Сотрясение головного мозга — легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС. Симптомами сотрясения выступают: краткосрочная потеря сознания, конградная и ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, вазомоторные расстройства, головокружение, анизорефлексия, нистагм. В диагностике важное место занимает исключение более серьезных церебральных повреждений. Терапия включает покой, симптоматическое и сосудисто-нейрометаболическое лечение, витаминотерапию.
МКБ-10
Общие сведения
Сотрясение головного мозга (СГМ) — наиболее легкий вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ), характеризующийся кратковременным расстройством церебральных функций и не сопровождающийся морфологическими изменениями. В отечественной медицине общепринята классификация ЧМТ с учетом времени потери сознания. Согласно ей, сотрясению мозга сопутствует потеря сознания продолжительностью от пары секунд до 20-30 минут. В западной медицине максимальным временным интервалом потери сознания для СГМ считается 6 ч, поскольку большая продолжительность бессознательного периода практически всегда свидетельствует о повреждении церебральных тканей.
Сотрясение головного мозга составляет до 80% всех случаев ЧМТ. Наиболее часто наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, у детей — в возрастном диапазоне от 5 до 15 лет. Отличается большой вариабельностью типов травматизма. Актуальные вопросы, связанные с диагностикой и лечением сотрясения мозга, требуют совместного рассмотрения специалистов в области травматологии и неврологии.
Причины
Сотрясение головного мозга чаще возникает при прямом механическом воздействии на череп (удар головой или по голове). Сотрясение возможно при резком воздействии осевой нагрузки, передающейся посредством позвоночника, например, при падении на ноги или на ягодицы; при резком замедлении или ускорении, например, во время транспортной аварии.
Во всех этих случаях происходит резкое встряхивание головы. Головной мозг как бы «плавает» в цереброспинальной жидкости внутри черепной коробки. При сотрясении мозг испытывает гидродинамический удар вследствие перепада давления цереброспинальной жидкости, распространяющегося как ударная волна. Наряду с этим при большой силе травмирующего воздействия возможен механический удар мозга о кости черепа изнутри.
Патогенез происходящих вследствие сотрясения церебральных изменений до конца не исследован. Предполагается, что в основе клинических проявлений, характеризующих сотрясение головного мозга, лежит функциональное разобщение мозгового ствола и полушарий. Считается, что механическое сотрясение приводит к временному изменению коллоидного состояния и физико-химических характеристик церебральных тканей. Следствием этого является потеря связей между различными отделами мозга. Не исключено, что подобное функциональное разъединение обусловлено нарушением метаболизма нейронов.
Симптомы сотрясения
Сотрясение является закрытой ЧМТ, т. е. не сопровождается переломом черепа. После полученной травмы может иметь место потеря сознания. Ее длительность варьирует и, как правило, не превышает нескольких минут. У некоторых пациентов сотрясение головного мозга не влечет за собой потерю сознания, наблюдается лишь некоторая оглушенность. Во многих случаях отмечается ретроградная и конградная амнезия — утрата воспоминаний о предшествовавших травме событиях и о событиях, происходивших в период нарушенного сознания, соответственно. Реже выявляется антероградная амнезия — утрата памяти на события, возникшие после восстановления ясного сознания.
В соответствии с наличием или отсутствием потери сознания и амнезии выделяют 3 степени тяжести СГМ. При первой степени отсутствует как период потери сознания, так и амнезия. Вторая степень характеризуется наличием амнезии на фоне спутанности сознания, но без его потери. Сотрясение мозга третьей степени предполагает наличие потери сознания.
После восстановления сознания пациенты жалуются на тошноту, головную боль, слабость, головокружение, приливы к голове. Зачастую наблюдается рвота, чаще однократная. Возможен шум в ушах, боль при движении глазами, потливость. Могут отмечаться: расхождение глазных яблок, носовое кровотечение, ухудшение аппетита, нарушения сна. Артериальное давление неустойчивое, пульс лабильный. Большинство указанных симптомов нивелируются в течение первых нескольких суток после травмы. Длительно сохраняться может головная боль, эмоциональная неуравновешенность, вегетативные симптомы (потливость, лабильность АД и пульса), слабость.
Сотрясение головного мозга у детей младшего возраста протекает преимущественно без потери сознания. Как правило, дети возбуждены и плачут, затем погружаются в сон. После сна они капризны, не хотят кушать. Обычно уже через 2-3 дня полностью восстанавливается обычное поведение и аппетит ребенка.
Читайте также: Цвет ткани розовое золото
Осложнения
Повторные сотрясения головного мозга могут привести к развитию посттравматической энцефалопатии. Поскольку подобное осложнение часто встречается среди боксёров, оно получило название «энцефалопатия боксёров». Как правило, страдает моторика нижних конечностей. Периодически наблюдается пришлепывание одной стопой или отставание при движении одной ноги. В некоторых случаях наблюдается легкая дискоординация движений, пошатывание, проблемы с равновесием. Иногда преобладают изменения психики: возникают периоды спутанности или заторможенности, в тяжелых случаях происходит заметное обеднение речи, возникает тремор рук.
Посттравматические изменения возможны после любой ЧМТ, вне зависимости от степени ее тяжести. Могут отмечаться эпизоды эмоциональной неуравновешенности с раздражительностью и агрессией, о которых впоследствии пациенты сожалеют. Бывает гиперчувствительность к инфекциям или алкогольным напиткам, под воздействием которых у пациентов возникают расстройства психики вплоть до делирия. Осложнением сотрясения могут выступать неврозы, депрессия и фобические расстройства, возникновение параноидных черт личности. Возможны судорожные приступы, упорная головная боль, повышение внутричерепного давления, вазомоторные нарушения (ортостатический коллапс, потливость, бледность, приливы крови к голове). Реже развиваются психозы, характеризующиеся расстройством восприятия, галлюцинаторным и бредовым синдромами. В отдельных случаях возникает деменция с расстройством памяти, нарушением критики, дезориентацией.
В 10% случаев сотрясение головного мозга приводит к формированию посткоммоционного синдрома. Он развивается спустя несколько дней или месяцев после полученной ЧМТ. Пациентов беспокоит интенсивная головная боль, расстройство сна, нарушение способности к концентрации внимания, головокружение, беспокойство. Хронический посткоммоционный синдром плохо поддается психотерапии, а применение наркотических анальгетиков для купирования головной боли зачастую приводит к развитию зависимости.
Диагностика
Сотрясение головного мозга диагностируется на основании анамнестических данных о травме и времени потери сознания, жалоб пациента, результатов объективного осмотра невролога и инструментальных исследований. В неврологическом статусе в ближайший после травмы период наблюдается мелкоразмашистый нистагм, легкая и непостоянная асимметрия рефлексов, у молодых пациентов — симптом Маринеску-Радовича (гомолатеральное сокращение мышц подбородка при раздражении возвышения большого пальца ладони), в некоторых случаях — слабо выраженные оболочечные (менингеальные) симптомы. Поскольку под маской сотрясения могут скрываться более серьезные повреждения головного мозга, важное значение имеет наблюдение пациента в динамике. Если диагноз СГМ установлен верно, то выявленные при неврологическом осмотре отклонения исчезают спустя 3-7 дней после травмы.
После полученной ЧМТ в обязательном порядке проводится рентгенография черепа, позволяющая подтвердить отсутствие/наличие переломов черепа. Для исключения внутримозговой гематомы и других скрытых повреждений головного мозга назначается электроэнцефалография, эхоэнцефалография и офтальмоскопия (осмотр глазного дна). Но лучшим способом диагностики ЧМТ остаются методы нейровизуализации. При сотрясении мозга МРТ и КТ не выявляют каких-либо структурных изменений в тканях мозга. Если имеют место петехиальные кровоизлияния или отек мозга, то следует думать об ушибе головного мозга, а не о его сотрясении.
Лечение сотрясения
Поскольку за сотрясением может скрываться гораздо более тяжелая травма, всем пациентам рекомендуется госпитализация. Основу терапии составляет здоровый сон и покой. В первые 1-2 дня пациентам следует соблюдать постельный режим, исключить просмотр телевизора, работу за компьютером, чтение и прослушивание аудиозаписей в наушниках. После исключения других церебральных повреждении пациенты с СГМ могут быть выписаны для амбулаторного лечения.
Фармакотерапия требуется не во всех случаях сотрясения мозга и носит преимущественно симптоматический характер. Купирование головной боли проводят при помощи обезболивающих. При головокружении назначают эрготоксин, экстракт белладонны, экстракт гинкго билоба, платифиллин. В качестве успокоительных средств используют пустырник, фенобарбитал, валериану; при инсомнии — зопиклон или доксиламин на ночь; по показаниям — медазепам, фенозепам, оксазепам.
Сотрясение головного мозга 3 степени является показанием для проведения курсовой сосудисто-нейрометаболической терапии, которая предусматривает комбинацию одного из сосудистых средств (ницерголина, циннаризина, винпоцетина) и ноотропа (ноопепта, глицина, пирацетама). Эффективно включение в схему лечения антиоксидантов (мельдония, мексидола, цитофлавина) и препаратов магния (магния лактата с пиридоксином, калия и магния аспарагината). При астении рекомендован прием поливитаминов, элеутерококка, лимонника.
Читайте также: Как сшить занавески из остатков ткани
Прогноз
Соблюдение режима и адекватное лечение СГМ приводит к полному выздоровлению и восстановлению трудоспособности. Некоторое время (максимально в течение года после травмы) могут наблюдаться ослабление памяти и внимательности, головные боли, увеличенная чувствительность к свету и звукам, нарушения сна, утомляемость. Повторная травма существенно увеличивает риск развития осложнений и инвалидизации.
Профилактика
Профилактика сотрясения мозга включает защиту головы на производстве и при занятиях спортом. Работа на стройке предполагает ношение каски, некоторые виды спорта (скейтборд, хоккей, бейсбол, езда на велосипеде или мотоцикле, катание на роликах) требуют ношения специальных шлемов. При поездке в автомобиле необходимо пристегиваться ремнями безопасности. В бытовых условиях необходимо следить, чтобы коридоры были свободными для прохода, а жидкость, случайно разлитая на полу была сразу вытерта.
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. и др. — М.: Ассоциации нейрохирургов России, 2016. — 23 с.
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.
библиографическое описание:
Лёгкая черепно-мозговая травма : клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Охлопков В.А., Александрова Е.В., Филатова М.М., Маряхин А.Д., Латышев Я.А. — 2016.
Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЁГКАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Клинические рекомендации утверждены на XXXXIII Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Санкт-Петербург, 15 апреля 2016 г.
Потапов Александр Александрович — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России
Лихтерман Леонид Болеславович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Кравчук Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук,профессор, заведующий отделением нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Охлопков Владимир Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии РМАПО, врач-нейрохирург отделения нейроттравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России
Александрова Евгения Владимировна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения нейроттравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Филатова Марина Михайловна — кандидат медицинских наук, врач- невролог, консультативного отделения лечебно-диагностического центра “Патеро Клиник”, Москва.
Маряхин Алексей Дмитриевич — врач-нейрохирург отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Латышев Ярослав Александрович — врач-нейрохирург отделения нейротравматологии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России
1. Определение и формы легкой черепно—мозговой травмы (ЛЧМТ)
Лёгкая травма головного мозга (легкая черепно-мозговая травма, ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, при котором пациент при поступлении в стационар находится в ясном сознании или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения, при этом может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-20% пострадавших могут отмечаться более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома. Его симптомы могут включать головную боль, головокружение, тошноту, нарушения координации, снижение аппетита, сонливость, нарушения зрения и слуха, когнитивные и поведенческие расстройства – быструю утомляемость, тревожность, депрессию, раздражительность, нарушения памяти, концентрации внимания и трудности принятия решений. В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний (Mott TF et al., 2012). Исторически для градации степеней тяжести ЧМТ использовалась шкала комы Глазго (ШКГ) (Teasdale G.M. и Jennett B., 1974), согласно которой легкой ЧМТ соответствует оценка 13-15 баллов в первые 30 минут после травмы (Vos P.E. и соавт., 2002, 2012). Однако, зачастую, пациенты с одинаковой оценкой по ШКГ имеют различное функциональное состояние и исход. Учитывая ограниченность ШКГ, в течение последнего десятилетия в оценку тяжести травмы мозга были включены и другие показатели, такие как длительность потери сознания и посттравматической амнезии.
Читайте также: Как вставить шнур в ткань
С точки зрения наличия структурных повреждений мозга по данным методов нейровизуализации ЛЧМТ включает в себя: сотрясение – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием изменений на КТ и МРТ; и ушиб мозга лёгкой степени (1 вида) – форма ЛЧМТ, характеризующаяся минимальным очаговым повреждением вещества мозга с макроструктурными изменениями (ограниченные разрывы пиальных сосудов, мелкие геморрагии, локальный отёк мозга), наличием гиподенсивной зоны на КТ-томограммах или однородными очаговыми изменениями интенсивности сигнала в соответствующих режимах МРТ. Ушиб мозга лёгкой степени происходит в результате как непосредственного воздействия механической энергии на вещество мозга, так и удара о противолежащие стенки черепа или большой серповидный отросток, мозжечковый намёт.
Существуют определённые критерии разграничения сотрясения мозга с ушибом и другими формами острой травмы. При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав цереброспинальной жидкости без отклонений. КТ у пациентов с сотрясением не обнаруживает травматических изменений в веществе мозга (плотность серого и белого веществ остаётся в пределах нормы – соответственно 33-45 и 29-36 H) и ликворных пространствах. Данные стандартных режимов магнитно- резонансной томографии (с напряжением поля 1-1,5 Т) при сотрясении мозга также не выявляют какой-либо паренхиматозной очаговой патологии на макроуровне.
При ушибе мозга лёгкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности, близкую по денситометрическим показателям к отёку головного мозга (от 18 до 28 Н). При этом возможны, как показали патологоанатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуализации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой половине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что связано с ограничениями метода. Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и более распространённым. Он проявляется умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3 сутки и исчезают через 2 недели, не оставляя следов. Локальный отёк при ушибе мозга легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объёмном его эффекте, а также результатах динамики КТ.
2. Классификация
2.1 Классификация ЛЧМТ и факторы риска (рекомендации тип А)
С учётом большой социальной значимости лёгкой ЧМТ в 1999 г. под эгидой Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS) была сформирована «Рабочая группа по легкой ЧМТ» («Task force on Mild Traumatic Brain Injury»). В 2002 году EFNS на основе клинических данных разработала категоризацию ЛЧМТ, согласно которой в зависимости от оценки по ШКГ (13-15 баллов), наличия/отсутствия потери сознания
длительностью до 30 минут, посттравматической амнезии длительностью до 60 минут, двенадцати факторов риска были выделены четыре степени тяжести ЛЧМТ. Однако, проведенное независимое мультицентровое исследование на 3181 пациенте с легкой ЧМТ (CHIP) показало наряду со 100% чувствительности данных критериев оценки низкую специфичность (Smits M et al., 2007). В связи с этими данными в 2012 году рекомендации по классификации, диагностике и лечению ЛЧМТ были пересмотрены: уменьшено количество категорий до трех, среди факторов риска выделены основные и дополнительные.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом