MND настоятельно наводит на мысль о лежащей в основе патологии TDP-43 (обычно типа B).
При классификации по признаку патологии болезнь тау Пика с 3 повторами часто ассоциируется с атрофией с участием префронтальной коры с выраженной дорсолатеральной лобной атрофией, которая может быть заметно асимметричной. Пациенты с PSP и CBD могут часто иметь синдром, подобный FTD, и в этом случае определенные особенности структурной визуализации могут быть особенно полезны для диагностики: у пациентов с PSP классически наблюдается атрофия рострального среднего мозга, приводящая к так называемому «признаку колибри» при визуализации. При PSP и CBD атрофия может поражать задние лобные доли, тогда как при CBD атрофия часто затрагивает теменные доли и может быть очень асимметричной. Однако в патологически установленном ряду атрофия в «когнитивном» CBD часто удивительно неспецифична и симметрична.
Читайте также: Фиброзная ткань что это такое в простате
С генетической точки зрения, люди с мутациями тау (MAPT) часто имеют очень симметричную атрофию передней и нижней медиальной височной доли с вовлечением орбитофронтальных кортикальных слоев. При мутациях GRN атрофия, как правило, сильно асимметрична, включая височные, нижние лобные и теменные доли.
Семантическая деменция
Преобладающая атрофия передней височной доли
Преобладающая передняя височная гипоперфузия или гипометаболизм на SPECT или PET
Относительная сохранность медиальных структур височной доли на КТ / МРТ
Обобщенное низкое поглощение при перфузионном сканировании SPECT / PET с пониженной затылочной активностью
Аномальная (с низким поглощением) миокардиальная сцинтиграфия миокарда
Ненормальное поглощение на PET / SPECT (например, 123 I-FP CIT-DaTSCAN)
Деменция с тельцами Леви (DLB), вторая наиболее распространенная причина нейродегенеративного слабоумия после болезни Альцгйемера , характеризуется прогрессирующим ухудшением когнитивной сферы, с основными характеристиками, включая колебание выраженности этого нарушения и изменения в активности; рецидивирующие зрительные галлюцинации; и особенности моторного нарушения — паркинсонизма. Нейропсихологическое тестирование обычно выявляет дефицит внимания, исполнительной функции и зрительно-пространственных способностей. Основной патологией DLB является присутствие телец Леви в стволе мозга, лимбических областях или коре, содержащих α-синуклеин. Широко распространено мнение о том, что DLB находится на одном уровне с деменцией при болезни Паркинсона, а при вскрытии обычно связана с другими патологиями, включая AD и сосудистые заболевания. Как правило, DLB ассоциируется с сохраненным объемом медиальных височных долей по сравнению с тем, что наблюдается при AD. При этом некоторые исследования показали, что МРТ не помогает дифференцировать DLB от AD.
Клинические диагностические критерии включают измерения ПЭТ / ОФЭКТ (например, 123 I-FP CIT-DaTSCAN) дофаминергического дефицита в базальных ганглиях как признак DLB. 123 Изображения I-FP CIT SPECT могут использоваться для дифференциации DLB от AD и некоторых форм FTD с относительной диагностической точностью (чувствительность около 80% и специфичностью 90%), но они менее полезны для дифференциации DLB от атипичных паркинсонических паркинсонизма , которые могут также показывают нигростриатальные аномалии. FDG-PET затылочная гипоперфузия может быть полезна для отличия DLB от AD, хотя изменения могут наблюдаться у пациентов с задними вариантами AD и при CBD. В нескольких исследованиях было обнаружено снижение метаиодобензилгуанидиновой сцинтиграфии миокарда, отражающее нарушение функции симпатической нервной системы при деменции с тельцами Леви.
Визуализация амилоидного ПЭТ, по-видимому, имеет ограниченную пользу в дифференциации AD от DLB, поскольку оба заболевания могут иметь сходную кортикальную амилоидную нагрузку. Окисленная форма Aβ1-40 была предложена в качестве потенциального маркера DLB. Однако это окисление может появиться в постсэмплинге CSF, и результаты должны быть воспроизведены другими исследователями , прежде чем можно будет сделать какие-либо выводы о диагностической пользы этой изоформы Aβ.
Критический объем пораженной мозговой ткани для развития сосудистой деменции мм3
Сосудистое слабоумие развивается вследствие деструктивного поражения головного мозга, вызванного нарушениями мозгового кровообращения. Несмотря на то что слабоумие может возникать при многих сосудистых заболеваниях, наиболее частой его причиной являются атеросклероз и артериальная гипертензия.
Клинические и патогенетические представления о сосудистой деменции в течение многих лет опирались главным образом на концепцию атеросклеротического слабоумия, основной механизм развития которого усматривался в диффузной гибели нейронов («вторичной мозговой атрофии») вследствие ишемии, вызванной сужением просвета пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга. После работ J. Corsellis (1962) и B. Tomlmson и соавт. (1970), показавших особое значение множественных мозговых инфарктов (при достижении их совокупного объема определенной пороговой величины) в развитии сосудистой деменции, приобрел популярность термин «мультиинфарктная деменция» [Hachinski V. et al., 1974], который на некоторое время стал ее синонимом, как было до того с понятием «атеросклеротическое слабоумие». В последние 10 лет, благодаря внедрению методов нейро-визуализации и их сочетания с посмертным морфометрическим изучением мозга, произошло быстрое накопление знаний о структурных, гемодинамических и метаболических характеристиках мозга при сосудистой деменции. К настоящему времени очевидно, что морфологической основой сосудистой деменции чаще всего являются инфаркты (точнее, постинфарктные кисты) или диффузная ишемическая деструкция области белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия) с демиелизацией, глиозом, гибелью аксонов. Различают крупные и средней величины инфаркты — макроинфаркты, возникающие в результате окклюзии крупных и средних ветвей мозговых артерий (макроангиопатии) и мелкие (лакунарные) инфаркты (величиной до 1,5 см), как правило, множественные, появляющиеся вследствие поражения мелких мозговых артерий (микроангиопатии). Установлено, что для развития деменции имеют значение совокупный объем мозговых инфарктов или ишемического поражения белого подкоркового вещества (у лиц со слабоумием он в 3—4 раза больше, чем без него), билатеральность инфарктов (достигающая 86—96 % среди больных с деменцией), их локализация. В таких особо «ответственных» за когнитивно-мнестические функции зонах мозга, как лобные, верхнетеменные, нижнемедиальные отделы височной доли, включая гиппокамп, а также таламус, даже небольшие единичные инфаркты могут вызвать слабоумие. На границах с инфарктами могут быть очаги неполного некроза мозговой ткани. Наконец, очень вероятно наличие морфологически интактных, но функционально-инактивных областей клеточных популяций. Для сосудистой деменции характерно значительное (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой) снижение показателей мозгового кровотока и метаболизма, как правило, двустороннее, с очагами гипометаболизма в корковой и подкорковой области. При этом суммарные показатели гипометаболизма в большей мере коррелируют с показателями когнитивной недостаточности, чем показатели величины деструкции мозгового вещества [Mielke R. et al., 1996]. Отмечены колебания показателей мозгового кровотока, коррелирующие с колебаниями показателей когнитивных функций.
К более редким разновидностям сосудистого поражения мозга, которые могут вызвать слабоумие, относят ламинарный некроз, характеризующийся диффузной гибелью нейронов и глиозом в коре больших полушарий и мозжечка с множественными мелкими очагами деструкции коры в сочетании с глиозом, а также глиоз или неполный ишемический некроз (включая склероз гиппокампа). Эти типы поражения мозга связываются с его острой и глубокой тотальной, региональной или локальной ишемией преимущественно экстрацеребрального генеза (остановкой сердца, эмболиями кардиального или артериального происхождения).
К факторам риска развития сосудистой деменции относят стойкую артериальную гипертензию, которая отмечается у 70—90 % лиц с этой патологией, кардиальную патологию (инфаркты, дизритмии органического происхождения), встречающуюся у /з больных, сахарный диабет — у 10—15 % больных, гиперлипидемию — у 16 % больных [Meyer J. et al., 1986].
Распространенность. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Частота ее среди лиц 65 лет и старше составляет 4,5 % [Folstein M. et al., 1991]. В Японии и России показатели распространенности сосудистой деменции выше, чем болезни Альцгеймера. По данным С. И. Гавр иловой и соавт. (1994), частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет составляет 5,4 %. По данным японских исследователей, на сосудистую деменцию приходится более 50 % клинически диагностированных [Yamaguchi Т. et al., 1992] и от 54 до 65 % подтвержденных с помощью аутопсии [Suzuki К. et al., 1991] случаев слабоумия. Среди лиц старше 60 лет, перенесших инсульт, деменция наблюдается более чем в V 4 случаев [Tatemchi Т. et al., 1992]. Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины. Одни из исследователей [Гаврилова С. И. и др., 1994] отмечают возрастные пределы (75 лет) нарастания частоты сосудистой деменции с последующим (после 80 лет) ее падением.
Клиническая картина. Наряду с мнестико-интеллектуальными расстройствами, характеризующимися ослаблением памяти на прошлые и текущие события и снижением уровня суждений, для большинства больных сосуди стой деменцией характерны наличие астенического фона, замедленности, ригидности психических процессов и их лабильность. Последняя проявляется как продолжительными периодами углубления (декомпенсации) или, напротив, ослабления (компенсации) признаков деменции — макроколебаниями, так и кратковременными флюктуациями состояния мнестико-интеллектуальных функций — микроколебаниями, во многом обусловленными повышенной их истощаемостью. Более чем у 50 % больных сосу- диетой деменцией наблюдается эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже известного обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений, и поэтому степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону. Все эти особенности отражают доминирование дисфункции подкорковой области в большинстве случаев сосудистой деменции, на что указывают как данные нейропсихологических [Корсакова Н. К., 1996], так и клинико-томографических исследований [Медведев А. В. и др., 1996]. Кроме того, в подобных случаях имеют значение колебания в состоянии регионального мозгового кровотока [Meyer J. et al., 1986].
Сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики, характерного для конечных стадий таких дегенеративных деменции, как болезни Альцгеймера или Пика. Своеобразие клинической картины сосудистой деменции проявляется и в сочетании ее с другими психопатологическими и неврологическими расстройствами (такими, как спутанность, нарушения высших корковых функций, очаговые неврологические симптомы, эпилептические припадки). Если при болезни Альцгеймера отчетливые неврологические симптомы (псевдобульбарные, неконтролируемость тазовых функций, паркинсонические расстройства, эпилептические припадки) более характерны для поздних, «конечных стадий» болезни, то подобные проявления при сосудистой форме деменции возможны на любом этапе заболевания, начиная с самых ранних (адементных) ее этапов. Вместе с тем такие симптомы нарушения высших корковых функций, как афазия, апраксия, агнозия, реже сочетаются в отличие от болезни Альцгеймера [Штернберг Э. Я., 1967] с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Имеются и отличия в возникающих при той и другой основных разновидностях деменции позднего возраста состояниях спутанности. Спутанность при сосудистой форме деменции в большей мере характеризуется наличием элементов расстроенного сознания со спонтанностью их возникновения и довольно четкой их демаркацией от собственно проявлений деменции, на фоне которых она возникает. Спутанность при болезни Альцгеймера (если она не возникает в результате дополнительных экзогенных воздействий) чаще всего представляет собой как бы усиление основных проявлений деменции, нередко под влиянием ситуационных факторов.
Читайте также: Стеганные трикотажные ткани для матрасов
Клинические проявления сосудистой деменции отличаются исключительным многообразием. Наряду с клиническими картинами, характерными для сосудистого поражения мозга, встречаются малоспецифические варианты, но также и случаи, симптоматика которых скорее имитирует иные (несосудистые) формы деменции. Столь широкая вариабельность клинических проявлений сосудистой формы слабоумия объясняется, с одной стороны, различной локализацией поражения головного мозга, а с другой — различиями в особенностях формирования деменции. Примерно в 40 % случаев слабоумие возникает непосредственно после инсультов (постинсультная деменция в узком смысле слова, или инсультный тип течения), у 1/3 больных оно волнообразно нарастает, обычно в связи с преходящими нарушениями мозгового кровообращения при отсутствии явных клинических признаков инсульта (безынсультный тип течения), наконец в /4 случаев слабоумие появляется и прогрессирует в условиях сочетания инсультного и безынсультного типов течения болезни. В старческом возрасте иногда наблюдается медленное нарастание деменции при отсутствии клинических признаков сосудистого заболевания мозга. При этом происходит диффузное поражение мелких сосудов мозга с множественными корковыми и подкорковыми микроинфарктами [Pantoni L. et al., 1996].
В зависимости от выступающих на первый план в структуре деменции тех или иных черт мнестико-интеллектуального снижения, а также других клинических особенностей различают следующие синдромальные разновидности сосудистой формы слабоумия: дисмнестическое, амнестическое, псевдопаралитическое и асемическое [Рахальский Ю. Е., 1963; Штернберг Э. Я., 1983; Медведев А. В. и др., 1987].
Дисмнестическое слабоумие составляет до 2 / 3 случаев сосудистой деменции. Такая форма сосудистой деменции ранее обозначалась как «лакунарная». Использование этого термина нецелесообразно не только из-за относительности понятия лакунарности по отношению к деменции, но и потому, что термин «лакунарная сосудистая деменция» применяется в настоящее время не в психопатологическом, а патогенетическом смысле, а именно в случаях деменции, развивающейся вследствие множественных лакунарных инфарктов. Его клинико-психопатологические особенности в наибольшей степени отражают черты, присущие сосудистой форме деменции, и более всего соответствуют классическому понятию «атеросклеротическая деменция». Это обычно не достигающее значительной глубины мнестико-интеллектуальное снижение с ослаблением памяти на прошлые и текущие события, снижение уровня суждений, нерезко выраженная амнестическая афазия, замедленность психомоторных реакций, лабильность клинических проявлений при относительной сохранности критики. В качестве вариантов дисмнестического слабоумия целесообразно различать общеорганический, при котором отмеченные признаки выражены довольно равномерно, и торпидный — с выступающей на первый план замедленностью психических процессов.
Амнестическое слабоумие, встречающееся примерно в 15 % случаев сосудистой формы деменции, характеризуется выраженным ослаблением памяти на текущие события, которое порой может достигать степени корсаковского синдрома. Снижение памяти на прошлые события обычно не столь заметно. Типична разной степени выраженности дезориентировка во времени и месте. Конфабуляции, если и наблюдаются, то лишь отрывочные и эпизодические. Больные обычно пассивны. Эмоциональный фон чаще всего определяется преобладанием благодушного настроения.
Псевдопаралитическое слабоумие составляет около 10 % наблюдений сосудистой формы деменции. На первый план при нем выступает монотонно-благодушный фон настроения с заметным снижением критических возможностей при относительно нерезких мнестических нарушениях. Данный вариант слабоумия возникает при локализации ишемических макроочагов в лобных отделах мозга, в правом полушарии, также при множественных лакунарных инфарктах в подкорковой области, распространяющихся на белое вещество лобной доли.
Асемическое слабоумие встречается сравнительно редко. Оно отличается наличием выраженных расстройств высших корковых функций, прежде всего афазии, и напоминает по стереотипу своего развития картину болезни Альцгеймера или Пика. Деменция развивается медленно, с постепенным нарастанием афазии и мнестико-интеллектуальных нарушений или аспонтанности, эмоциональной тупости. Этот тип слабоумия развивается при клинически безынсультном течении сосудистого процесса с возникновением ишемических очагов в височно-теменно-затылочных отделах левого полушария (в частности, с вовлечением ангулярной извилины) или в лобной доле, по-видимому, в результате повторных мелких эмболии соответствующих артериальных ветвей.
В зависимости от преобладания тех или иных патогенетических, а также этиологических факторов выделяют следующие виды сосудистой деменции:
Мультиинфарктная деменция. Она обусловлена большими или средней величины множественными инфарктами, преимущественно корковыми, и возникающими в основном в результате тромбоэмболии крупных сосудов. Описаны семейные случаи заболевания [Sonninen V. et al., 1987].
Деменция, обусловленная единичными инфарктами. Такая форма слабоумия развивается вследствие небольших одиночных инфарктов таких корковых и подкорковых областей, как угловая извилина, лобные, височная (гиппокамп), теменные доли, таламус (билатерально).
Энцефалопатия Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия). Данное обозначение энцефалопатии Бинсвангера не вполне точно, поскольку при ней поражение сосудов мозга чаще определяется не столько атеросклерозом, сколько гиалинозом. Относится к микроангиопатическим деменциям. Впервые описана O. Binswanger в 1894 г., выделившим ее как разновидность сосудистого слабоумия с преимущественным поражением белого подкоркового вещества. Сосудистая природа заболевания доказана A. Alzheimer на основании гистологического изучения мозга (1902). Он предложил называть эту патологию болезнью Бинсвангера. Патологические изменения мозга при энцефалопатии Бинсвангера включают обширную диффузную или пятнистую демиелинизацию семиовального центра, исключая U -волокна; астроцитарный глиоз, микрокисты (лакунарные инфаркты) в подкорковом белом и сером веществе. Возможны единичные корковые инфаркты. Характерны выраженное истончение, склероз и гиалиноз мелких мозговых сосудов, питающих подкорковую область, расширение периваскулярных пространств (etat crible — «статус криброзус»). До введения методов нейровизуализации энцефалопатия Бинсвангера диагностировалась почти исключительно посмертно и считалась редкой болезненной формой. Компьютерная и особенно ядерно-резонансная томография, визуализирующие белое подкорковое вещество головного мозга и его патологию, позволили диагностировать эту форму прижизненно. При КТ и МРТ характерные для энцефалопатии изменения белого подкоркового вещества обнаруживаются в виде лейкоараиозиса, нередко в сочетании с лакунарными инфарктами. Оказалось, что энцефалопатия Бинсвангера встречается довольно часто. По данным клинико-компьютерно-томографического исследования, она составляет около 1/3 всех случаев сосудистой деменции [Медведев А. В. и др., 1996]. Факторами риска развития энцефалопатии Бинсвангера является прежде всего стойкая артериальная гипертензия, которая отмечается у 75—90 % больных с этой патологией. У лиц старческого возраста таким фактором может быть и артериальная гипотензия. Описаны также семейные случаи заболевания с началом до 40 лет, без артериальной гипертензии [Davous P. et al., 1991; Mas J. et al., 1992]. Более чем в 80 % случаев болезнь дебютирует в возрастном промежутке от 50 до 70 лет. Она развивается чаще всего исподволь. Характерны повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, а также «малые инсульты» (с обратимыми гемипарезами, чисто моторными гемисимптомами, неравномерностью рефлексов, акинезами). Возникают такие стойкие неврологические расстройства, как явления паркинсонизма, «магнитная походка». Нередки выраженное эмоциональное недержание вплоть до насильственного плача и смеха, дизартрия, нарушения контроля мочеиспускания. Признаки мнестико-интеллектуального снижения почти в 2 / 3 случаев появляются уже в начале болезни.
Картина слабоумия значительно варьирует как по степени тяжести, так и по особенностям симптоматики. За исключением асемического, наблюдаются практически те же самые синдромальные варианты деменции, что и при сосудистом слабоумии: дисмнестическое (торпидный и общеорганический варианты), амнестическое и псевдопаралитическое. При этом часты в той или иной степени выраженные явления аспонтанности, эйфории. Вместе с тем нейропсихологический анализ деменции указывает на доминирование признаков подкорковой и лобной дисфункции, представленных в различных пропорциях: при более легкой деменции преобладают признаки подкорковой дисфункции, при более тяжелой — лобной [Медведев А. В., Корсакова Н. К. и др., 1996]. Описаны также случаи с эпилептическими припадками [Babikian V., Popper A., 1987]. В целом для энцефалопатии Бинсвангера характерно неуклонно-прогредиентное течение, но возможны и периоды длительной стабилизации. Причинами слабоумия в этих случаях считается наличие «disconnection-syndrome» [Roman G., 1987], т. е. разобщение корково-подкорковых связей, наступающее в результате поражения подкоркового белого вещества, а также дисфункция базальных ганглиев и таламуса.
Несмотря на то что энцефалопатия Бинсвангера представляет собой вполне определенный клинико-анатомический симптомокомплекс, все же вопрос о ее нозологической самостоятельности не может считаться окончательно решенным. Как показывают компьютерно-томографические данные, признаки поражения белого вещества мозга (лейкоараиозис) для сосудистой деменции достаточно характерны. Энцефалопатия Бинсвангера имеет ряд клинических и морфологических признаков, свойственных также выделяемой некоторыми авторами [Loeb С., 1995] другой разновидности микроангиопатических деменции — лакунарной, морфологической основой которой являются множественные лакунарные инфаркты в подкорковой области и белом веществе лобной доли. Наконец, в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что наличие морфологических признаков энцефалопатии Бинсвангера вовсе не обязательно сопровождается развитием слабоумия, поскольку эти признаки могут выявляться у психически здоровых лиц старческого возраста.
Энцефалопатию Бинсвангера следует дифференцировать от нормотензивной гидроцефалии, которая проявляется сходными клиническими (триадой Хаким—Адамса: деменцией лобно-подкоркового типа, нарушениями походки и недержанием мочи) и компьютерно-томографическими признаками (расширение боковых желудочков, лейкоараиозис). Решающими в Диагностике нормотензивной гидроцефалии являются результаты цистернографии. При последней обнаруживается накопление контрастного вещества в желудочках при значительном замедлении скорости его выведения и отсутствии или незначительном попадании в область наружной поверхности больших полушарий мозга.
Церебральная амилоидная ангиопатия. Довольно редкое, но все более привлекающее к себе внимание сосудистое заболевание, характеризующееся первичным амилоидозом мозга с накоплением конгофильного протеина в стенках мозговых артерий [Haan J. et al., 1994]. Возникает главным образом у лиц старше 60 лет (50 % случаев приходится на возраст после 70 лет), хотя описаны и юношеские формы. Различают геморрагический тип, сопровождающийся множественными рецидивирующими лобарными кровоизлияниями; дементно-геморрагический тип, при котором множественные лобарные кровоизлияния сочетаются с атипичными проявлениями деменции альцгеймеровского типа, и дементный тип с постепенным развитием слабоумия, которое может быть единственным клиническим признаком заболевания [Yoshimura et al., 1992]. При последнем обнаруживается ишемическое поражение белого подкоркового вещества мозга, в известной мере сходное с тем, которое свойственно энцефалопатии Бинсвангера. При КТ мозга в этих случаях выявляется феномен лейкоараиозиса, поэтому дементный тип амилоидной ангиопатии следует дифференцировать от энцефалопатии Бинсвангера.
Читайте также: Износостойкость ткани в циклах что это
Мозговые васкулиты. Это группа «аутоиммунных васкулитов», к которым относятся панартериит, системная красная волчанка, «височный артериит». Возможно изолированное поражение головного мозга, особенно в возрасте 50—80 лет, с явлениями спутанности и деменции, вариабельной по своим проявлениям. Для точной диагностики требуется ангиография.
Субарахноидальные кровоизлияния (спонтанные). Чаще всего обусловлены разрывом артериальных (мешотчатых) аневризм. Деменция может развиться в результате деструкции мозгового вещества при геморрагии (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние), а также вследствие его ишемической деструкции, обусловленной спазмом крупных артериальных ветвей. Особенно часто (до 40 % случаев) деменция возникает после разрыва аневризм передней мозговой (соединительной) артерии. Могут наблюдаться все основные синдромальные разновидности сосудистой деменции за исключением асемической [Медведев А. В., 1972]
Смешанная сосудисто-атрофическая деменция. Широко распространенный термин «смешанная деменция» обычно используется для тех случаев, когда обнаруживается одновременное сочетание клинических или анатомических признаков деменции, обусловленной сосудистым ишемически-деструктивным мозговым процессом и альцгеймеровской деменцией. Возможны и иные варианты сочетания как сосудистых, так и атрофических форм деменции иного генеза, но они встречаются чрезвычайно редко. Частота смешанной деменции составляет, по данным различных авторов, от 5 до 15 %. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что случаи анатомического сочетания признаков ишемической деструкции и болезни Альцгеймера при клинически очевидном влиянии на развитие слабоумия лишь одного из них встречаются гораздо чаще. По данным клинико-томографического исследования, частота ишемических очагов при болезни Альцгеймера составляет около 25 %, а лейкоараиозиса — около 30 %. При оценке возможного значения сосудистого или альцгеймеровского фактора в развитии деменции следует иметь в виду, что в иерархии их соотношений ведущую роль играет болезнь Альцгеймера как неуклонно-прогредиентный процесс гибели нейронов. Исходя из этого, следует выделять формы, когда при болезни Альцгеймера хотя и имеются признаки сосудистого поражения мозга, но влияние их на развитие деменции сомнительно (отдельные лакунарные очаги, лейкоараиозис) и те случаи, когда такое влияние весьма вероятно (инфаркты, расположенные в стратегически значимых для мнестико-интеллектуальных функций зонах мозга: таламусе, медиобазальных отделах лобных и височных долей или множественные мелкие или единичные крупные инфаркты). При этом и в первом, и во втором случае должен присутствовать такой признак болезни Альцгеймера, как неуклонно-прогредиентное развитие деменции, независимое или малозависимое от клинических признаков сосудистого заболевания (инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения), если таковые имеются. К сожалению, возможности отграничения в клинической картине деменции собственно «альцгеймеровских» признаков от собственно «сосудистых» невелики. Даже в тех случаях, когда имеются явные клинические очаговые признаки сосудистого процесса, например афазии (в частности, при синдроме Гаккебуша—Гейера—Геймановича), в высшей степени вероятно и одновременное поражение соответствующих долей мозга болезнью Альцгеймера.
Диагноз . В последние годы выработаны общие принципы диагностики сосудистой деменции, нашедшие отражение как в основных классификациях психических заболеваний (МКБ-10 и DSM-IV), так и в международных диагностических критериях сосудистого слабоумия, рекомендованных для научных исследований (ADDTC 1 и NINDS-AIREN 2 ). Согласно этим принципам, при постановке диагноза сосудистой деменции (независимо от того, в рамках какой классификационной системы это происходит) требуется доказать наличие деменции, сосудистого поражения головного мозга и выявить временную связь между ними.
Наличие деменции доказывается констатацией у больного стойкого мнестико-интеллектуального снижения при отсутствии признаков расстроенного сознания и выраженного настолько, что оно препятствует профессиональной и бытовой адаптации в быту и обществе, адекватной для возраста больного. При этом необходимо иметь в виду, что для констатации слабоумия недостаточно указаний на наличие у больного нарушений памяти, хотя они чаще всего являются ведущим признаком сосудистой формы деменции. Должны присутствовать по крайней мере 1—2 признака недостаточности когнитивной сферы: снижение уровня суждений, ослабление критики, нарушения внимания или речи, зрительно-пространственных или исполнительных функций, моторного контроля и праксиса. Целесообразно проведение нейропсихологического исследования, а также мини-исследования умственного состояния по Фольштейну. Нужно иметь в виду, что для сосудистой деменции чаще характерны неравномерность поражения высших корковых функций, когда одни из них нарушены, а другие относительно сохранны, а также признаки подкорковой дисфункции (психомоторная замедленность, персеверации, трудности переключения внимания). Следует воздерживаться от диагноза деменции, если имеются грубые афатические расстройства, препятствующие даже поверхностной оценке мнестико-интеллектуальной сферы.
Наличие сосудистого поражения головного мозга доказывается: а) клиническими данными, такими как указание на перенесенные больным острые или преходящие нарушения мозгового кровообращения и развившиеся неврологические расстройства (гемипарез, слабость нижней ветви лицевого нерва, гемианопсия, симптом Бабинского, дизартрия). О наличии сосудистой деменции могут свидетельствовать такие симптомы, как рано возникающие расстройства походки (апраксически-атактической или паркинсонической), повторные спонтанные падения, псевдобульбарный синдром с эмоциональным недержанием, насильственным плачем и смехом, отсутствием контроля за мочеиспусканием; б) на основании данных методов нейровизуализации (КТ/МРТ), указывающих на наличие единичных или множественных крупных или средней величины инфарктов в коре больших полушарий или подкорковой области, либо множественных лакунарных инфарктов в подкорковой области или в белом веществе лобных отделов, либо достаточно распространенного (не менее /4 площади) снижения плотности подкоркового белого вещества (лейкоараиозис). Отсутствие сосудистого поражения мозга на томограмме свидетельствует против сосудистой этиологии слабоумия.
Следует подчеркнуть, что доказательством сосудистого деструктивного поражения головного мозга не могут являться такие факторы, как артериальная гипертензия или гипотензия в пожилом возрасте, а также данные о патологии (атеросклерозе) сосудов головного мозга (по результатам КТ, допплеро- и реоэнцефалографии, обследования глазного дна), поскольку они служат только факторами повышенного риска развития такого поражения, но сами по себе не свидетельствуют о нем. Тем более в качестве основного доказательства сосудистого генеза деменции не может служить комплекс так называемых церебрально-сосудистых жалоб (головокружения, головные боли, синкопальные эпизоды). Компьютерно-томографические показатели сосудистого поражения мозга имеют значение только в совокупности с клиническими данными. Особенно это касается лейкоараиозиса, который может обнаруживаться при многих заболеваниях мозга, в том числе при сопровождающихся деменцией.
Связь деменции с сосудистым поражением головного мозга подтверждается ее развитием непосредственно после инсульта или после преходящих нарушений мозгового кровообращения, при ее относительной стабилизации без повторных расстройств мозгового кровообращения, а также совпадением психопатологической и нейропсихопатологической структуры деменции с локализацией сосудистого поражения мозга, например псевдопаралитическим вариантом слабоумия с расположением ишемических очагов в лобной области, торпидным вариантом с ишемическими очагами в подкорковой области и т. д. Острое развитие слабоумия без явных неврологических расстройств, но в сочетании с выявлением сосудистого поражения мозга методами КТ/МРТ также указывает с высокой степенью вероятности на его сосудистую природу.
Вместе с тем, согласно современным требованиям к диагностике деменции, особенно в научных исследованиях, окончательно определенным (definite) ее диагноз может считаться только на основании ее верификации данными аутопсии, включающей гистологическое исследование мозга. Без этих данных, даже при наличии всех указанных критериев, можно говорить только о «вероятной» (probable) сосудистой деменции. В тех же случаях, когда на основании данных клинико-инструментального исследования, не исключается и иной (несосудистый) фактор, констатируется «возможная» (possible) сосудистая деменция.
Распространенным инструментом для диагностики сосудистой деменции и ее отграничения от деменции альцгеймеровского типа является ишемическая шкала Хачинского. Эта шкала состоит из 13 пунктов, представляющих собой перечень клинических признаков заболевания: внезапное начало, ступенеобразное прогрессирование, флюктуирующее течение, ночная спутанность, относительная сохранность личности, депрессия, соматические жалобы, эмоциональное «недержание»; гипертензия, инсульты в анамнезе, атеросклероз, фокальные неврологические признаки (симптомы и знаки). Наиболее информативные из них оцениваются в 2 балла, менее информативные — в 1 балл. Сумма 7 баллов и выше указывает на диагноз сосудистой деменции, 4 балла и ниже — на диагноз болезни Альцгеймера. Несмотря на очевидные недостатки (не улавливаются безынсультные формы деменции, что прежде всего относится к энцефалопатии Бинсвангера, а также смешанные сосудисто-атрофические деменции), шкала позволяет проводить экспресс-диагностику основных форм деменции позднего возраста и неизменно входит в оригинальном варианте или модифицированной форме (например, с добавлением данных КТ/МРТ) в набор шкал при исследованиях деменции позднего возраста.
Прогноз. Несмотря на то что сосудистая форма деменции чаще всего не достигает степени глубокого психического распада, средние сроки выживания больных с сосудистым слабоумием короче, чем с альцгеймеровской деменцией. Так, по данным Skoog и соавт. (1993), летальность среди больных с сосудистой формой деменции в старческом возрасте в течение 3 лет составила 66,7 %, тогда как при болезни Альцгеймера — 42,2 %, а среди недементных пробандов — 23,1 %. Развитие деменции после инсульта само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность больных с постинсультной деменцией в ближайшие годы после инсульта достигает 20 %, в то время как среди лиц, перенесших инсульт, но не ставших дементными, — 7 % [Tatemichi e t al., 1994].
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом